KERTAS KERJA PENYUSUNAN PERENCANAAN PENGADAAN SECARA SWAKELOLA

SATUAN KERJA : .........................................................................

TAHUN ANGGARAN ..........................

PROGRAM : .........................................................................
KEGIATAN : .........................................................................

A. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN

No. Uraian Penjelasan / Keterangan

1 Sifat kegiatan a. Baru
b. Berulang dari tahun sebelumnya
(Pilih)

Catatan/Keterangan lainnya :
……………………………………………
2 Dasar dokumen perencanaan a. RKPD
b. Renja
c. KUA/PPAS

Catatan/Keterangan lainnya :
……………………………………………
3 Dasar pertimbangan kebutuhan a. …………………………..
pengadaan b. …………………………..
c. …………………………..
d. …………………………..
(Isi)

Contoh :
1. Kebutuhan sosialisasi peraturan ………
2. Kebutuhan tugas seksi ……..
3. Kebutuhan masyarakat atas ……..
4. dll
4 Dokumen teknis yang sudah a. …………………………..
tersedia b. …………………………..
c. …………………………..
d. …………………………..
(Isi)

Contoh :
1. Pada swakelola pekerjaan konstruksi sudah
tersedia dokumen perencanaan
2. Sudah tersedia kajian awal ……..
3. dll
5 Catatan evaluasi untuk kegiatan a. …………………………..
yang berulang sebelumnya b. …………………………..
c. …………………………..
d. …………………………..
(Isi)
 No. Uraian Penjelasan / Keterangan
Contoh :
1. Terdapat kekurangan honorarium untuk
petugas di lapangan
2. Munculnya gangguan pelaksanaan di lapangan
3. Waktu tidak sesuai rencana karena batasan
pencairan anggaran
4. dll
10 Hal-hal lainnya a. …………………………..
b. …………………………..
c. …………………………..
d. …………………………..
(Isi)

Catatan/Keterangan lainnya :
……………………………………………

C. PERTIMBANGAN PENETAPAN SWAKELOLA

No. Uraian Penjelasan / Keterangan

1 Tipe Swakelola yang dipergunakan a. Tipe 1
b. Tipe 2
c. Tipe 3
d. Tipe 4
(Pilih)

Catatan/Keterangan lainnya :
……………………………………………
2 Pertimbangan pilihan tipe a. …………………………..
swakelola b. …………………………..
c. …………………………..
d. …………………………..
(Isi)

3 Penyusunan Spesifikasi Teknis /
Kerangka Acuan Kerja
Catatan/Keterangan lainnya :
……………………………………………
a. Spesifikasi Teknis
b. Kerangka Acuan Kerja
(Pilih)

a. Sudah ada dan terlampir

b. Belum ada
(Pilih)

Catatan/Keterangan lainnya :
……………………………………………
4 Penyusunan Perkiraan Biaya / RAB a. Sudah ada dan terlampir
b. Belum ada
(Pilih)

Catatan/Keterangan lainnya :
……………………………………………
 No. Uraian Penjelasan / Keterangan
5 Rencana Pelaksana Swakelola a. Sudah ada dan salinan terlampir
(Untuk Tipe 2, 3, dan 4) b. Belum ada
(Pilih)

Catatan/Keterangan lainnya :
……………………………………………
6 Pertimbangan pilihan Pelaksana a. …………………………..
Swakelola (Untuk Tipe 2, 3, dan 4) b. …………………………..
c. …………………………..
d. …………………………..
(Isi)

Catatan/Keterangan lainnya :
……………………………………………
7 Ketersediaan Nota Kesepahaman c. Sudah ada dan salinan terlampir
(Untuk Tipe 2, 3, dan 4) d. Belum ada
(Pilih)

Catatan/Keterangan lainnya :
……………………………………………

D. JADWAL PENGADAAN UNTUK SWAKELOLA

No. Uraian Penjelasan / Keterangan

1 Tahapan Persiapan Pengadaan Tanggal ………..……………… s.d ………..………………

Catatan/Keterangan lainnya :
……………………………………………
2 Tahapan Pelaksanaan Tanggal ………..……………… s.d ………..………………

Catatan/Keterangan lainnya :
……………………………………………
3 Tahapan Pengawasan Tanggal ………..……………… s.d ………..………………

Catatan/Keterangan lainnya :
……………………………………………
4 Tahapan Serah Terima Tanggal ………..……………… s.d ………..………………

Catatan/Keterangan lainnya :
……………………………………………

E. PENGANGGARAN PENGADAAN

No. Uraian Penjelasan / Keterangan

1 Rencana anggaran dalam bentuk a. Sudah ada dan terlampir
rancangan RKA b. Belum ada
(Pilih)

Catatan/Keterangan lainnya :
……………………………………………
2 Dokumen perencanaan acuan a. …………………………………
ketersediaan anggaran b. …………………………………
 No. Uraian Penjelasan / Keterangan
c. …………………………………
(Isi)

Catatan/Keterangan lainnya :
……………………………………………

F. PELAKU PENGADAAN DAN PERSONEL LAINNYA

No. Uraian Penjelasan / Keterangan

1 Pelaku Pengadaan Dan Personel
Lainnya
a. Pengguna Anggaran :
……………………………………………………..
(SK : Ada / Belum Ada)
b. Kuasa Pengguna Anggaran :
……………………………………………………..
(SK : Ada / Belum Ada)
c. Pejabat Pembuat Komitmen :
……………………………………………………..
(SK : Ada / Belum Ada)
d. Penyelenggara Swakelola (Jika Swakelola)
1) Tim Persiapan :
……………………………………………………..
(SK : Ada / Belum Ada)
2) Tim Pelaksana :
……………………………………………………..
(SK : Ada / Belum Ada)
3) Tim Pengawas :
……………………………………………………..
(SK : Ada / Belum Ada)
e. PPHP/PjPHP :
……………………………………………………..
(SK : Ada / Belum Ada)
f. Pejabat Pengadaan :
……………………………………………………..
(SK : Ada / Belum Ada)
g. Tim Teknis :
……………………………………………………..
Penugasan :
……………………………………………………..
(SK : Ada / Belum Ada)
h. Tim Pendukung :
……………………………………………………..
Penugasan :
……………………………………………………..
(SK : Ada / Belum Ada)
(Isi dan pilih)

Catatan/Keterangan lainnya :
……………………………………………
2 Pertimbangan penggunaan a. …………………………………
Personel luar instansi b. …………………………………
c. …………………………………
(Isi)
 No. Uraian Penjelasan / Keterangan
Catatan/Keterangan lainnya :
……………………………………………

.........................................., ..........................................................................
Disusun / Dibahas oleh :

1. ..........................................................................., Tandatangan : ....................................................................

Jabatan :

2. ..........................................................................., Tandatangan : ....................................................................

Jabatan :

3. ..........................................................................., Tandatangan : ....................................................................

Jabatan :

.........................................., ..........................................................................
Mengetahui / Menyetujui :

..................................................................................., Tandatangan : ....................................................................

Jabatan :