KERTAS KERJA / DAFTAR SIMAK PERENCANAAN PENGADAAN

SATUAN KERJA : .........................................................................

TAHUN ANGGARAN ..........................

PROGRAM : .........................................................................
KEGIATAN : .........................................................................

A. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN

No. Uraian Penjelasan / Keterangan

1 Sifat kegiatan a. Baru
b. Berulangdaritahunsebelumnya
(Pilih)

Catatan/Keteranganlainnya :
……………………………………………
2 Dasardokumenperencanaan a. RKPD
b. Renja
c. KUA/PPAS
d. RencanaKebutuhan BMN/D
(Pilih)

Catatan/Keteranganlainnya :
……………………………………………
3 Dasarpertimbangankebutuhanbara a. …………………………..
ng/jasa b. …………………………..
c. …………………………..
d. …………………………..
(Isi)

Contoh :
1. Barang yang tersediasudahrusak
2. Kebutuhantugasseksi ……..
3. Kebutuhanmasyarakatataskondisijalan ……..
4. dll
4 Dokumenteknis yang a. …………………………..
sudahtersedia b. …………………………..
c. …………………………..
d. …………………………..
(Isi)

Contoh :
1. Padapekerjaankonstruksisudahtersediadokum
enperencanaan / DED
2. PadakonsultanperencanasudahtersediaDokum
enPraDesain
3. Sudahtersediaperjanjian ……..
4. dll
5 Dokumenteknis yang a. …………………………..
belumtersedia b. …………………………..
c. …………………………..
No. Uraian Penjelasan / Keterangan
d. …………………………..
(Isi)

Contoh :
1. Padapekerjaankonstruksibelumtersediadokum
enperencanaan / DED
2. Padapekerjaankonstruksibelumtersedia
AMDAL / UKL / UPL
3. Nota
Kesepakatanlahandenganwargasekitarbelumte
rsedia
4. dll
6 Catatanevaluasiuntukkegiatan yang a. …………………………..
berulangsebelumnya b. …………………………..
c. …………………………..
d. …………………………..
(Isi)

Contoh :
1. Terdapatkekurangan honorarium
untukpetugas di lapangan
2. Munculnyagangguanpelaksanaan di lapangan
3. Waktutidaksesuairencanakarenabatasanpenca
irananggaran
4. dll
7 Ketersediaandalamkatalogelektron a. Tersedia
ik b. Tidaktersedia
(Pilih)

Catatan/Keteranganlainnya :
……………………………………………
8 Penilaianprioritaskebutuhan a. Prioritas
b. Dapatditunda
(Pilih)

Catatan/Keteranganlainnya :
……………………………………………
9 Penilaiankebutuhankonsolidasi a. Diperlukan
b. Tidakdiperlukan
(Pilih)

Catatan/Keteranganlainnya :
……………………………………………
10 Hal-hallainnya a. …………………………..
b. …………………………..
c. …………………………..
d. …………………………..
(Isi)

Catatan/Keteranganlainnya :
……………………………………………
B. PENETAPAN BARANG/JASA

No. Uraian Penjelasan / Keterangan

1 JenisPengadaan a. Barang
b. PekerjaanKonstruksi
c. JasaKonsultansi
d. JasaLainnya
e. PekerjaanTerintegrasi
(Pilih)

Catatan/Keteranganlainnya :
a. DalamsatuKegiatan,
dapatbeberapajenispengadaan, yaitu :
……………………….
b. Dapatdidukungdaftarbarang/jasa yang
akandiadakan.
c. …………………………………..
2 MemperhatikanKodefikasi a. KBKI
b. Kodefikasi yang diterbitkanK/L ……
c. …………………
d. …………………
(Pilih/isi)

Catatan/Keteranganlainnya :
……………………………………………

C. PENETAPAN CARA PENGADAAN

No. Uraian Penjelasan / Keterangan

1 Cara Pengadaan yang a. Swakelola
dipergunakan b. Penyedia
c. Gabungan (untukdalamsatuKegiatan yang
terdapatbeberapacarapengadaan)
(Pilih)

Catatan/Keteranganlainnya :
a. UntukdalamsatuKegiatan yang
terdapatbeberapacarapengadaan,
1) Dilakukandenganswakelolaadalah:
a) ……………………….
b) ……………………….
c) ……………………….
2) Dilakukandenganpenyediaadalah:
a) ……………………….
b) ……………………….
c) ……………………….
b. …………………………………..
2 Pertimbanganpilihancarapengadaa a. …………………………..
n b. …………………………..
c. …………………………..
(Isi)

Catatan/Keteranganlainnya :
……………………………………………
C. 1. PENETAPAN CARA PENGADAAN UNTUK SWAKELOLA

No. Uraian Penjelasan / Keterangan

1 TipeSwakelola yang dipergunakan a. Tipe 1
b. Tipe 2
c. Tipe 3
d. Tipe 4
(Pilih)

Catatan/Keteranganlainnya :
……………………………………………
2 Pertimbanganpilihantipeswakelola a. …………………………..
b. …………………………..
c. …………………………..
d. …………………………..
(Isi)

3 PenyusunanSpesifikasiTeknis /
KerangkaAcuanKerja
Catatan/Keteranganlainnya :
……………………………………………
a. SpesifikasiTeknis
b. KerangkaAcuanKerja
(Pilih)

a. Sudahadadanterlampir
b. Belumada
(Pilih)

Catatan/Keteranganlainnya :
……………………………………………
4 PenyusunanPerkiraanBiaya / RAB a. Sudahadadanterlampir
b. Belumada
(Pilih)

Catatan/Keteranganlainnya :
……………………………………………
5 UntukSwakelolaTipe 2,3, dan 4, a. Sudahadadansalinanterlampir
Ketersediaan Nota Kesepahaman b. Belumada
(Pilih)

Catatan/Keteranganlainnya :
……………………………………………

C. 2. PENETAPAN CARA PENGADAAN UNTUK PENYEDIA

No. Uraian Penjelasan / Keterangan

1 PenyusunanSpesifikasiTeknis / a. SpesifikasiTeknis
KerangkaAcuanKerja b. KerangkaAcuanKerja
(Pilih)

a. Sudahadadanterlampir
b. Belumada
(Pilih)

Catatan/Keteranganlainnya :
……………………………………………
2 PenyusunanPerkiraanBiaya / RAB a. Sudahadadanterlampir
 No. Uraian Penjelasan / Keterangan
b. Belumada
(Pilih)

Catatan/Keteranganlainnya :
……………………………………………
3 StrategidanPertimbanganPemaketa a. …………………………..
n b. …………………………..
c. …………………………..
(Isi)

Catatan/Keteranganlainnya :
……………………………………………
4 StrategidanPertimbanganKonsolid a. …………………………..
asi b. …………………………..
c. …………………………..
(Isi)

Catatan/Keteranganlainnya :
……………………………………………
5 PenyusunanBiayaPendukung a. Sudahadadanterlampir
b. Belumada
(Pilih)

Catatan/Keteranganlainnya :
……………………………………………

D. JADWAL PENGADAAN

No. Uraian Penjelasan / Keterangan

1 Total tahapan Tanggal ………..……………… s.d ………..………………
2 CatatandanPertimbanganTeknisalo a. …………………………..
kasiwaktu b. …………………………..
(Isi)

Catatan/Keteranganlainnya :
……………………………………………

D. 1. JADWAL PENGADAAN UNTUK SWAKELOLA

No. Uraian Penjelasan / Keterangan

1 TahapanPersiapanPengadaan Tanggal ………..……………… s.d ………..………………

Catatan/Keteranganlainnya :
……………………………………………
2 TahapanPelaksanaan Tanggal ………..……………… s.d ………..………………

Catatan/Keteranganlainnya :
……………………………………………
3 TahapanPengawasan Tanggal ………..……………… s.d ………..………………

Catatan/Keteranganlainnya :
……………………………………………
4 TahapanSerahTerima Tanggal ………..……………… s.d ………..………………
 No. Uraian Penjelasan / Keterangan
Catatan/Keteranganlainnya :
……………………………………………

D. 2. JADWAL PENGADAAN UNTUK PENYEDIA

No. Uraian Penjelasan / Keterangan

1 TahapanPersiapanPengadaan Tanggal ………..……………… s.d ………..………………

Catatan/Keteranganlainnya :
……………………………………………
2 TahapanPemilihanPenyedia Tanggal ………..……………… s.d ………..………………

Catatan/Keteranganlainnya :
……………………………………………
3 TahapanPelaksanaanKontrak Tanggal ………..……………… s.d ………..………………

Catatan/Keteranganlainnya :
……………………………………………
4 TahapanSerahTerima Tanggal ………..……………… s.d ………..………………

Catatan/Keteranganlainnya :
……………………………………………

E. PENGANGGARAN PENGADAAN

No. Uraian Penjelasan / Keterangan

1 Rencanaanggarandalambentukranc a. Sudahadadanterlampir
angan RKA b. Belumada
(Pilih)

Catatan/Keteranganlainnya :
……………………………………………
2 Dokumenperencanaanacuanketers a. …………………………………
ediaananggaran b. …………………………………
c. …………………………………
(Isi)

Catatan/Keteranganlainnya :
……………………………………………

F. PELAKU PENGADAAN DAN PERSONEL LAINNYA

No. Uraian Penjelasan / Keterangan

1 PelakuPengadaan Dan
PersonelLainnya
a. PenggunaAnggaran :
……………………………………………………..
(SK : Ada / Belum Ada)
b. KuasaPenggunaAnggaran :
……………………………………………………..
(SK : Ada / Belum Ada)
c. PejabatPembuatKomitmen:
……………………………………………………..
(SK : Ada / Belum Ada)
d. PenyelenggaraSwakelola (JikaSwakelola)
1) Tim Persiapan:
 No. Uraian Penjelasan / Keterangan
……………………………………………………..
(SK : Ada / Belum Ada)
2) Tim Pelaksana:
……………………………………………………..
(SK : Ada / Belum Ada)
3) Tim Pengawas:
……………………………………………………..
(SK : Ada / Belum Ada)
e. PPHP/PjPHP :
……………………………………………………..
(SK : Ada / Belum Ada)
f. PejabatPengadaan :
……………………………………………………..
(SK : Ada / Belum Ada)
g. Tim Teknis :
……………………………………………………..
Penugasan :
……………………………………………………..
(SK : Ada / Belum Ada)
h. Tim Pendukung:
……………………………………………………..
Penugasan :
……………………………………………………..
(SK : Ada / Belum Ada)
(Isidanpilih)

Catatan/Keteranganlainnya :
……………………………………………
2 PertimbanganpenggunaanPersonel a. …………………………………
luarinstansi b. …………………………………
c. …………………………………
(Isi)

Catatan/Keteranganlainnya :
……………………………………………

.........................................., ..........................................................................
Disusun / Dibahas oleh :

1. ..........................................................................., Tandatangan : ....................................................................

Jabatan :

2. ..........................................................................., Tandatangan : ....................................................................

Jabatan :

3. ..........................................................................., Tandatangan : ....................................................................

Jabatan :

.........................................., ..........................................................................
Mengetahui / Menyetujui:

..................................................................................., Tandatangan : ....................................................................

Jabatan :