PROGRAM : .........................................................................
KEGIATAN : .........................................................................
A. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN
Contoh :
a. Penetapandarurat oleh Presiden RI
sesuaidengankeputusan …………….
b. Dst
2 KebutuhanPengadaan a. …………………………
b. …………………………
c. …………………………
d. …………………………
(Isi atauterlampir)
Contoh :
a. Penyediaanruangisolasi ……..
b. Penyediaanalat …………..
c. Dst
3 Dasar pertimbangankebutuhan a. …………………………..
b. …………………………..
c. …………………………..
d. …………………………..
(Isi atau terlampir)
Contoh :
a. Kebutuhan penanganan pasien
b. Barang yang tersedia sudah rusak
c. Dst
4 Hal-hallainnya a. …………………………..
b. …………………………..
c. …………………………..
d. …………………………..
(Isi)
Catatan/Keterangan lainnya :
……………………………………………
B. ANALISIS KETERSEDIAAN SUMBER DAYA
Catatan/Keterangan lainnya :
a. Personel cukup untuk melaksanakan
b. Tersedia RSUD ….. yang mampu
melaksanakan.
c. Pelaku usaha relative cukup banyak tersedia
d. Dst
2 PotensiPermasalahan a. …………………………..
b. …………………………..
c. …………………………..
d. …………………………..
(Isi)
Catatan/Keterangan lainnya :
……………………………………………
3 Hal-hallainnya e. …………………………..
f. …………………………..
g. …………………………..
h. …………………………..
(Isi)
Catatan/Keterangan lainnya :
……………………………………………
Catatan/Keterangan lainnya :
a. Untuk dalam satu Kegiatan yang terdapat
beberapa cara pengadaan,
1) Dilakukan dengan swakelola adalah:
a) ……………………….
b) ……………………….
c) ……………………….
2) Dilakukan dengan penyedia adalah:
a) ……………………….
b) ……………………….
c) ……………………….
b. …………………………………..
2 Pertimbangan pilihan cara a. …………………………..
No. Uraian Penjelasan / Keterangan
pengadaan b. …………………………..
c. …………………………..
(Isi)
Catatan/Keterangan lainnya :
……………………………………………
3 Pihak yang akan melaksanakan …………………………..
Pertimbangan :
a. …………………………..
b. …………………………..
c. …………………………..
(Isi)
D. JADWAL PENGADAAN
Catatan/Keteranganlainnya :
……………………………………………
.........................................., ..........................................................................
Disusun / Dibahas oleh :
Jabatan :
.........................................., ..........................................................................
Mengetahui / Menyetujui: