Esensi

Bab III, VI, IX

&
Program mutu
Puskesmas dan
Keselamatan
Pasien
• Nama : dr. C. Tjahjono Kuntjoro, MPH, DrPH
• Jabatan : dirut RS Ken Saras, Bergas Ungaran, Kab Semarang
• Pendidikan:
• Dokter FK UGM 1980
• Master of Public Health Univ of Hawaii 1989
• Doctor of Public Health Univ of Hawaiii 1996
• Riwayat pekerjaan:
• Dirum RS Ken Saras 2010 – 2013
• Ka Bid K2PK Din kes Prov Jateng: 2009-2010
• Ka BPTPK Gombong: 1993 – 2009
• WI Bapelkes Salaman: 1987 - 1993
• Ka Puskesmas di Kab Purworejo: 1981 - 1986
• Email: kuntjahjono@yahoo.com
• HP: 0811282500
 e n
j em
an a
n M
au a
i n j
at T
R ap
.2 .
3 .1
 Standar Akreditasi Puskesmas
Kriteria 3.1.1
EP
3.1.1.1 Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung Jawab manajemen mutu
3.1.1.2 Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab Penanggung
Jawab manajemen mutu
3.1.1.3 Ada Pedoman peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas yang disusun
bersama oleh Penanggung Jawab manajemen Mutu dengan Kepala
Puskesmas dan Penanggung Jawab Upaya Puskesmas
3.1.1.4 Ada kebijakan mutu dan tata nilai yang disusun bersama dan
dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/pedoman peningkatan
mutu dan kinerja sesuai dengan visi, misi dan tujuan Puskesmas
3.1.1.5 Pimpinan Puskesmas, Penanggung Jawab Upaya Puskesmas, pelaksana
kegiatan Puskesmas berkomitmen untuk meningkatkan mutu & kinerja
secara konsisten dan berkesinambungan
 Instrumen Akreditasi Puskesmas - Kriteria 3.1.1
Pimpinan Puskesmas menetapkan PJ manajemen mutu untuk
mengkoordinasikan, memonitor, kegiatan peningkatan mutu & kinerja
Puskesmas & membudayakan perbaikan kinerja yg berkesinambungan

No Dokumen
1. SK PJ manajemen mutu
2. Uraian tugas, wewenang dan tanggung
jawab PJ manajemen mutu
3. Pedoman peningkatan mutu dan kinerja
Puskesmas
4. SK Kepala Puskesmas tentang kebijakan
mutu (disusun bersama)
5. Bukti adanya komitmen bersama seluruh
jajaran Puskesmas untuk meningkatkan
mutu & kinerja (pernyataan tertulis, foto
dll)
√ Telusur √
Kepala Puskesmas, PJ manajemen
mutu (proses penyusunan dokumen)
Kepala Puskesmas, PJ manajemen
mutu (proses penyusunan kebijakan
mutu)
Kepala Puskesmas, PJ manajemen
mutu
(proses penggalangan komitmen
bersama)
 Standar Akreditasi Puskesmas
Kriteria 3.1.2
EP
3.1.2.1 Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas
3.1.2.2 Kegiatan perbaikan mutu & kinerja dilakukan sesuai rencana kegiatan yang
tersusun dan dilakukan pertemuan RTM yg membahas kinerja pelayanan dan
upaya perbaikan yang perlu dilaksanakan.
3.1.2.3 Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik pelanggan, keluhan
pelanggan, hasil audit internal, hasil penilaian kinerja, perubahan proses
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas,
perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta membahas hasil pertemuan
tinjauan manajemen sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan
3.1.2.4 Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen ditindaklanjuti dan
dievaluasi
 Instrumen Akreditasi Pusksmas - Kriteria 3.1.2
Pimpinan Puskesmas, PJ manajemen mutu, PJ upaya Puskesmas bertanggung
jawab menerapkan perbaikan kinerja yg berkesinambungan

No Dokumen √ Telusur √
1. Rencana tahunan program/kegiatan perbaikan mutu dan
kinerja Puskesmas
2. Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan mutu & kinerja. Kepala Puskesmas, PJ manajemen mutu
notulen tinjauan manajemen (pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu &
kinerja)
3. SOP pertemuan tinjauan manajemen (utk membahas: I. Kepala Puskesmas, PJ manajemen mutu
umpan balik pelanggan, II. keluhan pelanggan, III. hasil (pelaksanaan perteman tinjauan
audit internal, IV. hasil penilaian kinerja, V. perubahan manajemen)
proses penyelenggaraan Upaya Puskesmas & kegiatan
pelayanan Puskesmas, VI. perubahan kebijakan mutu jk
diperlukan, VII. membahas hasil pertemuan tinjauan
manajemen sebelumnya, VIII. rekomendasi utk
perbaikan). Hasil-hasil pertemuan dan rekomendasi
4. Rencana tindak lanjut terhadap temuan tinjauan Kepala Puskesmas, PJ manajemen mutu
manajemen, bukti dan hasil pelaksanaan tindak lanjut (pelaksanaan rekomendasi hasil temuan
tinjauan manajemen)
 Standar Akreditasi Puskesmas
Kriteria 3.1.3
EP
3.1.3.1 Pimpinan Puskesmas, PJ Upaya Puskesmas dan Pelaksana
Kegiatan memahami tugas dan kewajiban mereka untuk
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas
3.1.3.2 Pihak-pihak terkait terlibat & berperan aktif dalam peningkatan
mutu & kinerja Puskesmas
3.1.3.3 Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti
 Instrumen Akreditasi - Kriteria 3.1.3
Pimpinan Puskesmas, PJ upaya Puskesmas, pelaksana kegiatan bertanggung
jawab & menunjukkan peran serta dlm memperbaiki mutu & kinerja

No Dokumen
1.
2. Identifikasi pihak-pihak terkait (yg terlibat
& berperan aktif dalam peningkatan mutu
& kinerja Puskesmas) dan peran masing-
masing
3. Notulen rapat atau catatan penjaringan
aspirasi atau ide-ide dari pihak terkait
untuk perbaikan. Rencana program
perbaikan mutu. Bukti pelaksanaan
√ Telusur √
Pimpinan puskesmas, PJ Program/
Upaya Puskesmas, pelaksana
(Pemahaman peran masing-masing
dalam peningkatan mutu & kinerja
misalnya penggunaan APD)
Pimpinan puskesmas, PJ Program/
Upaya Puskesmas, pelaksana
(Keterlibatan pihak terkait dalam
peningkatan mutu dan kinerja
Puskesmas)
Pimpinan puskesmas, PJ Program/
Upaya Puskesmas, pelaksana, PJ mutu
(tindak lanjut ide-ide peningkatan
mutu)
 Standar Akreditasi Puskesmas
Kriteria 3.1.4
EP
3.1.4.1 Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan untuk meningkatkan
kinerja Puskesmas
3.1.4.2 Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya perbaikan mutu
& kinerja dalam upaya mencapai sasaran-sasaran/indikator-indikator
mutu dan kinerja yang ditetapkan
3.1.4.3 Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada Pimpinan
Puskesmas, PJ manajemen mutu, PJ Upaya Puskesmas untuk mengambil
keputusan dalam strategi perbaikan program dan kegiatan Puskesmas
3.1.4.4 Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan rekomendasi dari hasil
audit internal
3.1.4.5 Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah dari hasil
rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri oleh Puskesmas
 Instrumen Akreditasi Puskesmas - Kriteria 3.1.4
Pimpinan Puskesmas & PJ upaya Puskesmas melakukan kegiatan evaluasi
kegiatan perbaikan kinerja melalui audit internal secara periodik

No Dokumen √ Telusur √
1. Laporan kinerja, Analisis data kinerja
2. SOP audit internal Kepala Puskesmas, PJ manajemen mutu
Pembentukan tim audit internal (pelaksanaan audit internal)
Pelatihan tim audit internal
program kerja audit internal
3. Laporan hasil audit internal
4. Laporan tindak lanjut temuan audit
internal
5. Bukti melakukan rujukan ke Dinkes atau Kepala Puskesmas, PJ manajemen mutu
pihak lain yg berkompeten (jika (rujukan masalah yang tidak dapat
Puskesmas tidak dapat menyelesaikan diselesaikan)
rekomendasi audit internal)
 Standar Akreditasi Puskesmas
Kriteria 3.1.5
EP
3.1.5.1 Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan pengguna
tentang kinerja Puskesmas
3.1.5.2 Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum
pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi
3.1.5.3 Asupan dan hasil survei maupun forum-forum pemberdayaan
masyarakat dianalisis dan ditindak lanjuti
 Instrumen Akreditasi Pusksmas - Kriteria 3.1.5
Adanya upaya memberdayakan pengguna Puskesmas untuk berperan serta
dalam memperbaiki kinerja Puskesmas

No Dokumen √ Telusur √
1. SOP untuk mendapatkan asupan
pengguna tentang kinerja
Puskesmas
2. bukti pelaksanaan survei/FGD
atau kegiatan-kegiatan forum-
forum pemberdayaan masyarakat
3. analisis dan tindak lanjut terhadap
asupan
 Standar Akreditasi Puskesmas
Kriteria 3.1.6
EP
3.1.6.1 Ditetapkan indikator mutu & kinerja yang dikumpulkan secara
periodik untuk menilai peningkatan kinerja pelayanan.
3.1.6.2 Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat adanya upaya
perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan pelayanan
3.1.6.3 Ada Prosedur tindakan korektif
3.1.6.4 Ada Prosedur tindakan preventif
3.1.6.5 Hasil pelayanan/pogram dan kegiatan tidak sesuai ditindaklanjuti
dalam bentuk koreksi, tindakan korektif dan tindakan preventif
 Instrumen Akreditasi Puskesmas - Kriteria 3.1.6
Peningkatan kinerja Puskesmas dilakukan secara berkesinambungan. Jika
tidak mencapai target, dilakukan upaya perbaikan berupa koreksi, tindakan
korektif maupun tindakan preventif

No Dokumen √ Telusur √
1. SK Ka PKM tentang penetapan indikator
mutu & kinerja Puskesmas
Data hasil pengumpulan indikator mutu
dan kinerja yang dikumpulkan secara
periodik
Dokumen Eksternal : SK Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota tentang
indikator mutu dan kinerja puskesmas
dan SK Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota tentang SPM
2. Kepala Puskesmas, PJ manajemen
mutu, pelaksana (pelaksanaan
perbaikan mutu & kinerja)
 Instrumen Akreditasi Puskesmas - Kriteria 3.1.6
(Lanjutan)

No Dokumen
3. SOP tindakan korektif
4. SOP tindakan preventif
5. bukti pelaksanaan tindak lanjut
terhadap hasil yang tidak sesuai
√ Telusur √
Kepala Puskesmas, PJ
manajemen mutu, pelaksana
(analisis masalah mutu/hasil yg
tidak sesuai & tindakan korektif )
Kepala Puskesmas, PJ
manajemen mutu, pelaksana
(analisis masalah mutu/hasil yg
tidak sesuai & tindakan korektif)
Kepala Puskesmas, PJ
manajemen mutu, pelaksana
(hasil tindak lanjut terhadap
hasil yang tidak sesuai)
 Standar Akreditasi Puskesmas
Kriteria 3.1.7
EP
3.1.7.1 Kepala Puskesmas bersama dengan PJ Upaya Puskesmas menyusun
rencana kaji banding
3.1.7.2 Kepala Puskesmas bersama dengan PJ Upaya Puskesmas dan pelaksana
menyusun Instrumen kaji banding
3.1.7.3 Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana kaji banding
3.1.7.4 Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi peluang perbaikan
3.1.7.5 Disusun rencana tindak lanjut kaji banding
3.1.7.6 Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kajibanding dalam bentuk perbaikan
baik dalam pelayanan mapun dalam pelaksanaan program dan kegiatan
3.1.7.7 Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding, tindak lanjut dan
manfaatnya.
 Instrumen Akreditasi Puskesmas - Kriteria 3.1.7
Dilakukan kegiatan kaji banding (benchmarking) dengan Puskesmas lain
tentang kinerja Puskesmas

No Dokumen
1. Rencana kaji banding
(kerangka acuan kaji banding)
2. Instrumen kaji banding
3. Pelaksanaan kaji banding
√ Telusur √
Kepala Puskesmas, PJ
program/upaya Puskesmas
(penyusunan rencana kaji banding)
Kepala Puskesmas, PJ
program/upaya Puskesmas
(penyusunan instrumen kaji
banding)
Kepala Puskesmas, PJ
program/upaya Puskesmas
(pelaksanaan kegiatan kaji banding)
 Instrumen Akreditasi Puskesmas - Kriteria 3.1.7
(Lanjutan)

No Dokumen
4. Analisis hasil kaji banding (untuk
mengidentifikasi peluang perbaikan)
5. Rencana tindak lanjut kaji banding
6.
7. Hasil evaluasi dan tindak lanjut
terhadap penyelenggaraan kegiatan
kaji banding
√ Telusur √
Kepala Puskesmas, PJ program/upaya
Puskesmas, pelaksana (analisis hasil kaji
banding)
Kepala Puskesmas, PJ program/upaya
Puskesmas, pelaksana (penyusunan
rencana tindak lanjut kaji banding)
Kepala Puskesmas, PJ program/upaya
Puskesmas, pelaksana (pelaksanaan tindak
lanjut kaji banding)
Kepala Puskesmas, PJ program/upaya
Puskesmas, pelaksana (pelaksanaan
evaluasi terhadap penyelenggaraan
kegiatan kaji banding)
Pemberdayaan
sasaran
dalam
perbaikan
kinerja UKM
 Standar Akreditasi Puskesmas
Kriteria 6.1.1
EP
6.1.1.1 Ada komitmen Kepala Puskesmas, PJ UKM Puskesmas dan pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas
secara berkesinambungan
6.1.1.2 Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan peningkatan kinerja dalam pengelolaan
dan pelaksanaan UKM Puskesmas
6.1.1.3 Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan
6.1.1.4 PJ UKM Puskesmas dan pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan tata nilai
yag berlaku dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas
6.1.1.5 PJ UKM Puskesmas menyusun rencana perbaikan kinerja yg merupakan bagian
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas
6.1.1.6 PJ UKM Puskesmas memberikan peluang inovasi kepada pelaksana, LP, LS terkait ,
untuk perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas
Instrumen Akreditasi Puskesmas - Kriteria 6.1.1
Kepala Puskesmas, PJ UKM Puskesmas & pelaksana bertanggung jawab dalam
membudayakan perbaikan kinerja secara berkesinambungan, konsisten dgn tata
nilai, visi, misi dan tujuan Puskesmas
No Dokumen √ Telusur √
1. Bukti adanya komitmen bersama untuk Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
meningkatkan kinerja (bukti-bukti proses Puskesmas, pelaksana
pertemuan, maupun dokumen lain yang (Proses penggalangan komitmen)
membuktikan adanya kegiatan penggalangan
komitmen)
2. SK Kepala Puskesmas tentang peningkatan kinerja  
3. SK Kepala Puskesmas tentang tata nilai dalam  
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan
4.   Telusur : PJ UKM Puskesmas dan pelaksana
(Pemahaman terhadap kebijakan dan tata nilai)
5. Rencana perbaikan kinerja, dan tindak lanjut Telusur : PJ UKM Puskesmas dan pelaksana
(Proses penyusunan rencana perbaikan kinerja)
6. Bukti-bukti inovasi program kegiatan UKM Telusur : Pelaksana, lintas program, lintas sector
(melalui proses PDSA/PDCA) atas masukan (Kesempatan untuk menyampaikan pendapat
pelaksana, lintas program, lintas sector inovatif untuk perbaikan program kegiatan
UKM)
 Standar Akreditasi Puskesmas
Kriteria 6.1.2
EP
6.1.2.1 PJ UKM Puskesmas bersama pelaksana melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan
6.1.2.2 Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan indicator-indicator kinerja yang
ditetapkan untuk masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada SPM
Kabupaten/Kota dan Kebijakan Dinkes Kabupaten/Kota
6.1.2.3 PJ UKM Puskesmas dan Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan
6.1.2.4 PJ UKM Puskesmas bersama dengan Pelaksana menyusun rencana
perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian kinerja
6.1.2.5 PJ UKM Puskesmas bersama dengan pelaksana melakukan perbaikan
kinerja secara berkesinambungan
 Instrumen Akreditasi Puskesmas - Kriteria
6.1.2
Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan perbaikan kinerja secara
berkesinambungan, tercermin dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan
No DOKUMEN
1. Bukti pertemuan pembahasan kinerja dan
upaya perbaikan
2. Indikator penilaian kinerja dan hasil-hasilnya
3. Bukti komitmen untuk meningkatkan kinerja
secara berkesinambungan
4. Rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil
monitoring
5. Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja
√ √
Telusur : Penanggung jawab UKM Puskesmas
dan pelaksana (Pelaksanaan pertemuan
pembahasan kinerja dan upaya perbaikan)
Telusur : Penanggung jawab UKM Puskesmas
dan pelaksana (Indikator yang digunakan
untuk penilaian kinerja, dan acuan yang
digunakan)
Telusur : Penanggung jawab UKM Puskesmas
dan pelaksana (Komitmen dalam meningkatan
kinerja dan wujud kegiatan)
Telusur : Penanggung jawab UKM Puskesmas
dan pelaksana (Proses penyusunan rencana
perbaikan kinerja)
Telusur : Penanggung jawab UKM Puskesmas
dan pelaksana (Pelaksanaan perbaikan
kinerja)
 Standar Akreditasi Puskesmas
Kriteria 6.1.3
EP
6.1.3.1 Keterlibatan LP dan LS terkait dalam pertemuan monitoring dan
evaluasi kinerja
6.1.3.2 LP dan LS terkait memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan
kinerja
6.1.3.3 LP dan LS terkait berperan aktif dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja
6.1.3.4 LP dan LS terkait perperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja
6.1.3.5 Ada upaya memberdayakan sasaran untuk berperan serta dalam
memperbaiki kinerja
 Instrumen Akreditasi Puskesmas - Kriteria
6.1.3
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana bertanggung jawab dan
menunjukkan peran serta mereka dalam memperbaiki kinerja dengan
memberikan pelayanan yang lebih baik kepada sasaran
No DOKUMEN √ TELUSUR √
1. Bukti pertemuan pembahasan kinerja PJ UKM Puskesmas dan pelaksana
dan upaya perbaikan (Pelaksanaan pertemuan pembahasan
kinerja dan upaya perbaikan)
2. Indikator penilaian kinerja dan hasil- PJ UKM Puskesmas dan pelaksana (Indikator
hasilnya yang digunakan untuk penilaian kinerja, dan
acuan yang digunakan)
3. Bukti komitmen untuk meningkatkan PJ UKM Puskesmas dan pelaksana
kinerja secara berkesinambungan (Komitmen dalam meningkatan kinerja dan
wujud kegiatan)
4. Rencana perbaikan kinerja berdasarkan PJ UKM Puskesmas dan pelaksana (Proses
hasil monitoring penyusunan rencana perbaikan kinerja)
5. Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja PJ UKM Puskesmas dan pelaksana
(Pelaksanaan perbaikan kinerja)
 Standar Akreditasi Puskesmas
Kriteria 6.1.4
EP
6.1.4.1 Dilakukan survei untuk memperoleh masukan dari toma, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk perbaikan
kinerja
6.1.4.2 Dilakukan pertemuan bersama dengan toma, LSM dan/atau sasaran
untuk memberikan masukan perbaikan kinerja
6.1.4.3 Ada keterlibatan toma, LSM dan/atau sasaran dalam perencanaan
perbaikan kinerja
6.1.4.4 Ada keterlibatan toma, LSM dan/atau sasaran dalam pelaksanaan
kegiatan perbaikan kinerja
Instrumen Akreditasi Puskesmas - Kriteria 6.1.4
Ada upaya memberdayakan sasaran untuk berperan serta dalam
memperbaiki kinerja
No DOKUMEN √ TELUSUR √
1. Panduan dan instrumen survei, bukti Kepala Puskesmas, Pj UKM Puskesmas,
pelaksanaan survei untuk memperoleh pelaksana
masukan dari tokoh masyarakat, LSM, (Proses pelaksanaan survei, metode, analisis,
dan/atau sasaran hasil-hasil yang diperoleh)
2. Bukti pelaksanaan pertemuan dengan Tokoh masyarakat, LSM, sasaran kegiatan
tokoh masyarakat, LSM, sasaran kegiatan UKM
UKM untuk memperoleh masukan (Pelaksanaan pertemuan untuk memberikan
masukan untuk perbaikan kinerja)
3. Bukti keterlibatan dalam penyusunan Tokoh masyarakat, LSM, sasaran kegiatan
rencana perbaikan kinerja, rencana (plan UKM (Keterlibatan dalam penyusunan rencana
of action) perbaikan program kegiatan perbaikan kinerja)
UKM
4. Bukti keterlibatan dalam pelaksanaan Tokoh masyarakat, LSM, sasaran kegiatan
perbaikan kinerja UKM
(Keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan
 Standar Akreditasi Puskesmas
Kriteria 6.1.5
EP
6.1.5.1 Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur
pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja
6.1.5.2 Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan sesuai
prosedur yang ditetapkan
6.1.5.3 Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan kepada
pelaksana, LP dan LS terkait
 Instrumen Akreditasi Puskesmas - Kriteria
6.1.5
Kegiatan perbaikan kinerja masing-masing UKM Puskesmas
didokumentasikan
No DOKUMEN √ TELUSUR √
1. SK Kepala Puskesmas, SOP  
pendokumentasian kegiatan
perbaikan kinerja
2. Dokumentasi kegiatan  
perbaikan kinerja
3. Bukti sosialisasi kegiatan Lintas program, lintas sector
perbaikan kinerja ke lintas (Sosialisasi kegiatan perbaikan
program dan lintas sektor
kinerja)
 Standar Akreditasi Puskesmas
Kriteria 6.1.6
EP
6.1.6.1 Kepala Puskesmas bersama dengan PJ UKM Puskesmas menyusun rencana
kaji banding
6.1.6.2 Kepala Puskesmas bersama dengan PJ UKM Puskesmas dan Pelaksana
menyusun instrumen kaji banding
6.1.6.3 PJ UKM Puskesmas bersama dgn Pelaksana melakukan perbaikan kinerja
6.1.6.4 PJ UKM Puskesmas bersama denan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang dituangkan dalam rencana
perbaikan kinerja
6.1.6.5 PJ UKM Puskesmas bersama dgn Pelaksana melakukan perbaikan kinerja
6.1.6.6 PJ UKM Puskesmas melakukan evaluasi kegiatan kaji banding
6.1.6.7 PJ UKM Puskesmas melakukan evaluasi thd perbaikan kinerja setelah
dilakukan kaji banding
 Instrumen Akreditasi Puskesmas - Kriteria
6.1.6
Puskesmas melakukan kaji banding (benchmarking) dengan Puskesmas lain
tentang kinerja UKM Puskesmas
No DOKUMEN √ TELUSUR √
1. Rencana kaji banding Kepala Puskesmas, Penanggung
pelaksanaan UKM Puskesmas jawab UKM Puskesmas, pelaksana
(Rencana dan pelaksanaan kaji
banding)
2. Instrumen kaji banding Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas, pelaksana
(Proses penyusunan instrumen kaji
banding)
3. Laporan pelaksanaan kaji Penanggung jawab UKM Puskesmas
banding dan pelaksana
(Pelaksanaan kegiatan kaji banding)
 Instrumen Akreditasi Puskesmas - Kriteria
6.1.6
Puskesmas melakukan kaji banding (benchmarking) dengan Puskesmas lain
tentang kinerja UKM Puskesmas (LANJUTAN)
No DOKUMEN √ TELUSUR √
4. Rencana perbaikan Penanggung jawab dan pelaksana
pelaksanaan program kegiatan (Identifikasi peluang perbaikan, dan
UKM berdasar hasil kaji proses perencanaan perbaikan)
banding
5. Laporan pelaksanaan perbaikan Penanggung jawab dan pelaksana
(Pelaksanaan perbaikan kinerja
berdasarkan hasil kaji banding)
6. Hasil evaluasi kegiatan kaji Pj UKM Puskesmas dan pelaksana
banding (Evaluasi kegiatan kaji banding)
7. Hasil evaluasi perbaikan kinerja PJ UKM Puskesmas dan pelaksana
sesudah kegiatan kaji banding (Pelaksanaan evaluasi perbaikan
kinerja sesudah kegiatan kaji
 Bab IX.
Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien
Butir butir penting
9.1. Tanggung jawab tenaga klinis dalam
Perencanaan, Monitoring dan Evaluasi
Mutu Layanan Klinis dan Keselamatan
Pasien
9.2. Pemahaman mutu layanan klinis
9.3. Pengukuran mutu layanan klinis dan
sasaran keselamatan pasien
9.4. Peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
9.1. Tanggung jawab tenaga
klinis dalam Perencanaan,
Monitoring dan Evaluasi Mutu
Layanan Klinis dan
Keselamatan Pasien
9.1.1. Tenaga klinis berperan
aktif dalam proses peningkatan
mutu klinis dan KP

Perencanaan s/d evaluasi

Penetapan area prioritas
Penetapan indicator klinis
Monitoring, evaluasi, tindak lanjut
Kebijakan & prosedur IKP
Pelaporan IKP
9.1.2. Perbaikan
perilaku dan pemberian
pelayanan

• Penetapan budaya
mutu dan keselamatan
pasien
• indicator perilaku dalam
pemberian pelayanan
• Inovasi perbaikan
• Evaluasi dan perbaikan
perilaku dalam
pemberian pelayanan
9.1.3 Ketersediaan sumber
daya untuk peningkatan
mutu klinis dan KP
• Pengalokasian sumber
daya untuk perbaikan
mutu klinis dan
keselamatan pasien
• Penyusunan, pelaksanaan,
evaluasi dan tindak lanjut
rencana program mutu
klinis dan keselamatan
pasien
9.2. Pemahaman Mutu
Layanan Klinis
9.2.1. Fungsi dan proses layanan klinis yang utama
diidentifikasi dan diprioritaskan untuk perbaikan dan
keselamatan
• Area prioritas
• Komitmen
• Pemahaman
• Pelaksanaan
program mutu
klinis dan KP,
evaluasi dan tindak
lanjut
9.2.2. Pembakuan standar layanan klinis
berdasar acuan jelas

• Prosedur penyusunan
standar/SOP klinis
• Penyusunan standar
dan SOP klinis
• Tersedia acuan yang
jelas untuk
penyusunan standar
dan SOP klinis
9.3. Pengukuran Mutu
Layanan Klinis & KP
9.3.1. Pengukuran mutu
layanan klinis dengan
instrument yang efektif
• Indicator mutu layanan klinis
• Sasaran keselamatan pasien:
• Tidak terjadi salah identifikasi
• Komunkiasi efektif dalam pelayanan
• Tidak terjadi kesalahan pemberian
obat
• Tidak terjadi kesalahan prosedur
tindakan
• Pengurangan terjadinya risiko infeksi
• Tidak terjadinya pasien jatuh
• Pengukuran mutu layanan klinis
dan sasaran KP, analisis, dan
tindak lanjut
• MORSE SCALE UNTUK DEWASA
• HUMPTY DUMPTY SCALE UNTUK ANAK-ANAK
9.3.2. Penetapan target mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien

• Penetapan target untuk tiap

indicator mutu klinis dan KP
• Pertimbangan dalam penetapan
target
• Keterlibatan tenaga klinis dalam
penetapan target
9.3.3. Data mutu
layanan klinis
dan SKP
dikumpulkan
dan dikelola
secara efektif

• Pengumpulan
data, analisis,
tindak lanjut,
dokumentasi
9.4. PMKP diupayakan,
dievaluasi dan
dikomunikasikan dengan
baik
9.4.1. Upaya
peningkatan mutu
klinis dan KP
didukung oleh tim
yang berfungsi dengan
baik
• Kejelasan
penanggung jawab
mutu dan KP
• Tim mutu klinis dan
KP - Uraian tugas dan
tanggung jawab
• Rencana dan program
peningkatan mutu
klinis dan KP
9.4.2. Rencana peningkatan mutu layanan klinis
dan KP disusun berdasar hasil evaluasi

Implementasi
Program
Data Analisis Penanggung Monev Tindak lanjut
Mutu & KP
jawab
9.4.3. Evaluasi dan dokumentasi
upaya peningkatan mutu
layanan klinis

• Pencatatan kegiatan peningkatan

mutu layanan klinis dan KP
• Evaluasi thd hasil peningkatan
mutu klinis dan KP
• Tindak lanjut perbaikan
• Pendokumentasian seluruh
kegiatan upaya peningkatan mutu
klinis dan KP
 9.4.4. Komunikasi dan pelaporan hasil
evaluasi peningkatan mutu klinis dan KP

• Kebijakan & prosedur distribusi informasi dan komunikasi PMKP

• Sosialisasi proses $ hasil PMKP
• Evaluasi thd pelaksanaan sosialisasi
• Pelaporan ke Pemilik
 Tanggung Jawab Tenaga Klinis
Standar Akreditasi Puskesmas
Kriteria 9.1.1
EP
9.1.1.1 Adanya peran aktf tenaga klinis dlm merencanakan & mengevaluasi mutu yanis& upaya peningkatan
keselamatan pasien
9.1.1.2 Ditetapkan indikator dan standar mutu klinis untuk monitoring dan penilaian mutu klinis
9.1.1.3 Dilakukan pengumpulan data, analisis, pelaporan mutu klinis dilakukan secara berkala
9.1.1.4 Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis melakukan evaluasi dan Tindak Lanjut terhadap hasil monitoring
dan penilaian mutu klinis
9.1.1.5 Dilakukan identifikasi dan dokumentasi thd KTD, KTC, KPC, maupun KNC
9.1.1.6 Ditetapkan kebijakan dan prosedur penanganan KTD, KTC, KPC, KNC dan risiko dalam pelayanan klinis
9.1.1.7 Jika terjadi KTD, KTC, KNC dilakukan analisis dan tindak lanjut
9.1.1.8 Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan ditindak lanjuti
9.1.1.9 Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
9.1.1.10 Berdasarkan analisis risiko, adanya KTD, KTC, KPC dan KNC, upaya peningkatan keselamatan pasien
direncanakan, dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti.
Instrumen Akreditasi Puskesmas Kriteria 9.1.1
Tenaga klinis berperan aktif dalam proses peningkatan mutu
layanan klinis dan upaya keselamatan pasien
No DOKUMEN √ TELUSUR √
1. Dokumen SK tentang kewajiban tenaga Pemberi pelayanan klinis (Keterlibatan
klinis dalam peningkatan mutu klinis dan dalam peningkatan mutu dan
keselamatan pasien. Dokumen Eksternal : keselamatan pasien).
Pedoman Keselamatan Pasien (RS), PMK
11/2017
2. Dokumen Pemilihan & penetapan  
prioritas indikator mutu klinis di
Puskesmas menurut kriteria Puskesmas
berdasarkan ketersediaan sumber daya
yg tersedia & standar pencapaian
3. Dokumen Hasil pengumpulan data, bukti Kepala Puskesmas, PJ yanis/UKP, PJ
analisis, dan pelaporan berkala indikator manajemen mutu klinis Puskesmas
mutu klinis (Pengumpulan data, analisis, pelaporan
pencapaian indikator mutu klinis)
Instrumen Akreditasi Puskesmas Kriteria 9.1.1
Tenaga klinis berperan aktif dalam proses peningkatan mutu
layanan klinis dan upaya keselamatan pasien (LANJUTAN)
No DOKUMEN √ TELUSUR √
4. Dokumen Bukti monitoring, bukti Kepala Puskesmas, PJ yanis/UKP, PJ
evaluasi, bukti analisis, bukti tindak manajemen mutu klinis Puskesmas
lanjut (Evaluasi dan tindak lanjut hasil monitoring
dan penilaian mutu klinis)
5. Dokumen bukti identifikasi, Kepala Puskesmas, PJ yanis/UKP, PJ
dokumentasi dan pelaporan kasus manajemen mutu Puskesmas
KTD, KTC, KPC, KNC (Pelaksanaan identifikasi, dokumentasi dan
pelaporan KTD, KPC, KNC)
6. Dokumen SK dan SOP penanganan    
KTD, KTC, KPC, KNC
7. Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD,   Kepala Puskesmas, PJ yanis/UKP, PJ
KTC, KPC, KNC manajemen mutu Puskesmas
(Analisis dan Tindak lanjut jika terjadi KTD,
KPC, KNC)
Instrumen Akreditasi Puskesmas Kriteria 9.1.1
Tenaga klinis berperan aktif dalam proses peningkatan mutu
layanan klinis dan upaya keselamatan pasien (LANJUTAN)
No DOKUMEN √ TELUSUR √
8. Dokumen Panduan Manajemen risiko Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
klinis, bukti identifikasi risiko, analisis, pelayanan klinis, Penanggung jawab
dan tindak lanjut risiko pelayanan manajemen mutu Puskesmas
klinis (minimal dilakukan FMEA untuk (Pelaksanaan manajemen risiko klinis di
satu kasus) Puskesmas)
9. Dokumen Bukti analisis dan upaya Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
meminimalkan risiko pelayanan klinis, Penanggung jawab
manajemen mutu Puskesmas
(Analisis risiko dan upaya meminimalkan
risiko)
10. Dokumen Kerangka acuan, Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
Perencanaan Program keselamatan pelayanan klinis, Penanggung jawab
pasien, Bukti Pelaksanaan, Bukti manajemen mutu Puskesmas
evaluasi, dan tindak lanjut (Pelaksanaan program keselamatan pasien)
 Standar Akreditasi Puskesmas
Kriteria 9.1.2
EP
9.1.2.1 Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku dalam pelayanan klinis
oleh tenaga klinis dalam pelayanan klinis yang mencerminkan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan yang berkelanjutan
9.1.2.2 Budaya mutu dan keselamatan pasien diterapkan dalam pelayanan
klinis
9.1.2.3 Ada keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan peningkatan mutu
yang ditunjukkan dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis dan ide-ide perbaikan
Instrumen Akreditasi Puskesmas - Kriteria 9.1.2
Tenaga Klinis berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian
pelayanan
No DOKUMEN
1. Dokumen Bukti pelaksanaan evaluasi
perilaku petugas dlm pelayanan klinis, bukti
pelaksanaan evaluasi, & tindak lanjut
2.
3. Dokumen Bukti peran aktif tenaga klinis
dlm kegiatan peningkatan mutu antara lain:
dalam penyusunan indikator mutu/kinerja
klinis, indikator perilaku, kegiatan
perbaikan mutu melalui proses PDSA/PDCA,
menyampaikan ide-ide perbaikan dalam
pertemuan-pertemuan
√ TELUSUR √
PJ pelayanan klinis, Penanggung jawab
evaluasi perilaku pelayanan
(Pelaksanaan evaluasi & perbaikan perilaku
pelayanan klinis)
Kepala Puskesmas, PJ pelayanan klinis, PJ
manajemen mutu klinis Puskesmas pemberi
pelayanan klinis
(Pelaksanaan budaya mutu dan
keselamatan pasien dalam pelayanan)
Kepala Puskesmas, PJ pelayanan klinis, PJ
peningkatan mutu klinis, dokter, perawat
(Keterlibatan dalam penyusunan indikator
mutu klinis dan indikator perilaku pemberi
pelayanan klinis, serta peningkatan mutu
dan keselamatan pasien)
 Standar Akreditasi Puskesmas
Kriteria 9.1.3
EP
9.1.3.1 Dialokasikan sumber daya yang cukup untuk kegiatan perbaikan mutu
pelayanan klinis dan upaya keselamatan pasien
9.1.3.2 Ada program/kegiatan peningkatan mutu pelayanan klinis dan
keselamatan pasien yang disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis
9.1.3.3 Program/kegiatan tersebut dilaksanakan sesuai rencana, dievaluasi, dan
ditindak lanjuti
 Instrumen Akreditasi Puskesmas - Kriteria 9.1.3
Sumber daya untuk peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
disediakan, upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
tersebut dilaksanakan
No DOKUMEN √ TELUSUR √
1. Dokumen Rencana peningkatan mutu dan Kepala Puskesmas, PJ pelayanan klinis, PJ
keselamatan pasien dengan kejelasan peningkatan mutu pelayanan klinis
alokasi dan kepastian ketersediaan (Alokasi dan ketersediaan sumber daya untuk
sumber daya peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien)
2. Dokumen Kerangka acuan, Perencanaan Kepala Puskesmas, PJ pelayanan klinis, PJ
Program peningkatan mutu klinis dan peningkatan mutu pelayanan klinis
keselamatan pasien, Bukti Pelaksanaan, (Perencanaan program peningkatan mutu
Bukti evaluasi, dan tindak lanjut klinis dan keselamatan pasien)
3. Dokumen Rencana peningkatan mutu dan Kepala Puskesmas, PJ pelayanan klinis, PJ
keselamatan pasien, bukti pelaksanaan, peningkatan mutu pelayanan klinis
bukti monitoing, bukti evaluasi dan tindak (Pelaksanaan, evaluasi, tindak lanjut program
lanjut peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien)
 Pemahaman Mutu Pelayanan Klinis
Standar Akreditasi Puskesmas
Kriteria 9.2.1
EP
9.2.1.1 Dilakukan identifikasi fungsi dan proses pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki dengan
kriteria yang ditetapkan
9.2.1.2 Terdapat dokumentasi tentang komitmen dan pemahaman terhadap peningkatan mutu dan
keselamatan secara berkesinambungan ditingkatkan dalam organisasi
9.2.1.3 Setiap tenaga klinis dan manajemen memahami pentingnya peningkatan mutu dan
keselamatan dalam layanan klinis
9.2.1.4 Ka Puskesmas bersama dgn tenaga klinis menetapkan pelayanan prioritas yg akan diperbaiki
9.2.1.5 Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan
prioritas yg ditetapkan dgn sasaran yg jelas
9.2.1.6 Kepala Puskesmas bersama dgn tenaga klinis melaksanakan kegiatan perbaikan pelayanan
klinis sesuai dgn rencana
9.2.1.7 Dilakukan evaluasi thd pelaksanaan kegiatan perbaikan pelayanan klinis
 Instrumen Akreditasi Pusksmas - Kriteria
9.2.1
Fungsi dan proses layanan klinis yang utama diidentifikasi dan diprioritaskan dalam upaya
perbaikan mutu layanan klinis dan menjamin keselamatan.
No DOKUMEN √ TELUSUR √
1 Dokumen Bukti penetapan pelayanan Telusur : Kepala Puskesmas, PJ peningkatan
prioritas untuk diperbaiki dengan kriteria mutu klinis dan keselamatan pasien
pemilihan yang jelas. (Identifikasi proses prioritas, kriteria, proses
identifikasi, siapa saja yg terlibat)
2 Dokumentasi penggalangan komitmen, PJ pelayanan klinis, PJ peningkatan mutu klinis
Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi & keselamatan pasien, petugas pemberi
tentang mutu klinis dan keselamatan pelayanan (Penggalangan komitmen dan
pasien yang dilaksanakan secara periodik sosialisasi mutu klinis dan keselamatan pasien)
3   Petugas pemberi layanan klinis (Pemahaman
tentang peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien)
4 Dokumen bukti keterlibatan Kepala Kepala Puskesmas, Pj pelayanan klinis, petugas
Puskesmas & tenaga klinis dalam pemberi layanan klinis (Keterlibatan dalam
menetapkan prioritas pelayanan yg akan menetapkan prioritas)
diperbaiki
 Instrumen Akreditasi Pusksmas - Kriteria
9.2.1
Fungsi dan proses layanan klinis yang utama diidentifikasi dan diprioritaskan dalam upaya
perbaikan mutu layanan klinis dan menjamin keselamatan (LANJUTAN)
No DOKUMEN √ TELUSUR √
5. Dokumen Rencana perbaikan Kepala Puskesmas, PJ pelayanan klinis,
pelayanan klinis yang prioritas, petugas pemberi layanan klinis
bukti keterlibatan dalam (Keterlibatan dalam penyusunan
penyusunan rencana rencana perbaikan pelayanan klinis
yang prioritas)
6. Dokumen Rencana perbaikan Kepala Puskesmas, PJ pelayanan klinis,
pelayanan klinis yang prioritas, petugas pemberi layanan klinis
bukti monitoring dalam (Pelaksanaan perbaikan pelayanan
pelaksanaa klinis)
7. Dokumen Bukti evaluasi dan Kepala Puskesmas, PJ pelayanan klinis,
tindak lanjut perbaikan petugas pemberi layanan klinis
(Evaluasi dan tindak lanjut peningkatan
mutu layanan klinis)
 Standar Akreditasi Puskesmas
Kriteria 9.2.2
EP
9.2.2.1 Standar/prosedur layanan klinis disusun dan dibakukan didasarkan
atas prioritas fungsi dan proses pelayanan
9.2.2.2 Standar tersebut disusun berdasarkan atas prioritas fungsi dan proses
pelayanan
9.2.2.3 Tersedia dokumen yang menjadi acuan dalam penyusunan standar
9.2.2.4 Ditetapkan prosedur penyusunan standar / prosedur layanan klinis
9.2.2.5 Penyusunan standar / prosedur layanan klinis sesuai dengan prosedur
 Instrumen Akreditasi Puskesmas - Kriteria
9.2.2
Ada pembakuan standar layanan klinis yang disusun berdasarkan acuan yang
No. DOKUMEN jelas.
√ TELUSUR √
1. Panduan Praktik Klinis dan SOP Ka Puskesmas, PJ layanan klinis, pemberi
layanan klinis layanan klinis (Pelaksanaan penyusunan
Standar/SOP pelayanan klinis berdasarkan
prioritas fungsi dan proses pelayanan)
2 SOP-SOP pelayanan klinis yang Ka Puskesmas, PJ layanan klinis, pemberi
menunjukkan adanya acuan referensi layanan klinis (Adanya laporan pembahasan
yang jelas. Dokumen Eksternal : Acuan SOP layanan klinis di Puskesmas)
yg digunakan untuk menyusun standar
dan SOP layanan klinis
3 SK tentang penetapan dokumen
eksternal yg menjadi acuan dalam
penyusunan standar pelayanan klinis.
Dokumen Eksternal : Acuan yang
digunakan untuk menyusun standar
dan SOP layanan klinis
 Instrumen Akreditasi Puskesmas - Kriteria
9.2.2
Ada pembakuan standar layanan klinis yang disusun berdasarkan acuan yang
jelas.
No. DOKUMEN √ TELUSUR √
4 Dokumen SOP tentang prosedur Kepala Puskesmas, PJ layanan klinis, pemberi
penyusunan layanan klinis layanan klinis (Pemahaman semua pihak
yang terlibat dalam penyusunan SOP tentang
prosedur penyusunan SOP layanan klinis)
5 Dokumentasi proses penyusunan Telusur : Kepala Puskesmas, PJ layanan klinis,
Pedoman Praktik Klini/SOP layanan pemberi layanan klinis (Proses penyusunan
klinis di Puskesmas standar dan SOP layanan klinis, mengacu
pada prosedur penyusunan yang disepakati)
Pengukuran mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan
pasien
Standar Akreditasi Puskesmas
Kriteria 9.3.1
EP
9.3.1.1 Disusun dan ditetapkan indikator mutu layanan klinis yang telah
disepakati bersama
9.3.1.2 Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan pasien sebagaimana tertulis
dalam pokok pikiran
9.3.1.3 Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis mencakup aspek penilaian
pasien, pelayanan penunjang medis, penggunaan obat antibiotika, dan
pengendalian infeksi nosokomial
9.3.1.4 Dilakukan pengukuran terhadap indikator-indikator keselamatan
pasien sebagaimana tertulis
 Instrumen Akreditasi Puskesmas - Kriteria
9.3.1
Pengukuran menggunakan instrumen-instrumen yang efektif untuk mengukur
mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien
No DOKUMEN √ TELUSUR √
1. SK tentang indikator mutu layanan Ka Puskesmas, Pj layanan klinis,
klinis pemberi layanan klinis (Proses
menyepakati penetapan
indikator mutu layanan klinis)
2. SK tentang sasaran-sasaran  
keselamatan pasien
 Instrumen Akreditasi Puskesmas - Kriteria 9.3.1
Pengukuran menggunakan instrumen-instrumen yang efektif untuk mengukur mutu
layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien
No DOKUMEN √ TELUSUR √
3. Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup Ka Puskesmas, PJ layanan klinis,
aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang pemberi layanan klinis (Pelaksanaan
diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan pengukuran mutu layanan klinis,
pengendalian infeksi nosokomial, bukti monitoring monitoring, dan tindak lanjut)
dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis.
Dokumen Eksternal : Dokumen / Panduan sebagai
acuan berupa: (1) Pedoman pemeriksaan fisik
diagnostik, (2) Pedoman pemeriksaan penunjang
medik, (3) Pedoman pengobatan dasar, (4) Pedoman
Pengobatan rasional, (5) Pedoman PI / UP
4. Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti Ka Puskesmas, PJ layanan klinis,
monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu pemberi layanan klinis (Pelaksanaan
layanan klinis pengukuran sasaran keselamatan
pasien, monitoring, dan tindak lanjut)
 Standar Akreditasi Puskesmas
Kriteria 9.3.2
EP
9.3.2.1 Ada penetapan target mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien yang akan dicapai
9.3.2.2 Target tersebut ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang dimiliki
9.3.2.3 Proses penetapan target tersebut melibatkan tenaga
profesi kesehatan yang terkait
Instrumen Akreditasi Puskesmas Kriteria 9.3.2
Target mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien ditetapkan dengan
tepat
√ Dokumen
1. Dokumen Penetapan target yang akan
dicapai dari tiap indikator mutu klinis
dan keselamatan pasien
2. Dokumen Adanya target pencapaian
mutu klinis yang rasional di
Puskesmas berdasarkan berbagai
pertimbangan
3. Dokumen Bukti keterlibatan tenaga-
tenaga pemberi layanan klinis dalam
menetapkan tingkat pencapaian mutu
klinis untuk pelayanan yang prioritas
akan diperbaiki
√ TELUSUR √
Kepala Puskesmas, PJ layanan klinis,
Penanggung jawab peningkatan mutu
layanan klinis, pemberi layanan klinis
(Proses penetapan target yg akan dicapai)
Kepala Puskesmas, PJ layanan klinis, PJ
peningkatan mutu layanan klinis, pemberi
layanan klinis
(Proses penetapan target yg akan dicapai:
pertimbangan dlm menetapkan target)
Kepala Puskesmas, PJ layanan klinis, PJ
peningkatan mutu layanan klinis, pemberi
layanan klinis
(Proses penetapan target yg akan dicapai:
keterlibatan tenaga klinis dlm menetapkan
target)
 Standar Akreditasi Puskesmas
Kriteria 9.3.3
EP
9.3.3.1 Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dikumpulkan
secara periodik
9.3.3.2 Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
didokumentasikan
9.3.3.3 Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dianalisis
untuk menentukan rencana dan langkah-langkah perbaikan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
 Instrumen Akreditasi Puskesmas - Kriteria
9.3.3
Data mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien dikumpulkan dan
dikelola secara efektif
No DOKUMEN √ TELUSUR √
1. Dokumen Bukti pengumpulan data Pemberi layanan klinis, PJ peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan mutu klinis dan keselamatan pasien, dan
pasien secara periodik Kepala Puskesmas
(Proses pengumpulan data)
2. Dokumen Bukti dokumentasi Pemberi layanan klinis, PJ peningkatan
pengumpulan data layanan klinis mutu klinis dan keselamatan pasien, dan
Kepala Puskesmas
(Proses dokumentasi data mutu layanan
klinis)
3. Dokumen Bukti analisis, penyusunan Kepala Puskesmas, PJ peningkatan mutu
rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
klinis dan keselamatan pasien (Pelaksanaan analisis, penetapan strategi,
dan penyusunan rencana peningkatan mutu
klinis & keselamatan pasien)  
 Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Standar Akreditasi Puskesmas
Kriteria 9.4.1
EP
9.4.1.1 Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab untuk peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
9.4.1.2 Terdapat tim peningkatan mtu layanan klinis dan keselamatan
pasien yang berfungsi dengan baik
9.4.1.3 Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung jawab tim
9.4.1.4 Ada rencana dan program peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien yang dilaksanakan sesuai dengan rencana yang
telah disusun
 Instrumen Akreditasi Puskasmas - Kriteria 9.4.1
Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didukung oleh tim
yang berfungsi dengan baik
No DOKUMEN √ TELUSUR √
1. Dokumen SK peningatan mutu Ka Puskesmas, Pj peningkatan mutu klinis dan
puskesmas & keselamatan pasien, keselamatan pasien
memuat kewajiban semua pihak yg (Tanggung jawab & uraian tugas, pihak-pihak
terlibat dalam upaya peningkatan mutu terlibat dalam peningkatan mutu layanan klinis
pelayanan klinis dan keselamatan pasien)
2. Dokumen SK pembentukan tim Tim peningkatan mutu layanan klinis &
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
keselamatan pasien. Uraian tugas, (Pembentukan tim, penyusunan program kerja,
program kerja tim. pelakasanaan program kerja)
3. Dokumen Uraian tugas dan tanggung Tim peningkatan mutu layanan klinis &
jawab masing-masing anggota tim keselamatan pasien
(Pemahaman terhadap uraian tugas tim)
4. Dokumen Rencana dan program tim Tim peningkatan mutu layanan klinis &
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien (Pelaksanaan peningkatan
keselamatan pasien, bukti pelaksanaan mutu pelayanan klinis & keselamatan pasien yg
program kerja, monitoring, dan evaluasi mengacu pada rencana yang disusun oleh tim)
 Standar Akreditasi Puskesmas
Kriteria 9.4.2
EP
9.4.2.1 Data monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan dikumpulkan secara teratur
9.4.2.2 Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan untuk menetapkan masalah mutu layanan
klinis dan masalah keselamatan pasien
9.4.2.3 Dilakukan analisis penyebab masalah
9.4.2.4 Ditetapkan program-program perbaikan mutu yang dituangkan dalam rencana
perbaikan mutu
9.4.2.5 Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan dan ketersediaan sumber daya
9.4.2.6 Ada kejelasan PJ untuk melaksanakan kegiatan perbaikan yang direncanakan
9.4.2.7 Ada kejelasan PJ untuk mamantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
9.4.2.8 Ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan upaya peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
 Instrumen Akreditasi Puskesmas - Kriteria
9.4.2
Rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan disusun dan
dilaksanakan berdasarkan hasil evaluasi
No. DOKUMEN √ TELUSUR √
1. Dokumen Laporan hasil monitoring  
mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien yang disusun
secara periodik
2. Dokumen Hasil analisis, kesimpulan, Ka Puskesmas, Pj layanan klinis, PJ mutu
dan rekomendasi hasil monitoring layanan klinis dan keselamatan pasien (Analisis
mutu layanan klinis dan & pembahasan berkala hasil monitoring &
keselamatan pasien evaluasi program peningkatan mutu pelayanan
klinis, kesimpulan dan rekomendasi)
3. Dokumen Bukti analisis penyebab Ka Puskesmas, PJ layanan klinis, PJ mutu
masalah layanan klinis dan keselamatan pasien
(Pelaksanaan analisis penyebab masalah dan
hambatan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien)
 Instrumen Akreditasi Puskesmas - Kriteria
9.4.2
Rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan disusun dan
dilaksanakan berdasarkan hasil evaluasi
No. DOKUMEN √ TELUSUR √
4. Dokumen Rencana program perbaikan Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
mutu layanan klinis dan keselamatan layanan klinis, Penanggung jawab mutu
pasien berdasarkan analisis masalah layanan klinis dan keselamatan pasien
mutu/kinerja (Penyusunan program perbaikan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien)
5. Dokumen Rencana program perbaikan Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
mutu layanan klinis dan keselamatan layanan klinis, Penanggung jawab mutu
pasien layanan klinis dan keselamatan pasien
(Pertimbangan dalam menyusun rencana)
6. Dokumen Ada kejelasan penanggung  
jawab tiap-tiap kegiatan yang
direncanakan dalam program
perbaikan mutu
 Instrumen Akreditasi Puskesmas - Kriteria
9.4.2
Rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan disusun dan
dilaksanakan berdasarkan hasil evaluasi
No. DOKUMEN √ TELUSUR √
7. Dokumen SK tentang petugas  
yang berkewajiban melakukan
pemantauan pelaksanaan
kegiatan
8. Dokumen Bukti pelaksanaan, Kepala Puskesmas, PJ pelaksanaan
bukti monitoring, bukti analisis kegiatan, PJ pemantau kegiatan
dan tindak lanjut terhadap (Pelaksanaan program, monitoring
monitoring pelaksanaan program, analisis dan tindak lanjut
perbaikan mutu layanan klinis monitoring)
dan keselamatan pasien
 Standar Akreditasi Puskesmas
Kriteria 9.4.3
EP
9.4.3.1 Petugas mencatat peningkatan setelah Pelaksanaan kegiatan
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
9.4.3.2 Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian dengan menggunakan
indikator-indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
untuk menilai adanya perbaikan
9.4.3.3 Hasil perbaikan ditindaklanjuti untuk perubahan
standar/prosedur pelayanan
9.4.3.4 Dilakukan pendokumentasian terhadap keseluruhan upaya
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
 Instrumen Akreditasi Puskesmas - Kriteria
9.4.3
Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dievaluasi dan
didokumentasikan
No DOKUMEN √ TELUSUR √
1. Dokumen Bukti pencatatan  
pelaksanaan kegiatan peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
2. Dokumen Bukti evaluasi penilaian Ka Puskesmas, PJ layanan klinis, PJ mutu
dengan menggunakan indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
layanan klinis dan keselamatan pasien (Pelaksanaan evaluasi dengan menggunakan
indikator mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien)
3. Dokumen Bukti tindak lanjut, bukti Ka Puskesmas, PJ layanan klinis, PJ mutu
perubahan prosedur jika diperlukan layanan klinis dan keselamatan pasien (Tindak
untuk perbaikan layanan klinis lanjut perbaikan dan perubahan SOP)
4. Dokumentasi keseluruhan upaya  
peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
 Standar Akreditasi Puskesmas
Kriteria 9.4.4
EP
9.4.4.1 Ditetapkan kebijakan dan prosedur distribusi informasi dan
komunikasi hasil-hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
9.4.4.2 Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disosialisasikan dan dikomunikasi kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
9.4.4.3 Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi dan
komunikasi tersebut
9.4.4.4 Dilakukan pelaporan hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien ke Dinkes Kabupaten/Kota
 Instrumen Akreditasi Puskesmas - Kriteria 9.4.4
Hasil evaluasi upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
dikomunikasikan
No DOKUMEN √ TELUSUR √
1. Dokumen SK dan SOP penyampaian
informasi hasil peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
2. Dokumen / laporan kegiatan peningkatan Telusur : Ka Puskesmas, PJ layanan klinis, PJ
mutu klinis & keselamatan pasien, laporan mutu layanan klinis & keselamatan pasien
pemantauan & evaluasi kegiatan, & hasil- (Sosialisasi dan komunikasi hasil-hasil
hasil kegiatan peningkatan mutu klinis & peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien keselamatan pasien)
3. Dokumen Hasil evaluasi & tindak lanjut Telusur : PJ peningkatan mutu layanan klinis
terhadap pelaksanaan sosialisasi & (Pelaksanaan evaluasi sosialisasi dan
komunikasi proses & hasil peningkatan komunikasi)
mutu dan keselamatan pasien
4. Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan
mutu layanan klinis & keselamatan pasien
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Program mutu puskesmas
dan keselamatan pasien
Bab III, VI, dan IX sebaiknya diintegrasikan dalam program mutu
puskesmas dan keselamatan pasien.
Contoh pengorganisasian mutu puskesmas
dan Keselamatan pasien
QMR

SEKRETARIS

TIM AUDIT
INTERNAL

Tim mutu manajemen Tim mutu UKM Tim mutu UKP

Program mutu puskesmas dan keselamatan
pasien
1. Workshop mutu puskesmas dan keselamatan pasien:
-penggalangan komitmen
-penyusunan tatanilai dan budaya mutu
-paparan konsep mutu dan akreditasi
-paparan standar dan instrument akreditasi
-pembentukan tim mutu puskesmas dan keselamatan pasien:
-penanggung jawab mutu
-tim mutu manajerial
-tim mutu UKM
-tim mutu UKP/Klinis
-pemilihan area prioritas untuk pelayanan klinis
2. Workshop dengan tokoh masyarakat dan perwakilan pasien, perwakilan sasaran, lintas
sector untuk memperoleh masukan thd mutu dan kinerja puskesmas
3. Perumusan kebijakan mutu:
a. Mewajibkan semua karyawan berpartisipasi dalam perbaikan
mutu
b. ….. dst (lihat di lampiran 1 pedoman penyusunan dokumen
akreditasi fasilitas kesehatan tingkat pertama)
4. Penyusunan manual/pedoman mutu
5. Workshop penyusunan perencanaan program mutu puskesmas dan
keselamatan pasien dan indikator-indkator kinerja (manajerial, UKM,
dan UKP
6. Program mutu manajerial:
a. Monitoring dan Penilaian kinerja manajerial (keuangan,
pemeliharaan, pengelolaan sdm, pengelolaan asset, dsb)
b. Audit internal
c. Pertemuan tinjauan manajemen
d. Evaluasi kinerja pihak ketiga
7. Program mutu UKM:
a. Monitoring dan penilaian kinerja tiap-tiap UKM dan tindak lanjutnya
8. Program mutu pelayanan klinis:
a. Monitoring dan penilaian kinerja pelayanan klinis
b. Monitoring dan penilaian kinerja dan perilaku sdm klinis
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Implementasi manajemen risiko pada area prioritas
e. Penyusunan panduan praktik klinis
f. Monitoring dan penilaian sasaran keselamatan pasien
g. Peningkatan mutu dan keselamatan pelayanan laboratorium
h. Peningkatan mutu dan keselamatan pelayanan obat
i. Peningkatan mutu dan keselamatan pelayanan radiodiagnostik
9. Program diklat mutu dan keselamatan pasien
10. Implementasi program-program kegiatan yang direncanakan
11. Kajibanding (kinerja UKM, danUKP) dan tindak lanjutnya
12. Evaluasi keseluruhan program mutu puskesmas dan keselamatan pasien
13. Diseminasi pelaksanaan dan hasil program mutu puskesmas dan keselamatan
14. Pelaporan ke Dinas Kesehatan kabupaten/kota
No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan Sasaran Cara Jadual Penanggung Keterangan
melaksanakan pelaksanaan jawab
Kegiatan

1 Workshop mutu Puskesmas Workshop Seluruh karyawan Pertemuan 15 Februari 2015 Kepala  
dan KP puskesmas Puskessmas

2 Monitoring dan penilaian Menyusun          

kinerja UKM indicator

    Mengumpulkan          
data indicator

    Menganalisis          

    Evaluasi          
pencapaian
indicator kinerja

    Pelaporana