LAPORAN PRAKTIK KERJA LAPANGAN II

PENGELOLAAN REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN

DI RUMAH SAKIT COLUMBIA ASIA SEMARANG

TAHUN 2022

Untuk Memenuhi

Tugas Praktik Kerja Lapangan II

DISUSUN OLEH:

Amanda Tri Utami 2000316

Arshela Purwitasari 2000321

Fajar Dwi Novantyo 2000333

Nurhidaya 2000352

PROGRAM STUDI D3 REKAM MEDIK DAN INFORMASI KESEHATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HAKLI

SEMARANG

2022
 LAPORAN PRAKTIK KERJA LAPANGAN II

PENGELOLAAN REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN

DI RUMAH SAKIT COLUMBIA ASIA SEMARANG

TAHUN 2022

Untuk Memenuhi

Tugas Praktik Kerja Lapangan II

DISUSUN OLEH:

Amanda Tri Utami 2000316

Arshela Purwitasari 2000321

Fajar Dwi Novantyo 2000333

Nurhidaya 2000352

PROGRAM STUDI D3 REKAM MEDIK DAN INFORMASI KESEHATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HAKLI

SEMARANG

2022
 HALAMAN PERSETUJUAN

Setelah diadakan pemeriksaan dan pembenaran maka Laporan Praktik Kerja

Lapangan II (PKL II) dengan judul “Pengelolaan Rekam Medis dan Informasi

Kesehatan Rumah Sakit Columbia Asia Semarang tahun 2022” ini telah disetujui

untuk dipresentasikan dalam kegiatan Praktik Kerja Lapangan II pada:

Hari :

Tanggal :

Semarang, 5 Maret 2022

Pembimbing Instusi Pembimbing Lapangan

Endah Widaningtyas, S.E., M. Kes Ajeng Puspita Sari, Amd. RMIK

ii
 HALAMAN PENGESAHAN

Setelah diadakan pemeriksaan dan pembenaran maka Laporan Praktik Kerja

Lapangan II (PKL II) dengan judul “ Pengelolaan Rekam Medis dan Informasi

Kesehatan Rumah Sakit Columbia Asia Semarang Tahun 2022” ini telah diterima

dan disetujui untuk memenuhi Tugas Praktik Kerja Lapangan II di Rumah Sakit

Columbia Asia Semarang.

Semarang, 5 Maret 2022

Pembimbing Institusi Pembimbing Lapangan

Endah Widaningtyas, S.E., M. Kes Ajeng Puspita Sari, Amd. RMIK

Mengetahui,
STIKES HAKLI Semaranng
Prodi D III Rekam Medik dan Informasi Kesehatan
Ketua

Asih Prasetyowati, S.KM, M.Kes

iii
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami panjatkan atas kehadirat Allah SWT, yang telah
memberikan rahmat dan hidayahnya sehingga kami dapat menyelesaikan
Laporan Praktik Kerja Lapangan II semester III ini tepat pada waktunya. Laporan
Praktik Kerja Lapangan II semester III ini membahas tentang “ Pengelolaan
Rekam Medis dan Informasi Kesehatan di Columbia Asia Semarang Tahun
2022”

Dalam kesempatan kali ini perkenankanlah kami mengucapkan terimakasih pada

1. Ibu Asih Prasetyowati, S.KM, M.Kes, selaku Ketua Prodi D III Rekam
Medik dan Informasi kesehatan
2. Ibu Endah Widaningtyas, S.E., M.Kes selaku dosen Pembimbing Laporan
PKL
3. Ibu Natalia Kr, A.Md.PK, S.KM, selaku dosen Penanggung Jawab.
4. Ibu Ajeng Puspita Sari, Amd. RMIK, selaku dosen Pembimbing
Lapangan.
5. Staf dan Dosen Stikes Hakli Semarang.
6. Staf dan Pegawai Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Rumah Sakit
Columbia Asia Semarang.
7. Ayah, Ibu, Kakak, Adik dan keluarga yang selalu memberikan dukungan,
semangat, dan do’a kepada penulis.
8. Teman-teman seperjuangan serta semua pihak yang telah membantu
dan memberikan motivasi kepada penulis.
Yang telah membantu baik moril maupun materil sehingga kami dapat
menyelesaikan laporan praktik kerja lapangan ini.

Semarang, 5 Maret 2022

iv
 Penulis.

DAFTAR ISI

HALAMAN PERSETUJUAN..................................................................................ii
HALAMAN PENGESAHAN..................................................................................iii
KATA PENGANTAR............................................................................................iv
DAFTAR ISI.......................................................................................................... v
DAFTAR TABEL..................................................................................................vii
DAFTAR GAMBAR.............................................................................................viii
DAFTAR LAMPIRAN...........................................................................................ix
DAFTAR SINGKATAN..........................................................................................x
BAB I PENDAHULUAN.........................................................................................1
A. LATAR BELAKANG................................................................................1
B. TUJUAN.................................................................................................2
C. MANFAAT..............................................................................................3
D. RUANG LINGKUP..................................................................................4
BAB II TINJAUAN PUSTAKA...............................................................................6
A. Isi dan Struktur Rekam Medis.................................................................6
B. Desain Formulir Rekam Medis...............................................................8
C. Media Dokumentasi Rekam Medis.......................................................11
D. Kodefikasi Penyakit..............................................................................12
E. Kodifikasi Tindakan..............................................................................15
F. Statistik Rumah Sakit...........................................................................19
G. Indikator Statistik Unit Rawat Inap........................................................20
H. Sistem Pelaporan.................................................................................25
BAB III HASIL KEGIATAN..................................................................................28
A. Gambaran Umum Rumah Sakit Columbia Asia Semarang..................28
B. Isi dan Struktur Rekam Medis...............................................................31
C. Desain Formulir Rekam Medis.............................................................33
D. Media Dokumentasi..............................................................................35
E. Kode Penyakit dan Kode Tindakan.......................................................36
F. Statistik Rumah Sakit Columbia Asia....................................................43
G. Sistem Pelaporan Rumah Sakit............................................................46
BAB IV PEMBAHASAN......................................................................................52
A. Isi dan Struktur Rekam Medis...............................................................52

v
 B. Desain Formulir Rekam Medis..............................................................52
C. Media Dokumentasi Rekam Medis.......................................................52
E. Kode Penyakit dan Kode Tindakan.......................................................53
F. Statistik Rumah Sakit Columbia Asia....................................................54
G. Sistem Pelaporan Rumah Sakit.............................................................55
BAB V KESIMPULAN & SARAN.....................................................................57
A. KESIMPULAN........................................................................................57
B. SARAN..................................................................................................58
DAFTAR PUSTAKA............................................................................................59
LAMPIRAN.........................................................................................................60

vi
 DAFTAR TABEL

Tabel 1.1 : Materi PKL......................................................................................15

Tabel 3.1: Analisis formulir................................................................................45
Tabel 3.2: Contoh Kasus Kode Penyakit G (Saraf)...........................................47
Tabel 3.3 : Contoh Kasus Kode Penyakit F (Gangguan Mental dan Perilaku)..48
Tabel 3.4 : Contoh Kasus Kode Penyakit L (Indera)..........................................49
Tabel 3.5 : Contoh Kasus Kode Penyakit H (Indera).........................................50
Tabel 3.6 : Contoh Kasus Kode Tindakan Panca Indera...................................51
Tabel 3.7 : Contoh Kasus Kode Tindakan Saraf................................................52
Tabel 3.8 : Perhitungan Statistika.......................................................................55

vii
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 3.1 Struktur Rumah Sakit Columbia Asia..............................41

viii
 DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 : Stuktur Organisasi.......................................................................60

Lampiran 2 : Form serah terima pasien pasca operasi
Rumah Sakit Columbia Asia Semarang......................................61
Lampiran 3 : Form serah terima pasien pasca operasi....................................62

ix
 DAFTAR SINGKATAN

BOR : Bed Occupancy Rate

BPJS : Badan Penyelenggaraan Jaminan Sosial
BTO : Bed Turn Over
DEPKES : Departemen Kesehatan
GDR : Gross Death Rate
HAKLI : Himpunan Ahli Kesehatan Lingkungan Indonesia
HRIS : Hospital reporting Information System
ICD : International Statistical Classification of Diseases and Related
Health Problems
IGD : Instalasi Gawat Darurat
IT : Ilmu Teknologi
MENKES : Menteri Kesehatan
NDR : Net Death Rate
S/D : Sampai dengan
RI : Republik Indonesia
RL : Laporan Triwulan
RM : Rekam Medis
SK : Surat Keterangan
SIMRS : Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit
SIRS : Sistem Informasi Rumah Sakit
UU : Undang – Undang
TOI : Turn Over Interval
UGD : Unit Gawat Darurat
UGM : Universitas Gadjah Mada
USG : Ultrasonografi
VOL : Volume

x
 BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Praktikum merupakan suatu pembelajaran dengan siswa

melakukan percobaan dengan mengalami sendiri sesuatu yang dipelajari.

Praktikum memiliki kelebihan tersendiri dengan metode pembelajaran

yang lainnya, yaitu: siswa langsung memperoleh pengalaman dan

keterampilan dalam melakukan praktikum, mempertinggi partisipasi siswa

baik secara individu maupun kelompok, siswa belajar berfikir melalui

prinsip-prinsip metode ilmiah atau belajar mempratekkan prosedur kerja

berdasarkan metode ilmiah.

Pembelajaran dengan praktikum sangat efektif untuk mencapai

seluruh ranah pengetahuan secara bersamaan, antara lain melatih agar

teori dapat diterapkan pada permasalahan yang nyata (kognitif), melatih

perencanaan kegiatan secara mandiri (afektif), dan melatih penggunaan

instrumen tertentu (psikomotor).

Praktik Kerja Lapangan merupakan salah satu mata praktikum

yang ada di STIKES HAKLI SEMARANG. Pada praktikum ini mahasiswa

mempelajari standar kompetensi rekam medis, dengan materi pokok : Isi

dan Stuktur Rekam Medis, Desain Formulir Rekam Medis, Media

Dokumentasi Rekam Medis, Kodefikasi Penyakit, Kodefikasi Tindakan,

Statistik Rumah Sakit, dan Sistem Pelaporan. Pratikum dilakukan di

Rumah Sakit Columbia Asia Semarang.

1
 2

Dalam rangka untuk mencapai standar kompetensi, maka

mahasiswa perlu dibekali ilmu serta kemampuan yang dapat mengikuti

perkembangan dunia informasi yang dilengkapi dengan permasalahan

klinis yang berkembang dirumah sakit, salah satunya melalui praktik kerja

lapangan di Rumah Sakit Columbia Asia Semarang.

B. TUJUAN

1. Tujuan Umum:

Mengetahui Pengelolaan Manajemen Informasi Kesehatan Dalam

Rekam Medis, Statistik dan sistem pelaporan di Rumah Sakit

Columbia Asia Semarang.

2. Tujuan Khusus:

a. Mengetahui dan menjelaskan isi dan struktur Rekam Medis di

Rumah Sakit Columbia Asia Semarang.

b. Mengetahui dan menjelaskan desain formulir Rekam Medis di

Rumah Sakit Columbia Asia Semarang.

c. Mengetahui media dokumen Rekam Medis di Rumah Sakit

Columbia Asia Semarang.

d. Mengetahui dan menjelaskan aturan dan tata cara kodefikasi

penyakit pada sistem indera, saraf, kode gangguan mental

dan perilaku di Rumah Sakit Columbia Asia Semarang.

e. Mengetahui dan menjeleskan tata cara kodefikasi tindakan

pada sistem indera dan saraf di Rumah Sakit Columbia Asia

Semarang.

f. Mengetahui dan menjelaskan statistik data administrasi di

Rumah Sakit Columbia Asia Semarang.

 3

g. Mengetahui dan menjelaskan sistem pelaporan Rumah Sakit

Columbia Asia Semarang.

C. MANFAAT

1. Bagi Rumah Sakit:

Dapat menambah referensi serta sebagai bahan masukan untuk

Rumah Sakit

2. Bagi Kepustakaan:

Dapat dimanfaatkan sebagai bahan diskusi dalam proses belajar

mengajar maupun penelitian di bidang rekam medis dan

informasi kesehatan, serta sebagai referensi untuk dasar atau

acuan dalam pengembangan lain di kemudian hari.

 4

D. RUANG LINGKUP

Praktikum ini dilakukan untuk mengetahui Sistem Rekam Medis di

Rumah Sakit Columbia Asia. Praktikum dilaksanakan mulai 7 Februari

2022 hingga 5 Maret 2022.

No Materi Pokok Bahasan

1 Isi dan Stuktur Rekam Medis Formulir Rawat Jalan

Formulir Rawat Inap

Formulir IGD

2 Desain Formulir Rekam Medis Melihat salah satu formulir yang ada

(analisis aspek fisik,anatomi dan isi)

3 Media Dokumentasi Rekam Penggunaan paper/formulir

Medis Penggunaan komputer/elektronik

Penggunaan website

4 Kodefikasi Penyakit Kode Indera (H,L)

Kode Saraf (G)

Kode Gangguan Mental dan Perilaku

(F)

5 Kodifikasi Tindakan Kode Tindakan Indera (08s/d 20)

Kode Tindakan Saraf (01s/d05)

6 Statistik Rumah Sakit Utilisasi rawat jalan (Pasien lama,

baru dan rasio)

Utillisasi rawat inap (BOR, LOS, TOI,

 5

BTO,Grafik Baber Jonshon)

7 Sistem Pelaporan Pelaporan RL 1s/d RL 5

Pelaporan BPJS

Pelaporan SIRS

Tabel 1.1 : Materi PKL

 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Isi dan Struktur Rekam Medis

Struktur isi data rekam medis meliputi isi rekam medis pada

pelayanan rawat jalan, gawat darurat, dan rawat inap di fasilitas

pelayanan kesehatan. Sebelum membahas lebih rinci tentang item data

pada rekam medis pelayanan rawat jalan terlebih dahulu disampaikan

tentang data identitas pasien yang sebaiknya ada di setiap pelayanan.

Menurut Bahan Ajar Pertemuan 2 Desain Formulir Rekam Medis

Sekolah Vokasi Diploma Rekam Medis UGM yang ditulis oleh Savitri Citra

Budi (Budi, 2013), informasi demografi diperlukan dalam mengisi

informasi dasar identitas diri pasien dalam pelayanan kesehatan.

Informasi ini dicatat dalam lembaran pertama rekam kesehatan rawat

inap yang disebut ringkasan masuk dan keluar maupun pada lembar

pertama rawat jalan yang dikenal dengan nama ringkasan riwayat klinik.

Isi data demografi bersifat permanen (kekal) dan setidaknya

mencakup informasi sebagai berikut: Nama lengkap (nama sendiri dan

nama keluarga yaitu nama ayah/suami/marga/she); Nomor rekam

kesehatan pasien dan nomor identitas lain (asuransi); Alamat lengkap

pasien (nama jalan/gang, nomor rumah, wilayah, kota yang dihuni saat ini

dan kode pos bila diketahui); Tanggal lahir pasien (tanggal, bulan, tahun)

dan kota tempat kelahiran; Jenis kelamin (perempun atau laki-laki); Status

pernikahan (sendiri, janda, duda, cerai); Nama dan alamat keluarga

terdekat yang sewaktu-waktu dapat dihubungi

6
 7

Isi dan struktur rekam medis dibagi menjadi dua :

1. Data Administratif

Data administratif mencakup data demografi, keuangan (financial)

disamping tentang informasi lain yang berhubungan dengan pasien,

seperti data yang terdapat pada beragam izin (consent), pada

lembaran hak kuasa (otorisasi) untuk Kepentingan pelayanan

kesehatan dan dalam penanganan informasi konfidensial pasien.

Data administratif lainnya adalah data keuangan (financial) yang

biasanya dikaitkan dengan asuransi.

2. Data Klinis

Pada dasarnya data klinis diartikan sebagai data hasil pemeriksaan,

pengobatan. perawatan yang dilakukan oleh praktisi kesehatan dan

penunjang medis terhadap pasien rawat inap maupun rawat jalan

(termasuk darurat). Data/informasi klinis yang terakumulasi dalam

rekam kesehatan/rekam medis merupakan basis data (data base)

yang dibedakan dalam jenis data yang diinginkan dan fungsi

kegunaannya sehingga menghasilkan beragam data/informasi.

Semua keluaran dan formulir pemeriksaan menghasilkan data klinis,

kecuali tentang izin, otorisasi (pemberian hak kuasa) dan pernyataan

yang dikategorikan sebagai data administratif. Setiap masukan

data/informasi klinis wajib mencantumkan nama lengkap tenaga

kesehatan dan penunjang medis terkait serta tanggal pemberian

pelayanan kesehatan terhadap pasien.

 8

B. Desain Formulir Rekam Medis

Desain merupakan bentuk komunikasi visual yang menggunakan

teks dan atau gambar untuk menyampaikan sebuah informasi atau

pesan. Formulir rekam medis adalah lembaran kertas yang sudah

terformat atau tercetak yang digunakan sebagai alat untuk mencatat, 

merekam  semua tentang identitas pasien, hasil pemeriksaan,  tindakan

dan  pelayanan yang diberikan kepada pasien selama dirawat di Rumah

Sakit baik rawat jalan, UGD maupun rawat Inap.

Adapun kegunaan formulir yaitu:

1. Untuk mengurangi kesibukan mengutip atau menyalin kembali

keterangan yang sama dan berulang-ulang

2. Untuk mengadakan keseragaman atau pembakuan kerja

3. Untuk mempermudah, menyederhanakan, dalam pengumpulan,

pembagian dan mengklarifikasi data

4. Untuk mempermudah tata kerja, prosedur kerja  dan sistem kerja

5. Sebagai alat perencanaan, karena di dalamnya terdapat data

kuantitatif maupun kulaitatif

6. Sebagai alat untuk pengawasan dan evaluasi

Ada beberapa aspek yang perlu dipertimbangkan dalam

merancang formulir:

1. Aspek Anatomi Meliputi

a. Kepala (heading), mencakup judul dan informasi mengenai

formulir, nama formulir, nama dan alamat organisasi,

nomor formulir, tanggal penerbitan dan halaman. Biasanya

pada bagian judul terletak dibagian tengah atas. Halaman

 9

ini untuk menunjukkan jenis dan kegunaannya, judul dibuat

sesingkat mungkin tetapi jelas. Nomor dapat digunakan

untuk menunjukan keunikan, dapat diletakan dipojok kiri

bawah atau dibawah kanan, nomor formulir ini dapat juga

digunakan untuk menunjukan sumber dan jenisnya, jika

formulir terdiri dari satu halaman harus diberi nomor dan

jumlah halaman, supaya bila ada halaman yang hilang

dapat diketahui. Nomor ini biasanya diletakan pada

sebelah kanan atas.

b. Pendahuluan (introducation), memuat informasi yang

menjelaskan tujuan formulir, biasanya tujuan ditunjukan

oleh judul. Jika penjelasan lebih lanjut diperlukan maka

pernyataan yang jelas bisa dimasukan di dalam formulir

untuk menjelaskan tujuan.

c. Perintah (instruction), merupakan perintah untuk

mengetahui berapa copy yang diperlukan, dikirim kepada

siapa, instruksi harus dibuat sesingkat mungkin. Intruksi

tidak boleh diletakkan diantara ruang-ruang atau entry,

karena hal ini membuat formulir terkesan berantakan dan

mempersulit pengisian.

d. Badan (body), merupakan badan formulir yang disediakan

untuk kerja formulir sesungguhnya dalam menyusun urut-

urutan data harus logis, sistematis, konsisten, sehingga

muda untuk dibaca dan dipahami.

e. Spasi (spacing)
 10

f. Garis (rules), rules merupakan sebuah garis vertical atau

horizontal. Garis ini bisa langsung, terputus-putus atau

pararel berdekatan yang melayani berbagai tujuan.

g. Jenis huruf (type style), Jenis huruf penting dalam hal

keterbacaan dan penonjolan untuk satu formulir yang

paling baik adalah menggunakan sedikit mungkin jenis dan

ukuran huruf, item-item dengan tingkat kepentingan yang

sama hendaknya dicetak dengan huruf yang dama

disemua bagian formulir.

h. Penutup (close), merupakan ruang untuk tanda tangan dan

persetujuan.

2. Aspek Fisik Meliputi:

a. Warna, penggunaan warna membantu mengidentifikasi

dengan cepat formulir yang digunakan. Warna yang baik

adalah warna yang datanya mudah di baca, terutama bila

menggunakan karbon. Warna yang baik adalah warna

yang cerah.

b. Bahan, yang harus diperhatikan dalam peneliitian bahan

adalah berat kertas dan kualitas kertas yang berkaitan

dengan permanency atau penyimpanan.

c. Ukuran, ukuran yang digunakan adalah ukuran praktis

usahakan ukuran kertas yang digunakan berupa ukuran

kertas yang standar dan banyak dijual.

d. Bentuk, menyarakan bentuk (vertikal,horizontal, dan

persegi panjang).
 11

3. Aspek Isi Meliputi:

a. Item, Butir data atau item merupakan data apa saja yang

perlu dimasukkan dalam mendesai formulir.

b. Istilah, merupakan bahasa asing yang terdapat dibagian

formulir

c. Singkatan, merupakan bentuk yang dipendekkan yang

terdiri atas satu huruf atau lebih

C. Media Dokumentasi Rekam Medis

Rekam medis manual merupakan kumpulan hal-hal penting dari

fakta tentang riwayat kesehatan pasien, termasuk data yang dicatat

adalah penyakit terdahulu dan sekarang, dan tindakannya yang ditulis

oleh profesi kesehatan yang merawat pasien tersebut. Rekam medis

harus berisi data yang cukup untuk identifikasi pasien, mendukung

diagnosis atau sebab kedatangan pasien kerumah sakit, serta tindakan

mendokumentasikan hasil tindakan tersebut dengan akurat. Tujuan

utama rekam medis yaitu mencatat fakta tentang riwayat kesehatan

pasien selama berkunjung dirumah sakit , dan unttuk pelayanan Rekam

medis manual merupakan kumpulan hal-hal penting dari fakta

tentangriwayat kesehatan pasien, termasuk data yang dicatat adalah

penyakit terdahulu dan sekarang, dan tindakannya yang ditulis oleh

profesi kesehatan yang merawat pasientersebut. Rekam medis harus

berisi data yang cukup untuk identifikasi pasien, mendukun pasien

secara berkesinambungan yang mana akan diperlukan pada saat

kunjungan berikutnya.
 12

Rekam Kesehatan Elektronik adalah rekam medik seumur hidup

(tergantung penyedia layanannya) pasien dalam format elektronik, dan

bisa diakses dengan komputer dari suatu jaringan dengan tujuan utama

menyediakan atau meningkatkan perawatan serta pelayanan kesehatan

yang efisien dan terpadu. Rekam medik elektronik (rekam medik

berbasis-komputer) adalah gudang penyimpanan informasi secara

elektronik mengenai data pasien, status kesehatan dan layanan

kesehatan yang diperoleh pasien sepanjang hidupnya, tersimpan

sedemikian hingga dapat melayani berbagai pengguna rekam medik yang

sah.

Media dokumentasi rekam medis menggunakan komputer

pemanfaatanya yaitu dapat mempercepat dan mempertajam

bergeraknya informasi medis untuk kepentingan ketetapan tindakan

medis. Namun di sisi lain bisa menimbulkan maalah dibidang

kerahasiaan dan privacy pasien jika data medis pasien jatuh ketangan

orang lain yang tidak berhak, amaka akan terjadi masalah hukum dan

harus di[ertanggung jawabkan dokternya ata rumah sakitnya.

D. Kodefikasi Penyakit

Koding adalah salah satu kegiatan pengolahan data rekam medis

untuk memberikan kode dengan huruf atau dengan angka atau kombinasi

huruf dan angka yang mewakili komponen data. Kegiatan dan tindakan

serta diagnosis yang ada dalam rekam medis harus di beri kode dan

selanjutnya di indeks agar memudahkan pelayanan pada penyajian

informasi untuk menunjang fungsi perencanaan, managemen, dan riset

bidang kesehatan.Pemberian kode ini merupakan kegiatan klasifikasi

 13

penyakit dan tindakan yang mengelompokan penyakit dan tindakan

berdasarkan criteria tertentu yang telah disepakati. Pemberian kode atas

diagnosis klasifikasi penyakit yang berlaku dengan menggunakan ICD-10

untuk mengkode penyakit, sedangkan  ICOPIM dan ICD-9-CM digunakan

untuk mengkode tindakan, serta komputer (on-line) untuk mengkode

penyakit dan tindakan.

Dalam praktik rekam medis, sebagai koder bertanggung jawab

atas keakuratan kode dari suatu diagnosis yang telah diciptakan oleh

tetangga medis. Oleh karena itu, kader harus mengkonfirmasi diagnosis

penyakit jika diagnosis tersebut tidak sesuai dengan tindakan yang

diberikan atau kurang jelas bahkan tidak jelas kepada dokter sebelum

melakukan koding. Selain itu, koder harus mengetahui tata cara dan

mengetahui pelayanan yang di berikan kepada penunjang beserta hasil

pelayanan penunjang btersebut sehingga menjamin keakuratan kode

untuk sebuah diagnosis.

Dalam proses koding ada beberapa tata cara yang harus

dilakukan untuk diagnosis penyakit dalam proses koding menggunakan

ICD-10 (international statistical casification of disease and related health

problem) ICD-10 terdiri dari 3 volume, yaitu:

a. Volume 1 : berisi daftar tabulasi seluruh penyakit.

b. Volume 2 : berisi intruksi cara penggunaan volume 1 dan 3

c. Volume 3 : berisi indeks penyakit yang disusun secara alphabetical

(bagian 1) external cause (bagian 2), dan nama gonorik obat-obat

dan zat kimia (bagian 3).

 14

ICD-9-CM (International Classification of Diseases Revision

Clinical Modification) ICD-9-CM digunakan untuk pengkodean

tindakan/prosedur yang berisi kode prosedur bedah/operasi dan

pengobatan serta non operasi seperti CT Scan, MRI, dan USG. ICD-9-CM

berisi daftar yang tersusun - 30 - dalam tabel dan Index Alfabetis.

Prosedur bedah operasi dikelompokkan pada bagian 01-86 dan prosedur

bukan bedah/non operasi dibatasi pada bagian 87-99. Struktur klasifikasi

berdasarkan anatomi dengan kode berupa numerik. ICD-9-CM terdiri dari

16 bab.

Pada dasarnya pemberian kode diagnosis penyakit dan tindakan sama,

berikut adalah panduan dasar dalam pengkodingan :

a. Tentukan jenis penyakit

1) Jika penyakit dan cidera di kode pada bab 1 - bab XIX

2) Sedangkan penyebab luar pada bab XX

b. Tentukan lokasi lead trem (kata penduan)

Lead trem dapat berupa penyakit itu sendiri atau kata sifat, dun

bukan kata anatomi tubuh manusia Sedangkan untuk tindakan berupa

tindakan yang diberikan.

c. Baca catatan di bawah lead trem

d. Baca parenthesis [()] setelah lead trem

e. Baca see atau see also

f. Rujuk daftar tabulasi

Untuk diagnosis penyakit pada ICD 10 volume 1, sedangkan tindakan

pada awal ICD-9CM

g. Amati include dan exclude dibawah kode

 15

h. Tentukan kode

Kode diagnosis penyakit berbeda dengan kode tindakan,

meskipun proses pencarian kode sama. Kode penyakit berupa kode

alphanumeric yang terdiri dari huruf dan angka. Contoh :

1 alphanumeric yang terdiri dari huruf dan angka, contoh :

a. I10 (Hypertensi), terdiri dari:

1) Satu huruf (I)

2) Dua angka (1 dan 0)

b. K29.7 (Gastritis), terdiri dari:

1) Satu huruf (K)

2) Dua angka (2dan 9)

3) Satu titik

c. M10.08

1) Satu huruf (M)

2) Dua angka (1 dan 0)

3) Satu titik

4) Satu angka di peringkat karakter ke-4

5) Satu angka menunjukan tempat (site) penyakit

E. Kodifikasi Tindakan

Internasional Clasification of Disease and Revision Clinical

Modification (ICD-9 CM) digunakan untuk pengkodean tindakan atau

prosedur yang berisi kode prosedur bedah/ operasi dan pengobatan non

operasi seperti CT Scan, MRI, dan USG. Dalam ICD-9 CM terdiri dari 16

bab berisi daftar kode yang tersusun dalam tabel dan index Alfabetis.
 16

Prosedur bedah operasi dikelompokkan pada bagian 01-86 dan Prosedur

bukan bedah/ non operasi dibatasi pada bagian 87-99. Struktur klasifikasi

berdasarkan anatomi dengan kode berupa numerik.

ICD 9 CM terdiri dari 3 Volume :

a. Volume 1 – Penyakit : TABULAR LIST

b. Volume 2 – Penyakit : ALPHABETICAL INDEKS

c. Volume 3 – Procedures : TABULAR LIST (hal 1–52) dan

ALPHABETICAL INDEX (hal 52-150 A – Z)

ICD-9 CM Prosedur Klasifikasi :

a. Diterbitkan dengan volume mengandung Daftar Tabular dan Indeks

Alphabetik

b. Prosedur Bedah Dikelompokkan pada rubrik 01-86

c. Prosedur Non Bedah dikelompokkan pada rubrik 87-99

d. Struktur dari klasifikasi berdasarkan pada anatomy dari pada jenis

surgical

e. Hanya Numerik (Indeks)

ICD-9 CM Prosedur Operatif :

a. Setiap tindakan therapeutik atau prosedur diagnostik mayor bagi yang

menggunakan instruments atau manipulasi bagian tubuh.

b. Prinsip operasi dikerjakan untuk merawat kondisi yang terpilih sebagai

diagnosis prinsipil.

ICD-9 CM Prosedur Non Operatif :

 17

Kode ICD-9-CM terdiri dari tiga sampai lima digit angka dan dalam

kasus tertentu, kode alfanumerik. Tiga digit pertama dalam kode disebut

“kategori.” Kategori ini menggambarkan penyakit umum, cedera, atau

kondisi pasien. Dalam banyak kasus, kategori ini tidak cukup spesifik

untuk menggambarkan keseluruhan kondisi pasien.

Langkah – langkah koding menggunakan ICD-9-CM adalah sebagai

berikut:

1.Identifikasi tipe pernyataan prosedur/tindakan yang akan dikode dan

lihat di buku ICD-9-CM Alphabetical Index.

2.Tentukan Lead TermUntuk prosedur/tindakan.

3.Baca dan ikuti semua catatan atau petunjuk di bawah kata kunci.

4.Baca setiap catatan dalam tanda kurung setelah kata kunci (penjelasan

ini tidak mempengaruhi kode) dan penjelasan indentasi dibawah lead term

(penjelasan ini mempengaruhi kode) sampai semua kata dalam diagnosis

tercantum.

5.Ikuti setiap petunjuk rujukan silang (“see” dan “see also”) yang

ditemukan dalam index

6.Cek ketepatan kode yang telah dipilih pada Tabular List.

7.Baca setiap inclusionatau exclusion dibawah kode yang dipilih atau

dibawah bab atau dibawah blok atau dibawah judul kategori.

 18

8.Tentukan Kode

Aturan dalam koding ICD-9-CM :

a. Kata –See, see also (lihat juga) Jika ada pernyataan (see, see also)di

belakang pernyataan tindakan/prosedur, maka harus melihat juga

pernyataan tindakan yang dimaksud.

b. Kata omit code (tidak dikoding) Jika ada pernyataan omit code pada

Indeks Alfabet maka prosedur tersebut adalah bagian dari kode

prosedur lain yang berhubungan dan tidak dikode.

c. Kata Code also (dikoding juga) Jika ada pernyataan code alsodibawah

pernyataan tindakan/prosedur maka harus dikoding.

d. Kata Exclude (tidak termasuk) Jika ada pernyataan Exclude dibawah

pernyataan tindakan/prosedur maka harus dikoding yang lain sesuai

dengan petunjuk exclude.

e. Kata Includes (termasuk) Jika ada pernyataan “includes” dibawah

pernyataan tindakan/prosedur maka pernyataan tindakan tersebut

termasuk bagian atau contoh tindakan tersebut.

f. Tentukan kode

1) Kode tindakan musculoskeletal

(93.28) Stretching of fascia

Kata kunci : Stretching

2) Kode tindakan respirasi

(30.4) Radical laryngectomy

Kata kunci : Laryngectomy

3) Kode tindakan kardiovaskuler

(38.0) Incision of vessel

 19

Kata kunci : Incision

4) Kode tindakan Endokrin

(07.3) Bilateral adrenalectomy

Kata kunci : Adrenalectomy

F. Statistik Rumah Sakit

Statistik Rumah Sakit memiliki pengertian statistik yang

menggunakan dan mengolah sumber data dari pelayanan-pelayanan

kesehatan di rumah sakit untuk menghasilkan informasi, fakta dan

pengetahuan berkaitan dengan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit.

(Jurnal Manajemen Informasi Kesehatan Indonesia Vol. 1 No.2 Tahun

2013).

Statistik rumah sakit menurut pendapat Sudra (2010:3) yaitu “statistik

yang menggunakan dan mengolah sumber data dari pelayanan

kesehatan di rumah sakit untuk menghasilkan informasi, fakta dan

pengetahuan berkaitan dengan pelayanan kesehatan di rumah sakit”.

Dalam pelayanan pasien di rumah sakit, data dikumpullkan setiap hari

dari pasien rawat inap, rawat jalan, dan rawat darurat. Data tersebut

berguna untuk memantau perawatan pasien setiap hari, mingguan,

bulanan dan lain-lain.

Menurut Sudra (2010:3) informasi dari statistik rumah sakit digunakan

untuk berbagai kepentingan, antara lain :

 20

1. Perencanaan, pemantauan pendapatan dan pengeluaran dari pasien

oleh pihak manajemen rumah sakit

2. Pemantauan kinerja medis

3. Pemantauan kinerja non medis.

G. Indikator Statistik Unit Rawat Inap

Statistik rawat inap di gunakan untuk memantau kegiatan yang

ada di unitrawat inap, yang juga digunakan untuk menilai dan

mengevaluasi kegiatanyang ada di unit rawat inap untuk perencanaan

maupun laporan pada instansivertikal. Data yang diolah di unit rawat inap

disesuaikan dengan kebutuhandata dan informasi oleh manajemen

maupun kebutuhan laporan ke instansidiatasnya (Depkes), misalnya :data

kunjungan pasien, data rujukan, data pembayaran, data tindakan pasien.

Data tersebut dapat diperoleh dari pencatatan yang ada di unit rawat inap

seperti pada :

Sensus Harian Rawat Inap

Sensus harian rawat inap adalah kegiatan perhitungan pasien rawat inap

yang dilakukan setiap hari pada suatu ruang rawat inap. Kegunaannya

antara lain adalah :

1. Mengetahui jumlah pasien masuk, jumlah pasien keluar rumah

sakit (hidup dan mati).

2. Mengetahui tingkat penggunaan tempat tidur.

 21

3. Menghitung penyediaan sarana atau fasilitas pelayanan

kesehatan.

Rekapitulasi Sensus Harian Rawat Inap

Rekapitulasi sensus harian rawat inap adalah formulir yang digunakan

untuk menghitung dan merekap pasien rawat inap setiap hari yang

diterima dari masing-masing bangsal rawat inap. Kegunaanya antara lain

adalah :

1. Mengetahui jumlah pasien di rawat pada hari yang bersangkutan.

2. Mengetahui tingkat penggunaan tempat tidur.

3. Merupakan data dasar mengetahui pasien dirawat padahari yang

bersangkutan yang harus dikirim kepada manajemen Rumah

Sakit di bidang perawatan dan unit lain yang membutuhkan.

Rekapitulasi Bulanan Rawat Inap

Rekapitulasi bulanan rawat inap adalah formulir yang digunakan untuk

menghitung dan merekap pasien rawat inap selama sebulan yang

diterima dari masing-masing bangsal rawat inap.Kegunaannya antara lain

adalah :

1. Mengetahui jumlah pasien dirawat selama periode satu bulan dan

satu triwulan.

2. Mengetahui tingkat penggunaan tempat tidur selama periode

bulanan dan triwulanan.

3. Merupakan data dasar mengenai pasien rawat inap yang perlu

dilaporkan.
 22

Laporan Triwulan (RL)

Laporan triwulan digunakan untuk mengetahui pelayanan uni trawat inap,

maka data diatas diolah dalam bentuk pemantauan bulanan, triwulan, dan

tahunan sesuai dengan kebutuhan manajemen Rumah Sakit maupun

pelaporan kepada Dinas Kesehatan. Pengelolaan data statistik

menggunakan indikator untuk memudahkan penilaian dan pengambilan

kebijakan. Beberapa indikator yang digunakan di unit rawat inap antara

lain BOR, LOS,TOI, BTO, NDR, dan GDR.

1. BOR (Bed Occupancy Rate)

Menurut Hatta (2013:232) BOR (Bed Occupancy Rate)

merupakan persentase dari penggunaan tempat tidur yang tersedia pada

satu periode waktu tertentu. Umumnya semakin besar BOR akan

semakin bertambah pemasukan dari rumah sakit.

Sedangkan menurut Sudra (2010:42) BOR (Bed Occupancy

Rate) merupakan angka yang menunjukan presentase penggunaan

tempat tidur di suatu ruangan rawat inap. Periode penghitungan BOR

ditentukan berdasarkan kebijakan intern, misalnya bualanan, triwulan,

semester dan tahuanan.

Lingkup penghitungan BOR juga ditentukan berdasarkan

kebijakan intern rumah sakit, misalnya BOR per ruangan atau BOR

seluruh ruangan rawat inap di suatu rumah sakit.

Untuk menghitung BOR dapat menggunakan rumus :

Rumus BOR =
 23

P = O X 100

A
P = BOR

O = Rata rata TT terisi (O=HP/365)

A = Jumlah TT yang tersedia

2. Length Of Stay (LOS)

LOS menurut Huffman (1994) adalah “the average hospitalization

stay of inpatient dischargedduring the period under consideration”. LOS

menurut DepKes RI (2005) adalah rata-rata lama rawat seorang pasien.

Indikator ini digunakan untuk mengukur efisiensi pelayanan rawat inap

yang tidak dapat dilakukan sendiri, tetapi harus bersama dengan

interpretasi BOR dan TOI. Disamping memberikan gambaran tingkat

efisiensi, juga dapat memberikan gambaran mutu pelayanan, apabila

diterapkan pada diagnosis tertentu dapat dijadikan hal yang memerlukan

pengamatan lebih lanjut. Secara umum nilai LOS yang ideal adalah

antara 6-9 hari (DepKes, 2005). Sedangkan menurut Baber Johnson

adalah 3-12 hari.

Rumus untuk mendapatkan LOS sebagai berikut:

L = O X 365

L = Los

O = Rata rata TT terisi (O=HP/365)

D = jumlah pasien keluar (H+M)

 24

O artinya, rata-rata tempat tidur terisi dalam satu periode tertentu

(misalkan 1 tahun) D artinya, jumlah pasien yang keluar dalam periode

tertentu (misalkan 1 tahun)

3. Turn Over IntervL (TOI)

TOI menurut Depkes RI (2005) adalah rata-rata hari dimana

tempat tidur tidak ditempati dari telah diisi ke saat terisi berikutnya.

Indikator ini memberikan gambaran tingkat efisiensi penggunaan tempat

tidur. Semakin besar TOI maka efisiensi penggunaan tempat tidur

semakin jelek. Idealnya tempat tidur kosong tidak terisi pada kisaran 1-3

hari.

Adapun rumus untuk menghitung TOI:

Rumus TOI =

T = (A - O) X 100

A
T = TOI

A = Jumlah TT tersedia

O = Rata rata TT terisi (O=HP/365)

4. Bed Trun Over (BTO)

BTO menurut Huffman (1994) adalah “…the net effect of changed

in occupancy rate and length of stay”. BTO menurut DepKes RI (2005)

adalah frekuensi pemakaian tempat tidur pada satu periode, berapa kali

tempat tidur dipakai dalam satu satuan waktu tertentu. Idealnya dalam
 25

satu tahun, satu tempat tidur rata-rata dipakai 40-50 kali. Sedangkan

menurut Barber Johnson angka ideal untuk nilai BTO adalah lebih dari 30

kali.

Adapun rumus untuk menghitung BTO:

Rumus BTO =

B= D

A
B = BTO

D = Jumlah pasien keluar (H+M)

A = Jumlah TT tersedia

5. Net Death Rate (NDR)

Net death rate adalah rate kematian yang telah disesuaikan

dengan menghitung kematian yang hanya diatas 48 jam (dihitung apakah

dewasa + anak-anak + bayi baru lahir). Mengapa kematian di bawah 48

jam tidak masuk pada perhitungan net death rate karena waktu tersebut

tidak cukup untuk mengukur perawatan dari rumah sakit.

Rumus NDR = (Jumlah pasien mati > 48 jam / Jumlah pasien

keluar (hidup + mati)) X 1000 permil

6. Gross Date Rate (GDR)

GDR adalah angka kematian umum untuk setiap 1000 penderita

keluar (Depkes RI. 2005, Kementerian Kesehatan 2011). Nilai GDR

setidaknya tidak lebih dari 45 per 1000 penderita keluar (Kementerian

Kesehatan 2011).

Rumus GDR = ( Jumlah pasien mati seluruhnya / Jumlah pasien

keluar (hidup + mati)) X 100%

 26

H. Sistem Pelaporan

Menurut Dirjen Yanmed (2006:65) pelaporan Rumah Sakit merupakan

suatu alat organisasi yang bertujuan untuk dapat menghasilkan laporan

secara cepat, tepat, dan akurat. Adapun jenis laporan rumah sakit

Menurut Depkes RI (2006:65) secara garis besar jenis pelaporan Rumah

Sakit dapat dibedakan menjadi 2 kelompok, yaitu:

1. Laopran intern Rumah Sakit, yaitu pelaporan yang disesuaikan

dengan kebutuhan Rumah Sakit. Sensus harian menjadi dasar

dalam pelaksanaan pembuatan pelaporan Rumah Sakit yang

kegiatannya dihitung mulai jam 00.00 s/d 24.00 WIB setiap

harinya.

2. Laporan ekstern Rumah Sakit, yaitu laporan yang ditunjukan

kepada Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik Kesehatan

RI, Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan

Kabupaten/Kota. Pelaporan ektern Rumah Sakit dibuat sesuai

dengan kebutuhan Departemen Kesehatan RI.

Menurut SK Menkes No. 1171 tahun 2011, Sistem Informasi Rumah

Sakit (SIRS) adalah suatu proses pengumpulan, pengolahan dan

penyajian data Rumah Sakit se-Indonesia. Sistem informasi ini mencakup

semau Rumah Sakit umum maupun khusus, baik yang dikelola secara

publik maupun privat sebagaimana diatur dalam UU RI No. 44 2009

tentang Rumah Sakit. Menurut SK Menkes No. 1171 tahun 2011 tentang

Sistem Informasi Rumah Sakit tertanggal 15 Juni 2011 dan telah

 27

diundang-undangkan tertanggal 1 Juli 2011  di Jakarta, SIRS revisi 5

diperbaiki dan menjadi SIRS revisi 6 yang terdiri dari :

1. Data dasar Rumah Sakit (RL 1.1)

2. Indikator pelayanan Rumah Sakit (RL 1.2)

3. Data fasilitas tempat tidur rawat inap (RL 1.3)

4. Data ketenagaan (RL 2)

5. Data kegiatan pelayanan rawat inap (RL 3.1)

6. Data pelayanan rawat darurat (RL 3.2)

7. Data kegiatan kesehatan gigi dan mulut (RL 3.3)

8. Data kegiatan kebidanan (RL 3.4)

9. Data kegiatan prinatologi (RL 3.5)

10. Data kegiatan pembedahan (RL 3.6)

11. Data kegiatan radiologi (RL 3.7)

12. Data pemeriksaan laboratorium (RL 3.8)

13. Data pelayanan rehabilitasi medik (RL 3.9)

14. Data kegiatan pelayanan khusus (RL 3.10)

15. Data kegiatan kesehatan jiwa (RL 3.11)

16. Data kegiatan keluarga berencana (RL 3.12)

17. Data kegiatan obat, penulisan dan pelayanan resep (RL 3.13)

18. Data kegiatan rujukan (RL 3.14)

19. Data cara bayar (RL 3.15)

20. Data keadaan morbiditas dan mortalitas pasien rawat inap (RL

4a)

21. Data keadaan morbiditas pasien rawat jalan Rumah Sakit (RL

4b)
 28

22. Data pengunjung Rumah Sakit (RL 5.1)

23. Data kunjungan rawat jalan (RL 5.2)

24. Data daftar 10 besar penyakit rawat inap (RL 5.3)

25. Data daftar 10 besar penyakit rawat jalan (RL 5.4)

 BAB III

HASIL KEGIATAN

A. Gambaran Umum Rumah Sakit Columbia Asia Semarang

1. Sejarah di Rumah Sakit Columbia Asia Semarang

Rumah Sakit Columbia Asia merupakan perusahaan perawatan

kesehatan swasta internasional, Columbia asia dimiliki oleh dana

investasi yang berbasis di AS International Columbia USA LLC.

Columbia Asia beralamat di Jl. Siliwangi No. 143, Kalibanteng Kulon,

Kecamatan Semarang Barat Kota Semarang Jawa Tengah 5014 dan

mulai beroperasi pada tahun 1996. Saat ini ia memiliki 29 fasilitas medis

di seluruh Asia, 12 di Malaysia, 11 di India, 3 di Vietnam dan 3 di

Indonesia. Rumah Sakit Columbia Asia yang sudah beroperasi di

Indonesia antara lain, Columbia Asia Semarang, Columbia Asia Polumas

dan Columbia Asia Medan.

Rumah Sakit Columbia Asia adalah rumah sakit multi-spesialisasi di

Semarang yang mulai menyediakan layanan kesehatannya yang sangat

baik pada tahun 2014. Rumah Sakit ini memiliki 119 Dokter berkualitas

tinggi dan 22 Klinik rawat jalan, dan mengoperasikan 109 tempat tidur.

Rumah Sakit yang dibangun di area seluas 14.400 m2 menyediakan

kebutuhan medis berkualitas tinggi untuk lebih dari 1,7 juta populasi di

Semarang. Rumah Sakit Columbia Asia Semarang, melayani 24 jam klinik

rawat jalan darurat dan ambulans, farmasi, radiologi, laboratorium,

konsultasi klinik terbuka termasuk pusat kesehatan keluarga, klinik nyeri,

pusat jantung, klinik olahraga dan fisioterapi.

29
 30

Berturut-turut diakui sebagai juara terbaik semarang WOW

Excellence Award 2015 dari kategori Markplus Rumah Sakit Umum D-

Class dan meraih juara terbaik semarang WOW Excellence Award 2016

dari Markplus kategori Rumah Sakit Umum B-Class. Rumah Sakit

Columbia Asia Semarang juga menerima penghargaan dari BPJS

ketenagakerjaan sebagai pemanfaatan terbanyak melalui Rumah Sakit e-

Truma Center (e-Rumah Sakit Trauma Center) pada 2016. Pada tahun

2018, rumah sakit ini telah mencapai akreditasi rumah sakit tingkat

tertinggi yaitu disebut “paripurna”, diakreditasi oleh Komite Akreditasi

Rumah Sakit (KARS).

Rumah Sakit Columbia Asia Semarang, bertujuan untuk menjadi

destinasi terpadu untuk menyediakan solusi perawatan kesehatan.

Rumah sakit ini menawarkan layanan klinis yang komprehensif termasuk

Layanan Cidera Olahraga, Layanan Antenatal dan pascanatal, layanan

hemodialysis, layanan ambulatory, layanan klinik joint & knee, layanan

angiograph, dan layanan perawatan rumah.

Rumah sakit memiliki infrastruktur berstandar internasional dengan

konsultan medis yang berkualitas & terlatih, protocol keperawatan &

operasional melayani untuk orang-orang di daerah Semarang yang dapat

diakses dari daerah perumahan, pusat kantor pemerintah & kawasan

industry. Hanya 500 meter dari Bandara International Ahmad Yani, 5 km

dari Stasiun Kereta Api Semarang Poncol dan 3 km dari area perumahan

seperti Puri Anjasmoro, Grand Mrina, dan Graha Padma.

 31

2. Visi, Misi, dan Motto Rumah Sakit Columbia Asia Semarang

a. Visi Rumah Sakit Columbia Asia Semarang

We have a passion for making people better “Kami bersemangat

untuk meningkatkan kualitas kehidupan individu “

b. Misi Rumah sakit Columbia Asia Semarang

To deliver the best clinical outcomes in the most effective, efficient

and caring environment “Untuk memberikan hasil klinis terbaik yang

paling efektif, efisien dan peduli lingkungan”

c. Motto Rumah Sakit Columbia Asia Semarang

1. Utamakan Pelanggan

Mengantisipasi kebutuhan pelanggan dan melebihi harapan

kita

2. Pelayanan Paripurna

Memberikan standar perawatan pasien tertinggi

3. Kerja Sama

Bokeria sama dengan saling menghormati untuk mencapai

tujuan yang sama.

4. Integritas

Kejujuran dan komitmen untuk selalu melakukan hal yang

tepat

5. Peduli

Memupuk budaya merawat pasien kami, keluarga mereka,

dan satu sama lain.

6. Komunitas
 32

Berbagi dan terlibat dalam kehidupan komunitas yang kami

layani

3. Struktur Organisasi Rumah Sakit Columbia Asia

Gambar 3.1 Struktur Rumah Sakit Coulumbia Asia

B. Isi dan Struktur Rekam Medis

Rekam medis adalah berkas yang berisi cacatan dan tindakan yang

diberikan kepada pasien. Formulir rekam medis di Rumah Sakit

Columbia Asia dibuat oleh setiap unit yang kemudian akan diajukan ke

komite rekam medis dimana komite rekam medis ini yang bertanggung
 33

jawab atas rekam medis manual yang sesuai permintaan unit-unit.

Formulir di Rumah Sakit Columbia Asia mempunyai 2 jenis yaitu formulir

manual yang akan diretensi 5 tahun sekali dan formulir elektronik yang

akan diretensi 25 tahun sekali.

Formulir manual yang ada di Rumah Sakit Columbia Asia:

Formulir manual yang ada di rawat inap antara lain

1. Formulir Medical Record Check List

2. Surat Keterangan Lahir

3. Lembar Persetujuan Tindakan Medis

4. Formulir General Consent

5. Edukasi Tindakan Anastesi

6. Kriteria Pemulihan Pasca Anastesi dan Sedasi

7. Form Pemberian Edukasi

8. Resume Medis

9. Check List Transfusi Darah

10. Rencana Asuhan Keperawatan

11. Asuhan Kperawatan

12. Surat Izin Pasien Pulang

13. Resume Keperawatan Pasien pulang

Formulir manual yang ada di rawat jalan dan IGD

1. Medical Record Check List

2. Formulir Edukasi

3. Informasi Tindakan Medis

 34

4. Resume Keperawatan Pasien Pulang

Formulir elektronik yang ada di Rumah Sakit Columbia Asia

menggunakan sistem Care21 contohnya Hasil Laboratorium, Radiologi,

Catatan Terintregasi Pasien. Pada formulir elektronik riwayat kunjungan

di Rumah Sakit Columbia Asia Semarang terdapat item data pasien dan

data kunjungan. Data pasien terdiri dari No. RM dan nama pasien.

Untuk data kunjungan terdiri dari bagian, jenis pasien, tanggal atau

waktu kunjungan, nama dokter dan jenis debidtur.

C. Desain Formulir Rekam Medis

Rumah Sakit Columbia Asia terdapat dua jenis formulir yaitu

elektronik dan manual. Berikut salah satu formulir manual Daftar Serah

Terima Pasien Pasca Operasi yang akan dianalisis menggunakan aspek

fisik, anatomi dan isi:

ASPEK KEADAAN FORMULIR

ASPEK ISI
1. Item 1. Identitas Rumah Sakit
2. Judul Formulir
3. Identitas Pasien
4. No RM
5. Alamat KTP pasien
6. Alamat tempat tinggal pasien
7. No telepon/HP
8. Jenis kelamin
9. Status perkawinan
10. Diagnosa pasca operasi
11. Tindakan operasi
12. Dokter penanggungjawab
 35

13. Dokter operator

14. Dokter anastesi
15. Data pengecekan: informend consent, laporan
operasi, laporan anastesi
16. Operating Room
17. Word unit
18. Pengukuran tanda-tanda vital: kesadaran,
blood presure, heart rate, respiratori rate
19. Keterangan pengembalian jaringan
20. Waktu dan tanggal
21. Nama dan tanda tangan yang menerima
22. Nama dan tanda tangan yang menyerahkan

2. Istilah Informend consent, Anastesi, Blood Presure

3. Singkatan dan Simbol DR, DPJP, USG, ECG, WB, PC, FFP, PA

ASPEK FISIK

Bahan: Kertas HVS

1. Bahan/berat
Berat : 70 gram

2. Bentuk Persegi panjang

3. Ukuran Ukuran kertas 29,5 cm X 21,5 cm

4. Warna Putih

5. Kemasan Formulir dikemas atau disimpan pada folder DRM

ASPEK ANATOMI KEADAAN FORMULIR

1. Heading

a. Identitas RS Terletak di sebelah kiri atas

b. Identitas Pasien Terletak di sebelah kanan atas

 36

c. Nomor Halaman Tidak ada halaman karena satu halaman saja

d. Tanggal penerbitan Terletak di sebelah kiri bawah pada halaman terakhir

Tertulis sebelah tengah atas

2. Introduction (DAFTAR SERAH TERIMA PASIEN PASCA
OPERASI)

3. Instruction -

4. Body

a. Margin Margin 1 cm dari batas tepi

b. Spasi Spasi 1,5

a. Penggunaan Garis digunakan sebagai garis tepi dan disetiap sub

garis/rules bagian dari form

d. Type huruf Arial

e. Cara Pengisian Pengisian dilakukan dengan tulis tangan

5. Penutup
Terdapat tanda tangan dan nama terang untuk
a. Autentifikasi
penerima dan penyerah

b. Tanggal Terdapat tanggal yang tertulis sebelum tanda tangan

Tabel 3.1 Analisis Formulir

D. Media Dokumentasi

Di Rumah Sakit Columbia Asia Semarang menggunakan SIMRS

yakni aplikasi Care21, dan sudah menggunakan Elektronik Rekam

Medis. Namun dokumen rekam medis di Rumah Sakit Columbia Asia

 37

juga sebagian masih dalam bentuk paper atau kertas, tetapi sudah mulai

beralih ke elektronik.

E. Kode Penyakit dan Kode Tindakan

Koding merupakan salah satu kegiatan pengolahan data rekam

medis untuk memberikan sebuah kode dengan huruf atau kombinasi

huruf dan angka yang mewakili komponen data. Rumah Sakit Columbia

Asia Semarang sudah menggunakan sistem elektronik. Untuk

pengkodean pun sudah menggunakan sistem yaitu ICD Entry.

Aturan dan tata cara kodefikasi penyakit di Rumah Sakit Columbia

Asia Semarang sudah menggunakan sistem elektronik, Untuk

pengkodean pun sudah menggunakan sistem yaitu ICD Entry. Tata cara

pengkodean pasien OP yaitu dengan cara membuka ICD Entry dan

melihat tanggal dia berkunjung kemudian membuka CPPT dan membaca

catatan dari dokter mengenai diagnosa pasien kemudian tentukan kode

sesuai dengan diagnosa pasien. Untuk pengkodean pasien IP pun sama

tetapi ada perbedaan nya yaitu pasien IP dilihat dari tanggal dia pulang

bukan tanggal ia berkunjung.

 38

1. Contoh kasus kode penyakit G (saraf)

Tabel 3.2 : Contoh Kasus Kode Penyakit G (saraf)

( sumber: Data sekunder RS Columbia Asia Tahun 2022)
No Diagnosis utama, sekunder Kode RS Kode ICD Sesuai/Tidak
1. Polyneuropathy, unspecified G62.9 G62.9 Sesuai

2. Carpaltunnel syndrome G56.0 G56.0 Sesuai

3. Diabetic polyneuropathy G63.2 G63.2 Sesuai

4. Epilepsy G40 G40 Sesuai

5. Trigeminal Neuralgia G50.0 G50.0 Sesuai

6. Other Headache Syndrome G44 G44 Sesuai

7. Normal – pressure hydrocephalus G91.2 G91.2 Sesuai

8. Nerve root and plexus compressions in G55 G55 Sesuai

diseases classified elsewhere

9. Migraine with aura (classical migraine) G43.1 G43.1 Sesuai

10. Bellspalsy G51.0 G51.0 Sesuai

2. Contoh kasus kode penyakit F (gangguan mental dan perilaku)

 39

Tabel 3.3 : Contoh kasus kode penyakit F (gangguan mental dan perilaku)

No Diagnosis utama, sekunder Kode RS Kode ICD Sesuai/Tidak

1. Neurasthenia F48.0 F48.0 Sesuai
2. Severe depressive episode without F32.3 F32.3 Sesuai
psychotic symptoms

3. Adjustment disorders F43.2 F43.2 Sesuai

4. Mixed anxiety and depressive disorder F41.2 F41.2 Sesuai

5. Severe depressive episode without F32.2 F32.2 Sesuai

psychotic symptoms

6. Bipolar affective disorder, current F31.0 F31.0 Sesuai

episode hypomanic

7. ipolar affective disorder, current F31.6 F31.6 Sesuai

episode mixed

8. Unspecified dementia F03 F03 Sesuai

9. Anxiety disorder, unspecified F41.9 F41.9 Sesuai
10. Sesuai
Post-traumatic stress disorder F43.1 F43.1

(sumber: Data sekunder RS Columbia Asia Tahun 2022)

3. Contoh kasus kode penyakit L (indrea)

 40

Tabel 3.4 : Contoh kasus kode penyakit L (indera)

No Diagnosis utama, sekunder Kode RS Kode ICD Sesuai/Tidak

1. Pyoderma L08.0 L08.0 Sesuai

2. Atopic dermatitis L20 L20 Sesuai

3. Impetiginization of other dermatoses L01.1 L01.1 Sesuai

4. L20.9 L20.9 Sesuai

Atopic dermatitis, unspecified

5. Dermatitis, unspecified L30.9 L30.9 Sesuai

6. Miliaria, unspecified L74.3 L74.3 Sesuai

7. Other pruritus L29.8 L29.8 Sesuai

8. Hypertrophic scar L91.0 L91.0 Sesuai

9. L60.0 L60.0 Sesuai

Ingrowing nail

10. Dermatographic urticaria L50.3 L50.3 Sesuai

(sumber: Data sekunder RS Columbia Asia Tahun 2022)

4. Contoh kasus kode penyakit H (indera)

 41

Tabel 3.5 : Contoh kasus kode panyakit H (indera)

(sumber:Data sekunder RS Columbia Asia Tahun 2022)
No Diagnosis utama, sekunder Kode RS Kode ICD Sesuai/Tidak

1. Benign paroxysmal vertigo H81.1 H81.1 Sesuai

2. Astigmatism H52.2 H52.2 Sesuai

3. Chronic serous otitis media H65.2 H65.2 Sesuai

4. H57.9 H57.9 Sesuai

Disorder of eye and adnexa, unspecified

5. Impacted cerumen H61.2 H61.2 Sesuai

6. Sensorineural hearing loss, bilateral H90.3 H90.3 Sesuai

7. Other infective otitis externa H60.3 H60.3 Sesuai

8. H91.9 H91.9 Sesuai

Hearing loss, unspecified

9. H60.9 H60.9 Sesuai

Otitis externa, unspecified
10. Keratitis, unspecified H16.9 H16.9 Sesuai
 42

5. Contoh kasus kode tindakan panca indera

Tabel 3.6 : Contoh kasus kode tindakan panca indera

(sumber:Data sekunder RS Columbia Asia Tahun 2022)
No Tindakan utama, sekunder Kode RS Kode ICD Sesuai/Tidak

1. Computerized axial tomography of head 87,03 87,03 Sesuai

2. Audiometry 95,41 95,41 Sesuai

3. Microscopic examination of blood, Other 90,59 90,59 Sesuai

microscopic examination

4. Tonsillectomy with adenoidectomy 28,3 28,3 Sesuai

5. Irrigation of ear 96,52 96,52 Sesuai

6. Injection or infusion of other therapeutic or 99,29 99,29 Sesuai

prophylactic substance

7. Tonsillectomy with adenoidectomy 28,3 28,3 Sesuai

 43

6. Contoh kasus tindakan kode saraf

Tabel 3.7 : Contoh kasus kode tindakan saraf

(sumber:Data sekunder RS Columbia Asia Tahun 2022)
No Tindakan utama, sekunder Kode RS Kode ICD Sesuai/Tidak

1. Electrocardiogram 89,52 89,52 Sesuai

2. Other chest x-ray 87,49 87,49 Sesuai

3. Other tomography of head 87,04 87,04 Sesuai

4. Exercise, not elsewhere classified 93,19 93,19 Sesuai

5. Computerized axial tomography of head 96,52 96,52 Sesuai

6. Injection or infusion of other therapeutic or 99,29 99,29 Sesuai

prophylactic substance

7. Microscopic examination of blood, Other 90,59 90,59 Sesuai

microscopic examination
 44

F. Statistik Rumah Sakit Columbia Asia

Statistik data administrasi Rumah Sakit Columbia Asia Semarang,

terdapat utulisasi rawat jalan dan rawat inap.

1. Utilisasi Rawat Jalan :

a. Rasio Jumlah Pasien Pria dan Wanita Pasien Rawat Jalan

a
Rasio=
b

Jumlah Pasien Pria

Rasio=
Jumlah Pasien Wanita

32.110
Rasio=
36.458

16.055
Rasio=
18.229

Rasio=0,880739

b. Rasio Kunjungan Lama dan Baru Pasien Rawat Jalan

a
Rasio=
b

Jumlah Kunjungan Lama

Rasio=
Jumlah Kunjungan Baru

114.543
Rasio=
39.422

Rasio=290,56
 45

2. Utilisasi Rawat Inap (BOR, LOS, TOI, BTO, Grafik Barber Johnson)

DATA Rumah Sakit COLUMBIA ASIA 2021

Triwulan Triwulan Triwulan Triwulan Tahun
DATA 1 2 3 4 2021
jumlah tt yang tersedia 119 119 119 119 119
jumlah pasien keluar (H+M) 1449 1517 1400 1856 6222
hari rawat (hari perawatan) 5759 5810 5668 6143 23380
jumlah pasien rj 10920 3934 7821 18582 41257
jumlah pasien lama rj 11927 13820 13436 15051 54234
jumlah pasien baru rj 3296 3934 3573 3531 14334
Hari 90 91 92 92 365
Utilisasi Rawat Inap di Rumah Sakit Columbia Asia Semarang

meliputi rekapitulasi kunjungan pasien rawat inap yang meliputi

penghitungan BOR, LOS TOI, dan grafik Barber Jihnson.

BOR,LOS,TOI, dan BTO RS COLUMBIA 2021

DATA Triwulan 1 Triwulan 2 Triwulan 3 Triwulan 4 Tahun 2021

BOR % 53,77 53,65 51,77 56,11 53,83
LOS (hari) 3,97 3,83 4,05 3,31 3,76
TOI (hari) 3,417 3,309 3,771 2,589 3,223
BTO (kali) 12,18 12,75 11,76 15,60 52,29

1. Membuat Garis BOR

BOR 30 50 75 90
TOI 0 70 0 50 0 25 0 10
LOS 0 30 0 50 0 75 0 90
 46

2. Membuat Garis
BTO

BTO 25 20 15 10
TOI 3,64 0 4,55 0 6,07 0 9,1 0
LOS 0 3,64 0 4,55 0 6,07 0 9,1

3. Membuat Daerah Efisien

X 1 1 1 3 3 3

Y 3 30 3 9 9 30

4. Membuat garis BOR

(kasus)

DATA triwulan 1 Triwulan 2 Triwulan 3 Triwulan 4

BOR 53,77 53,65 51,77 56,11

TOI 0 46,23 0,00 46,35 0,00 48,23 0,00 43,89

LOS 0 53,77 0,00 53,65 0,00 51,77 0,00 56,11

5. Membuat garis BTO

(kasus)

BTO 12,18 12,75 11,76 15,60

TOI 7,39 0 7,14 0 7,82 0 5,90 0

LOS 0 7,39 0 7,14 0 7,82 0 5,90

6. Membuat titik BJ

  TW 1 TW2 TW3 TW4

TOI 3,42 3,31 3,77 2,59

LOS 3,97 3,83 4,05 3,31

 47

Tabel 3.8 Perhitungan Statistik.

GRAFIK BARBER JONSHON RS COLUMBIA ASIA 2021
10

8
Series2
7 BTO12,18
BT012,75
6 BTO11,76
BTO15,60
5 DE
BJ TW1
4 BJ TW2
BJ TW3
3 BJ TW4

0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

G. Sistem Pelaporan Rumah Sakit

Sistem pelaporan secara garis besar merupakan suatu kegiatan yang

dilakukan untuk menyampaikan hal-hal yang berubungan dengan hasil

kegiatan seluruh bagian dirumah sakit yang telah dilakukan selama suatu

periode tertentu, beberapa contoh pelaporan antara lain pelaporan

harian, pelaporan bulanan, pelaporan tahunan sesuai ketentuan rumah

sakit.

Pelaporan di Rumah Sakit Columbia Asia Semarang menggunakan 2

sistem pelaporan yairu pelaporan manual dan pelaporan bysystem,

laporan manual dibuat di aplikasi micsrosoft excel dan pelaporan

bysystem yang dilakukan di care21. Pelaporan manual dilakukan untuk

 48

memverifikasi pelaporan yang sudah ada di system. Contohnya, ICD

entry terdapat jumlah pasien rawat jalan dan rawat inap. Pada bagian IT

untuk menarik setiap harinya yang terdapat di ICD entry menjadi sebuah

sensus, menjadi sebuah data excel yang berisikan item item yang

terdapat di ICD entry, tarikan bysytem yang sudah dilakukan oleh IT di

olah dan dicopy dilembar kerja untuk rawat jalan sendiri dan rawat inap

sendiri untuk kunjungan otisi pun sendiri, dan setelah itu diolah dan

didiagnosis sesuai kaidah koding yang sebenarnya, karena di ICD entry

sebelum di koding dari dokter belum menerapkan kode kontrol jadi

dilembar register sudah menerapkan kode kontrol jadi yang sudah ada di

ICD entry yang sudah di koding dengan di lembar kerja harus sama.

Kecuali ICD entry belum di koding kita harus koding terlebihi dahulu agar

nanti dilembar register menggunakan koding sesuai kaidah koding yang

sebenarnya.

Pelaporan bysystem yang terdapat di Rumah Sakit Columbia Asia

Semarang terdapat dua jenis yaitu internal dan eksternal. Laporan

internal adalah laporan yang akan dilaporkan kepada pihak internal RS

Columbia Asia Semarang CEO (chief executive officer), CFO (Chief

Financial Officer), dan jajaran manajemen di RS Columbia Asia

Semarang. Jadi, pada laporan internal melaporkan laporan tersebut CEO

(chief executive officer), CFO (Chief Financial Officer), dan jajaran

manajemen di RS Columbia Asia Semarang.

Laporan yang dikirimkan meliputi laporan statistik overview, laporan

sumeri servec, laporan out pasient visit, laporan in pasient admissions

 49

discharge, laporan birth dan death dan lain sebagainya. Laporan tersebut

merupakan laporan yang akan dilaporkan ke pada 3 jajaran tersebut.

Laporan eksternal dikirim ke Dinas Kesehatan dan Kementerian

Kesehatan Republik Indonesia. SIRS merupakan salah satu laporan dari

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Dalam SIRS sendiri

terdapat RL 1 S/D RL 5

1. Data dasar Rumah Sakit (RL 1.1) bersifat updating

2. Indikator pelayanan Rumah Sakit (RL 1.2)

3. Data fasilitas tempat tidur rawat inap (RL 1.3)

4. Data ketenagaan (RL 2)

5. Data kegiatan pelayanan rawat inap (RL 3.1)

6. Data pelayanan rawat darurat (RL 3.2)

7. Data kegiatan kesehatan gigi dan mulut (RL 3.3)

8. Data kegiatan kebidanan (RL 3.4)

9. Data kegiatan prinatologi (RL 3.5)

10. Data kegiatan pembedahan (RL 3.6)

11. Data kegiatan radiologi (RL 3.7)

12. Data pemeriksaan laboratorium (RL 3.8)

13. Data pelayanan rehabilitasi medik (RL 3.9)

14. Data kegiatan pelayanan khusus (RL 3.10)

15. Data kegiatan kesehatan jiwa (RL 3.11)

16. Data kegiatan keluarga berencana (RL 3.12)

17. Data kegiatan obat, penulisan dan pelayanan resep (RL 3.13)

18. Data kegiatan rujukan (RL 3.14)

19. Data cara bayar (RL 3.15)

 50

20. Data keadaan morbiditas dan mortalitas pasien rawat inap (RL

4a)

21. Data keadaan morbiditas pasien rawat jalan Rumah Sakit (RL

4b)

22. Data pengunjung Rumah Sakit (RL 5.1)

23. Data kunjungan rawat jalan (RL 5.2)

24. Data daftar 10 besar penyakit rawat inap (RL 5.3)

25. Data daftar 10 besar penyakit rawat jalan (RL 5.4)

Metode pengiriman RL 1.1 bersifat updating, RL 1.2 S/D RL 4.b

bersifat tahunan dan RL 5.1 S/D 5.4 BERSIFAT bulanan.

Laporan ke Dinas Kesehatan Republik Indonesia terdapat laporan

mingguan, bulanan, semesteran, dan tahunan. Laporan mingguan

contohnya laporan kejadian luar biasa dan laporan SARS (server accute

respirastory sydrome), laporan bulanan contohnya laporan leptospirosis,

laporan surveilans terpadu, laporan sexsual, laporan penyakit tidak

menular, laporan infeksi nosokomial, dan laporan kesehatan keluarga.

Laporan tahunan menggunakan sistem HRIS yang dimiliki oleh Dinas

Kesehatan kota semarang, mengenai penyakit – penyakit terntentu yang

akan disaring seperti 10 besar penyakit rawat jalan, 10 besar penyakit

rawat inap, kunjungan penyakit jiwa, jumlah laki – laki dan perempuan

yang berkunjung, BOR, LOS dan TOI dalam 1 tahun di di RS Columbia

Asia Semarang.

H. Penerapan INA-CBGS di Rumah Sakit Columbia Asia Semarang

 51

Penerapan INA-CBGS di Rumah Sakit Columbia Asia Semarang

menggunakan aplikasi E-klaim INA-CBGS. Setiap Rumah Sakit

mengunakan INA-CBGS namun setiap username dan password

berbeda-beda, di Rumah Sakit Columbia Asia setiap pegawai pun

memiliki user dan passwordnya berbeda-beda. Proses entry data pasien

kedalam aplikasi INA-CBGS dilakukan setelah pasien mendapatkan

pelayanan di Rumah sakit yang berlaku untuk setiap pasien rawat inap

dan rawat jalan. Untuk mengakses aplikasi tersebut petugas grouping

login dengan username dan password yang sudah diberikan kepada

masing-masing petugas.

Adapun alur E-klaim di Rumah Sakit Columbia Asia Semarang

secara garis besar yaitu pasien datang ke pendaftaran membawa berkas

yang dibutuhkan contoh berkas yang dibutuhkan seperti identitas

pasien,dan surat rujukan jika ada, surat kontrol, kemudian setelah pasien

terdaftar di Rumah Sakit Columbia Asia sebagai pasien BPJS untuk

pasien rawat jalan langsung diarahkan ke poli sedangkan pasien rawat

inap langsung melakukan pendaftaran rawat inap. Setelah pasien pulang

berkas pasien BPJS dibawa ke casemix (dokter dan admin casemix atau

nursing) untuk dicek kelengkapanya dan diverifikasi oleh verifikator

(dokter). Jadi sebelum turun ke MR dokumen sudah harus lengkap

karena di MR ada proses groupding. Setelah itu petugas RM atau koder

melakukan koding diagnosis dan tindakan kemudia koding tersebut kita

entry kan aplikasi INA-CBGS lalu disimpan akan muncul nilai gruping dari

kode tersebut akan muncul penagihan dari awal pasien mendapat

pelayanan sampai selesai pelayanan.

 52

Alur proses grouping membuka

1. E-Klaim INA-CBGS

2. Memasukan username dan password

3. Masukan No. RM atau No. SEP

4. Klik cari jika ada diklik namanya

5. Jika tidak ditemukan maka klik pasien baru, masukan No. RM, nama

lengkap, tanggal lahir kemudian simpan

6. Kemudian pilih klim baru masukan No. SEP pasien, No. peserta/

BPJS, jenis rawat, tanggal masuk keluar pasien, lama dirawat, DPJP,

isi tarif rumah sakit (kamar=50.000), dan isikan diagnosa dan tindakan

pada kolom yang tersedia.

7. Klik simpan dan groupper

Setelah melakukan alur tersebuat maka berkas rekam medis akan

dibawa ke finance untuk final klim setelah selesai pihak finance akan

mengirim ke BPJS dalam bentuk softcoppy dalam periode bulanan.

 BAB IV

PEMBAHASAN

Dengan melaksanakan Praktik Kerja Lapangan di RS Columbia Asia

Semarang selama 1 bulan (1 minggu offline 3 minggu online), maka kami dapat

mengetahui Sistem Manajemen Informasi Kesehatan Dalam Rekam Medis,

Statistik dan Sistem Pelaporan di Rumah Sakit Columbia Asia Semarang, untuk

itu kami akan membahas pengetahuan kami selama melaksanakan Praktik Kerja

Lapangandi Rumah sakit Columbia Asia Semarang dengan praktek dan teori

yang kami terima di perkuliahan.

A. Isi dan Struktur Rekam Medis

Isi dan struktur rekam medis di rumah sakit Columbia Asia sudah sangat

baik, formulir disini berbentuk manual dan elektronik (Care21). Formulir rekam

medis harus tertera identitas pasien atau stiker identitas pasien.

B. Desain Formulir Rekam Medis

Di Rumah Sakit Columbia Asia Semarang di dalam masing masing

formulir harus ada nomor RM, nama, dan tanggal lahir atau biasa diisi dengan

stiker identitas pasien.

Formulir Daftar Serah Terima Pasien Pasca Operasi sudah cukup

rumah lengkap dan sesuai dengan aspek yang terdapat dalam materi yaitu

aspek isi, aspek fisik dan aspek anatomi akan tetapi ada yang kurang yaitu

masih belom ada alamat sakit dan intruction pada lembar formulir tersebut.

C. Media Dokumentasi Rekam Medis

Media dokumentasi rekam medis dapat berupa Paper/Formulir,

Computer/Elektronik, dan Website. Sedangkan di Rumah Sakit Columbia

 54

Asia Semarang menggunakan SIMRS dan menggunakan Elektronik

Rekam Medis (Care21), Namun dokumen rekam medis di Rumah Sakit

Columbia Asia juga sebagian masih dalam bentuk paper atau kertas,

tetapi sudah mulai beralih ke elektronik.

E. Kode Penyakit dan Kode Tindakan

Pemberian kode merupakan kegiatan klasifikasi penyakit dan tindakan

yang mengelompokan penyakit dan tindakan berdasarkan criteria tertentu

yang telah disepakati. Pemberian kode atas diagnosis klasifikasi penyakit

yang berlaku dengan menggunakan ICD-10 untuk mengkode penyakit,

sedangkan  ICOPIM dan ICD-9-CM digunakan untuk mengkode tindakan,

serta komputer (on-line) untuk mengkode penyakit dan tindakan.

Rumah Sakit Columbia Asia Semarang sudah menggunakan sistem

elektronik. Untuk pengkodean pun sudah menggunakan sistem yaitu ICD

Entry. (tambahi langkah langkah icd entry)

Aturan dan tata cara kodefikasi penyakit di Rumah sakit Columbia Asia

Semarang sudah menggunakan sistem elektronik, Untuk pengkodean pun

sudah menggunakan sistem yaitu ICD Entry. Tata cara pengkodean pasien

OP yaitu dengan cara membuka ICD Entry dan melihat tanggal dia

berkunjung kemudian membuka CPPT dan membaca catatan dari dokter

mengenai diagnosa pasien kemudian tentukan kode sesuai dengan diagnosa

pasien. Untuk pengkodean pasien IP pun sama tetapi ada perbedaannya yaitu

pasien IP dilihat dari tanggal dia pulang bukan tanggal ia berkunjung.

 55

F. Statistik Rumah Sakit Columbia Asia

GRAFIK BARBER JONSHON RS COLUMBIA ASIA 2021

10

8
Series2
7 BTO12,18
BT012,75
6 BTO11,76
BTO15,60
5 DE
BJ TW1
4 BJ TW2
BJ TW3
3 BJ TW4

0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Dari grafik diatas dapat di simpulkan Rumah Sakit Columbia semarang

belum efisien. BOR belum efisien, dalam triwulan 1 dan ke 2 mengalami

peningkatan dan triwulan ke 3 mengalami penurunan dan pada triwulan ke 4

BOR mengalami peningkatan. LOS Rumah Sakit Columbia semarang sudah

efisien untuk triwulan 1 ke 2 mengalami penurunan, pada triwulan ke 3

mengalami peningkatan dan di triwulan ke 4 mengalami penurunan kembali. TOI

Rumah Sakit Columbia semarang sudah efisien pada triwulan 1 ke 2 mengalami

penurunan, triwulan 3 mengalani peningkatan dan pada triwulan ke 4 mengalami

penurunan. BTO Rumah Sakit Columbia semarang sudah efisien, pada triwulan

1 ke 2 mengalami penurunan, triwulan 3 mengalami penurunan dan pada

triwulan ke 4 naik. Jadi, jika dilihat secara ke seluruhan Rumah Sakit Columbia

semarang belum masuk kedalam daerah efisien.

 56

G. Sistem Pelaporan Rumah Sakit

Menurut PERMENKES RI No. 1171/MENKES/PER/VI/2011

tentangm SIRS (Sistem Informasi Rumah Sakit) pada pasal 1 ayat (1)

yaitu setiap rumah sakit wajib melaksanakan Sistem Informasi Rumah

Sakit (SIRS). Laporan tersebut meliputi laporan internal rumah sakit,

laporan eksternal rumah sakit. Pelaporan di Rumah Sakit Columbia Asia

Semarang menggunakan 2 sistem pelaporan yairu pelaporan manual dan

pelaporan bysystem, laporan manual dibuat di aplikasi micsrosoft excel

dan pelaporan bysystem yang dilakukan di care21.

Pelaporan manual dilakukan untuk memverifikasi pelaporan yang

sudah ada di system. Contohnya, ICD entry terdapat jumlah pasien rawat

jalan dan rawat inap. Pelaporan bysystem yang terdapat di Rumah Sakit

Columbia Asia Semarang terdapat dua jenis yaitu internal dan eksternal.

Laporan internal adalah laporan yang akan dilaporkan kepada pihak

internal RS Columbia Asia Semarang CEO (chief executive officer), CFO

(Chief Financial Officer), dan jajaran manajemen di RS Columbia Asia

Semarang. Jadi, pada laporan internal melaporkan laporan tersebut CEO

(chief executive officer), CFO (Chief Financial Officer), dan jajaran

manajemen di RS Columbia Asia Semarang.

Laporan yang dikirimkan meliputi laporan statistik overview, laporan

sumeri servec, laporan out pasient visit, laporan in pasient admissions

discharge, laporan birth dan death dan lain sebagainya. Laporan tersebut

merupakan laporan yang akan dilaporkan ke pada 3 jajaran tersebut.

 57

Laporan eksternal dikirim ke Dinas Kesehatan dan Kementerian

Kesehatan Republik Indonesia. SIRS merupakan salah satu laporan dari

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.

Laporan ke Dinas Kesehatan Republik Indonesia terdapat laporan

mingguan, bulanan, semesteran, dan tahunan. Laporan mingguan

contohnya laporan kejadian luar biasa dan laporan SARS (server accute

respirastory sydrome), laporan bulanan contohnya laporan leptospirosis,

laporan surveilans terpadu, laporan sexsual, laporan penyakit tidak

menular, laporan infeksi nosokomial, dan laporan kesehatan keluarga.

Laporan tahunan menggunakan sistem HRIS yang dimiliki oleh Dinas

Kesehatan kota semarang, mengenai penyakit – penyakit terntentu yang

akan disaring seperti 10 besar penyakit rawat jalan, 10 besar penyakit

rawat inap, kunjungan penyakit jiwa, jumlah laki – laki dan perempuan

yang berkunjung, BOR, LOS dan TOI dalam 1 tahun di di RS Columbia

Asia Semarang.
 BAB V

KESIMPULAN & SARAN

A. KESIMPULAN

Setelah melakukan praktik kerja lapangan di Rumah Sakit Columbia

Asia Semarang, penulis menyimpulkan bahwa :

1. Isi dan Struktur Rekam Medis di Rumah Sakit Columbia Asia

Semarang sudah sesuai dengan aturan yang ada.

2. Desain Formulir Rekam Medis di Rumah Sakit Columbia Asia

Semarang, Formulir Daftar Serah Terima Pasien Pasca Operasi

belum lengkap kurang alamat pada bagian rumah sakit dan intruction

akan tetapi isinya sudah sesuai dengan aspek yang terdapat dalam

materi yaitu aspek isi, aspek fisik dan aspek anatomi.

3. Media Dokumentasi Rekam Medis di Rumah Sakit Columbia Asia

Semarang menggunakan SIMRS yakni aplikasi Care21 dan sebagian

masih ada yang menggunakan paper atau kertas.

4. Pengkodean penyakit di Rumah Sakit Columbia Asia Semarang

sudah menggunakan sistem elektronik. Untuk pengkodean pun

sudah menggunakan sistem yaitu ICD Entry baik ICD 9 ataupun ICD

10.

5. Statistik Rumah Sakit di Columbia Asia Semarang pada tahun 2021

belum efesien karena jika dilihat dari grafik pada BAB 3 dapat
 59

disimpulkan bahwa BOR belum efesien, LOS efesien, TOI efesien

dan BTO sudah efesien. Jadi, jika dilihat secara ke seluruhan Rumah

Sakit Columbia semarang belum masuk kedalam daerah efisien.

6. Sistem Pelaporan di Rumah Sakit Columbia Asia Semarang untuk

sitem pelaporan rumah sakit terdiri dari pelaporan harian, pelaporan

bulanan (SIRS), pelaporan tahunan, dan pelaporan BPJS.

B. SARAN

Rekam Medis di Rumah Sakit Columbia Asia Semarang sudah

berjalan dengan baik, terus tingkatkan kinerja yang sudah ada di Rumah

Sakit Columbia Asia Semarang.

 60

DAFTAR PUSTAKA

1. Djamarah. S. B, Zain. A. 2010. Strategi Belajar Mengajar. Jakarta:

Rineka Cipta
2. Rahayuningsih, 2005
3. Hatta, Gemala R. 2013. Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan
Disarana Pelayanan Kesehatan. Jakarta: UI-Press.
4. Pasaribu, J. S., Johnson, S. 2017.Perancangan Sistem Informasi
Rekam Medis Pasien Rawat Jalan Berbasis Web Di Klinik Sehat
Margasari Bandung.Jurnal Ilmiah Teknologi Informasi Terapan. 3(3):
220.
5. Hidayah, A. N.2017. Konsep Design Formulir Rekam Medis. URL:
https:/aepnurulhidayat.wordpress.com. Diakses 8 Februari 2022
6. Huffman Edna K., 1994, Health Information Management, Tenth
Edition, Physicians’ Record Company, Berwyn, Illinois.
7. Hidayah, A. N.2017. Statistik Rumah Sakit dan Indikator Rumah
Sakit. URL:
https://aepnurulhidayat.wordpress.com/2017/09/16/statistik-rumah-
sakit-dan-indikator-rumah-sakit/. Diakses 8 Februari 2022.
 61

LAMPIRAN

Lampiran 1

Struktur Organisasi
 62

Lampiran 2

Form daftar serah terima pasien pasca operasi Rumah Sakit Columbia Semarang
 63

Lampiran 3

Form daftar serahORterima pasien pasca operasi Rumah Sakit Columbia Semarang

Form daftar serah terima pasien pasca operasi