Laporan PKL 4 Rs

LAPORAN
PRAKTIK KERJA LAPANGAN IV

RSU BAHAGIA MAKASSAR
(28 November s/d 17 Desember 2022)
KELOMPOK XI
1. ANDI NINING MAHARANI (20.03.004)

2. CHESYA SANDARA (20.03.009)
3. NESA NUR MAHELSAB (20.03.023)
4. NURLAELA (20.03.030)
5. NURUL ISMI RUSTAM (20.03.033)
6. SRI HERNI APRILIA (20.03.042)
7. TIARA APRILIA (20.03.045)
8. LIVEANY YUSVITA (20.03.020)
9. AWALIA PUTRI CIESAR (20.03.008)
10. NABILA SYAHRIR (20.03.022)
11. MUH. DJAINAL ICHWAN (20.03.057)
PROGRAM STUDI D-3 REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
PANAKUKKANG MAKASSAR
TAHUN 2022
HALAMAN PERSETUJUAN
Laporan Praktik Kerja Lapangan IV ini berisi tentang hasil kegiatan kami
di RSU Bahagia Makassar di Jl. Minasa Upa No. 9 Gunung Sari, Kecamatan
Rappocini, Kota Makassar, Provinsi Sulawesi Selatan mulai tanggal 28 November
s/d 17 Desember 2022. Laporan ini telah mendapat persetujuan dari pembimbing
lahan dan pembimbing institusi.
Makassar, 17 Desember 2022
Tim Pembimbing
Pembimbing Lahan
Nurmila Al-Maliq. A.Md.RMIK
Pembimbing Institusi I
Syamsuddin, A.Md.PK., SKM., M.Kes
Pembimbing Institusi II
Agustina, A.Md.RMIK., SKM., M.Kes
i
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas
rahmat dan karunia-Nyalah sehingga penyusunan Laporan Kegiatan Praktik Kerja
Lapangan IV yang dilaksanakan pada tanggal 28 November s/d 17 Desember 2022
dapat kami laksanakan dengan baik dan tepat waktu.
Tujuan yang ingin dicapai dalam pelaksanaan praktik lapangan ini adalah
untuk mendapatkan pembelajaran dalam upaya penerapan teori yang didapat
selama perkuliahan dan membandingkan dengan yang diterapkan di lahan praktik.
Sebab apa yang didapat di teori tentang biasanya berbeda dengan yang diterapkan
di lahan praktik. Sehingga dapat dijadikan pelajaran dalam kegiatan praktik
lapangan selanjutnya.
Dengan selesainya laporan ini disusun, tak lupa kami menghaturkan terima
kasih kepada :
1. Bapak H. Sumardin Makka, SKM, M.Kes, selaku Ketua Yayasan Perawat

Sulawesi Selatan.
2. Dr. Ns. Makassau Plassay. M.Kes., M.EDM selaku Ketua STIKes
Panakukkang Makassar
3. Bapak Syamsuddin, A.Md.PK., SKM., M.Kes, selaku Ketua Prorgam Studi D-
3 Rekam Medis dan Informasi Kesehatan STIKes Panakukkang Makassar
sekaligus sebagai pembimbing institusi I yang telah memberikan bimbingan
dalam penyusunan Laporan Kegiatan Praktik Kerja Lapangan IV.
4. Ibu Agustina, A.Md.RMIK., SKM, M.Kes selaku pembimbing Institusi II yang
telah memberikan bimbingan dalam penyusunan Laporan kegiatan Praktik
Kerja Lapangan IV.
5. Seluruh Staf dan Dosen D-3 Rekam Medis dan Informasi Kesehatan
Panakkukang Makassar yang telah memberikan pembekalan sebelum turun ke
lapangan.
ii
6. Hj. Murni A. Tippe, SKM selaku kabid Penunjang Medis RSU Bahagia
Makassar yang telah menerima kami untuk melakukan PKL IV dibagian
Instalasi Rekam Medis.
7. Nurmila Al-Maliq. A.Md., RMIK. selaku Kepala Bagian Rekam Medis RSU
BAHAGIA MAKASSAR sekaligus Pembimbing Lahan yang telah
memberikan bimbingan dalam penyusunan Laporan kegiatan Praktik Kerja
Lapangan.
8. Seluruh Staf dan Pegawai Instalasi Rekam Medis dan Informasi Kesehatan RSU
Bahagia Makassar yang telah mendukung dan melancarkan kegiatan kami sehari-
hari selama kegiatan praktik berlangsung.
Akhirnya, kami menyadari Laporan ini masih jauh dari kesempurnaan. Oleh
karena itu, kami sangat mengharapkan kritik dan saran dari semua pihak untuk
kesempurnaan penyusunan laporan berikutnya.
Makassar, 17 Desember 2022

Penyusun
Kelompok XI
iii
DAFTAR ISI
HALAMAN PERSETUJUAN ............................................................................ i

KATA PENGANTAR ........................................................................................ ii
DAFTAR ISI ..................................................................................................... iv
BAB I PENDAHULUAN .................................................................................. 1
A. Latar Belakang ........................................................................................ 1
B. Manfaat.................................................................................................... 1
C. Tujuan ..................................................................................................... 2
BAB II PELAKSANAAN PRAKTIK ............................................................... 4
A. Kegiatan Awal ......................................................................................... 4
B. Kegiatan Pokok ....................................................................................... 4
BAB III HASIL YANG DICAPAI .................................................................... 6
A. PRAKTIK KERJA LAPANGAN KKPMT V ........................................ 6
1. Menerapkan Klasifikasi Dan Kodifikasi Penyakit Dan Masalah
Kesehatan Terkait Kondisi Tertentu Pada Kasus Neoplasma. .................... 6
B. PRAKTIK KERJA LAPANGAN KKPMT VI .................................... 21
Kesehatan Cedera Keracunan Dan Konsekuensi Tertentu Lainnya Dari
Penyebab (External Cause). .................................................................... 21
2.Menerapkan Klasifikasi Dan Kodifikasi Penyakit Dan Masalah
Kesehatan Terkait Penyebab Luar Morbiditas Dan Mortalitas. ................ 28
C. PRAKTIK KERJA LAPANGAN KKPMT VII CODING
MORTALITAS ............................................................................................ 28
1. Mengidentifikasi Data Cause of Death (CoD) pada sertifikat kematian 28
2. Menentukan Underlying Cause of Death pada sertifikat kematian
berdasarkan prinsip umum dan aturan koding mortalitas lainnya (rule 1-3
dan rule A-F). ......................................................................................... 36
Kesehatan Terkait Tujuan Khusus (BAB XXII). ..................................... 42
D. PRAKTIK KERJA LAPANGAN PEMBIAYAAN KESEHATAN .... 43
iv
1. Mengetahui Implementasi Sistem Pembiayaan Kesehatan Di FKRTL . 43
2. Mengetahui Alur Sistem Pengajuan Klaim .......................................... 46
3. Melakukan pengajuan klaim INA-CBG. ............................................. 47
4. Menindaklanjuti penyelesaian pending klaim. ..................................... 56
5. Mengidentifikasi jenis dan komponen Fraud. ...................................... 57
E. PRAKTIK KERJA LAPANGAN MUTU PELAYANAN REKAM
MEDIS .......................................................................................................... 59
1. . Menganalisis, menyajikan dan menginterpretasi hasil analisis kuantitatif
dan kualitatif. ......................................................................................... 59
2.Menindaklanjuti penyelesaian analisis kelengkapan di unit kerja RMI . 70
BAB IV HAL – HAL YANG MENUNJANG DAN MENGHAMBAT .......... 72
A. Hal – hal Yang Menunjang ...................................................................... 72
B. Hal – hal Yang Menghambat ................................................................... 72
BAB V PENUTUP ........................................................................................... 73
A. Kesimpulan ............................................................................................ 73
B. Saran ...................................................................................................... 75
v
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Pendidikan di bidang kesehatan yang dilaksanakan adalah salah satu
upaya pengadaan tenaga kesehatan. Program Studi Rekam Medis Dan
Informasi Kesehatan (RMIK) STIkes Panakukkang Makassar adalah salah
satu lembaga institusi yang menyelenggarakan pendidikan bagi calon
tenaga professional Rekam Medis Dan Informasi Kesehatan (RMIK).
Untuk dapat menjadi tenaga keteknisian medis tersebut persyaratan yang
harus terpenuhi adalah wajib memiliki sikap, pengetahuan dan keterampilan
di bidang kesehatan yang dinyatakan dengan ijazah dari lembaga
pendidikan. Selain itu, setiap tenaga kesehatan dalam melakukan tugasnya
berkewajiban untuk dapat memenuhi standar profesi tenaga kesehatan yang
telah ditentukan.
Untuk itu, selaku mahasiswa calon tenaga professional Perekam
Medis Dan Informasi Kesehatan (PMIK), maka kami dituntut harus mampu
menguasai penerapan teori di lapangan Praktik Lapangan Rekam Medis
Dan Informasi Kesehatan (RMIK) adalah latihan yang paling tepat bagi
kami untuk tujuan professional, berdasarkan pendidikan akademik yang
dituangkan dalam bentuk praktik
Dalam kurikulum pendidikan STIkes Panakukkang Makassar telah
dijelaskan dan ditetapkan bahwa perlu adanya praktik untuk memperoleh
pengalaman belajar. Oleh karena itu, mahasiswa wajib mengikuti dan
melaksanakan Praktik Lapangan IV ini yang dilaksanakan di Rumah Sakit
Umum Bahagia Makassar, mulai dilaksanakan tanggal 28 Novembr s/d 17
Desember 2022.
B. Manfaat
1. Bagi Mahasiswa
a. Mengenal sistem pengelolaan rekam medis dan informasi kesehatan
di pelayanan kesehatan.
1
b. Menerapkan pengetahuan, keterampilan sikap, kepercayaan diri,
tanggung jawab, disiplin dan penampilan kerja yang baik sebagai
calon tenaga professional Ahli Madya Perekam Medis Dan
Informasi Kesehatan (PMIK).
2. Bagi Institusi STIkes Panakukkang Makassar
a. Sebagai bekal dalam mempersiapkan mahasiswa menjadi tenaga
Ahli Madya Rekam Medis Dan Informasi Kesehatan yang berjiwa
nasional, dapat diandalkan secara professional dan memiliki nilai
etis dalam mengembangkan Rekam Medis Dan Informasi
Kesehatan.
b. Sebagai masukan bagi pembimbing dalam mendapatkan
pengalaman tentang pengelolaan Rekam Medis Dan Informasi
Kesehatan di pelayanan kesehatan.
C. Tujuan
1. Tujuan Umum
Setelah melaksanakan praktik, mahasiswa diharapkan dapat
menerapkan proses penyelenggaraan rekam medis dan sistem informasi
kesehatan di tatanan pelayanan kesehatan.
2. Tujuan Khusus
Setelah selesai melaksanakan kegiatan praktik mahasiswa diharapkan
dapat :
a. Menerapkan Klasifikasi Dan Kodifikasi Penyakit Dan Masalah
Kesehatan Terkait Kondisi Tertentu Pada Kasus Neoplasma
b. Menerapkan Klasifikasi Dan Kodifikasi Penyakit Dan Masalah
Kesehatan Terkait Cedera, Keracunan, Dan Konsekuensi Tertentu
Lainnya Dari Penyebab Eksternal (External Cause).
c. Menerapkan Klasifikasi Dan Kodifikasi Penyakit Dan Masalah
Kesehatan Terkait Penyebab Luar Morbiditas Dan Mortalitas.
d. Mengidentifikasi Data Cause of Death (CoD) pada sertifikat
kematian.
2
e. Menentukan Underlying Cause of Death pada sertifikat kematian
berdasarkan prinsip umum dan aturan koding mortalitas lainnya
(rule 1-3 dan rule A-F).
f. Menerapkan Klasifikasi Dan Kodifikasi Penyakit Dan Masalah
Kesehatan Terkait Tujuan Khusus (BAB XXII).
g. Menerapkan implementasi sistem pembayaran kesehatan di
FKRTL.
h. Mengetahui alur sistem pengajuan klaim.
i. Melakukan pengajuan klaim INA-CBG.
j. Menindaklanjuti penyelesaian pending klaim.
k. Mengidentifikasi jenis dan komponen fraud
l. Menganalisis, menyajikan dan menginterpretasi hasil analisis
kuantitatif dan kualitatif.
m. Menindaklanjuti penyelesaian analisis kelengkapan di unit kerja
RMIK.
3
BAB II
PELAKSANAAN PRAKTIK
A. Kegiatan Awal
Pelaksanaan Praktik Kerja Lapangan IV Kelompok XI di RSU Bahagia
Makassar tanggal 28 November 2022 pukul 07:00 kami tiba di RSU
Bahagia Makassar, sesuai dengan hari kerja RSU Bahagia Makassar yaitu
mulai hari Senin hingga hari Sabtu, Adapun beberapa kegiatan yang
dilaksanakan sebagai berikut :
1. Melakukan Swab Antigen bagi mahasiswa kelompok XI yang belum
melakukan vaksin booster pada bagian Lab di RSU Bahagia Makassar.
2. Penerimaan mahasiswa oleh Diklat dan Kepala Rekam Medis RSU
Bahagia Makassar.
3. Arahan dari Diklat dan Kepala Rekam Medis RSU Bahagia Makassar
memberikan sambutan dan penyampaian tentang tata tertib yang harus
ditaati oleh mahasiswa selama berada dalam lingkunagan RSU Bahagia
Makassar.
4. Arahan dari pembimbing lahan RSU Bahagia Makassar.
5. Arahan dari pembimbing institusi.
B. Kegiatan Pokok
1. Menerapkan Klasifikasi Dan Kodifikasi Penyakit Dan Masalah Terkait
Kondisi Tertentu Pada Kasus Neoplasma.
Kesehatan Terkait Cedera, Keracunan Dan Konsekuensi Tertentu
Lainnya Dari Penyebab Eksternal (External Cause).
4. Mengidentifikasi Data Cause of Death (CoD) pada sertifikat kematian..
berdasarkan prinsip umum dan aturan koding mortalitas lainnya (rule 1-
3 dan rule A-F).
4
7. Mengetahui implementasi sistem pembayaran kesehatan di FKRTL
8. Mengetahui alur sistem pengajuan klaim.
9. Melakukan pengajuan klaim INA-CBG
10. Menindaklanjuti penyelesaian pending klaim.
11. Mengidentifikasi jenis dan komponen Fraud.
12. Menganalisis, menyajikan dan menginterpretasi hasil analisis kuantitatif
dan kualitatif.
13. Menindaklanjuti penyelesaian analisis kelengkapan di unit kerja RMIK.
5
BAB III
HASIL YANG DICAPAI
A. PRAKTIK KERJA LAPANGAN KKPMT V

1. Menerapkan Klasifikasi Dan Kodifikasi Penyakit Dan Masalah Kesehatan
Terkait Kondisi Tertentu Pada Kasus Neoplasma.
Kasus I
Nomor rekam medis : 033815
Nama pasien : An. A
Anamnesa : Benjolan pada payudara kanan
Diagnosa Utama : Tumor mammae dextra kuadran atas.
Tindakan : Eksisi luas + Operasi + Pemeriksaan fisik.
Penjelasan :
a) Tumor mammae dextra adalah kanker payudara yang terjadi
pada payudara kanan yang sudah menyerang jaringan
sekitarnya/bersifat invasive, dalam keterangan yang menyerang
ke puting. Kanker payudara terjadi karena pertumbuhan tidak
normal dari jaringan payudara.
b) Eksisi luas adalah Sepotong kecil jaringan normal juga diambil
bersama dengan tumor untuk menimalkan kemungkinan
kambuhnya kanker.
c) Operasi adalah tindakan pembedahan, pengobatan dengan
menggunakan prosedur invasive, dengan tahapan membuka atau
menampilkan bagian tubuh yang ditangani.
d) Pemeriksaan fisik adalah suatu prosedur untuk mengetahui tanda
vital seseorang hal ini bertujuan untuk mendeteksi gangguan
kelainan atau perubahan pada fungsi organ tubuh.
6
Menentukan kode penyakit dan tindakan :
Diagnosa Utama : Tumor mammae dextra kuadran atas.
Leadterm : Tumor – See Neoplasm (M8000/1)
Leadterm : Neoplasm
- Breast (connective tissue) (glandular tissue) (soft parts).
- - Upper – Inner quadrant C50.2.
Tabularlist : C50.2 Upper – Inner quadrant of breast.
Jadi, kode MD : C50.2
Tindakan :
1. Eksisi luas.
Leadterm : Excision
- Breast 85.21
Tabularlist : 85.21 Local excision of lesion of breast
Jadi, kode ICD- 9 CMnya : 85.21
2. Operasi.
Leadterm : Operation
- Breast 85.99
Tabularlist : 85.99 Other
3. Pemeriksaan fisik
Leadterm : Interview (evaluation) (diagnostic)
- Medical, except psyhiatic 89.05
Tabularlist : 89.05 Diagnostic interview and evaluation not otherwise
specified
Jadi, kode ICD- 9 CMnya : 89.05.
7
4. Pemeriksaan Darah
Leadterm : Examination
- Microscopic
- - Blood 90.5
Tabularlist : 90.5 Microscopic examination of blood ④
9. Other micsrocopic examinantion
5. Pasang Infus
Leadterm : Infusion
- Electrolytes 99.18
Tabularlist : 99.18 injection or infusion of electrolytes
6. USG Mammae
Leadterm : Ultrasonografi
- Breast 88.73
Tabularlist : 88.73 Diagnostic ultrasound of other sites of thorax
Jadi, kode ICD-9 CMnya : 88.73
8
Kasus II
Nama pasien : Ny. H.N
Anamnesa : Pasien mengeluh nyeri suprapubic + mual +
lemas
Diagnosa Utama : Hepatoma sekunder
Diagnosa Sekunder : ISK + Tumor Uterus
Tindakan : Pasang infus + injeksi obat-obat + Usg +
Pemeriksaan fisik.
Penjelasan :
a) Hepatoma sekunder adalah bentuk kanker (tumor ganas) hati
paling sering ditemukan. Kanker ini lebih sering ditemukan pada
orang dengan riwayat sirosis hati, fatty liver, infeksi kronik
hepatitis B dan hepatitis C. Maka karena hepatoma merupakan
kanker, hepatomatidak menular.
b) Infeksi Saluran Kemih (ISK) adalah kondisi di mana terjadinya
infeksi pada organ yang termasuk di dalam sistem kemih, yaitu
ureter, ginjal, kandung kemih, dan juga uretra. Umumnya, infeksi
tersebut menyerang dua bagian, yaitu uretra dan juga kandung
kemih. Selain itu, infeksi ini dapat menyerang bagian yang lebih
dalam dan paling umum yang terjadi adalah infeksi kandung
kemih (cystitis).
c) Tumor Uterus adalah suatu pertumbuhan massa atau daging di
dalam Rahim atau di luar Rahim yang tidak bersifat ganas.
d) Pasang Infus adalah terapi yang bertujuan untuk memasukkan
sejumlah cairan kedalam tubuh, melalui jarum, ke pembuluh darah
vena (pembuluh darah balik) untuk mengganti sejumlah cairan
dan zat-zat makanan yang hilang dalam tubuh.
e) Injeksi obat-obat adalah memasukkan cairan obat ke dalam tubuh
dengan cara memasukkan jarum. Melalui injeksi obat atau
vitamin.
9
f) Ultrasonografi (USG) adalah prosedur pengambilan gambar dari
bagian tubuh tertentu. Ini dilakukan dengan memanfaatkan
gelombang suara frekuensi tinggi.
g) Pemeriksaan fisik adalah suatu prosedur untuk mengetahui tanda
Diagnosa Utama : Hepatoma sekunder
Leadterm : Hepatoma (malignant) (M8170/3) C22.0
Tabularlist : C22.0 Liver cell carcinoma
Diagnosa Sekunder : Infeksi saluran kemih (ISK) + Tumor Uterus

Leadterm : Infection
- Urinary (tract) NEC N38.0
Tabularlist : N39.0 Urinary tract infection, site not specified
Leadterm : Tumor (M8000/1) – See also Neoplasm, uncertain behavior
Leadterm : Neoplasm
- Uterus, uteri, uterine D39.0
Tabularlist : D39.0 Uterus
OD : N39.0
D39.0
10
Tindakan :
1. Pasang Infus
Leadterm : Infusion
2. Ultrasonografi (USG)
Leadterm : Ultrasonografi
- Abdomen 88.76
Tabularlist : 88.76 Diagnostic ultrasound of abdomen and rupture
Tabularlist: 89.05 Diagnostic interview and evaluation not otherwise
Specified
11
Kasus III
Nama pasien : Ny. N
Anamnesa : Benjolan pada punggung dirasakan sejak 1
tahun SMRS. Awalnya sebesar biji kelereng lalu membesar seperti bola
tennis.
Diagnosa Utama : Soft tissue tumor back region
Diagnosa Sekunder : DM tipe 2 + Hipertensi
Tindakan : Eksisi luas + Tanda-tanda vital (Ttv) +
Pasang Infus.
Penjelasan :
a) Soft tissue tumor adalah Pembengkakan abnormal yang
disebabkan pertumbuhan sel baru.
b) DM tipe 2 adalah kondisi kadar gula darah mlebihi nilai normal
akibat resistensi insulin. Diabetes tipe 2 juga merupakan jenis
diabetes yang paling sering terjadi.
c) Hipertensi adalah peningkatan tekanan darah sistolik lebih dari
140 mmHg dan tekanan darah diastolic lebih dari 90 mmHg pada
dua kali pengukuran dengan selang waktu lima menit dalam
keadaan cukup istirahat / tenang.
d) Eksisi luas adalah Sepotong kecil jaringan normal juga diambil
bersama dengan tumor untuk menimalkan kemungkinan
kambuhnya kanker.
e) Pemeriksaan fisik adalah suatu prosedur untuk mengetahui tanda
f) Pasang Infus adalah terapi yang bertujuan untuk memasukkan
sejumlah cairan kedalam tubuh, melalui jarum, ke pembuluh darah
vena (pembuluh darah balik) untuk mengganti sejumlah cairan
dan zat-zat makanan yang hilang dalam tubuh.
12
Diagnosa Utama : Soft tissue tumor back region
Leadterm : Tumor – See Neoplasm (M80400/3) – See also Neoplasm,
connective tissue, malignant.
Leadterm : Neoplasm
- Soft tissue
- - Malignant
Leadterm : Neoplasm.
- Connective tissue NEC
- - Back NEC D48.1
Tabularlist : D48.1
Diagnosa Sekunder: DM tipe 2 + Hipertensi

Leadterm : Diabetes, diabetic.
Type II E11-
9 without complications
Tabularlist : E11.9 Non – Insulin dependent diabetes melitus without
complication
Leadterm : Hipertension I10
Tabularlist : I10 Essential (Primary) hypertension
Jadi, kode MD: D
OD: E11.9
I10
Tindakan :
1. Eksisi luas.
Leadterm : Excision
Tabularlist : 86.3 Local excision of lesion of breast
13
2. Tanda-Tanda Vital (TTV)
specified.
3. Aff Infus
Leadterm : Removal
- Device 97.89
Tabularlist : 97.89 Removal of other therapeutic device
Jadi, kode ICD-9 CMnya : 97.89.
4. Injeksi Antibiotik
Leadterm : Injection
- Antibiotic 99.21
Tabularlist : 99.21 Injection of antibiotic
5. Jahit luka
Leadterm : Suture
- Skin 86.59
Tabularlist : 86.59 Clouser of other clouser of skin and subcutaneous
Tissue of other site
6. Pasang Infus
Leadterm : Infusion
- Eletrolytes 99.18
Tabularlist : 99.18 Injection or infusion of electrolytes
14
Kasus IV
Nama pasien : Ny. X
Anamnesa : keluar banyak darah dari jalan keluar haid banyak
kemudian pertengahan mei juga banyak sekali kalau bergerak keluar darah
banyak
Diagnosa : mioma uteri + perdarahan
Tindakan : Tanda-tanda vital (TTV) ,pasang infus Ringer laktat
,pem.lab,pem.urine,lepas infus
Penjelasan :
a) Mioma uteri, juga dikenal sebagai fibroid atau leiomioma,
merupakan tumor jinak yang berasal dari pertumbuhan otot
polos pada lapisan miometrium uteri.
b) Perdarahan adalah rusaknya dinding pembuluh darah yang dapat
disebabkan oleh ruda paksa (trauma) atau penyakit.
c) TTV adalah suatu prosedur mendasar bagi tim tenaga kesehatan
maupun layanan kesehatan yang bertujuan untuk mendeteksi
adanya suatu kelainan, gangguan, perubahan fungsi organ tubuh
dan masalah medis lainnya.
d) Pemeriksaan darah lengkap adalah tes darah yang dilakukan
untuk mengetahui jumlah sel darah merah, sel darah putih, dan
trombosit dalam tubuh Anda. Jumlah sel darah dapat
menggambarkan kondisi kesehatan Anda sehingga bisa
membantu dokter dalam menentukan diagnosis dan pengobatan.
e) Tes urine atau urinalisis adalah jenis pemeriksaan medis yang
menggunakan urine untuk mengidentifikasi masalah kesehatan.
f) Pasang infus adalah tindakan medis di rumah sakit yang
dilakukan dengan memberikan cairan dan obat melalui
pembuluh darah.
g) Lepas infus adalah pencabutan selang cairan yang telah
dimasukkan ke dalam tubuh pasien
15
Menentukan kode penyakit dan Tindakan :
Diagnosa Utama : Mioma uteri
Leadterm : Myoma
- Uterus ---see leimyoma
Leadterm : Leimyoma
- uterus (cervic) D25.9

Tabularlist : D25.9 Leimyoma uterus, unspecified .
Diagnosa Sekunder : Perdarahan (+)

Leadterm : Hemmorhage,hemmorhagic R58
Tabularlist : R58 Hemmorhage, not elsewhere classified
Jadi, kode MD : D25.9
OD : R58
Tindakan
1. Tanda-tanda vital (Ttv)

specified.
2. Pasang infus
Leadterm : Infusion
3. Pemeriksaan darah
Leadterm : Examination (for)---Cont.
16
- microscopic (specimen) (of)
- - blood 90.5
Tabularlist : 90.5 microscopic examination of blood ④
9 other microscopic examination
Jadi, kode tindaknnya 90.59
4. Pemeriksaan urine
Leadterm : Examination - microscopic ---Cont.
- Urine 91.3
Tabularlist : 91.3 Microscopic examination of specimen from bladder,
urethra,prostate, seminal vesicle, perivesical tissue, and of urine and
semen.
9 other microscopic examination
Jadi,kode tindakannya 91.39
5. Lepas infus
Leadterm : Removal
- Device (therapeutic) NEC 97.89
Tabularlist : 97.89 removal of other therapeutic device
Kasus V
Nama pasien : Ny. Y
Anamnesa : Dirasakan sejak 3 tahun terakhir, awalnya
benjolan sebesar telur puyuh lalu membesar seperti bola kasti. Nyeri
17
dirasakan 1 minggu terakhir mulai muncul luka. Demam (-), Riwayat
Infeksi (-), Riwayat trauma (-).
Diagnosa Utama : Soft tissue tumor aksilla dextra
Diagnosa Sekunder : Selulitis + Adhesi
Tindakan : Wide excision, Pem. lab, Injeksi antibiotik,
Electrocardiograph (EKG), Jahit luka, Pem, Infus, Aff infus, Ganti Verban
(GV)
Penjelasan :
a) Soft Tussue Tumor aksila Dekstra adalah pertumbuhan sel baru,
abnormal, progresif, dimana sel-selnya tidak tumbuh seperti
kanker. Sedangkan Aksila Dekstra = Katiak sebelah kanan.
b) Selulitis adalah infeksi bakteri di kulit dan jaringan di bawahnya.
c) Adhesi adalah permukaan yang berbeda untuk saling menempel.
d) Pemeriksaan fisik yang digunakan untuk menegakkan diagnosis
dan merencanakan perawatan lanjutan.
e) Infus adalah metode pemberian obat atau cairan yang dilakukan
melalui pembulu darah
f) Antibiotik adalah jenis obat yang digunakan untuk mengatasi
infeksi bakteri.
g) Excision adalah Pemotongan
h) Jahit Luka adalah metode untuk menutup jaringan yang luka pada
kulit untuk memfasilitasi penyembuhan.
i) Electrocardiograph (EKG) adalah pemeriksaan untuk mengukur
dan merekam aktivitas listrik jantung.
j) Pemeriksaan Darah adalah satu rangkaian tindakan pemeriksaan
sampel darah yang diambil menggunakan jarum suntik kecil di
pembuluh darah pada bagian tubuh tertentu. Tujuannya yang
paling sering untuk mendeteksi suatu penyakit.
k) Aff Infus adalah Melepas infus adalah pencabutan selang infus.
l) Ganti Verban (GV) adalah Mengganti balutan atau perban adalah
suatu tindakan keperawatan untuk mengganti balutan dalam
18
perawatan luka untuk mencegah infeksi silang dengan cara
menjaga luka tetap dalam keadaan steril.
Diagnosa Utama : Soft tissue tumor aksilla dextra
Leadterm : Tumor (M8000/1) – See also Neoplasm.
Leadterm : Neoplasm
- Connective tissue NEC D48.1
Tabularlist : D48.1 Connective and other soft tissue of thorax axilla.
Diagnosa Sekunder : Selulitis

Leadterm : Infection
- Cellulitis L03.9
Tabularlist : L03.9 Cellulitis, Unspecified.
Adhesi
Leadterm : Adhesions K66.0
Tabularlist : K66.0 Peritoneal adhesions
OD : L03.9
K66.0
Tindakan :
1. Wide Excision
Leadterm : Excision
- Skin 86.3
Tabularlist : 86.3 Other local excision or destruction of lesion or tissue
of skin and subcuranesous tissue
2. Pemeriksaan Darah
19
Leadterm : Examination
- Microscopic
- - Blood 90.5
Tabularlist : 90.5 Microscopic examination of blood ④
9. Other microscopic examination
3. Injeksi Antibiotik
Leadterm : Injection
- Antibiotic 99.21
Tabularlist : 99.21 Injection of antibiotic
4. Elektrokardiogram (EKG)
Leadterm : Electrocardiogram 82.52
Tabularlist : 82.52 Electrocardiogram
5. Jahit Luka
Leadterm : Suture
- Skin 86.59
Tabularlist : 86.59 Closure of other closure of skin and subcutaneous
tissue of othe site
specified.
20
7. Pasang Infus
Leadterm : Infusion
8. Aff Infus
Leadterm : Removal
- Device 97.89
Tabularlist : 97.89 Removal of other therapeutic device
Jadi, kode ICD- 9 CMnya : 97.89.
9. Ganti Verban (GV)

Leadterm : Replacement
- Pack or bag
- - Wound 97.16
Tabularlist : 97.16 Replacement of wound packing or bag.
Jadi, kode ICD- 9 CMnya :: 97.16
B. PRAKTIK KERJA LAPANGAN KKPMT VI

Kesehatan Cedera Keracunan Dan Konsekuensi Tertentu Lainnya
Dari Penyebab (External Cause).
Kasus I
Nama pasien : Tn. H
Anamnesa : Busur Lengan / Bahu Kanan
Diagnosa Utama : Busur tertancap di lengan / Bahu kanan
Tindakan : Pemeriksaan fisik, Lepas busur, Jahit luka.
21
Penjelasan :
a) Busur atau panah atau busur panah dikategorikan sebagai sebuah
senjata yang digunakan untuk menembakkan anak panah, dibantu
oleh kekuatan elastisitas dari panah itu sendiri.
b) Pemeriksaan fisik yang digunakan untuk menegakkan diagnosis
c) Jahit Luka adalah metode untuk menutup jaringan yang luka pada

Diagnosa Utama : Busur tertancap lengan / bahu
Leadterm : Injury
- Shoulder
- - And upper arm level, multiple S49.7
Tabularlist : S49.7 Other and unspecified injuries of shoulder and upper
arm.
Jadi, kode MD : S49.7
Tindakan :
1. Lepas busur
Leadterm : Removal
- Foreign body
- - Upper limb, except hand
- - - Hand 98.26
Tabularlist : 98.26 General physical examination
2. Jahit Luka
Leadterm : Suture
22
- Skin 86.59
tissue of other site.
specified.
Kasus II
Nama pasien : Tn. M
Anamnesa : Luka lecet diwajah lengan paha dialami akibat
terjatuh dari motor
Diagnosa Utama : Luka lecet diwajah, lengan dan paha.
Tindakan : Pemeriksaan fisik, Jahit luka
Penjelasan :
a) Luka lecet adalah salah satu dari jenis luka terbuka (open wound)
yang dapat terjadi pada permukaan luar kulit. Selain luka lecet,
terdapat beberapa jenis luka lainnya, yaitu: Luka sayat, yang bisa
terjadi akibat benda tajam seperti pisau cukur. Luka robek, yang
juga bisa disebabkan oleh benda tajam seperti pisau.
b) Wajah adalah face
c) Lengan adalah arm
d) Paha adalah thigh
e) Pemeriksaan fisik yang digunakan untuk menegakkan diagnosis
f) Jahit Luka adalah metode untuk menutup jaringan yang luka pada
23
Diagnosa Utama : Luka lecet diwajah, lengan dan paha
Leadterm : Injury
- Multiple sites T07
Note : Cedera multiple pada tempat yang dapat diklasifikasikan region
tubuh yang berbeda harus diberi kode T00.T07.
Tabularlist : T00.6 Superficial injuries involving multiple regions of upper
limb (s) with lower limb (s)
Jadi, kode MD : T00.6
Tindakan :
1. Jahit Luka
Leadterm : Suture
- Skin 86.59
tissue of other site.
2. Pemeriksaan Fisik
specified.
Kasus III
Nama pasien : Tn. H
Anamnesa : Busur Lengan / Bahu Kanan
Diagnosa Utama : Busur tertancap di lengan / Bahu kanan
24
Tindakan : Pemeriksaan fisik, Lepas busur, Jahit luka.
Penjelasan :
a) Busur atau panah atau busur panah dikategorikan sebagai sebuah
senjata yang digunakan untuk menembakkan anak panah, dibantu
oleh kekuatan elastisitas dari panah itu sendiri.
b) Pemeriksaan fisik yang digunakan untuk menegakkan diagnosis
dan merencanakan perawatan lanjutan..
c) Jahit Luka adalah metode untuk menutup jaringan yang luka pada

Diagnosa Utama : Busur tertancap lengan / bahu
Leadterm : Injury
- Shoulder
- - And upper arm level, multiple S49.7
Tabularlist : S49.7 Other and unspecified injuries of shoulder and upper
arm.
Tindakan :
1. Lepas busur
Leadterm : Removal
- Foreign body
- - Upper limb, except hand
- - Hand 98.26
Tabularlist : 98.26 General physical examination
2. Jahit Luka
Leadterm : Suture
25
- Skin 86.59
Tabularlist : 86.59 Closure of other closure of skin and
subcutaneous tissue of other site.
3. Pemeriksaan Fisik
specified.
Kasus IV
Nama pasien : Tn. S
Anamnesa : Digigit anjing daerah paha kanan dialami beberapa
jam yang lalu
Diagnosa Utama : Digigit anjing daerah paha kanan
Tindakan :-
Penjelasan :
a) Luka gigit adalah
Diagnosa Utama : Digigit anjing daerah paha kanan
Leadterm : Bite
- Dog W54
Tabularlist : Bitten or stuck by dog
Jadi, kode MD : W54
Kasus V
Nama pasien : An. A
26
Anamnesa : Luka robek pada kepala bagian belakang uk ± 3cm
/ 2 cm. Akibat terjatuh dari atas tempat tidur
Diagnosa Utama : Vulnus laceratum region perietal
Tindakan : Heacting
Penjelasan :
a) Vulnus laceratum merupakan terjadinya gangguan kontinuitas
suatu jaringan sehinggaterjadi pemisahan jaringan yang semula
normal, luka robek terjadi akibat kekerasan yang hebat sehingga
memutuskan jaringan. Untuk mencegah terjadinya infeksi
diperlukan pertolongan dengan perawatan luka.
b) Heacting yang menjadi dasar dari ketrampilan bedah ini
merupakan kegiatan merapatkan tepi luka yang bertujuan untuk
mencapai hasil yang fungsional dan optimal, serta menghasilkan
bekas luka yang dapat diterima secara kosmetika dan estetika
Diagnosa Utama : Vulnus lacertum region perietal
Leadterm : Wound, open
- Head
- - Specified NEC S01.8
Tabularlist : S01.8 Open wound of other parts of head
Terjatuh dari atas tempat tidur

Leadterm : Fall, falling
- From
- - Bed W06
Tabularlist : W06 Fall involving bed
OD : W06
Tindakan :
27
Heacting
Leadterm : Suture
- Skin 86.59
Tabularlist : 86.59 closure of skin and subcutaneous

Menentukan Coding Mortalitas
No. Rekam Medis : 07-36-73
Nama Pasien :Tn. J
Dinyatakan meninggal pada : 11-9-2022
Anamnesa : Sesak disertai batuk sejak 3 hari, (+) demam
Sebab kematian :
Bagian I : a. Cardiac Arrest I46.9
b. HIV B24
c. Respiratory Failure J96.9
Bagian II : -
Jawab :
---B24--- ---I46.9---
J96.9 tidak ada J96.9 (I00-L599) ada
B24 (A000-G98) ada
Ucod = I46.9
Rule = 2
C. PRAKTIK KERJA LAPANGAN KKPMT VII CODING

MORTALITAS
1. Mengidentifikasi Data Cause of Death (CoD) pada sertifikat
kematian.
Coding mortalitas merupakan bagian terbesar dari seluruh susunan
dalam ICD-10, dengan demikian menunjukkan arti penting aturan koding
mortalitas ini dalam ICD. Coding sebab kematian sangat rumit karena
terkait dengan tujuan utama pelaporan sebab kematian, oleh WHO
28
diharapkan dapat mendukung upya preventif dn promotif dalam
menanggulangi penyebab kematian di dunia.
Statistic mortalitas merupakan satu sumber utama informasi
kesehatan, pada beberapa Negara statitsik terkait merupakan data yang
palng dapat dipercaya dari semua data kesehatan yang ada. Defenisi
penyebab kematian : WHA XX tahun 1967 mendefinisikan penyebab
kematian yang dimasukkan kedalam sertifikat kematian adalah :
a. Semua kondisi penyakit
b. Keadaan sakit atau cedera yang dapat menimbulkan kematian
c. Kecelakaan atau kekerasan yang menimbulkan cedera yang mematikan.
Oleh karena itu, semua informasinyang relevan harus direkam dalam

sertifikat sesuai ketentuan runtunan cara penulisannya. Definisi dibuat
untuk memastikan bahwa dokter (penulis sertifikat) menulis semua kondisi
relevan dan tidak memilih hanya kondisi tertentu saja sedangkan kondisi
lain diabaikan.
Adapun identifikasi dan contoh sertifikat kematian yang kami dapatkan

di salah satu berkas Rekam Medis pasien selama kami melaksanakan
Praktik Kerja Lapangan III dan IV adalah sebagai berikut :
29
1. Menentukan Underlying Cause Of Death pada sertifikat kematian
bedasarkan prinsip umum dan aturan koding mortalitas liannya (rule 1-
3 dan A-F)
SEBAB DASAR KEMATIAN
Penyebab tunggal itu dinamakan penyebab dasar kematian (Underlying
Cause Of Death (CoD). Dalam banyak kasus, dua atau lebih kondisi
penyakit dapar berkontribusi terhadap kematian, kita harus menentukan satu
sebab kematian untuk kepentingan pengkodean dan pelaporan. Penyebab
tunggal itu dinamakan penyebab dasar kematian (Underlying Cause Of
Dearth/UCOD). Konsep dari dasar kematian merupakan sentral dari
penentuan kode mortalitas. Dengan demikian, penyebab dasar kematian
adalah suatu kondisi, kejadian atau keadaan yang tanpa penyebab dasar
pasien tersebut tidak akan meninggal.
Sertifikat medis kematian atau (SMPK) terdiri dari dua bagian yang
berisikan :
30
Bagian I : untuk penyakit-penyakit yang terkait rangkaian peristiwa yang
langsung menyebabkan kematian, (terkait urutan dan kejadian langsung
menuju kematian).
Bagian II : untuk kondisi lain yang terkait namun secara alamiah turut
berperan/berkontibusi terhadap kematian.
Dengan demikian, sertifikat medis penyebab kematian yang lengkap berisi
informasi sebagai berikut :
1. Informasi utama :
a. Penyebab langsung
b. Penyebab antara
c. Penyebab antara
d. Penyebab dasar
2. Sebab lain yang turut berkontribusi
World Health Organization (WHO) telah menetapkan suatu himpunan

prosedur atau Aturan yang harus diikuti untuk pemberian kode penyebab
dasar kematian. Jika hanya satu penyebab kematian yang dilaporkan maka
penyebab tersebut adalah Underlying Cause of Death (UCOD) dan
digunakan untuk tabulasi. Jika lebih dari satu penyebab kematian yang
dilaporkan, maka langkah pertama untuk memilih penyebab dasar adalah
dengan menentukan penyebab awal yang tepat yang mendahuluinya pada
baris terbawah dibagian I dari sertifikat dengan menerapkan Prinsip Umum
atau Aturan Seleksi 1, 2, dan 3. Ketika menentukan kode untuk setiap kasus,
Aturan Seleksi harus diterapkan dalam rangkaian menurut logika yang
dimulai dengan Prinsip Umum .
Jika digambarkan dalam tahapan-tahapan, maka penentuan UCOD dapat

dilakukan dalam 2 tahap, yaitu sebagai berikut :
Tahap I: menggunakan aturan koding mortalitas atau aturan seleksi dengan
Prinsip Umum, Aturan Seleksi 1,2,3.
31
Tahap II: langkah berikutnya adalah menentukan apakah satu atau lebih dari
Aturan Modifikasi A sampai dengan F, yang berhubungan dengan situasi
tersebut dapat diterapkan.
Jenis Aturan-Aturan Dalam Sertifikat Kematian
1. Prinsip Umum (General Principle)

Prinsip umum menyatakan bahwa bilamana terdapat lebih dari satu
kondisi dimasukkan ke dalam sertifikat, kondisi yang dimasukkan
tunggal pada baris terbawah dari bagian I seharusnya dipilih sebagai
penyebab dasar kematian dengan syarat apabila kondisi tersebut dapat
menyebabkan timbulnya kondisi-kondisi lain yang tercatat pada baris
di atasnya.2 Jika sertifikat kematian diisi dan dilengkapi dengan baik
sesuai petunjuk dalam ICD-10, maka pada umumnya Aturan Prinsip
Umum akan dapat diaplikasikan sepanjang ada hubungan sebab akibat
yang jelas.
2. Rule 1 (prinsip umum tidak berlaku)
Jika ada lebih dari satu kondisi yang dituliskan, tetapi prinsip umum
tidak adapat diterapkan, maka pilih kondisi yang diisikan tersendiri
sebagai penyebab dasar, apabila kondisi itu merupakan penyebab
mula-mula dari urutan yang berakhir dengan kondisi yang diisikan
pertama pada SKPK.
3. Rule 2
Jika tidak ada urutan yang dilaporkan yang berakhir pada kondisi yang
diisikan petama pada SKPK, maka pilih kondisi yang disebutkan
pertama.
4. Rule 3
Bilamana kondisi yang terpilih dengan prinsip umum atau dengan aturan
I atau aturan II jelas merupakan suatu konsekuensi langsung dari kondisi
lain yang dilaporkan, baik pada bagian I maupun bagian II, maka
pilihlah kondisi primernya.
32
Menentukan Coding Mortalitas
No. rekam medis : 07-36-73
Nama Pasien :Tn. J
Sebab kematian :
b. HIV B24
Bagian II : -
Jawab :
---B24--- ---I46.9---
B24 (A000-G98) ada
Ucod = I46.9
Rule = 2
JENIS-JENIS ATURAN MODIFIKASI
1. RULE A : SENILITY AND OTHER ILL-DEFINED CONDITIONS
(Senilitas dan Kondisi yang Tidak Jelas)
Jika penyebab terpilih adalah senilitas (kepikunan) dan kondisi yang

tidak jelas, sedangkan terdapat kondisi yang terklasifikasi di tempat lain
juga dilaporkan dalam sertifikat, reseleksi sebab kematian seolah kondisi ill-
defined tadi tidak pernah dilaporkan.
33
Kondisi-kondisi yang dianggap sebagai ill-defined:
I46.9 (Cardiac arrest, unspecified).
I95.9 (Hypotension, unspecified).
I99 (Other and unspecified disorders of circulatory system).
J96.0 (Acute respiratory failure).
J96.9 (Respiratory failure, unspecified).
P28.5 (Respiratory failure of newborn).
R00-R94 or R96-R99 (Symptoms, signs and abnormal clinical and
laboratory findings, not elsewhere classified).
Note that R95 (Sudden infant death syndrome) is not regarded as ill-defined.
Contoh:
1. I. (a) Senility dan hypostatis pneumonia
(b) Rheumatoid Arthritis
Pilih: Rheumatoid Arthritis (M06.9).
2. RULE B: TRIVIAL CONDITIONS
(KELUHAN YANG TIDAK PENTING)
Jika penyebab kematian terpilih pada sertifikat merupakan keluhan yang

meragukan/tidak penting/sepele, sedangkan kondisi yang lebih serius juga
dilaporkan, maka pilih penyebab kematian yang mendasari dan mengaggap
penyebab yang meragukan tersebut tidak dilaporkan.
Jika kematian terjadi akibat reaksi berlebihan (efek samping) dari

penatalaksanaan kondisi yang meragukan tersebut, maka pilih reaksi
berlebihan tersebut atau efek sampingnya sebagai penyebab kematian
Contoh:
1. I. (a) Dental Caries
(b) Cardiac arrest
Pilih: Cardiac arrest (I46.9)
34
3. RULE C: LINKAGE (KETERKAITAN/HUBUNGAN)
Jika penyebab kematian berkaitan dengan penyebab lainnya,
kombinasikan keluhan tersebut.
Jika hubungan antar dua kondisi hanya terjadi akibat satu keluhan dan
disebabkan oleh kondisi lain, jika memungkinkan hubungan sebab akibat
ini dikombinasikan.
Contoh:
1. I. (a) Cardiac dilatation and renal sclerosis
(b) Hypertension
Pilih: Hypertensive heart and renal disease (I13.9)
4. RULE D: SPECIFICITY (KEKHUSUSAN)

Jika penyebab terpilih menggambarkan keluhan dengan keterangan
yang lebih umum dan keluhan lain yang lebih spesifik dilaporkan pada
sertifikat, gunakan keluhan yang lebih spesifik atau dapat dengan
menghubungkan sebab akibatnya.
Contoh:
1. I. (a) Meningitis
(b) Tuberculosis
Pilih: Tuberculosis Meningitis (A17.0)
5. RULE E: EARLY AND LATE STAGES OF DISEASE
(STADIUM AWAL DAN LANJUT SUATU PENYAKIT)
Jika penyebab terpilih adalah keluhan awal penyakit dan keluhan yang
lebih parah, pilih keluhan yang lebih parah.
35
Contoh:
1. I. (a) Acute nephritis
(b) Chronic nephritis
Pilih: Chronic nephritis (N03.9)
6. RULE F: SEQUELAE (GEJALA SISA)

Jika penyebab terpilih merupakan keluhan awal yang mana pada sistem
klasifikasi menyediakan kategori “ gejala sisa dari.....” dan terdapat bukti
bahwa kematian terjadi akibat gejala sisa dari keluhan tersebut, maka kode
ke kategori gejala sisa yang sesuai.
Contoh:
(b) Tuberculosis

berdasarkan prinsip umum dan aturan koding mortalitas lainnya
(rule 1-3 dan rule A-F).
SEBAB DASAR KEMATIAN
Penyebab tunggal itu dinamakan penyebab dasar kematian
(Underlying Cause Of Death (CoD). Dalam banyak kasus, dua atau lebih
kondisi penyakit dapar berkontribusi terhadap kematian, kita harus
menentukan satu sebab kematian untuk kepentingan pengkodean dan
pelaporan. Penyebab tunggal itu dinamakan penyebab dasar kematian
(Underlying Cause Of Dearth/UCOD). Konsep dari dasar kematian
merupakan sentral dari penentuan kode mortalitas. Dengan demikian,
penyebab dasar kematian adalah suatu kondisi, kejadian atau keadaan yang
tanpa penyebab dasar pasien tersebut tidak akan meninggal.
36
Sertifikat medis kematian atau (SMPK) terdiri dari dua bagian
yang berisikan :
Bagian I : untuk penyakit-penyakit yang terkait rangkaian peristiwa yang
langsung menyebabkan kematian, (terkait urutan dan kejadian langsung
menuju kematian).
Bagian II : untuk kondisi lain yang terkait namun secara alamiah turut
berperan/berkontibusi terhadap kematian.
Dengan demikian, sertifikat medis penyebab kematian yang lengkap berisi
informasi sebagai berikut :
1. Informasi utama :
e. Penyebab langsung
f. Penyebab antara
g. Penyebab antara
h. Penyebab dasar
2. Sebab lain yang turut berkontribusi
World Health Organization (WHO) telah menetapkan suatu
himpunan prosedur atau Aturan yang harus diikuti untuk pemberian
kode penyebab dasar kematian. Jika hanya satu penyebab kematian
yang dilaporkan maka penyebab tersebut adalah Underlying Cause of
Death (UCOD) dan digunakan untuk tabulasi. Jika lebih dari satu
penyebab kematian yang dilaporkan, maka langkah pertama untuk
memilih penyebab dasar adalah dengan menentukan penyebab awal
yang tepat yang mendahuluinya pada baris terbawah dibagian I dari
sertifikat dengan menerapkan Prinsip Umum atau Aturan Seleksi 1, 2,
dan 3. Ketika menentukan kode untuk setiap kasus, Aturan Seleksi
harus diterapkan dalam rangkaian menurut logika yang dimulai
dengan Prinsip Umum .
Jika digambarkan dalam tahapan-tahapan, maka penentuan UCOD dapat

dilakukan dalam 2 tahap, yaitu sebagai berikut :
37
Tahap I: menggunakan aturan koding mortalitas atau aturan seleksi dengan
Prinsip Umum, Aturan Seleksi 1,2,3.
Tahap II: langkah berikutnya adalah menentukan apakah satu atau lebih dari
Aturan Modifikasi A sampai dengan F, yang berhubungan dengan situasi
tersebut dapat diterapkan.
Jenis Aturan-Aturan Dalam Sertifikat Kematian
1. Prinsip Umum (General Principle) Prinsip umum menyatakan bahwa

bilamana terdapat lebih dari satu kondisi dimasukkan ke dalam
sertifikat, kondisi yang dimasukkan tunggal pada baris terbawah dari
bagian I seharusnya dipilih sebagai penyebab dasar kematian dengan
syarat apabila kondisi tersebut dapat menyebabkan timbulnya kondisi-
kondisi lain yang tercatat pada baris di atasnya.2 Jika sertifikat
kematian diisi dan dilengkapi dengan baik sesuai petunjuk dalam ICD-
10, maka pada umumnya Aturan Prinsip Umum akan dapat
diaplikasikan sepanjang ada hubungan sebab akibat yang jelas.
2. Rule 1 (prinsip umum tidak berlaku)
Jika ada lebih dari satu kondisi yang dituliskan, tetapi prinsip umum
tidak adapat diterapkan, maka pilih kondisi yang diisikan tersendiri
sebagai penyebab dasar, apabila kondisi itu merupakan penyebab mula-
mula dari urutan yang berakhir dengan kondisi yang diisikan pertama
pada SKPK.
3. Rule 2
Jika tidak ada urutan yang dilaporkan yang berakhir pada kondisi yang
diisikan petama pada SKPK, maka pilih kondisi yang disebutkan
pertama.
4. Rule 3
Bilamana kondisi yang terpilih dengan prinsip umum atau dengan aturan
I atau aturan II jelas merupakan suatu konsekuensi langsung dari kondisi
lain yang dilaporkan, baik pada bagian I maupun bagian II, maka
pilihlah kondisi primernya.
38
Penentuan Coding Mortalitas
No. rekam medis : 07-36-73
Nama Pasien :Tn. J
Sebab kematian :
b. HIV B24
Bagian II : -
Jawab :
---B24--- ---I46.9---
B24 (A000-G98) ada
Ucod = I46.9
Rule = 2
JENIS-JENIS ATURAN MODIFIKASI
5. RULE A : SENILITY AND OTHER ILL-DEFINED CONDITIONS

(Senilitas dan Kondisi yang Tidak Jelas)
Jika penyebab terpilih adalah senilitas (kepikunan) dan kondisi yang
tidak jelas, sedangkan terdapat kondisi yang terklasifikasi di tempat lain
juga dilaporkan dalam sertifikat, reseleksi sebab kematian seolah
kondisi ill-defined tadi tidak pernah dilaporkan.
Kondisi-kondisi yang dianggap sebagai ill-defined:
I46.9 (Cardiac arrest, unspecified);
I95.9 (Hypotension, unspecified);
I99 (Other and unspecified disorders of circulatory system);
39
J96.0 (Acute respiratory failure);
J96.9 (Respiratory failure, unspecified);
P28.5 (Respiratory failure of newborn);
R00-R94 or R96-R99 (Symptoms, signs and abnormal clinical and
laboratory findings, not elsewhere classified).
Note that R95 (Sudden infant death syndrome) is not regarded as ill-
defined.
Contoh:
1. I. (a) Senility dan hypostatis pneumonia
(b) Rheumatoid Arthritis
Pilih: Rheumatoid Arthritis (M06.9)
6. RULE B: TRIVIAL CONDITIONS
(KELUHAN YANG TIDAK PENTING)
Jika penyebab kematian terpilih pada sertifikat merupakan

keluhan yang meragukan/tidak penting/sepele, sedangkan kondisi
yang lebih serius juga dilaporkan, maka pilih penyebab kematian yang
mendasari dan mengaggap penyebab yang meragukan tersebut tidak
dilaporkan.
Jika kematian terjadi akibat reaksi berlebihan (efek samping) dari

penatalaksanaan kondisi yang meragukan tersebut, maka pilih reaksi
berlebihan tersebut atau efek sampingnya sebagai penyebab kematian
Contoh:
1. I. (a) Dental Caries
(b) Cardiac arrest
Pilih: Cardiac arrest (I46.9)
40
5. RULE C: LINKAGE (KETERKAITAN/HUBUNGAN)
Jika penyebab kematian berkaitan dengan penyebab lainnya,
kombinasikan keluhan tersebut.
Jika hubungan antar dua kondisi hanya terjadi akibat satu keluhan dan
disebabkan oleh kondisi lain, jika memungkinkan hubungan sebab
akibat ini dikombinasikan.
Contoh:
1. I. (a) Cardiac dilatation and renal sclerosis
(b) Hypertension
Pilih: Hypertensive heart and renal disease (I13.9)
6. RULE D: SPECIFICITY (KEKHUSUSAN)

Jika penyebab terpilih menggambarkan keluhan dengan keterangan
yang lebih umum dan keluhan lain yang lebih spesifik dilaporkan pada
sertifikat, gunakan keluhan yang lebih spesifik atau dapat dengan
menghubungkan sebab akibatnya.
Contoh:
(b) Tuberculosis
7. RULE E: EARLY AND LATE STAGES OF DISEASE

(STADIUM AWAL DAN LANJUT SUATU PENYAKIT)
Jika penyebab terpilih adalah keluhan awal penyakit dan keluhan

yang lebih parah, pilih keluhan yang lebih parah.
Contoh:
41
1. I. (a) Acute nephritis
(b) Chronic nephritis
Pilih: Chronic nephritis (N03.9)
8. RULE F: SEQUELAE (GEJALA SISA)
Jika penyebab terpilih merupakan keluhan awal yang mana pada

sistem klasifikasi menyediakan kategori “ gejala sisa dari.....” dan
terdapat bukti bahwa kematian terjadi akibat gejala sisa dari keluhan
tersebut, maka kode ke kategori gejala sisa yang sesuai.
Contoh:
(b) Tuberculosis

Kode-kode bab XXII (U00-U49) adalah untuk digunakan sebagai
tempat sementara penyakit baru yang penyebabnya tidak jelas. Kode-kode
U50-U99 bisa dipergunakan untuk riset, misalnya ketika menguji
subklasifikasi alternatif pada suatu proyek khusus misalnya kode diagnose
corona virus. Untuk kode U di Rumah Sakit Umum Bahagia tidak ada,
karena untuk kode diganosa corona virus koder masih menggunakan kode
B34.2.
42
D. PRAKTIK KERJA LAPANGAN PEMBIAYAAN KESEHATAN
1. Mengetahui Implementasi Sistem Pembiayaan Kesehatan Di FKRTL
Pelayanan kesehatan masyarakat pada prinsipnya mengutamakan
pelayanan kesehatan promotif dan preventif. Pelayanan promotif adalag
upaya meningkatkan kesehatan masyarakat kea rah yang lebih baik lagi
dan yang preventif mencegah agar masyarakat tidak jatuh sakit agar
terhindar dari penyakit. Oleh karena itu, pelayanan kesehatan masyarakat
itu tidak hanya tertuju pada pergobatan individu yang sedang sakit saja,
tetapi yang lebih penting adalah upaya-upaya pencegahan (preventif) dan
peningkatan kesehatan (promotif). Sehingga, bentuk pelayanan kesehatan
bukan hanya puskesmas atau balkesmas saja, tetapi juga bentuk-bentuk
kegiatan lain, baik yang langsung kepada peningkatan kesehatan dan
pencegahan penyakit, maupun yang secara tidak langsung, berpengaruh
kepada peningkatan kesehatan (Juanita,2002).
Pelayanan kesehatan dibedakan dalam dua golongan, yaitu:
a) Pelayanan kesehatan primer (primary health care), atau pelayanan
kesehatan masyarakat adalah pelayanan kesehatan yang paling
depan, yang pertama kali diperlukan masyarakat pada saat mereka
mengalami gangguan kesehatan atau kecelakaan.
b) Pelayanan kesehatan sekunder dan tersier (secondary and tertiary
health care), adalah rumah sakit, tempat masyarakat memerlukan
perawatan lebih lanjut atau rujukan. Di Indonesia terdapat berbagai
tingkat rumah sakit, mulai dari Rumah sakit tipe D sampai dengan
Rumah sakit kelas A (Juanita,2002).
Proses pelayanan kesehatan tidak bisa lepas dari pembiayaan
kesehatan. Biaya kesehatan ialah besarnya dan yang harus disediakan
untuk menyelenggrakan dan atau memanfaatkan berbagai upaya kesehatan
yang diperlukan oleh perorang, keluarga, kelompok, dan masyarakat.
Sistem pembiayaan kesehatan di Fasyankes meliputi Umum, asuransi
kesehatan (BPJS) dan mandiri health. Beberapa jenis sistem pembayaran
asuransi kesehatan, antara lain:
43
a) Sistem Pembayaran Retrospektif
Sistem Pembayaran Retrospektif adalah metode pembayaran yang
dilakukan atas layanan kesehatan yang diberikan kepada pasien
berdasarkan setiap aktivitas pelayanan yang diberikan, semakin
banyak pelayanan yang diberikan, maka semakin besar pelayanan yang
harus dibayarkan.
b) Sistem Pembayaran Prospektif
Sistem Pembayaran Prospektif adalah metode pembayaran
dilakukan atas pelayanan kesehatan yang besarnya sudah di ketahui
sebelum pelayanan kesehatan diberikan atau dapat dikatakan sistem
pembayaran ini seperti jika pasien datang berobat di faskes, setelah
selesai pelayanan langsung pulang dan pembayaran di tanggung BPJS.
Menurut Peraturan Presiden No. 12 Tahun 2013, Pasal 39 Ayat (3)
bagi Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjut (FKRTL), sistem
pembayaran yang digunakan adalah metode pembayaran prospektif.
Sistem pembayaran prospektif untuk FKRTL adalah sistem paket INA
CBG’s . Sistem INA CBG’s adalah tarif paket pelayanan kesehatan yang
mencakup seluruh komponen biaya Rumah Sakit, mulai dari pelayanan
non medis hingga tindakan medis.
Tarif paket dalam INA CBG’s dihitung berdasarkan data di Rumah Sakit
(pemerintah atau swasta) meliputi :
1) Diagnosa
2) Tindakan medis yang dilakukan
3) Obat-obatan
4) Jasa dokter
5) Barang medis habis pakai kepada pasien
Adapun macam-macam sistem pembiayan kesehatan nasional di Indonesia

secara umum terbagi dalam 2 sistem yaitu :
44
a. Fee for service (out of pocket) , sistem ini secara singkat diartikan
sebagai sistem pembayaran berdasarkan layanan, dimana pencari
layanan kesehatan berobat lalu membayar kepada pemberi pelayanan
kesehatan (PPK). PPK (dokter atau rumah sakit) mendapatkan
pendapatan berdasarkan atas pelayanan yang diberikan, semakin
banyak yang dilayani, semakin banyak pula pendapatan yang
diterima. Sebagaian besar masyarakat Indonesia saat ini masih
bergantung pada sistem pembiayaan kesehatan secara fee for service
ini. Kelemahan sistem fee for service adalah terbukanya peluang bagi
pihak pemberi pelayana kesehatan (PPK) untuk memanfaatkan
hubungan agency relationship, dimana PPK mendapat imbalan
berupa jasa medic untuk pelayanan yang diberikannya kepada pasien
yang besar-kecilnya ditentukan dari negosiasi. Dengan demikian,
secara tidak langsung PPK didorong untuk meningkatkan volume
pelayanannya pada pasien untuk mendapatkan imbalan jasa yang
lebih banyak.
b. Health assurance, sistem ini diartikan sebagai sistem pembayaran
yang dilakukan oleh pihak ketiga atau pihak asuransi setelah pencari
layanan kesehatan berobat. Sistem health assurance ini dapat berupa
system kapitasi dan system diagnose related group (DRG system).
Sistem kapitasi merupakan metode pembayaran untuk jasa pelayanan
kesehatan dimana PPK menerima sejumlah tetap pengahasilan per
peserta untuk pelayanan yang telah ditentukan per periode waktu.
Pembayaran bagi PPK dengan system kapitasi adalah pembayaran
yang dilakukan oleh suatu lembaga kepada PPK atau jasa pelayanan
kesehatan dengan pembayaran di muka sejumlah dana sebesar
perkalian anggota dengan satuan biaya tertentu. System yang kedua
yaitu DRG dimana sistem pembayaran ini dilakukan dengan melihat
diagnosis penyaikit yang dialami pasien. PPK telah mendapat dana
dalam penanganan pasien dengan diagnosis tertentu dengan jumlah
dana yang berbeda pula tiap diagnosis penyakit. Jumlah dana yang
45
diberikan ini, jika dapat dioptimalkan penggunaannya demi
kesehatan pasien, sisa dana akan menjadi pemasukan PPK.
Kelemahan dari system health asurance adalah dapat terjadinya
underutilization dimana dapat terajdi penurunan kualitas dan fasilitas
yang diberikan kepada pasien untuk memperoleh keuntungan
sebesar-besarnya. Selain itu, jika peserta tidak banyak bergabung
dalam system ini, maka resiko kerugian tidak dapat terhindarkan.
2. Mengetahui Alur Sistem Pengajuan Klaim

a. Menginput berkas klaim bpjs, Berkas dikembalikkan dari perawatan,
kemudian di fotocopy sambil di cek kembali kelengkapannya, apabila
ada BRM yang tidak lengkap, maka dikembalikkan ke perawatan
untuk di lengkapi kembali dengan waktu 1 x 24 jam. Berkas yang telah
di fotocopy diserahkan kepada petugas koder untuk di klaim by ina-
cbg dan di input, berkas yang telah diclaim di scan. Setelah di scan di
rampungkan/dikumpulkan setiap bulan, lalu di kirim menggunakan
aplikasi virtual claim.
b. Setelah berkas telah selesai diinput, maka dibuatkan Surat Pengajuan,
Lembar Checklist, Surat Tanggung Jawab Mutlak, Surat Anti Fraud
(kecurangan).
c. Selanjutnya tarik file TXT rawat jalan dan rawat inap pada E-Klaim
INA-CBG’s
d. Kemudian file TXT tersebut di upload pada V-claim DIVA (digital
validation) dan membuat Berita Acara (BA), kemudian berita cara
dibawa ke kantor BPJS bersamaan dengan dikirimnya berkas fisik
seperti SEP, OPD untuk rawat jalan, Triase untuk UGD, Resume
Medis untuk Rawat Inap dan lembar-lembar penting lainnya.
e. Menunggu konfirmasi dari pihak BPJS untuk diverifikasi jawaban BA
dengan waktu selama 20 hari kerja. Apabila tidak ada jawaban
verifikasi maka berkas klaim sudah di terima. Klaim FKRTL
dibayarkan oleh BPJS kesehatan paling lambat 15 hari setelah berkas
lengkap dari rumah sakit dan diterima oleh BPJS kesehatan. Sehingga
46
kelengkapan berkas rumah sakit itulah yang menentukan seberapa
cepat klaim tersebut dapat dibayarkan oleh pihak BPJS kesehatan.
3. Melakukan pengajuan klaim INA-CBG.

a. Berkas dikembalikkan dari perawatan, kemudian di fotocopy sambil di
cek kembali kelengkapannya, apabila ada BRM yang tidak lengkap,
maka dikembalikkan ke perawatan untuk di lengkapi kembali dengan
waktu 1 x 24 jam.
b. Berkas yang telah di fotocopy diserahkan kepada petugas koder untuk
di klaim by ina-cbg dan di input, berkas yang telah diclaim di scan.
c. Setelah di scan di rampungkan/dikumpulkan setiap bulan, lalu di kirim
menggunakan aplikasi virtual claim.
d. Setelah itu membuat berita acara (BA), kemudian berita acara dibawa
ke kantor BPJS bersama berkas fisiknya yaitu SEP dan resume medis
dan lembar-lembar penting lainnya.
e. Menunggu konfirmasi dari pihak BPJS untuk diverifikasi jawaban BA
dengan waktu selama 20 hari kerja. Apabila tidak ada jawaban verifikasi
maka berkas klaim sudah di terima.
f. Langkah-langkah melakukan menerbitkan SEP pada vclaim.
1) Buka aplikasi vclaim, kemudian masukkan username dan password

yang sudah ada atau terdaftar
47
2) Setelah memasukkan username dan password centang setuju
kemudian klik ok
3) Selanjutnya pilih menu lalu klik SEP, kemudian pilih pembuatan

SEP
48
4) Setelah itu, pilih rujukan manual/ igd kemudian masukkan PPK Asal
peserta dan juga nomor kartu sesuai yang ada pada kartu bpjs pasien,
lalu klik cari
5) Setelah itu, klik sesuai petunjuk pada gambar
49
6) Selanjutnya, akan muncul data pasien yang akan diterbitkan SEP
nya. Kemudian klik cetak
7) Setelah itu SEP pasien telah jadi dan siap untuk di cetak
50
g. Langkah-langkah pengajuan E-Klaim INA-CBG
1) Langkah pertama, buka aplikasi E-Klaim INA-CBG lalu masukkan
username dan password yang sudah terdaftar
51
2) Setalah masuk ke dalam aplikasi tersebut klik bagian
coding/grouping
3) Selanjutnya, masukkan nomor SEP yang sudah dibuat

sebelumnya. Maka akan muncul data dari pasien yang dimaksud
52
4) Setelah itu pilih tanggal sesuai yg ada pada SEP
5) Selanjutnya, masukkan dpjp atau dokter yang merawat
53
6) Selanjutnya, masukkan tarif sesuai yang ada pada rincian
pembayaran
7) Selanjutnya, masukkan kode diagnose dan tindakan yang sudah di

berikan seperti pada gambar dibawah kemudian simpan lalu
grouper
54
8) Setelah itu akan muncul hasil grouper, lalu klik final klaim
9) Maka akan muncul hasil dari final klaim kemudian klik kirim
klaim online lalu cetak klaim
55
10) Maka akan muncul hasil e klaim yang akan di cetak
4. Menindaklanjuti penyelesaian pending klaim.

Klaim BPJS adalah pengajuan seluruh biaya perawatan pasien BPJS
oleh pihak Rumah Sakit kepada pihak BPJS Kesehatan, dilakukan secara
kolektif dan ditagihkan kepda pihak BPJS Kesehatan setiap bulannya melalui
proses verifikasi. Proses verifikasi berkas mencakup 2 hal yaitu berkas klaim
dan administrasi klaim. Klaim pending adalah pengembalian klaim dimana
belum ada kesepakatan antara BPJS Kesehatan dan FKRTL terkait kaidah
koding, namun penyeesaian dilakukan sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan. Maka jika terjadi pending pada berkas klaim akan berdampak pada
dana kas rumah sakit, dan mengakibatkan akan terganggu di permasalahan
dalam pembayaran klaim tersebut. Permasalahan proses klaim juga dapat
menghambat pembayaran gaji karyawan serta memangkas biaya
pemeliharaan rumah sakit.
56
Faktor penyebab pending Klaim BPJS Kesehatan di RSU Bahagia
Makassar antara lain sebagai berikut :
1. Indikasi pasien dirujuk------ tidak adanya fasilitas CT scan, HCU atau
kurangnya fasilitas yang tersedia di RSU Bahagia Makassar.
2. USG berulang----- ada pasien yang ada USG berulang, kemudian DPJP
tidak menulis alasan pasien tersebut USG ulang.
3. Konfirmasi potensi pe-admisi (2x rawat inap dalam sebulan)-------30 hari
baru bisa dirawat kalau BRM pasien sudah di kirim/claim.
4. Kelengkapan berkas klaim seperti Data pendukung/penunjang diagnosa
tidak ada atau kurang
Cara menindaklanjuti penyelesaian pending klaim :
Berdasarkan dari hasil Praktik Kerja Lapangan III dan IV kami selama
di Rumah Sakit Umum Bahagia Makassar, faktor penyebab pending klaim
pasien IGD, rawat jalan dan rawat inap disebabkan karena tidak lengkapnya
pengisian pada berkas klaim oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien,
ketidaksesuaian diagnosa serta terapi disebabkan karena persamaan persepsi
antara Dokter Penanggung Jawab Pasien, Koder Rumah Sakit dan
verifikator BPJS Kesehatan. Oleh karena itu cara menindaklanjuti pending
klaim seperti di atas perlunya sosialisasi terhadap sesama tim dokter,
perawat, rekam medis, casemix dan tim lainnya untuk membahas tentang
pentingnya kelengkapan pengisian berkas rekam medis dan ilmu
pengetahuan yang baru agar hal-hal yang tidak diinginkan seperti pending
klaim tidak terjadi lagi.
5. Mengidentifikasi jenis dan komponen Fraud.

Fraud adalah serangkaian ketidakberesan (irregularities) dan
perbuatan melawan hukum (illegal act) yang dilakukan oleh suatu pihak
guna mendapatkan keuntungan pribadi. Untuk di Rumah Sakit Umum
Bahagia Makassar tidak pernah terjadi Fraud (kecurangan), Berikut jenis
penyimpangan yang termasuk dalam kategori ‘Fraud’ dalam pelayanan
kesehatan menurut permenkes No. 36 Tahun 2015
57
1. Upcoding yang berarti penulisan kode diagnosis yang berlebihan
dengan cara mengubah kode diagnosis dan atau prosedur menjadi kode
yang memiliki tariff lebih tinggi dari yang seharusnya.
2. Cloning yaitu penjiplakan klaim dari pasien lain, dengan cara menyalin
dari klaim pasien lain yang sudah ada.
3. Phantom Billing yaitu melakukan klaim atas layanan yang tidak pernah
diberikan.
4. Services unbundling / fragmentation merupakan klaim atas dua atau
lebih diagnose dan atau prosedur yang seharusnya menjadi satu paket
pelayanan dalam episode yang sama, untuk mendapatkan nilai klaim
yang lebih besar pada satu episode perawatan pasien.
5. Inflated Bills atau penggelembungan tagihan obat dan alkes
6. Repeat billing merupakan klaim yang diulang dalam kasus yang sama
7. Prolonged of stay merupakan klaim atas biaya pelayanan yang lebih
besar akibat perubahan lama hari perawatan rawat inap yang tidak sesuai
ketentuan.
8. Type of room charge merupakan klaim atas pelayanan kesehatan
kesehatan yang lebih besar dari biaya kelas perawatan yang sebenarnya.
9. Cancelled services atau membatalkan tindakan yang wajib dilakukan
10. No medical value atau melakukan tindakan yang tidak perlu
11. Standard of care atau penyimpangan terhadap standard pelayanan
12. Unnecessary treatment atau memberikan pelayanan pengobatan yang
tidak perlu.
58
E. PRAKTIK KERJA LAPANGAN MUTU PELAYANAN REKAM
MEDIS
1. Menganalisis, menyajikan dan menginterpretasi hasil analisis
kuantitatif dan kualitatif.
Menganalisis, Menyajikan dan Menginterpretasi Hasil Analisis Kuantitatif
Dan Kualitatif
a. Kuantitatif
1) Pengertian Analisis Kuantitatif
Kuantitatif adalah telaah atau review bagian tertentu dari isi rekam
medis dengan maksud menemukan kekurangan dan ketidaklengkapan,
khususnya yang berkaitan dengan pendokumentasian berkas rekam
medis. Berdasarkan Russo (2013) analisis kuantitatif adalah telaah atau
review rekam medis untuk memstikan keakuratan dan kelengkapan.
Penulisan pendokumentasian rekam medis ini diatur oleh Kepala Bagian
Rekam Medis dan Informasi Kesehatan bersama dengan pemberi
pelayanan kesehatan terkait. Pendokumentasian ini harus sesuai dengan
:
a) Peraturan staf medis
b) Peraturan administrative
c) Standarisasi perizinan
d) Akreditasi
e) Badan pemberi sertifikat
Analisis kuantitatif dilakukan oleh tenaga Rekam Medis perlu “tahu”

kompetensi tentang :
a) Jenis formulir yang digunakan
b) Jenis formulir yang harus ada
c) Orang yang berhak mengisi Rekam Medis dan
d) Orang yang harus melegalisasi penulisan
Dalam menganalisis berkas rekam medis harus dapat mengidentifkasi

bagian yang tidak lengkap ataupun belum tepat pengisiannya. Perlu ada
daftar dari seluruh catatn yang harus ada, sehingga dapat diperiksa
59
bagian mana yang tidak ada atau tidak dilengkapi contohnya tidak ada
hasil pemeriksaan penunjang, tidak ada catatan perkembangan, resume
tidak lengkap, diagnose akhir tidak ada, informed consent belum di
tandatangani pasien, penulisan diagnose dengan singkatan yang tidak
baku, dan ketidakkonsistenan penulisan.
1) Tujuan analisis kuantitatif

Analisis kuantitatif mempunyai tujuan antara lain sebagai berikut :
a) Menentukan sekiranya ada kekurangan agar dapat dikoreksi
pada saat pasien masih dirawat
b) Mengidentifikasi bagian yang tidak lengkap dengan mudah
dapat dikoreksi dengan adanya suatu prosedur, sehingga rekam
medis menjadi lebih lengkap dan dapat digunakan untuk
pelayanan pasien.
c) Kelengkapan rekam medis sesuai peraturan yang ditetapkan,
jangka waktu, perizinannya, dan akreditasi.
d) Mengetahui hal-hal yang berpotensi menyebabkan ganti rugi.
2) Komponen analisis kuantitatif
Dalam melakukan analisis kuantitatif, pendokumentasian
rekam medis dibagi dalam beberapa komponen dasar. Komponen
dasar ini meliputi suatu review rekam medis :
a) Memeriksa komponen identifikasi pasien pada setiap lembaran
rekam medis seperti No. RM, Nama, TTL, alamat, pekerjaan,
jenis kelamin dan data social lainnya
b) Adanya semua laporan atau pencatatan yang penting sebagai
bukti rekaman seperti diagnosa utama, tindakan, tanggal masuk
dan keluar, keadaan keluar, cara keluar, jam dan lama rawat.
c) Adanya autentikasi penulis seperti nama dan tanda tangan
d) Terciptanya pendokumentasian atau pencatatan yang baik
seperti singkatan harus baku, penulisan bisa dibaca, variable
harus bervariasi dan konsisten.
60
b. Kualitatif
1) Pengertian Analisis Kualitatif
Analisis kualitatif adalah suatu review yang ditujukan
terhadap dokumen rekam medis untuk mengidentifkasi tentang
ketidaklengkapan dalam pengisian dokumen rekam medis. Dalam
analisa kualitatif harus memerlukan pengetahuan tentang
terminologi medis, anatomi dan fisiologis, dasar-dasar ilmu
penyakit, serta isi catatn medis.
2) Tujuan Analisis Kualitatif

Analisis kualitatif mempunyai tujuan antara lain sebagai
berikut :
a) Agar rekam medis lengkap dan dapat digunakan bagi referensi
pelayanan kesehatan, melindungi minat hokum, sesuai dengan
peraturan yang ada.
b) Menunjang informasi untuk aktifitas penjamin mutu quality
assurance.
c) Membantu penetapan diagnosis dan prosedur pengkodean
penyakit.
d) Bagi riset medis, studi administrasi dan penggantian biaya
perawatan.
3) Komponen Analisis Kualitatif
a) Review kelengkapan dan kekonsistenan diagnosa.
b) Review kekonsistenan pencatatan diagnosa.
c) Review pencatatan hal-hal yang dilakukan sat perawatan dan
pengobatan.
d) Review adanya informed consent ang seharusnya ada.
e) Review cara atau praktek pencatatan.
f) Review hal-hal yang berpotensi menyebabkan tuntutan ganti
rugi.
61
Waktu untuk melakukan analisis dapat dilakukan dengan 2 cara yaitu :
1. Retrospective analysis
Retrospective analysis adalah analisis yang dilakukan setelah pasien
pulang. Hal ini sering dilakukan karena dapat memperlambat proses
melengkapi yang kurang.
2. Concurrent analysis
Concurrent analysis adalah analisis yang dilakukan pada saat pasien
masih dirawat atau selama perawatan berlangsung.
Dalam kegiatan analisis terkait penyakit atau masalah kesehatan
berkas Rekam Medis pasien harus lengkap sesuai dengan peraturan-
peraturan yang sudah ditetapkan tentang Rekam Medis seperti yang diatur
dalam PermenKes no. 269/MENKES/PER/III,2008 BAB I Pasal I ayat (1),
BAB II Pasal 2 ayat (1) BAB II Pasal 3 ayat (1) dan BAB III Pasal 5 ayat
(4) yang berbunyi
1. Pasal 1 ayat (1)
Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen
tentang identittas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
2. Pasal 2 ayat (1)
Rekam Medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau
secara elektronik.
3. Pasal 3 ayat (1)
Isi Rekam Medis untuk pasien rawat inap dan perawatan 1 hari
sekurang-kurangnya memuat :
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit.
62
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis.
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksaan
g. Pengobatan dan atau tindakan
h. Catatan observasi klinik dan hasil pengobatan
i. Ringkasan pulang
j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberi pelayanan kesehatan
4. Pasal 5 ayat (4)
Setiap pencatatan kedalam Rekam Medis harus dibubuhi Nama,
Waktu dan Tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan secara langsung.
5. Pasal 5 ayat (6) tentang Rekam Medis
Pembetulan sebagai mana yang dimaksud pada ayat (5) hanya dapat
dilakukan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang
dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan
tertentu yang bersangkutan.
Adapun hasil analisis kuantitatif selama melaksanakan Praktik Kerja
Lapangan III dan IV dengan menggunakan 11 sampel berkas rekam medis
pada kasus penyakit dalam terdapat pada lampiran. Dimana hasil
menentukan bahwa masih besarnya angka ketidaklengkapan berkas rekam
medis pada komponen pencatatan yang baik dengan angka persentase
ketidaklengkapan 144%.
63
ANALISIS KUANTITATIF BERKAS REKAM MEDIS KASUS
PENYAKIT DALAM RSU BAHAGIA MAKASSAR 2022
KETIDAKLENGKAPAN
KOMPONEN ANALISA
Jumlah Persentase (%)
A. IDENTIFIKASI
1. Nomor RM 4 40
2. Nama kecil 11 110
3. Nama Ayah 11 110
4. Nama Ibu 11 110
5. Umur 11 110
6. Jenis kelamin 9 90
7. Alamat keluarga terdekat/ktp 11 110
8. Pekerjaan 11 110
9. Status perkawinan 1 10
10. Tanggal lahir 6 60
RERATA KETIDAKLENGKAPAN IDENTIFIKASI 9 86
B. LAPORAN PENTING
1. Diagnosa utama/kode 3 23
2. Diagnosa sekunder/kode 2 15
3. Diagnosa lain-lain/kode 7 54
4. jenis operasi/tindakan/kode 4 31
5. Tanggal Masuk 1 8
6. Tanggal keluar 0 0
7. Jam keluar 11 85
8. Jam masuk 11 85
9.Keadaan keluar 6 46
10. Cara keluar 6 46
11. Lama dirawat 6 46
12. Tanggal/waktu 5 38
13. Hasil EKG/Rotgen/Radiologi/lab 3 23
14. Ruangan 1 8
15. Informed consent 10 77
RERATA KETIDAKLENGKAPAN LAPORAN
45
PENTING 6
C. AUTENTIKASI (Tanda tangan dan nama terang)
1. Ringkasan masuk dan keluar 4 50
2. Resume 2 25
64
3. Perintah dokter 9 113
4. Asuhan catatan keperawatan 9 113
6. Laporan Anastesi 4 50
7. Lembar orientasi 7 88
8. Discharge planning 11 138
9. Laporan operasi
RERATA KETIDAKLENGKAPAN AUTENTIKASI 7 89
D. PENCATATAN YANG BAIK
1. Tulisan bisa di baca 6 150
2. Menggunakan singkatan yang baku 2 50
3. Penulisan konsisten/bervariasi/lengkap 11 275
4. Pembetulan kesalahan/satu kali coretan 4 100
RERATA KETIDAKLENGKAPAN PENCATATAN
YANG BAIK 6 144
65
KETIDAKLENGKAPAN
No KOMPONEN ANALISA Persentase
Jumlah
(%)
A. IDENTIFIKASI
1. Nomor RM 4 40
2. Nama kecil 11 110
3. Nama Ayah 11 110
4. Nama Ibu 11 110
5. Umur 11 110
6. Jenis kelamin 9 90
7. Alamat keluarga terdekat/ktp 11 110
8. Pekerjaan 11 110
9. Status perkawinan 1 10
10. Tanggal lahir 6 60
RERATA KETIDAKLENGKAPAN IDENTIFIKASI 9 86
B. LAPORAN PENTING
1. Diagnosa utama/kode 3 23
2. Diagnosa sekunder/kode 2 15
3. Diagnosa lain-lain/kode 7 54
4. jenis operasi/tindakan/kode 4 31
5. Tanggal Masuk 1 8
6. Tanggal keluar 0 0
7. Jam keluar 11 85
8. Jam masuk 11 85
9.Keadaan keluar 6 46
10. Cara keluar 6 46
11. Lama dirawat 6 46
12. Tanggal/waktu 5 38
13. Hasil EKG/Rotgen/Radiologi/lab 3 23
14. Ruangan 1 8
RERATA KETIDAKLENGKAPAN LAPORAN PENTING 6 45
C. AUTENTIKASI (Tanda tangan dan nama terang)
1. Ringkasan masuk dan keluar 4 50
2. Resume 2 25
3. Perintah dokter 9 113
4. Asuhan catatan keperawatan 9 113
6. Laporan Anastesi 4 50
7. Lembar orientasi 7 88
66
8. Discharge planning 11 138
9. Laporan operasi
RERATA KETIDAKLENGKAPAN AUTENTIKASI 7 89
D. PENCATATAN YANG BAIK
1. Tulisan bisa di baca 6 150
2. Menggunakan singkatan yang baku 2 50
3. Penulisan konsisten/bervariasi/lengkap 11 275
4. Pembetulan kesalahan/satu kali coretan 4 100
RERATA KETIDAKLENGKAPAN PENCATATAN YANG
BAIK 6 144
Grafik Analisis Kuantitatif
ANALISIS KUANTITATIF BRM KASUS

PENYAKIT DALAM RSU BAHAGIA
MAKASSAR TAHUN 2022
IDENTIFIKASI 86%
PENCATATAN
YANG BAIK 144%
Laporan penting
43%
AUTENTIKASI 89%
67
ANALISIS KUALITATIF BERKAS REKAM MEDIS KASUS PENYAKIT
DALAM
Lengkap Tidak Total

No KOMPONEN lengkap
Jml % Jml % Jml %

1 cat. Diagnosa Ada Diagnosa awal, utama, 8 73 3 27 11 100
akhir
peny. Yang Anamnesa Diagnosa masuk 11 100 0 0 11 100

lengkap dan
konsisten
Cat. Dr Etiologi 11 100 0 0 11 100
Diagnosa keluar pada 11 100 0 0 11 100

ringkasan masuk
cat.askep implementasi dan 11 100 0 0 11 100

evaluasi
2 pencatatan yang Kesinambungan cat. 3 27 8 73 11 100
konsisten UGD,/Klinik/Ri dengan cat
dari S/D akhir keperawatan
Adanya hasil Lab, RO, dan 11 100 0 0 11 100
penunjang yang lain
konsisten cat. (pengk.Askep, 10 91 1 9 11 100
Immplementasi, Eva dan Cat.
Perawat
3 Cat. Deskripsi Bukti cat.pelaksanaan rencana 11 100 0 0 11 100
dasar dilakukan pengembangan, instruksi,
saat pengobatan perubahan, Obs, Tindakan yang
dan perawatan dilakukan saat pengobatan dan
perawatan
Bukti cat.pelaksanaan rencana 11 100 0 0 11 100
pengembangan, instruksi,
perubahan, Obs, Tindakan yang
dilakukan saat perawatan
68
4 Pengisian cat. Dok Cat. Ic sesuai dengan 11 100 0 0 11 100
informed connsent OP/Tindakan yang dilakukan
Kelengkapan Cat. IC dan 2 18 9 82 11 100
pengisian lap IC
5 Praktek, pencatatan Ada hari. Tanggal dan jam 6 55 5 45 11 100

dan yang bisa dibaca, Ttd/paraf
pengdokumentasian Dokter, Tidak ada catatan yang
dihapus, Tipe-x , coret tidak
pake pensil dan tinta cair
Ada hari. Tanggal dan jam 0 0 11 100 11 100
yang bisa dibaca, Ttd/paraf
Perawat, Tidak ada catatan
yang dihapus, Tipe-x , coret
tidak pake pensil dan tinta cair
Ada hari. Tanggal dan jam 11 100 0 0 11 100
yang bisa dibaca, Ttd/paraf
Penunjang , Tidak ada catatan
yang dihapus, Tipe-x , coret
tidak pake pensil dan tinta cair
6 Cat. Berpotensi Prosedur batal dilakukan ꟷ - ꟷ ꟷ ꟷ ꟷ
penyebab ganti
rugi/kejadian Reaksi alergi obat , tranfusi dan 1 9 10 91 11 100
penting tindakan lain
Masuk OK 2X ꟷ - ꟷ ꟷ ꟷ ꟷ
Masuk ICU 2X ꟷ - ꟷ ꟷ ꟷ ꟷ
Masuk ICU tanpa rencana ꟷ - ꟷ ꟷ ꟷ ꟷ
Pulang paksa/pasien pindah 6 55 5 45 11 100

bukan alasan admistrasi
Infeksi sebelum ke ICU, OK, ꟷ ꟷ ꟷ ꟷ ꟷ ꟷ

tindakan lain
Komplikasi sebelum ke ICU, ꟷ ꟷ ꟷ ꟷ ꟷ ꟷ

OK, dan masalah perawatan
69
Infeksi sesudah masuk OK ꟷ - ꟷ ꟷ ꟷ ꟷ
TOTAL 135 52 472
2. Menindaklanjuti penyelesaian analisis kelengkapan di unit kerja

RMIK.
Unit rekam medis merupakan salah satu penunjang medis yang
dibutuhkan pada setiap rumah sakit yang bertanggung jawab dalam
pengelolaan dokumen rekam medis. Pelayanan rekam medis yang baik
ditandai dengan lengkapnya isi dokumen rekam medis, ini berarti
pelayanan yang diberikan kepada pasien telah tercapai dan memadai sesuai
dengan standar pelayanan yang diberikan. Hal ini bertujuan untuk
menganalisis faktor-faktor ketidaklengkapan pengisian catatan medis pada
dokumen rekam medis di Rumah Sakit Umum Bahagia Makassar . Pada
penelitian ini menggunakan analisis kuantitatif dengan beberapa komponen
seperti identifikasi, laporan penting,autentikasi dan pencatatan yang baik
dengan pendekatan 5M menggunakan diagram fishbone. Faktor – faktor
ketidaklengkapan dokumen rekam medis ditinjau dari 5M adalah :
1) Identifikasi kelengkapan pengisian catatan medis pada dokumen
rekam medis di Rumah Sakit Umum Bahagia Makassar belum
mencapai standar, hal ini dibuktikan dengan perhitungan yang
diperoleh dari 11 BRM dengan menggunakan Analisis Kuantitatif
yaitu 86% untuk komponen identifikasi, 45% untuk komponen laporan
penting,89% untuk komponen autentikasi, dan 144% untuk komponen
pencatatan yang baik. Dilhat dari 4 komponen tersebut
ketidaklengkapan berkas rekam medis paling banyak pada komponen
pencatatan yang baik. Oleh karena itu masalah ini harus dilakukan
tindak lanjut.
70
2) Identifikasi menggunakan variabel Man, diperoleh hasil dari penelitian
yaitu petugas kurang disiplin dan petugas juga tidak mengerti secara
rinci tentang dasar hukum yang mengatur tentang kelengkapan
dokumen rekam medis serta tidak adanya pelatihan untuk petugas
terkait.
3) Identifikasi menggunakan variabel Method, diperoleh hasil dari
penelitian yaitu adanya SPO tetapi belum terealisasi dengan baik ,
tidak adanya hukuman atau hadiah bagi petugas yang telah mengisi
dokumen rekam medis secara lengkap maupun tidak lengkap.
4) Identifikasi menggunakan variabel Material, diperoleh hasil dari
penelitian adalah tim pengadaan formulir rekam medis tidak bisa cepat
dalam memenuhi kebutuhan formulir jika sewaktu-waktu habis.
5) Identifikasi menggunakan variabel Machine, diperoleh hasil penelitian
adalah mesin cetak dapat rusak sewaktu-waktu atau tinta habis.
6) Identifikasi menggunakan variabel Money, diperoleh hasil dari
wawancara terhadap petugas tidak adanya dana pengembangan untuk
Sumber Daya Manusia (SDM) misalnya untuk pelatihan atau seminar
yang mencakup tentang ketidaklengkapan dokumen rekam medis di
Rumah Sakit Umum Bahagia Makassar.
7) Identifikasi komponen analisis kuantitatif menggunakan diagram
fishbone, dari faktor 5M yaitu Man, Method, Material, Machine,
Money diperoleh SPO tidak terealisasi dengan baik dikarenakan tim
evaluasi dan monitoring belum maksimal. Saran yang dapat diberikan
guna meminimalisir ketidaklengkapan dokumen rekam medis yaitu
perlu adanya kerjasama intensif antar petugas medis yang terkait dalam
pengisian catatan medis pada dokumen rekam medis agar kelengkapan
dokumen rekam medis bisa mencapai standar yang ditentukan dan
perlu meningkatkan kedisiplinan petugas medis dalam mengisi catatan
medis.
71
BAB IV
HAL – HAL YANG MENUNJANG DAN MENGHAMBAT
A. Hal – hal Yang Menunjang
1. Suasana kerja yang mendukung

2. Pembimbing dari setiap unit rekam medis yang mengarahkan kami
selama melaksanakan praktek dan membantu kami dalam mendapatkan
semua pencapaian yang ada.
B. Hal – hal Yang Menghambat
1. Kami kesulitan dalam mencari kode diagnosa dan tindakan pencapaian

karena terdapat beberapa berkas rekam medis yang sulit untuk di baca
tulisannya.
2. Terdapat beberapa tempat penyimpanan sehingga kami kesulitan untuk
menghitung tempat penyimpanan.
3. Adanya salah satu pencapain kami tidak tercapai dikarenakan tidak ada
di Rumah Sakit Umum Bahagia Makassar.
72
BAB V
PENUTUP
A. Kesimpulan
Selama kami melaksanakan PKL IV di Rumah Sakit Umum Bahagia
Makassar mulai pada tanggal 28 November s/d 17 Desember 2022. Kami dapat
menyimpulkan bahwa:
1. Klasifikasi Dan Kodifikasi Penyakit Dan Masalah Kesehatan Terkait

Kondisi Tertentu Pada Kasus Neoplasma adalah semua kasus yang
membahas tentang penyakit-penyakit tentang kanker atau neoplasma.
2. Klasifikasi dan kodifikasi penyakit dan masalah kesehatan terkait cedera,
keracunan, dan konsekuensi tertentu lainnya dari penyebab eksternal cause
(external cause) adalah semua kasus yang membahas tentang penyakit-
penyakit tentang cedera dari penyebab ekternal cause.
3. Klasifikasi dan kodifikasi penyakit dan masalah kesehatan terkait penyebab
luar morbiditas adalah semua kasus yang membahas tentang penyebab dari
suatu cedera.
4. Penyebab tunggal itu dinamakan penyebab dasar kematian (Underlying
Cause Of Death (CoD). Dalam banyak kasus, dua atau lebih kondisi
penyakit dapar berkontribusi terhadap kematian, kita harus menentukan
satu sebab kematian untuk kepentingan pengkodean dan pelaporan.
Penyebab tunggal itu dinamakan penyebab dasar kematian (Underlying
Cause Of Dearth/UCOD). Konsep dari dasar kematian merupakan sentral
dari penentuan kode mortalitas. Dengan demikian, penyebab dasar
kematian adalah suatu kondisi, kejadian atau keadaan yang tanpa penyebab
dasar pasien tersebut tidak akan meninggal.
5. Kode-kode bab XXII (U00-U49) adalah untuk digunakan sebagai tempat
sementara penyakit baru yang penyebabnya tidak jelas. Kode-kode U50-
U99 bisa dipergunakan untuk riset, misalnya ketika menguji subklasifikasi
alternatif pada suatu proyek khusus misalnya kode diagnose corona virus.
73
Untuk kode U di Rumah Sakit Umum Bahagia tidak ada, karena untuk kode
diganosa corona virus koder masih menggunakan kode B34.2.
6. Proses pelayanan kesehatan tidak bisa lepas dari pembiayaan kesehatan.
Biaya kesehatan ialah besarnya dan yang harus disediakan untuk
menyelenggrakan dan atau memanfaatkan berbagai upaya kesehatan yang
diperlukan oleh perorang, keluarga, kelompok, dan masyarakat. Sistem
pembiayaan kesehatan di Fasyankes meliputi Umum, asuransi kesehatan
(BPJS) dan mandiri health. Beberapa jenis sistem pembayaran asuransi
kesehatan, antara lain sistem pembayaran retrospektif dan sistem
pembayaran prospektif.
7. Pending klaim adalah pengembalian klaim dimana belum ada kesepakatan
antara BPJS Kesehatan dan FKRTL terkait kaidah koding, namun
penyelesaian dilakukan sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.
Maka jika terjadi pending pada berkas klaim akan berdampak pada dana
kas rumah sakit, dan mengakibatkan akan terganggu di permasalahan
dalam pembayaran klaim tersebut.
8. Fraud adalah serangkaian ketidakberesan (irregularities) dan perbuatan
melawan hukum (illegal act) yang dilakukan oleh suatu pihak guna
mendapatkan keuntungan pribadi. Untuk di Rumah Sakit Umum Bahagia
Makassar tidak pernah terjadi Fraud (kecurangan).
9. Kuantitatif adalah telaah atau review bagian tertentu dari isi rekam medis
dengan maksud menemukan kekurangan dan ketidaklengkapan, khususnya
yang berkaitan dengan pendokumentasian berkas rekam medis.
Berdasarkan hasil analisis kuantitatif berkas kasus penyakit dalam yang
kami dapatkan di Rumah Sakit Umum Bahagia Makassar menyatakan
masih besarnya ketidaklengkapan di beberapa komponen analisis
kuantitatif yaitu di bagian komponen pencatatan yang baik dengan angka
ketidaklengkapan 144% oleh karena itu cara menindaklanjuti hal tersebut,
perlu adanya kerjasama intensif antar petugas medis yang terkait dalam
pengisian catatan medis pada dokumen rekam medis agar kelengkapan
74
dokumen rekam medis bisa mencapai standar yang ditentukan dan perlu
meningkatkan kedisiplinan petugas medis dalam mengisi catatan medis.
10. Analisis kualitatif adalah suatu review yang ditujukan terhadap dokumen
rekam medis untuk mengidentifkasi tentang ketidaklengkapan dalam
pengisian dokumen rekam medis. Berdasarkan hasil analisis kualitatif
berkas rekam medis kasus penyakit dalam kami di Rumah Sakit Umum
Bahagia Makassar persentase variabel dalam berkas rekam medis kasus
penyakit dalam secara tidak lengkap 472%
B. Saran
Kami sebagai mahasiswa praktik memberikan saran yang sekiranya dapat
membangun dan dapat diterima serta bermanfaat bagi kemajuan mutu
pelayanan Rumah Sakit Umum Bahagia Makassar :
1. Sebaiknya membuat kembali desain formulir untuk lembaran sertifikat

kematian (SMPK) dalam berkas rekam medis guna untuk melengkapi/
mengetahui penyebab dasar dari suatu kematian.
2. Sebaiknya untuk menyelesaikan masalah analisis kuantitatif dan kualitatif
terkait ketidaklengkapan pengisian berkas rekam medis perlu adanya
kerjasama intensif antar petugas medis yang terkait dalam pengisian catatan
medis pada dokumen rekam medis agar kelengkapan dokumen rekam
medis bisa mencapai standar yang ditentukan dan perlu meningkatkan
kedisiplinan petugas medis dalam mengisi catatan medis untuk
meningkatkan mutu pelayanan.
3. Ketidaklengkapan dalam berkas rekam medis juga akan berpengaruh pada
pengajuan berkas Klaim dan apabila berkas tidak lengkap maka akan
menimbulkan terjadinya pending klaim.
75

Laporan PKL 4 Rs

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan PKL 4 Rs

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN

PRAKTIK KERJA LAPANGAN IV

1. ANDI NINING MAHARANI (20.03.004)

PROGRAM STUDI D-3 REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

Makassar, 17 Desember 2022

Nurmila Al-Maliq. A.Md.RMIK

Syamsuddin, A.Md.PK., SKM., M.Kes

Agustina, A.Md.RMIK., SKM., M.Kes

1. Bapak H. Sumardin Makka, SKM, M.Kes, selaku Ketua Yayasan Perawat

Makassar, 17 Desember 2022

HALAMAN PERSETUJUAN ............................................................................ i

HASIL YANG DICAPAI

A. PRAKTIK KERJA LAPANGAN KKPMT V

Diagnosa Sekunder : Infeksi saluran kemih (ISK) + Tumor Uterus

Diagnosa Sekunder: DM tipe 2 + Hipertensi

- uterus (cervic) D25.9

Diagnosa Sekunder : Perdarahan (+)

1. Tanda-tanda vital (Ttv)

Jadi, kode ICD- 9 CMnya : 99.18

Diagnosa Sekunder : Selulitis

9. Ganti Verban (GV)

B. PRAKTIK KERJA LAPANGAN KKPMT VI

Menentukan kode penyakit dan tindakan :

Menentukan kode penyakit dan tindakan :

Terjatuh dari atas tempat tidur

2. Menerapkan Klasifikasi Dan Kodifikasi Penyakit Dan Masalah

C. PRAKTIK KERJA LAPANGAN KKPMT VII CODING

Oleh karena itu, semua informasinyang relevan harus direkam dalam

Adapun identifikasi dan contoh sertifikat kematian yang kami dapatkan

World Health Organization (WHO) telah menetapkan suatu himpunan

Jika digambarkan dalam tahapan-tahapan, maka penentuan UCOD dapat

1. Prinsip Umum (General Principle)

JENIS-JENIS ATURAN MODIFIKASI

1. RULE A : SENILITY AND OTHER ILL-DEFINED CONDITIONS

(Senilitas dan Kondisi yang Tidak Jelas)

Jika penyebab terpilih adalah senilitas (kepikunan) dan kondisi yang

1. I. (a) Senility dan hypostatis pneumonia

(b) Rheumatoid Arthritis

Pilih: Rheumatoid Arthritis (M06.9).

2. RULE B: TRIVIAL CONDITIONS

(KELUHAN YANG TIDAK PENTING)

Jika penyebab kematian terpilih pada sertifikat merupakan keluhan yang

Jika kematian terjadi akibat reaksi berlebihan (efek samping) dari

(b) Cardiac arrest

Pilih: Cardiac arrest (I46.9)

1. I. (a) Cardiac dilatation and renal sclerosis

Pilih: Hypertensive heart and renal disease (I13.9)

4. RULE D: SPECIFICITY (KEKHUSUSAN)

Pilih: Tuberculosis Meningitis (A17.0)

5. RULE E: EARLY AND LATE STAGES OF DISEASE

(STADIUM AWAL DAN LANJUT SUATU PENYAKIT)

1. I. (a) Acute nephritis

(b) Chronic nephritis

Pilih: Chronic nephritis (N03.9)

6. RULE F: SEQUELAE (GEJALA SISA)

Pilih: Tuberculosis Meningitis (A17.0)

2. Menentukan Underlying Cause of Death pada sertifikat kematian

Jika digambarkan dalam tahapan-tahapan, maka penentuan UCOD dapat

Jenis Aturan-Aturan Dalam Sertifikat Kematian

1. Prinsip Umum (General Principle) Prinsip umum menyatakan bahwa

JENIS-JENIS ATURAN MODIFIKASI

5. RULE A : SENILITY AND OTHER ILL-DEFINED CONDITIONS