Nama pasien : ......................................... Diagnosis : ...........................................
RM 20 Nomor RM : ........................................ Rencana Tindakan : ........................................... Jenis Kelamin : L/P Rencana Pembiusan : ...........................................
PRE OPERASI POST OPERAS1
No Kelengkapan Ada Tidak N o Kelengkapan Ya Tidak
1. Kelengkapan Rekam Medik 1 Hasil pemeriksaan fisik terakhir
Radiologi: ……………………. Tensi: ………………………………… RR: Laboratorium: …….…………… Nadi: …………………………… Suhu: Surat Izin Operasi 2 Obat-obatan Surat Izin Anastesi ……………………..…jam ………. Form laporan yang harus ………………………. jam ……… tersedia: ………………………. jam ……… Laporan Operasi 3 Kelengkapan Rekam Medik Laporan Anastesi Radiologi:………………………….. Surgical Safety Checklist Laboratorium:……………………… 2 Pemeriksaan Tanda-tanda Vital: Surat Izin Operasi dan Anastesi Tensi:…………… Format Laporan yang harus terisi: Nadi:….……….. Laporan operasi terisi lengkap RR: ….……..… dan benar Suhu: ………… Laporan anestesi terisi lengkap BB: ………….. dan benar 3 Obat-obatan Surgical Safety checklist terisi Antibiotik Profilaktik: Dan ditandatangani lengkap ………………………Jam:……… Cairan………………………… 4 Bahan Pemeriksaan : MO / PA/ Kultur ………………………………… 5 Lain-lain 4 Persiapan Pasien Instruksi Khusus Perawatan Pasca Operasi: Puasa: mulai jam …………… ………………………………………………………………… Pencukuran dan pembersihan ………………………………………………………………… area sekitar operasi ………………………………………………………………… ………………………………………………………………… Tidak memakai: ………………………………………………………………… Perhiasan ………………………………………………………………… Gigi Palsu atau prostesa lain ………………………………………………………………… Lensa Kontak ………………………………………………………………… Cat kuku dan make up ………………………………………………………………… Pasien dilakukan clysma/ huknah 5 Alat Kesehatan : …………………………………… ……………………………………… 6 Persiapan Transfusi : Golongan Darah :…..…….. Darah : PRC/WB; Jumlah ; …….cc Plasma : ……..….. cc 7 Lain-lain
Semarang, ………………………………. Jam:………… Semarang, ………………………………. Jam:…………