Bab VI.

Sasaran Kinerja dan MDGs (SKM)

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Standar :
kinerja masing-masing Upaya Puskesmas konsisten dengan tata nilai, visi, misi dan tujuan Puskesmas, dipahami dan dilaksanakan oleh Kepala Pus
Puskesmas dan Pelaksana yang ditunjukan dalam sikap kepemimpinan.

Kriteria :
Puskesmas, Penanggungjawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana, bertanggung jawab dalam membudayakan perbaikan kinerja secara berkesinam
misi, dan tujuan Puskesmas
Maksud dan Tujuan :

Peningkatan mutu dan kinerja memerlukan peran serta aktif baik Kepala Puskemas, Penanggungjawab Upaya Puskesmas, Pelaksana dan pihak-p
pelaksanaan perbaikan mutu dapat terwujud dan memberikan kepuasan pada sasaran.
Telusur
Elemen Penilaian
1. Ada komitmen Kepala
Puskesmas, Penanggungjawab
Upaya Puskesmas dan Pelaksana
untuk meningkatkan kinerja
pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan Upaya Puskesmas secara
berkesinambungan.

Sasaran

Dokumen
Materi Telusur

Kepala Puskesmas,
Proses penggalangan
Penanggungjawab
komitmen
Program/Upaya
Puskesmas, pelaksana

Dokumen di Puskesmas
Komitmen bersama untuk
meningkatkan kinerja (buktibukti proses pertemuan,
maupun dokumen lain yang
membuktikan adanya kegiatan
penggalangan komitmen)

2. Kepala Puskesmas menetapkan

kebijakan peningkatan kinerja
dalam pengelolaan dan
pelaksanaan Upaya Puskesmas.

SK Kepala Puskesmas tentang

peningkatan kinerja

3. Kepala Puskesmas menetapkan

tata nilai dalam pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan

SK Kepala Puskesmas tentang

tata nilai dalam pengelolaan dan
pelaksanaan program

4. Penanggungjawab Upaya
Penanggungjawab
Puskesmas dan Pelaksana
Program/Upaya
memahami upaya perbaikan
Puskesmasdan
kinerja dan tata nilai yang berlaku pelaksana
dalam pelaksanaan kegiatan Upaya
Puskesmas.

Pemahaman terhadap
kerbijakan dan tata
nilai

5. Penanggungjawab Upaya
Puskesmas menyusun rencana
perbaikan kinerja yang merupakan
bagian terintegrasi dari
perencanaan mutu Puskesmas

Proses penyusunan
rencana perbaikan
kinerja

Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmasdan
pelaksana

Rencana perbaikan kinerja

program, dan tindak lanjut

6. Penanggungjawab Upaya
Puskesmas memberikan peluang
inovasi kepada pelaksana, lintas
program, dan lintas sektor terkait
untuk perbaikan kinerja
pengelolaan dan pelaksanaan
Upaya Puskesmas.

Pelaksana, lintas
Kesempatan untuk
program, lintas sektor menyampaikan
pendapat inovatif
untuk perbaiakn
program

Bukti-bukti inovasi program

atas masukan pelaksana, lintas
program, lintas sektor

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria :
Puskesmas melaksanakan perbaikan kinerja secara berkesinambungan, tercermin dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan,
Maksud dan Tujuan :
Upaya perbaikan kinerja perlu dievaluasi apakah mencapai target dari indikator-indikator yang ditetapkan. Hasil penilaian kinerja disampaikan
Penanggungjawab Manajemen Mutu
Telusur
Sasaran

Dokumen
Materi Telusur

Dokumen di Puskesmas

Elemen Penilaian

1. Penanggungjawab Upaya
Puskesmas bersama pelaksana
melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang
perlu dilakukan,

Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
pelaksana

Pelaksanaan
pertemuan
pembahasan kinerja
dan upaya perbaikan

Bukti pertemuan pembahasan

kinerja dan upaya perbaikan

2. Penilaian kinerja dilakukan

berdasaran indikator-indikator
kinerja yang ditetapkan untuk
masing-masing Upaya Puskesmas
mengacu kepada kebijakan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota

Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmasb dan
pelaksana

Indikator yang
Indikator penilaian kinerja dan
digunakan untuk
hasil-hasilnya
penilaian kinerja, dan
acuan yang digunakan

3. Penanggungjawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana
menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara
berkesinambungan,

Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
pelaksana

Komitmen dalam
meningkatan kinerja
dan wujud kegiatan

Bukti komitmen untuk

meningkatkan kinerja program
secara berkesinambungan

4. Penanggungjawab Upaya
Puskesmas bersama dengan
Pelaksanan menyusun rencana
perbaikan kinerja berdasarkan
hasil monitoring dan penilaian
kinerja

Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
pelaksana

Proses penyusunan
rencana perbaikan
kinerja

Rencana perbaikan kinerja

berdasar hasil monitoring

5. Penanggungjawab Upaya
Puskesmas bersama dengan
pelaksana melakukan perbaikan
kinerja secara berkesinambungan.

Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
pelaksana

Pelaksanaan perbaikan Bukti pelaksanaan perbaikan

kinerja
kinerja

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria :
Puskesmas dan Pelaksana bertanggung jawab dan menunjukkan peran serta mereka dalam memperbaiki kinerja dengan memberikan pelayanan yan

Maksud dan Tujuan :

Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pelanggan, maka semua pihak diharapkan berperan serta dalam upaya per
pihak terkait tidak hanya terbatas pada pelaksanaan kegiatan Upaya Puskesmas, tetapi juga terhadap upaya perbaikan mutu. Pihak terkait dapat di
ide yang diperoleh dari survei, maupun keterlibatan langsung dalam pertemuan-pertemuan yang dilakukan dalam upaya perbaikan kinerja, dan ikut
perbaikan kinerja.

Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Dokumen
Materi Telusur

1. Keterlibatan lintas program dan Lintas program, lintas Keterlibatan dalam

lintas sektor terkait dalam
sektor
pertemuan monitoring
pertemuan monitoring dan
dan evaluasi kienrja
evaluasi kinerja

2. Lintas program dan lintas sektor Kepala Puskesmas,

terkait memberikan saran-saran
Penanggungjawab
inovatif untuk perbaikan kinerja Program/Upaya
Puskesmas, pelaksana

Dokumen di Puskesmas
Bukti pelaksanaan pertemuan
monitoring dan evaluasi kinerja
yang melibatkan lintas program
dan lintas terkait

Saran-saran inovatif Bukti-bukti saran inovatif dari

lintas program dan
lintas program dan lintas sektor
lintas sektor, dan
proses menyampaikan
saran

3. Lintas program dan lintas sektor Lintas program, lintas Keterlibatan dalam
terkait berperan aktif dalam
sektor
penyusunan rencana
penyusunan rencana perbaikan
perbaikan kinerja
kinerja

Bukti keterlibatan dalam

penyusunan rencana perbaikan
kinerja

4. Lintas program dan lintas sektor Lintas program, lintas Keterlibatan dalam
Bukti-bukti keterlibatan dalam
terikait berperan aktif dalam
sektor
pelaksanaan perbaikan pelaksanaan perbaikan kinerja
pelaksanaan perbaikan kinerja.
kinerja

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria :
sasaran untuk berperan serta dalam memperbaiki kinerja.

Maksud dan Tujuan :

Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pelanggan, maka sasaran dan masyarakat diharapkan berperan serta dalam
Kegiatan pemberdayaan pengguna dan masyarakat tidak hanya terbatas pada kegiatan pelaksanaan Upaya Puskesmas, tetapi juga terhadap upaya pe
dalam memberikan masukan yang diperoleh dari survei, maupun keterlibatan langsung dalam pertemuan-pertemuan yang dilakukan dalam upaya p
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Dokumen
Materi Telusur

Dokumen di Puskesmas

1. Dilakukan survey untuk

Kepala Puskesmas,
memperoleh masukan dari tokoh Penanggungjawab
masyarakat, lembaga swadaya
Program/Upaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam Puskesmas, pelaksana
upaya untuk perbaikan kinerja.

Proses pelaksanaan
survey, metoda,
analisis, hasil-hasil
yang diperoleh

Panduan dan instrumen survey,

bukti pelaksanaan survey untuk
memperoleh masukan dari
tokoh masyarakat, LSM,
dan/atau sasaran program

2. Dilakukan pertemuan bersama Tokoh masyarakat,

Pelaksanaan
dengan tokoh masyarakat, lembaga LSM, sasaran program pertemuan untuk
swadaya masyarakat dan/atau
memberikan masukan
sasaran untuk memberikan
untuk perbaikan
masukan perbaikan kinerja.
kinerja program

Bukti pelaksanaan pertemuan

dengan tokoh masyarakat,
LSM, sasaran program untuk
memperoleh masukan

3. Ada keterlibatan tokoh

Tokoh masyarakat,
Keterlibatan dalam
masyarakat, lembaga swadaya
LSM, sasaran program penyusunan rencana
masyarakat dan/atau sasaran dalam
perbaikan kinerja
perencanaan perbaikan kinerja.

Bukti keterlibatan dalam

penyusunan rencana perbaikan
kinerja, rencana (plan of action)
perbaikan program

4. Ada keterlibatan tokoh

Tokoh masyarakat,
Keterlibatan dalam
Bukti keterlibatan dalam
masyarakat, lembaga swadaya
LSM, sasaran program pelaksanaan perbaikan pelaksanaan perbaikan kinerja
masyarakat dan/atau sasaran dalam
kinerja
pelaksanaan kegiatan perbaikan
kinerja.

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria :
masing-masing Upaya Puskesmas didokumentasikan

Maksud dan Tujuan :

Seluruh rangkaian kegiatan perbaikan kinerja mulai dari monitoring dan penilaian kinerja, analisis kinerja, penyusunan rencana perbaikan, pelak
kegiatan perbaikan kinerja perlu didokumentasikan untuk menunjukkan kesinambungan proses perbaikan kinerja dan merupakan sarana pembelaja
lintas program dan lintas sektor terkait.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Dokumen
Materi Telusur

Dokumen di Puskesmas

1. Kepala Puskesmas menetapkan

kebijakan dan prosedur
pendokumentasian kegiatan
perbaikan kinerja

SK Kepala Puskesmas, SPO

pendokumentasian kegiatan
perbaikan kinerja

2. Kegiatan perbaikan kinerja

didokumentasikan sesuai prosedur
yang ditetapkan

Dokumentasi kegiatan
perbaikan kinerja program

3. Kegiatan perbaikan kinerja

Lintas program, lintas Sosialisasi kegiatan
disosialisasikan kepada pelaksana, sektor
perbaikan kinerja
lintas program dan lintas sektor
program
terkait.

Bukti sosialisasi kegiatan

perbaikan kinerja program ke
lintas program dan lintas sektor

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria :
banding (benchmarking) dengan Puskesmas lain tentang kinerja Upaya Puskesmas.

Maksud dan Tujuan :

Bila dimungkinkan kegiatan kaji banding pengelolaan dan pelaksanaan Upaya Puskesmas dengan Puskesmas lain. Kegiatan kajibanding merupa
pengelolaan dan pelaksanaan Upaya Puskesmas di Puskesmas yang lain, dan akan memberi manfaat bagi kedua belah pihak untuk perbaikan.

Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Dokumen
Materi Telusur

Dokumen di Puskesmas

1. Kepala Puskesmas bersama

dengan Penanggungjawab Upaya
Puskesmas menyusun rencana
kajibanding

Kepala Puskesmas,
Rencana dan
Penanggungjawab
pelaksanaan
Program/Upaya
kajibanding
Puskesmas, pelaksana

Rencana kajibanding
pelaksanaan program

2. Kepala Puskesmas bersama

dengan Penanggungjawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana
menyusun instrumen kajibanding

Kepala Puskesmas,
Proses penyusunan
Instrumen kajibanding
Penanggungjawab
instrumen kajibanding
Program/Upaya
Puskesmas, pelaksana

3. Penanggungjawab Upaya
Puskesmas bersama dengan
Pelaksana melakukan kegiatan
kajibanding

Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
pelaksana

Pelaksanaan kegiatan Laporan pelaksanaan

kajibanding
kajibanding

4. Penanggungjawab Upaya
Penanggungjawab dan Identifikasi peluang
Rencana perbaikan pelaksanaan
Puskesmas bersama dengan
pelaksana
perbaikan, dan proses program berdasar hasil
Pelaksana mengidentifikasi
perencanaan perbaikan kajibanding
peluang perbaikan berdasarkan
hasil kajibanding yang dituangkan
dalam rencana perbaikan kinerja

5. Penanggungjawab Upaya
Puskesmas bersama dengan
Pelaksana melakukan perbaikan
kinerja

Penanggungjawab dan Pelaksanaan perbaikan Laporan pelaksanaan perbaikan

pelaksana
kinerja program
berdasar hasil
kajibanding

6. Penanggungjawab Upaya
Puskesmas melakukan evaluasi
kegiatan kajibanding

Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
pelaksana

Evaluasi kegiatan
kajibanding

Hasil evaluasi kegiatan

kajibanding

7. Penanggungjawab Upaya
Puskesmas melakukan evaluasi
terhadap perbaikan kinerja setelah
dilakukan kajibanding

Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
pelaksana

Pelaksanaan evaluasi
perbaikan kinerja
sesudah kegiatan
kajibanding

Hasil evaluasi perbaikan kinerja

sesudah kegiatan kajibanding

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria :
program kesehatan ibu dan anak sesuai dengan kebijakan dari Dinas Kesehatan dan kebutuhan masyarakat
Maksud dan Tujuan :

 Program kesehatan ibu dan anak di Puskesmas merupakan upaya preventif, promotif dan deteksi dini untuk kasus-kasus risiko tinggi kehamilan
direncanakan dan dilaksanakan dengan baik sesuai dengan pedoman dan sesuai dengan kondisi spesifik daerah.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

1. Ada program KIA yang

Kepala Puskesmas,
mengacu pada Pedoman dari Dinas Penanggungjawab
Kesehatan Kabupaten/Kota
program/upaya KIA,
dokter, bidan

2. Terdapat indikator-indikator
kinerja program KIA dan
pencapaiannya

Materi Telusur

Dokumen di Puskesmas

Rencana dan
Rencana kegiatan program KIA
pelaksanaan kegiatan sesuai dengan pedoman dari
program KIA
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota

Indikator kinerja program KIA

dan pencapaiannya

3. Program KIA disusun berdasar Kepala Puskesmas,

pencapaian kinerja program KIA Penanggungjawab
di Puskesmas
program/upaya KIA,
dokter, bidan

4. Terdapat kerangka acuan

pelaksanaan program KIA
5. Program KIA dilaksanakan
sesuai dengan kerangka acuan

Dokumen

Penyusunan kegiatan Rencana kegiatan program KIA

program KIA berdasar sesuai dengan pedoman dari
pencapaian kinerja
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota dan
pencapaian kinerja
Kerangka acuan pelaksanaan
program KIA

Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
program/upaya KIA,
dokter, bidan

Pelaksanaan program Laporan pelaksanaan program

KIA
KIA

6. Dilakukan evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan
program KIA

Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
program/upaya KIA,
dokter, bidan

Pelaksanaan evaluasi Hasil evaluasi dan tindak lanjut

pelaksanaan program pelaksanaan program KIA
KIA

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria :
program PONED (Pelayanan Obsatetri Neonatal Dasar) untuk menurunkan angka kematian bayi dan meningkatkan kesehatan ibu
Maksud dan Tujuan :

Dalam upaya penuruan angka kematian bayi dan meningkatkan kesehatan ibu, maka diharapkan pertolongan persalinan dilakukan oleh tenaga ke
rujukan dan kemampuan fasilitas rujukan yang memadai. Puskesmas PONED merupakan fasilitas rujukan dasar dari bidan di desa dan masyarakat
memerlukan rujukan sesuai dengan kemampuan Puskesmas PONED. Puskesmas PONED wajib melakukan rujukan ke rumah sakit PONEK untuk
ditangani di Puskesmas dengan prosedur rujukan yang aman.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

1. Kepala Puskesmas
Kepala Puskesmas
berpartisipasi dan menyusun
program PONED sesuai acuan dari
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

Dokumen
Materi Telusur

Dokumen di Puskesmas

Penyusunan program Rencana Pelaksanaan Program

PONED di Puskesmas PONED di Puskesmas

2. Kepala Puskesmas
berpartisipasi dalam menetapkan
keseluruhan mekanisme
pelaksanaan program PONED

SK, SPO pelaksanaan PONED

3. Ada dukungan Pelaksanaan

PONED dalam bentuk Kebijakan
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

4. Terbentuk dan berfungsinya tim Kepala Puskesmas,

Pelaksanaan PONED Ada tim PONED dengan uraian
PONED Puskesmas
Penanggungjawab dan di Puskesmas
tugas, bukti pelaksanaan
Pelaksana program
program PONED
PONED

5. Terdapat upaya peningkatan

kompetensi tim PONED

Tim PONED

Pelaksanaan
peningkatan
kompetensi tim
PONED

Analisis kebutuhan peningkatan

kompetensi tim PONED,
perencanaan dan pelaksanaan
peningkatan kompetensi tim
PONED dan evaluasinya

6. Terlaksananya fungsi rujukan

PONED

Tim PONED

Mekanisme dan
pelaksanaan rujukan

SPO rujukan Data rujukan ke

dalam dan ke luar, ke fasilitas
rujukan yang lebih mampu

7. Tersedia prosedur penanganan

kasus-kasus emergensi obstetric
dan neonatal yang dapat ditangani
di Puskesmas PONED

SPO penanganan kasus-kasus

yang boleh ditangani Puskemas

8. Ada ketentuan dan prosedur

untuk melakukan rujukan ke
rumahsakit PONEK

SPO rujukan ke rumahsakit

PONEK

9. Terlaksananya fungsi rujukan Tim PONED

dari Puskesmas PONED ke RS
PONEK untuk kasus-kasus yang
ditak dapat ditangani di Puskesmas
PONED

Pelaksanaan rujukan Data rujukan ke rumah sakit

ke rumahsakit PONEK PONEK

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria :
6.1.9
penanggulangan HIV/AIDS sesuai dengan pedoman penanganan HIV/AIDS di pelayanan dasar
Maksud dan Tujuan :
Sebagai Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama, Puskesmas merupakan garda depan yang penting dalam penanggulangan HIV/AIDS. P
Puskesmas dilakukan sesuai dengan kewenangan sebagai Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama. Upaya-upaya di Puskesmas lebih diarahk
deteksi dini.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Dokumen
Materi Telusur

Dokumen di Puskesmas

1. Kepala Puskesmas berperan

aktif dalam menyusun program
penanggulangan HIV/AIDS di
Puskesmas

Kepala Puskesmas

Proses penyusunan
program
penanggulangan
HIV/AIDS

Perencanaan Program
penanggulangan HIV/AIDS di
Puskesmas

2. Kepala Puskesmas berperan

Kepala Puskesmas
aktif dalam menetapkan
keseluruhan proses pelaksanaan
program penanggulan HIV/AIDS
di Puskesmas sebagai Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama

Proses penyusunan dan SK Kepala Puskesmas tentang

pelaksanaan program pembentukan tim
Penanggulanggan HIV/AIDS,
SPO pelaksanaan program
penanggulangan HIV/AIDS di
Puskesmas

3. Adanya tim penanggulangan

HIV/AIDS di Puskesmas dengan
program kerja tim

Proses pembentukan
tim

Tim HIV/AIDS

Tim Penanggulangan
HIV/AIDS di Puskesmas
dengan uraian tugas yang jelas

4. Dilaksanakannya program
Tim HIV/AIDS
penanggulangan HIV/AIDS sesuai
dengan program kerja tim

Proses pelaksanaan
Program kerja tim, laporan
kegiatan, kesesuaian kegiatan tim
dengan program kerja
tim

5. Dilakukan evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan
program

Pelaksanaan evaluasi
dan tindak lanjut

Tim HIV/AIDS

Hasil evaluasi dan tindak lanjut

pelaksanaan program kerja tim

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria :
penanggulangan TB sesuai dengan strategi DOTS

6.

Maksud dan Tujuan :

Intervensi penanggulangan TB dengan strategi DOTS telah dilaksanakan sejak tahun 1995 di Puskesmas yang merupakan penagamatan jangka p
penderita TB yang akan memberikan daya ungkit dalam penemuan dan penanganan kasus TB di masyarakat.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Dokumen
Materi Telusur

Dokumen di Puskesmas

1. Adanya ketentuan di Puskesmas

untuk menerapkan strategi DOTS
dalam penanganan kasus TB

SK Ketentuan menerapkan
DOTS di Puskesmas

2. Dilaksanakannya strategi DOTS Pengelola program tb, Pelaksanaan strategi

dalam penanganan kasus TB
dokter, perawat
DOTS di Puskesmas

Bukti pelaksanaan DOTS di

Puskesmas: rekam medis pasien
TB, Laporan kegiatan

3. Terdapat prosedur penanganan

TB dengan strategi DOTS

SPO penangangan TB dengan

strategi DOTS

4. Pelaksanaan penanganan kasus Dokter, perawat

TB sesuai dengan prosedur

Observasi pelaksanaan Laporan pelaksanaan strategi

penangangan kasus tb DOTS

5. Dilakukan evaluasi terhadap

pelaksanaan strategi DOTS di
Puskesmas

Pelaksanaan evaluasi Hasil evaluasi pelaksanaan

penanganan tb dengan penanganan tb dengan strategi
strategi DOTS
DOTS

Kepala Puskesmas,
dokter, perawat

6. Dilakukan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan strategi
DOTS di Puskesmas

Kepala Puskesmas,
dokter, perawat

Tindak lanjut terhadap Tindak lanjut terhadap hasil

hasil evaluasi
evaluasi

Gs (SKM)
80% terpenuhi

20% - 79% terpenuhi sebagian

< 20% tidak terpenuhi
6.1. Perbaikan
mi dan dilaksanakan oleh Kepala Puskesmas, Penanggungjawab Upaya

IAN

6.1.1. Kepala
erbaikan kinerja secara berkesinambungan, konsisten dengan tata nilai, visi,

ya Puskesmas, Pelaksana dan pihak-pihak terkait, sehingga perencanaan dan

Dokumen
Skor
Dokumen Eksternal sebagai acuan

0
5
10

0
5
10

0
5
10

0
5

10

0
5
10

0
5
10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
6.1.2. Penanggungjawab Upaya

aksanaan kegiatan,

Hasil penilaian kinerja disampaikan kepada Kepala Puskesmas dan

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai acuan
Skor

0
5
10

0
5
10

0
5
10

0
5
10

0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian

< 20% tidak terpenuhi

6.1.3. Penanggungjawab Upaya
a dengan memberikan pelayanan yang lebih baik kepada sasaran.

pkan berperan serta dalam upaya perbaikan kinerja. Kegiatan pemberdayaan

rbaikan mutu. Pihak terkait dapat dilibatkan dalam memberikan masukan, ideam upaya perbaikan kinerja, dan ikut berperan dalam pelaksanaan kegiatan

Dokumen
Skor
Dokumen Eksternal sebagai acuan

0
5
10

0
5
10

0
5
10

0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
6.1.4. Ada upaya memberdayakan

akat diharapkan berperan serta dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja.
kesmas, tetapi juga terhadap upaya perbaikan mutu. Masyarakat dapat dilibatkan
muan yang dilakukan dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja
Dokumen
Skor
Dokumen Eksternal sebagai acuan

0
5
10

0
5
10

5
10

0
5
10

80% terpenuhi

20% - 79% terpenuhi sebagian

< 20% tidak terpenuhi
6.1.5.Kegiatan perbaikan kinerja

penyusunan rencana perbaikan, pelaksanaan perbaikan dan evaluasi terhadap

rja dan merupakan sarana pembelajaran bagi Penanggungjawab, pelaksana,
Dokumen
Skor
Dokumen Eksternal sebagai acuan

0
5
10

0
5
10

0
5
10
80% terpenuhi

20% - 79% terpenuhi sebagian

< 20% tidak terpenuhi
6.1.6. Puskesmas melakukan kaji

as lain. Kegiatan kajibanding merupakan kesempatan untuk belajar dari

a belah pihak untuk perbaikan.

Dokumen
Skor
Dokumen Eksternal sebagai acuan

0
5
10

0
5
10

0
5
10

0
5
10

0
5
10

0
5
10

0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
6.1.7. Puskesmas menjalankan

kasus-kasus risiko tinggi kehamilan dan persalinan. Program KIA perlu

h.
Dokumen
Skor
Dokumen Eksternal sebagai acuan
Pedoman program KIA dari Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
0
5
10

0
5
10

0
5
10

0
5
10

0
5
10

0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
6.1.8. Puskesmas melaksanakan

atkan kesehatan ibu

n persalinan dilakukan oleh tenaga kesehatan yang didukung dengan mekanisme

sar dari bidan di desa dan masyarakat untuk menangani awal kasus-kasus yang
jukan ke rumah sakit PONEK untuk kasus-kasus emergensi yang tidak dapat

Dokumen
Skor
Dokumen Eksternal sebagai acuan
Pedoman PONED, SK Kepala
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
tentang Penunjukan sebagai
0
Puskesmas PONED

5
10

0
5
10
Dokumen eksternal Kebijakan
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
tentang PONED

0
5
10

0
5
10

0
5
10

0
5
10

0
5
10

0
5
10

0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
6.1.9. Puskesmas melaksanakan

dalam penanggulangan HIV/AIDS. Pelaksanaan penanggulangan HIV/AIDS di

aya-upaya di Puskesmas lebih diarahkan pada kegiatan promotif, preventif dan

Dokumen
Skor
Dokumen Eksternal sebagai acuan

Pedoman penyusunan program

penanggulangan HIV/AIDS di
Puskesmas

0
5
10

0
5
10

0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

6.1.10. Puskesmas melaksanakan program

ng merupakan penagamatan jangka pendek pelayanan secara langsung pada

Dokumen
Skor
Dokumen Eksternal sebagai acuan
Pedoman pelaksanaan DOTS di
Puskesmas
0
5
10

0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5

10

0
5
10

BAB VI

SASARAN KINERJA DAN MDGS (SKM)

PEDOMAN YANG DIPERSYARATKAN

NO
1

Pedoman Tentang

Pedoman program PONED

Pedoman program penanggulangan
HIV/AIDS

Pedoman program TB-DOTS

Standart, Kriteria,
Elemen Penilaian
6.1.8
6.1.9
6.1.10

KEBIJAKAN YANG DIPERSYARATKAN

NO

Kebijakan Tentang

Standart, Kriteria,
Elemen Penilaian

SK Kapus ttg Peningkatan Kinerja

6.1.1. EP. 2

SK Kapus ttg tata nilai dalam

pengelolaan dan pelaksanaan program.

6.1.1. EP. 3

SK Kapus Tim Pendokumentasian

Kegiatan Perbaikan Kinerja.

6.1.5. EP. 1

4
5
6

SK Kapus Tim Pelaksana PONED

6.1.8. EP. 2
SK Kapus Tim Penanggulangan HIV/Aids 6.1.9. EP. 2
dan Uraian Tugas
SK Kapus Tim DOTS Di Puskesmas
6.1.10. EP. 1

KERANGKA YANG DIPERSYARATKAN

NO
1

Kerangka Acuan tentang

Kerangka Acuan Pelaksanaan program
KIA.

Standart, Kriteria,
Elemen Penilaian
6.1.7. EP. 4

SPO YANG DIPERSYARATKAN

NO
1
2
3

SPO tentang
Prosedur Pendokumentasian Kegiatan
Perbaikan Kinerja
Prosedur Pelaksana PONED
Prosedur rujukan internal dan Eksternal
PONED.

Standart, Kriteria,
Elemen Penilaian
6.1.5. EP. 1
6.1.8. EP. 2
6.1.8. EP. 6

Prosedur Penanganan kasus yg boleh

ditangani di pusk PONED.

6.1.8. EP. 7

Prosedur Rujukan ke rumah sakit

PONEK.

6.1.8. EP. 8

Prosedur Pelaksanaan Program

Penanggulangan HIV/Aids

6.1.9. EP. 2

Prosedur Penanganan TB dan Strategi

DOTS.

6.1.10. EP. 3

DOKUMEN TELUSUR
NO

Dokumen
Komitmen bersama untuk
meningkatkan kinerja ( proses
pertemuan, dokumen penggalangan
komitmen)
Bukti Komitmen
peningkatan kinerja secara
berkesinambungan

Dokumen Rencana Perbaikan program

dan tindak lanjut (proses
penyusunannya)

Dokumen (Bukti) inovasi program dan

masukan pelaksana, lintas program
dan lintas sektor).
Bukti
saran inovatif dari lintas program dan
lintas sektor

4
5

Dokumen (Bukti) pertemuan

pembahasan kinerja dan upaya
perbaikan.
Indikator penilaian kinerja dan hasilnya

Standart, Kriteria,
Elemen Penilaian
6.1.1. EP. 1
.
.
.

6.1.1. EP. 5
6.1.1. EP. 6
.
.
6.1.3.
EP. 2
6.1.2. EP. 1
6.1.2. EP. 2

Rencana Perbaikan Kinerja berdasarkan 6.1.2. EP. 4

hasil monitoring. Bukti pelaksanaan
.
monitoring dan evaluasi kinerja yg
6.1.3. EP.
melibatkan lintas program dan lintas
1
.
sektor. Bukti keterlibatan (lintas
program dan lintas sektor) dalam
.
penyusunan perbaikan kinerja. Bukti
6.1.3. EP. 3
keterlibatan (lintas progran dan lintas
.
sektor) dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja
.
6.1.3. EP. 4
Bukti Pelaksanaan perbaikan kinerja

6.1.2. EP. 5

Panduan, instrumen survei dan bukti

6.1.4. EP. 1
pelaksanaan survei (unt memperbaiki
.
kinerja) unt memperoleh masukan dari
.
toma, LSM.
Bukti pelaksanaan
.
pertemuan dng TOMA, LSM unt
memdapatkan masukan dlm perbaikan
.
kinerja. Bukti keterlibatan TOMA, LSM
6.1.4. EP. 2
dalam penyusunan rencana perbaikan
.
kinerja.
Bukti
keterlibatan TOMA, LSM dalam
.
pelaksanaan perbaikan kinerja
6.1.4.
EP. 3
.
.
Dokumentasi Kegiatan Perbaikan
Kinerja Program.

6.1.4. EP. 4
6.1.5. EP. 2

10

Bukti Sosialisasi Kegiatan perbaikan

kinerja progran ke lintas program dan
lintas sektor.

6.1.5. EP. 3

11

Rencana kajibanding pelaksanaan

program.

12
13

Instrumen Kajibanding.
Laporan Pelaksanaan Kaji banding.

14

Rencana perbaikan pelaksana program

berdasar hasil kajibanding.

15
16
17

Laporan Pelaksanan Perbaikan.

Hasil Evaluasi Kajibanding.
Hasil Evaluasi perbaikan kinerja
sesudah kegiatan kajibanding.

6.1.6. EP. 1
6.1.6. EP. 2
6.1.6. EP. 3
6.1.6. EP. 4
6.1.6. EP. 5
6.1.6. EP. 6
6.1.6. EP. 7

18

Rencana Kegiatan Program KIA sesuai

pedoman Dinkes kabupaten dan
pencapaian kinerja.

19

Indikator kinerja program KIA dan

pencapaiannya.

6.1.7. EP. 2

20

Laporan Pelaksanaan Program KIA

6.1.7. EP. 5

21

Hasil Evaluasi dan tindak lanjut

pelaksanaan program KIA.

6.1.7. EP. 6

22

Rencana Pelaksanaan Program PONED

di Puskesmas.
SK Kadis
penunjukan pusk PONED

6.1.8. EP. 1

23

Dokumen Tim PONED, uraian tugas,

bukti pelaksanaan tugas PONED.

6.1.8. EP. 4

6.1.7. EP. 1
6.1.7. EP. 3

24

Dokumen analisis kebutuhan kopetensi

tim PONED

6.1.8. EP. 5

25

Data kasus yg dirujuk di RS PONEK.

6.1.8. EP. 9

26

Perencanaan Program Penanggulangan

HIV/Aids di puskesmas.

6.1.9. EP. 1

27

Program Kerja Tim Penanggulangan

HIV/Aids

6.1.9. EP. 4

28

Hasil Evaluasi dan rencana tindak

lanjut tim Penanggulangan HIV/Aids

6.1.9. EP. 5

29

Bukti Pelaksanaan DOTS ( RM pasien

TB, Laporan kegiatan). Laporan
Pengangana TB dan DOTS.

6.1.10. EP. 2
.
6.1.10. EP. 4

30

Hasil Evaluasi Penanganan TB dan

DOTS

6.1.10. EP. 5

31

Tindak Lanjut Evaluasi DOTS

6.1.10. EP. 6

Pj Program

Skor

Keterangan

Pj Program

Skor

Keterangan

Pj Program

Skor

Keterangan

Pj Program

Skor

Keterangan

TIDAK ADA

Pj Program

Skor

TIDAK ADA

TIDAK ADA

Keterangan