Pendahuluan

A. Latar belakang

Pembangunan kesehatan merupakan aspek penting dalam kerangka

pembangunan nasional. Tujuan diselenggarakannya pembangunan kesehatan adalah
meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang
agar terwujud derajat kesehatan masyarakat yang optimal. Keberhasilan
pembangunan kesehatan akan sangat mendukung peningkatan mutu dan daya saing
sumberdaya manusia Indonesia.

Untuk mencapai tujuan pembagunan kesehatan nasional, diselenggarakan

berbagai upaya kesehatan secara menyeluruh, berjenjang dan terpadu. Puskesmas
merupakan garda depan dalam menyelenggarakan upaya kesehatan dasar. Keputusan
Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 menjadi landasan hukum dalam
penyelenggaraan Puskesmas, yang merupakan unit pelaksana teknis Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota sebagai penanggung jawab penyelenggaraan pembangunan
kesehatan diwilayah kerjanya.

Agar Puskesmas dapat menjalankan fungsinya secara optimal diperlukan adanya

pengelolaan organisasi puskesmas secara baik yang meliputi kinerja pelayanan, proses
pelayanan, serta sumber daya yang digunakan. Hal ini perlu dilakukan dalam rangka
upaya peningkatan mutu, manajemen risiko dan keselamatan pasien di puskesmas
serta menjawab kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan yang aman dan
bermutu.

Untuk menjamin bahwa perbaikan mutu, peningkatan kinerja dan penerapan

manajemen risiko dilaksanakan secara berkesinambungan di Puskemas, diperlukan
adanya penilaian oleh fihak eksternal dengan menggunakan standar yang ditetapkan,
yaitu melalui mekanisme akreditasi. Tujuan utama akreditasi puskesmas adalah untuk
pembinaan peningkatan mutu kinerja melalui perbaikan yang berkesinambungan
terhadap sistem manajemen, sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraan
pelayanan serta program dan penerapan manajemen risiko. Tentu saja akreditasi ini
bukan sekedar penilaian untuk mendapatkan sertifikat akreditasi.

STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

>= 80% terpenuhi

20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Standar:
3.1. Perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas kosisten dengan tata nilai , visi, misi dan tujuan
Puskesmas, dipahami dan dilaksanakan oleh Pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana
 Kriteria:
3.1.1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggugjawab manajemen mutu yang
bertanggungjawab untuk mengkoordinasikan , memonitor kegiatan peningkatan mutu dan
kinerja Puskesmas dan membudayakan perbaikan kinerja yang berkesinambungan secara
konsisten dengan tata nilai, visi, misi dan tujuan Puskesmas

Pokok Pikiran:

Supaya mutu dapat dikelola dengan baik maka perlu ditetapkan Penanggungjawab
Manajemen mutu (wakil manajemen mutu) yang bertugas untuk melakukan
koordinasi, monitoring, dan membudayakan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
secara berkesinambungan dalam upaya menjamin pelaksanaan kegiatan perbaikan
mutu dan kinerja yang dilakukan secara konsisten dan sistematis
Penanggungjawab Manajemen mutu tersebut bertanggungjawab dalam menyusun
pedoman (manual) mutu dan kinerja bersama dengan Pimpinan Puskesmas yang akan
menjadi acuan bagi Pimpinan, Penanggungjawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
kegiatan Puskesmas

setelah membahas identifikasi dokumen untuk BAB II, sekarang kita lanjut di Bab III, esensi
BAB III, ini adalah pengelolaan manajemen mutu di FKTP dalam hal ini Puskesmas. dimulai
dari penetapan manajemen mutu, perencanaan, monev mutu sampai ke tindaklanjut dan
terakhir kaji banding. elemen penilaian masing masing kriteria pada Bab III perlu
menyiapkan dokumen dan rekaman sebagai berikut;

IDENTIFIKASI DOKUMEN BAB III

Kriteria EP Dokumen Rekaman Ketrangan

A. Peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas:
1. Penanggung jawab manajemen mutu harus ditetapkan dengan kejelasan tugas tanggung
jawab dan wewenang.3.1.1.
3.1.1.. 1. SK., penanggungjawab mutu
Puskesmas,
2. Uraian tugas dan wewenang
penanggungjawab mutu
Puskesmas,
3. Pedoman peningkatan mutu dan
kinerja,
2. Pedoman peningkatan mutu dan kinerja.3.1.1
3.1.1. 4. SK., kebijakan mutu dan
tatanilai Puskesmas,
5. Bukti dokumen komitmen
peningkatan mutu dan kinerja,
3. Perencanaan perbaikan mutu dan kinerja.3.1.2
3.1.2. 1. Rencana kegiatan peningkatan
mutu dan kinerja,
2. Bukti perbaikan mutu dan kinerja
 sesuai dengan perencanaan mutu
dan kinerja,
3. Tinjauan Manajemen
4. Perbaikan mutu dan kinerja yang berkesinambungan berdasarkan penilaian mutu dan
kinerja.3.1.6.
3.1.3.
5. Peran pimpinan dan seluruh karyawan dalam peningkatan mutu dan kinerja.3.1.3.
3.1.3. 1. Peran dan tugas kepala Puskesmas,
penanggungjawab UKM dan
pelaksana dalam peningkatan mutu
dan kinerja,
2. Bukti dokumen pihak terkait
berperan dalam peningkatan mutu
dan kinerja,
3. Bukti dokumen ide- ide pihak
terkait,
6. Evaluasi perbaikan kinerja melalui audit internal.3.1.4.
3.1.4. 1. Rekapan data kinerja,
Analisis data kinerja
2. Rencana audit internal mutu
dan kinerja,
Bukti hasil audit internal mutu
dan kinerja,
Rencana perbaikan/ korektif
hasil audit internal,
Rencana perbaikan/ preventif
hasil audit internal,
Bukti dokumen perbaikan
korektif,
Bukti dokumen perbaikan
preventif,
3. Laporan audit internal,
4. Rencana tindak lanjut hasil audit Bukti tindak lanjut
internal, hasil audit internal,
5. Bukti dokumen rujukan masalah
yang tidak bisa diselesaikan di
Puskesmas,

a. Profil organisasi

b. Gambaran umum organisasi

c. Visi organisasi

d. Misi organisasi
e. Struktur organisasi

f. Motto

2. Tata nilai

a. Kebijakan mutu:

b. Kami jajaran pengelola dan seluruh karyawan Puskesmas X berkomitmen

untukmemberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan
memperhatikankebutuhan dan harapan pelanggan. Kami berkomitmen untuk
memperbaikiproses pelayanan berdasarkan fakta.

3. Kebijakan teknis dalam perbaikan mutu dan keselamatan pasien ada padalampiran
pedoman ini

a. Proses pelayanan (proses bisnis)

b.Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat

B.Penyelenggaraan Pelayanan Klinis

Ruang Lingkup:
Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan ISO 9001:2008 dan standar
akreditasi pukesmas, yang meliputi:
persyaratan umum system manajemen mutu,
tanggung jawab manajemen,
manajemen sumber daya,
proses pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat
yang meliputi: upaya Pelayanan Klinis.

C.Dalam penyelenggaraan UKM dan pelayanan klinis memperhatikan keselamatan

sasaran/pasien dengan menerapkan manajemen risiko.

D.Tujuan:Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam membangun
systemmanajemen mutu baik untuk penyelenggaraan UKM maupun untuk
penyelenggaraanpelayanan klinis

E.Landasan hukum anacuan:Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini
adalah: (sebutkanperaturan yang terkait dengan puskesmas)Acuan yang digunakan dalam
menyusun pedoman mutu ini adalah: standar akreditasipuskesmas dan persyaratan ISO
9001:2008

a. Istilah dan definisi (urutkan sesuai abjad):

 b. Pelanggan

c. Kepuasan pelanggan

d. Pasien

e. Koreksi

f. Tindakan korektif

g. Tindakan preventif

h. Pedoman mutu

i. Dokumen

j. Rekaman

k. Efektivitas

l. Efisiensi

m. Proses

n. Sasaran mutu

o. Perencanaan mutu

p. Kebijakan mutu

q. Sarana

r. Prasaranadsb dengan sesuai kebutuhan

II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan

A. Persyaratan umum:
Puskesmas X menetapkan, mendokumentasikan, memelihara system manajemen
mutu sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas dan standar ISO 9001:2008. Sistem
inidisusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian
terhadapproses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik
penyelenggaraanupaya puskesmas maupun pelayananan klinis, yang meliputi
kejelasan proses pelayanandan interaksi proses dalam penyelenggaraan pelayananan,
kejelasan penanggung jawab,penyediaan sumber daya, penyelenggaraan pelayanan itu
sendiri mulai dari perencanaanyang berdasar kebutuhan masyarakat/pelanggan,
verifikasi terhadap rencana yangdisusun, pelaksanaan pelayanana, dan verifikasi
terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi
serta upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.
B. Pengendalian dokumen:Secara umum dokumen-dokumen dalam system manajemen
mutu yang disusunmeliputi:Dokumen level 1 : Kebijakan, dokumen level 2:
 pedoman/manual, dokumen level 3:standar prosedur operasional, dan dokumen level
4: rekaman-rekaman sebagai catatansebagai akibat pelaksanaan kebijakan, pedoman,
dan prosedur.(jelaskan bagaimanapendendalian dokumen di puskesmas: proses
penyusunan dokumen, pengesahan,penomoran, pemberlakukan, distribusi,
penyimpanan, pencarian kembali, prosespenarikan dokumen yang kadaluwarsa, dsb)
C. Pengendalian rekam implementasi (jelaskan bagaimana pengendalian
rekamimplementasi di puskesmas)

III. Tanggung jawab manajemen:

A. Komitmen manajemenKepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu,
penanggung jawab upaya,penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan
puskesmas bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada
manual mutu ini
B. B. Fokuspadasasaran/pasien:Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan
berfokus pada pelanggan.Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan
harapan pelanggan,perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan
klinis, pelaksanaanpelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.
C. Kebijakan mutu:Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan
yang berfokus padapelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan, dan
melakukan penyempurnaanyang berkelanjutan. Kebijakan mutu dituangkan dalam
surat keputusan KepalaPuskesmas yang meliputi kebijakan mutu pelayanan klinis dan
kebijakan mutu pelayananUKM
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/MutuSasaran
mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan minimal yangmeliputi
indicator-indikator pelayanan klinis, indicator penyelenggaraan upaya puskesmas.
Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak
dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerjayang
ditetapkan. Perencanaan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien berisi program-
program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi:
1. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP
2. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien
3. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas
4. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga
5. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
6. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
7. Peningkatan mutu pelayanan obat
8. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien
E. Tanggung jawab, wewenang (jelaskan tangung jawab dan wewenang mulai dari
Kepala,wakil manajemen mutu/penanggung jawab mutu, penanggung jawab UKM,
tanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan dalam peningkatan mutu
F. Wakil manajemen mutu/Penanggung jawab manajemen mutuKepala Puskesmas
menunjuk seorang wakil manajemen mutu yang bertanggung jawabuntuk
mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas:
Memastikan system manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan dipelihara
Melaporkan kepada manajemen kinerja dari system manajemen mutu dan
kinerjapelayanan
Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan
harapansasaran/pasien
G. Komunikasi internal