BERITA ACARA HASIL PERHITUNGAN BERSAMA

Nomor : .........................................................

Pada hari ini .................................... Tanggal ......................................................................................, yang bertanda tangan di

bawah ini:
1. ........................................................, selaku ........................................................,
2. ........................................................, selaku ........................................................,
3. ........................................................, selaku ........................................................,
4. ........................................................, selaku ........................................................,
5. ........................................................, selaku ........................................................,

Telah melakukan perhitungan bersama pelaksanaan pengadaan barang/jasa dalam penanganan darurat :
Pekerjaan : …………………………………………………………………..
Jenis pengadaan : B/PK/JL/JK
Lokasi : …………………………………………………………………..
Waktu Pelaksanaan : …………………………………………………………………..

Dengan metode dan cara kerja pemeriksaan :

1. ................................................................................................................
2. ................................................................................................................
3. ................................................................................................................
4. ................................................................................................................

Berdasarkan metode tersebut, diperoleh hasil pemeriksaan sebagai berikut :

No. Uraian Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan
1 Jenis ……………………
(atau terlampir)
2 Lingkup Pekerjaan ……………………
(atau terlampir)
3 Spesifikasi teknis ……………………
(atau terlampir)
4 Jumlah/volume ……………………
(atau terlampir)
5 Perkiraan waktu penyelesaian ……………………
(atau terlampir)

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pemeriksa :

1. ..........................................................................., Tandatangan : ....................................................................

2. ..........................................................................., Tandatangan : ....................................................................

3. ..........................................................................., Tandatangan : ....................................................................

4. ..........................................................................., Tandatangan : ....................................................................

5. ..........................................................................., Tandatangan : ....................................................................