Laporan PKL 3 RS

LAPORAN
PRAKTIK KERJA LAPANGAN III

RSU BAHAGIA MAKASSAR
(28 November s/d 17 Desember 2022)
KELOMPOK XI
1. ANDI NINING MAHARANI (20.03.004)
2. CHESYA SANDARA (20.03.009)
3. NESA NUR MAHELSAB (20.03.023)
4. NURLAELA (20.03.030)
5. NURUL ISMI RUSTAM (20.03.033)
6. SRI HERNI APRILIA (20.03.042)
7. TIARA APRILIA (20.03.045)
8. LIVEANY YUSVITA (20.03.020)
9. AWALIA PUTRI CIESAR (20.03.008)
10. NABILA SYAHRIR (20.03.022)
11. MUH. DJAINAL ICHWAN (20.03.057)
PROGRAM STUDI D-3 REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
PANAKUKKANG MAKASSAR
TAHUN 2022
HALAMAN PERSETUJUAN
Laporan Praktik Kerja Lapangan III ini berisi tentang hasil kegiatan kami di RSU
Bahagia Makassar di Jl. Minasa Upa No.9 Gunung Sari, Kecamatan Rappocini, Kota
Makassar, Provinsi Sulawesi Selatan mulai tanggal 28 November s/d 17 Desember
2022. Laporan ini telah mendapat persetujuan dari pembimbing lahan dan pembimbing
institusi.
Makassar,17 Desember 2022

Tim Pembimbing
Pembimbing Lahan
Nurmila Al-Maliq, A.Md.RMIK
Pembimbing Institusi 1
Syamsuddin, A. Md.PK. SKM. M.Kes
Pembimbing Institusi 2
Agustina, A.Md.RMIK., SKM., M.Kes
i
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas Rahmat
dan Karunia-Nyalah sehingga penyususan laporan Praktik Kerja Lapangan III (PKL
III) yang dilaksanakan pada tanggal 28 November s/d 17 Desember 2022 di RSU
Bahagia Makassar dapat kami laksanakan dengan baik dan tepat waktu.
Tujuan yang ingin dicapai dalam pelaksanaan ini adalah untuk mendapatkan
pembelajaran dalam upaya penerapan teori yang didapat selama perkuliahan dan
membandingkan dengan yang diterapkan di lahan praktik. Sebab apa yang didapat di
teori dan diterapkan di lahan praktik berbeda. Sehingga dapat dijadikan pelajaran
dalam kegiatan praktik lapangan selanjutnya. Dengan selesainya laporan ini disusun,
tidak lupa kami mengucapkan terima kasih kepada:
1. Bapak H. Sumardin Makka, SKM, M.Kes, selaku Ketua Yayasan Perawat

Sulawesi Selatan.
2. Dr. Ns. Makassau Plassay, M.Kes., M.EDM selaku Ketua Stikes Panakukkang
Makassar.
3. Syamsuddin A.Md.PK. SKM. M.Kes selaku Ketua Program Studi D-3 Rekam
Medis dan Informasi Kesehatan Stikes Panakukkang Makasar sekaligus
sebagai pembimbing institusi yang telah memberikan kami bimbingan dalam
penyusunan laporan PKL III.
4. Agustina, A.Md.RMIK., SKM., M.Kes selaku pembimbing institusi yang telah
memberikan bimbingan dalam penyusunan laporan PKL III.
5. Seluruh Staf/Dosen D-3 Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Stikes
Panakukkang Makassar yang telah memberikan pembekalan sebelum turun ke
lapangan.
6. Hj Murni A. Tippe, SKM selaku kabid Penunjang Medis RSU Bahagia
Makassar yang telah menerima kami untuk melakukan PKL III di bagian
Instalasi Rekam Medis.
7. Nurmila Al-Maliq, A.Md.RMIK selaku Kepala Instalasi Rekam Medis
sekaligus pembimbing lahan yang telah membimbing kami selama melakukan
praktik dan menyelesaikan laporan kegiatan PKL III.
ii
8. Seluruh Staf dan Pegawai Instalasi Rekam Medis dan Informasi Kesehatan
RSU Bahagia Makassar yang telah mendukung dan melancarkan kegiatan
kami sehari-hari selama kegiatan praktik berlangsung.
Akhirnya, kami menyadari laporan ini masih jauh dari kesempurnaan. Oleh
karena itu, kami sangat mengharapkan kritik dan saran yang bersifat
membangun dari semua pihak untuk kesempurnaan penyusunan laporan
berikutnya.
Makassar, 17 Desember 2022

Penyusun,
Kelompok XI
iii
DAFTAR ISI
HALAMAN PERSETUJUAN ................................................................................. i

KATA PENGANTAR ............................................................................................. ii
DAFTAR ISI .......................................................................................................... iv
BAB I PENDAHULUAN ........................................................................................ 1
A. Latar Belakang ............................................................................................ 1
B. Manfaat ........................................................................................................ 2
C. Tujuan.......................................................................................................... 2
BAB II PELAKSANAAN PRAKTIK .................................................................... 4
A. Kegiatan Awal ............................................................................................. 4
B. Kegiatan Pokok ........................................................................................... 4
BAB III HASIL YANG DICAPAI ......................................................................... 6
A. PRAKTIK KERJA LAPANGAN KKPMT IV .......................................... 6
1.Menerapkan Klasifikasi dan kodifikasi penyakit dan masalah Kesehatan
terkait kehamilan, persalinan dan nifas .......................................................... 6
2.Menerapkan Klasifikasi dan Kodifikasi Penyakit dan Masalah Kesehatan
Terkait Kondisi Tertentu yang Berasal dari Masa Perinatal .......................... 22
Terkait Malformasi, Menerapkan Kongenital, Deformasi dan Kromosom .... 34
Terkait Sistem Genitourinari ........................................................................ 44
B. PRAKTIK KERJA LAPANGAN AKREDITASI DAN MANAJEMEN
RESIKO ......................................................................................................... 57
1. Menyusun SOP dan Kebijakan di Fasyankes............................................ 57
2 . Mengetahui Manajemen Resiko di Unit Kerja Rekam Medis .................. 63
3. Mengetahui Standar Akreditasi Pada Rekam Medis ................................. 64
C. PRAKTIK KERJA LAPANHAN PERENCANAAN UNIT KERJA
REKAM MEDIS ............................................................................................ 73
1.Melakukan Analisis Beban Kerja dan Perhitungan Sumber Daya Manusia
Berdasarkan ABK-Kes Pada Salah Satu Bagian di Unit Kerja Rekam Medis 73
iv
2.Melakukan Penilaian Kinerja Pada Salah Satu Bagian di Unit Kerja Rekam
Medis .......................................................................................................... 77
3.Melakukan perhitungan rak penyimpanan di ruang filling unit kerja Rekam
Medis .......................................................................................................... 82
4.Mengidentifikasi Ergonomi Pada Salah Satu Bagian di Unit Kerja Rekam
Medis .......................................................................................................... 83
BAB IV HAL-HAL YANG MENUNJANG DAN MENGHAMBAT
PELAKSANAAN PRAKTIK ............................................................................... 86
A. Hal-Hal Yang Menunjang Pelaksanaan Praktik ............................................ 86
B. Hal-Hal Yang Menghambat Pelaksanaan Praktik ......................................... 86
BAB V PENUTUP ................................................................................................ 87
A. Kesimpulan ................................................................................................ 87
B. Saran .......................................................................................................... 89
v
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Pendidikan di bidang kesehatan yang dilaksanakan adalah salah satu
upaya pengadaan tenaga kesehatan. Program Studi Rekam Medis Dan Informasi
Kesehatan (RMIK) STIKes Panakukkang Makassar adalah salah satu lembaga
institusi yang menyelenggarakan pendidikan bagi calon tenaga professional
Rekam Medis Dan Informasi Kesehatan (RMIK). Untuk dapat menjadi tenaga
keteknisian medis tersebut persyaratan yang harus terpenuhi adalah wajib
memiliki sikap, pengetahuan dan keterampilan di bidang kesehatan yang
dinyatakan dengan ijazah dari lembaga pendidikan. Selain itu, setiap tenaga
kesehatan dalam melakukan tugasnya berkewajiban untuk dapat mematuhi
standar profesi tenaga kesehatan yang telah ditentukan.
Untuk itu, selaku mahasiswa calon tenaga professional Perekam Medis

Dan Informasi Kesehatan (PMIK), maka kami dituntut harus mampu menguasai
penerepan teori di lapangan. Praktik lapangan Rekam Medis Dan Informasi
Kesehatan (RMIK) adalah latihan yang paling tepat bagi kami untuk tujuan
professional, berdasarkan pendidikan akademik yang dituangkan dalam bentuk
praktik.
Dalam kurikulum pendidikan STIKes Panakukkang Makassar telah

dijelaskan dan ditetapkan bahwa perlu adanya praktik untuk memperoleh
pengalaman belajar. Oleh karena itu, mahasiswa wajib mengikuti dan
melaksanakan Praktik Lapangan III ini yang dilaksanakan di Rumah Sakit Umum
Bahagia Makassar, mulai dilaksanakan tanggal 28 November-17 Desember
2022.
1
B. Manfaat
1. Bagi Mahasiswa
a. Mengenal sistem pengelolaan rekam medis dan informasi kesehatan di
pelayanan kesehatan.
b. Menerapkan pengetahuan, keterampilan, sikap, kepercayaan diri, tanggung
jawab, disiplin dan penampilan kerja yang baik sebagai calon tenaga
professional Ahli Madya Perekam Medis Dan Informasi Kesehatan
(PMIK).
2. Bagi Institusi STIKes Panakkukang Makassar
a. Sebagai bekal dalam mempersiapkan mahasiswa menjadi tenaga Ahli
Madya Rekam Medis dan Informasi Kesehatan yang berjiwa nasional,
dapat diandalkan secara professional dan memiliki nilai etis dalam
mengembangkan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan.
b. Sebagai masukan bagi pembimbing dalam mendapatkan pengalaman
tentang pengelolaan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan di pelayanan
kesehatan.
C. Tujuan
1. Tujuan Umum
Setelah melaksanakan praktik, mahasiswa diharapkan dapat menerapkan
proses penyelenggaraan rekam medis dan sistem informasi kesehatan di
tatanan pelayanan kesehatan.
2. Tujuan Khusus
Setelah selesai melaksanakan kegiatan praktik mahasiswa diharapkan dapat :
a. Menerapkan klasifikasi dan kodifikasi penyakit dan masalah kesehatan
terkait kehamilan, persalinan dan nifas
b. Menerapkan klasifikasi dan kodifikasi penyakit dan masalah kesehatan
terkait kondisi tertentu yang berasal dari masa perinatal.
2
c. Menerapkan klasifikasi dan kodifikasi penyakit dan masalah kesehatan
terkait malformasi, menerapkan kongenital, deformasi dan kromosom.
d. Menerapkan klasifikasi dan kodifikasi penyakit dan masalah kesehatan yang
terkait sistem genitourinary
e. Menyusun SOP dan kebijakan di Fasyankes.
f. Mengetahui manajemen resiko di unit kerja RMIK.
g. Mengetahui standar akreditasi pada rekam medis.
h. Melakukan analisis beban kerja dan perhitungan sumber daya manusia
berdasarkan ABK-Kes pada salah satu bagian di unit kerja RMIK.
i. Melakukan penilaian kinerja pada salah satu bagian di unit kerja RMIK.
j. Melakukan perhitungan rak penyimpanan di ruangan filling unit kerja RMIK.
k. Mengidentifikasi ergonomi pada salah satu bagian di unit kerja RMIK.
3
BAB II
PELAKSANAAN PRAKTIK
A. Kegiatan Awal
Pada Tanggal 28 November 2022 Pukul 07:00 kami tiba di Rumah Sakit Umum
Bahagia Makassar. Adapun beberapa kegiatan yang dilaksanakan adalah sebagai
berikut
1. Melakukan Swab Antigen bagi mahasiswa kelompok Praktik Kerja Lapangan XI
yang belum Vaksin Booster pada bagian Lab di Rumah Sakit Umum Bahagia
Makassar.
2. Penerimaan mahasiswa praktik oleh Diklat Rumah Sakit Umum Bahagia
Makassar serta memberikan sambutan, pengarahan dan penyampaian peraturan
atau tata tertib yang berlaku di Rumah Sakit Umum Bahagia Makassar.
3. Kami diserahkan kepada Kepala Rekam Medis selaku pembimbing lahan Di
Rumah Sakit Umum Bahagia.
B. Kegiatan Pokok
Adapun kegiatan pokok yang kami lakukan di Rumah Sakit Umum Bahagia
Makassar adalah sebagai berikut :
1. Menerapkan klasifikasi dan kodifikasi penyakit dan masalah Kesehatan terkait
kehamilan, persalinan dan nifas.
kondisi tertentu yang berasal dari masa perinatal.
malformasi, menerapkan kongenital, deformasi dan kromosom.
system genitourinary.
5. Menyusun SOP dan kebijakan di Fasyankes.
6. Mengetahui manajemen resiko di unit kerja RMIK.
4
7. Mengetahui standar akreditasi pada rekam medis.
8. Melakukan analisis beban kerja dan perhitungan sumber daya manusia
berdasarkan ABK-Kes pada salah satu bagian di unit kerja RMIK.
9. Melakukan penilaian kinerja pada salah satu bagian di unit kerja RMIK.
10. Melakukan perhitungan rak penyimpanan di ruangan filing unit kerja RMIK.
11. Mengidentifikasi ergonomi pada salah satu bagian di unit kerja RMIK.
5
BAB III
HASIL YANG DICAPAI
A. PRAKTIK KERJA LAPANGAN KKPMT IV

1. Menerapkan Klasifikasi dan kodifikasi penyakit dan masalah Kesehatan
terkait kehamilan, persalinan dan nifas
Kasus 1
Nomor Rekam Medis : 00-30-39
Nama Pasien : By.Ny.A
Anamnesa : PDM di KB dengan keluhan nyeri perut bagian
bawah mulai dirasakan sejak 1 minggu yang lalu
Diagnosa Utama : Partus Aterm PBK
Diagnosa Sekunder : Rupture Prineum Tingkat II
Tindakan : PPN, Hecting perineum, Pemeriksaan Fisik
Penjelasan :
a) Partus Aterm (cukup bulan) adalah partus pada umur kehamilan 37-40 minggu,
janin matur, berat badan di atas 2.500 gram.
b) PBK (Persentase Belakang Kepala) adalah dimana letak lintang saat lahir kepala
bayi menghadap kebawah.
c) Rupture Perineum Tingkat II adalah bagian yang robek yaitu kulit dan otot-otot
perineum (area antara vagina dan anus) di bagian dalam vagina.
d) PPN (Pertolongan Persalinan Normal) adalah Tindakan yang dilakukan Ketika
seorang ibu melahirkan secara normal.
e) Hecting Perineum adalah Tindakan yang dilakukan untuk menjahit robekan
perineum guna untuk menyatukan Kembali jaringan tubuh dan mencegah
kehilangan darah yang tidak perlu.
f) Pemeriksaan Fisik adalah sebuah proses dari seorang ahli medis memeriksa tubuh
pasien untuk menemukan tanda klinis penyakit.
6
Menentukan Kode Penyakit dan Tindakan :
a) Kode Penyakit
Diagnosa Utama : Partus Aterm PBK
Leadterm : Delivery
- Spontaneous
- - vertex O80.0
Tabular list : O80.0 Spontaneou vertex delivery
Diagnosa Sekunder : Bayi Lahir Tunggal

Leadterm : Outcome of delivery
- Single
- - liveborn Z37.0
Tabular list : Z37.0 Single live birth
Leadterm : Rupture
- Perineum
- - complicating delivery
- -- second degree O70.1
Tabular list : O70.1 Second degree perinatal laceration during
delivery
Jadi, Kode diagnosa :
MD : O80.0
OD : Z37.0
O70.1
7
b) Kode Tindakan
Tindakan : Pemeriksaan Fisik
Leadterm : Examination
- Physical, general 89.7
Tabular list : 89.7 General physical examination
Tindakan : PPN (Pertolongan Persalinan Normal)

Leadterm : Delivery
- Assisted spontaneous 73.59
Tabular list : 73.59 Other manually assited delivery assited
Spontaneous delivery
Tindakan : Hecting Perineum

Leadterm : Suture (laceration)
- Perineum (female)
- - after delivery 75.69
Tabular list : 75.69 Repair of other current obstetric laceration
Repair of :
Perineum
Jadi, kode Tindakan :
89.7
73.59
75.69
8
Kasus 2
Nama Pasien : Ny.B
Anamnesa : Pasien masuk rumah sakit dengan air ketuban sudah
kurang
Diagnosa Utama : Patur Aterm
Diagnosa Sekunder : Oligo Hidramanion
Tindakan : TTV, SSTP, Pemeriksaan darah, Infus, Keteter, Lepas
infus, Lepas Keteter
Penjelasan :
b) Oligo Hidramanion adalah kondisi saat cairan ketuban berada pada kadar terlalu
rendah, dan dapat menyebabkan gangguan saat persalinan hingga kematian bayi.
c) TTV adalah prosedur pemeriksaan yang dilakukan untuk mengetahui tanda-tanda
vital seseorang.
d) SSTP atau SC adalah operasi sesar proses persalinan dengan melalui pembedahan
simana irisan dilakukan di perut ibu dan Rahim untuk mengeluarkan bayi.
e) Pemeriksaan Darah adalah tes darah yang dilakukan untuk mengetahui jumlah sel
darah merah, sel darah putih, dan trombosit dalam tubuh.
f) Pasang infus adalah metode pemberian obat atau cairan yang dilakukan melalui
pembuluh darah.
g) Kateter adalah pipa untuk memasukkan atau mengeluarkan cairan.
h) Lepas infus adalah pencabutan cairan yang telah dimasukkan kedalam tubuh
pasien melalui pembuluh darah karena keadaan pasien yang sudah stabil.
9
a) Kode Penyakit
Diagnosa Utama : Partus Aterm
Leadterm : Delivery
- Caesarean
- - emergency O82.8
Tabular list : O82.8 Delivery by emergency caesarean section
Diagnosa Sekunder : Bayi Baru Lahir

- Single
- - liveborn Z37.0
Tabularlist : Z37.0 Single live birth
Diagnosa Sekunder : Oligohydramanions

Leadterm : Oligohydramanions O41.0
Tabularlist : O41.0 Oligohydramanions
Jadi, Kode Diagnosanya :
MD : O82.8
OD : Z37.0
O41.0
b) Kode Tindakan
Tindakan : TTV (Tanda-Tanda Vital)
Tabularlist : 89.7 General physical examination
10
Tindakan : SSTP
Leadterm : Caesarean
- Transperitoneal 74.4
Tabularlist : 74.4 Caesarean section of other specified type
Transperitoneal sc NOS
Tindakan : Pemeriksaan Darah

- Microscopic (specimen) (of)
- - blood 90.5
Tabularlist : 90.5 Microscopic examination of blood (4)
Fourth character :
9 Other microscopic examination
Tindakan : Pasang infus

Leadterm : Infusion
- Electrolytes 99.18
Tabularlist : 99.18 Injection or infusion of electrolytes
Tindakan : Kateter
Leadterm : Catheterization
- Bladder, indwelling 57.94
Tabularlist : 57.94 Insertion of indwelling urinary catheter
Tindakan : Lepas Infus

Leadterm : Removal
- Device (therapeutic) NEC 97.89
Tabularlist : 97.89 Removal of other threpeutic device
11
Tindakan : Lepas Kateter
Leadterm : Removal
- Chateter
- - bladder 97.64
Tabularlist : 97.64 Removal of other urinary drainage device
Jadi, Kode Tindakan :
89.7
74.4
90.59
99.18
57.94
97.89
97.64
Kasus 3
Nama Pasien : Ny.N
Anamnesa : G1P0A0, Pendaraha dari jalan lahir, sesak (+)
Diagnosa Utama : Syok Hipovolemik
Diagnosa Sekunder : Pendarahan antepartum causa plasenta previa
totalis, partus premature
Tindakan : Sito Seksio, Pemeriksaan Fisik, Pemeriksaan
Darah, Pasang infus, Lepas infus
Penjelasan :
a) Syok Hipovolemik adalah kondisi gawat darurat akibat hilangnya darah atau
cairan tubuh dalam jumlah besar, sehingga jantung tidak bisa memompa cukup
darah ke seluruh tubuh. Kondisi ini harus segera ditangani guna mencegah
kerusakan oragan yang bisa berdampak kematian.
b) Pendarahan Antepartum Causa Placenta
12
Pendarahan anterpartum adalah perdarahan yang terjadi setelah minggu ke 28
masa kehamilan. Plasenta previa adalah keadaan dimana plasenta berimplantasi
pada tempat abnormal yaitu pada segmen bawah Rahim sehingga menutupi
Sebagian atau seluruh ostium uteri internal.
c) Partus prematurus dapat diartikan sebagai dimulainya kontraksi uterus yang
disertai dengan perdarahan dan dilatasi serviks serta turunnya kepala bayi pada
wanita hamil yang lama kehamilannya kurang dari 37 minggu.
d) SSTP atau sesar adalah operasi darurat yang dilakukan untuk menjaga
keselamatan ibu dan bayi.
e) Pemeriksaan darah adalah tes darah yang dilakukan untuk mengetahui jumlah sel
f) Pasang infus adalah metode pemberian obat atau cairan yang dilakukan melalui
pembuluh darah.
g) Lepas infus adalah pencabutan cairan yang telah dimasukkan kedalam tubuh
Menentukan kode penyakit dan Tindakan
a) Kode Penyakit
Diagnosa Utama : Syok hipovolemik
Leadterm : Shock
- Hypovolemic
- - traumatic T79.4
Tabularlist : T79.4 Traumatic shock
Diagnosa Sekunder : Pendarahan antepartum causa plasenta

Leadterm : Hemorrhage, hemorrhagic
- Pregnancy
- - due to
- -- placenta previa O44.1
Tabularlist : O44.1 Placenta previa with haemorrhage
13
Diagnosa Sekunder : Partus Premature
Leadterm : Delivery
- Premature or preterm NEC O60.1
Tabularlist : O60.1 Preterm labour with preterm delivery

- Single
- - liveborn Z37.0

MD : T79.4
OD : O44.1
O60.1
Z37.0
b) Kode Tindakan
Tindakan : Sito seksio
Leadterm : Cesarean section
Tabularlist : 74.4 Cesarean section of other specified type.

14
- - blood 90.5
Fourth character :

Leadterm : Infusion

Leadterm : Removal
Tabularlis : 97.89 Removal of other threpeutic device
Jadi, kode tindakannya :
74.4
89.7
90.59
99.18
97.89
Kasus 4
Nama Pasien : NY. E.P.A
Anamnesa : Pasien masuk rumah sakit dengan keluar air
Ketuban sejak jam 23:00 dirumah
Diagnosa Utama : Partus aterm PBK
15
Diagnosa Sekunder : Lilitan taki pusat 2x erat di leher, rupture
Perineum tingkat II
Tindakan : Pemeriksaan fisik, induksi persalinan, hecting
Perineum
Penjelasan :
b) PBK (Persentase Belakang Kepala) adalah dimana letak lintang saat lahir kepala
bayi menghadap kebawah.
c) Lilitan tali pusat adalah lilitan yang biasa terjadi Ketika tali pusat melilit leher
janin sampai 360 derajat.
d) Rupture Perineum Tingkat II adalah bagian yang robek yaitu kulit dan otot-otot
perineum (area antara vagina dan anus) di bagian dalam vagina.
e) Pemeriksaan fisik adalah Pemeriksaan fisik adalah sebuah proses dari
seorang ahli medis memeriksa tubuh pasien untuk menemukan tanda klinis
penyakit.
f) Induksi persalinan adalah proses yang dilakukan tenaga medis untuk
merangsang Rahim mempercepat proses persalinan.
g) Hecting perineum adalah tindakan yang dilakukan untuk menjahit robekan
perineum guna untuk menyatukan kembali jaringan tubuh dan mencegah
kehilangan darah yang tidak perlu.
Menentukan kode panyakit dan Tindakan :
a) kode Penyakit
Diagnosa Utama : Partus aterm, PBK
Leadterm : Delivery
- spontaneous
- - vertex O80.0
Tabularlist : O80.0 Spontaneous vertex delivery
16
- Single
- - liveborn Z37.0
Diagnosa Sekunder : Lilitan tali pusat 2x di leher

Leadterm : Cord
- Around neck
- - complicating delivery O69.1
Tabularlist : O69.1 Labour and delivery complicated by cord
Around neck, with compression
Diagnosa Sekunder : Rupture Perineum

Leadterm : rupture
- Perineum
- - complicating delivery
- -- second degree O70.1
Tabularlist : O70.1 Second degree perinatal laceration during
Delivery
Jadi, Kode Tindakannya :
MD : O80.0
OD : Z37.0
OD : O70.0
17
b) Kode Tindakan
- physical, general 89.7
Tabularlist : 89.7 general physical examination
Tindakan : Induksi Persalinan

Leadterm : Induction
- Labor
- - medical 73.4
Tabulalist : 73.4 Medical induction of labor.
Tindakan : Hecting perineum

Leadterm : Suture (laceration)
- Perineum
- - after delivery 75.69
Tabularlist : 75.69 Repair of other current obstetric
Laceration
Reapair of :
Perineum
89.7
73.4
75.69
18
Kasus 5
Nama Pasien : NY. H
Anamnesa : Ibu masuk dengan keluhan nyeri perut disertai
Pengeluaran darah kemarin
Diagnosa Utama : Abortus Imminens
Diagnosa Sekunder : Emesis
Tindakan : Pemeriksaan fisik, pasang infus, USG,
Pemeriksaan darah, lepas infus
Penjelasan :
a) Abortus imminens adalah ancaman keguguran pada usia kehamilan sebelum 20
minggu.
b) Emesis atau muntah adalah mengeluarkan isi perut melalui mulut secara terpaksa.
c) Pemeriksaan darah adalah tes darah yang dilakukan untuk mengetahui jumlah sel
d) Pasang infus adalah metode pemberian obat atau cairan yang dilakukan melalui
pembuluh darah.
e) Lepas infus adalah pencabutan cairan yang telah dimasukkan kedalam tubuh
f) Pemeriksaan fisik adalah sebuah proses dari seorang ahli medis memeriksa
tubuh pasien untuk menemukan tanda klinis penyakit.
g) USG (Ultrasonografi) adalah prosedur pengambilan gambar dari bagian tubuh
tertentu.
Menentukan kode penyakit dan Tindakan :
a) Kode penyakit
Diagnosa utama : Abortus Imminens
Leadterm : Abortion
- Threatened(spontaneous) O02.0
Tabularlist : O02.0 Threatened abortion
19
Diagnosa Sekunder : Emesis
Leadterm : Emesis R11
Tabularlist : R11 Emesis

Jadi, kode diagnosanya :
MD : O20.0
OD : R11
b) Kode Tindakan

Leadterm : Infusion
Tindakan : USG
Leadterm : Ultrasonography
- Uterus
- - gravid 88.78
Tabularlist : 88.78 Diagnostic ultrasound of gravid uterus
20
- - blood 90.5
Fourth character :

Leadterm : Removal
Tindakan : Abortus
Leadterm : Abortion
- Dilation and curettage 69.01
Tabular list : 69.01
89.7
99.18
88.79
90.59
97.89
69.01
21
2. Menerapkan Klasifikasi dan Kodifikasi Penyakit dan Masalah Kesehatan
Terkait Kondisi Tertentu yang Berasal dari Masa Perinatal
Kasus 1
Nama Pasien : BY L
Anamnesa : Telah lahir seorang bayi laki-laki BB 2600 gram
Secara SC o/k KPD, Oligohidramnion serkoim
Diagnosa Utama : Sepsis Neonatorum
Diagnosa Sekunder : Caput succedaneum, Eritema Toksikum, BCB/
SMK/SC o/k KPD Oligohidramnion serkoim
Tindakan : Pemeriksaan fisik, Pemeriksaan darah, SC,
Pemberian vitamin K
Penjelasan :
a) Sepsis neonatorum adalah sepsis yang dialami oleh bayi baru lahir, dibawah usia
28 hari.
b) Caput succedaneum adalah benjolan yang difus jaringan lunak kepala, yang dapat
melampaui sutura garis tengah. Penyebab dari caput succedaneum pada bayi baru
lahir karena persalinan lama.
c) Eritema Toksikum adalah kondisi kulit berupa ruam yang umum muncul
dan tidak berbahaya pada bayi baru lahir dengan kondisi yang sehat.
d) BCM (Bayi Cukup Bulan), SMK (Sesuai Masa Kehamilan), SC (Sectio
Caesarea) dalah suatu persalinan buatan, dimana janin dilahirkan melalui
suatu insisi pada dinding perut dan dinding rahim dengan syarat rahim
dalam keadaan utuh serta berat janin diatas 500 gram. Oligohidramnion
adalah air ketuban kurang dari 500 cc. Oligohidramnion kurang baik untuk
pertumbuhan janin karena pertumbuhan dapat terganggu oleh perlekatan
antara janin dan amnion atau karena janin mengalami tekanan dinding
Rahim.
e) KPD atau ketuban pecah dini adalah kondisi ketika kantung ketuban pecah
sebelum waktu persalinan dimulai.
22
f) Pemeriksaan darah adalah tes darah yang dilakukan untuk mengetahui
jumblah sel darah merah, sel darah putih, dan trombosit dalam tubuh.
g) Pemberian Vitamin K adalah mencegah pendarahan di berbagai organ
tubuh, seperti otak, lambung , dan usus.
h) SC adalah operasi sesar proses persalinan dengan melalui pembedahan di
mana irisan dilakukan di perut ibu dan Rahim untuk mengeluarkan bayi.
a) Kode Penyakit
Diagnosa Utama : Sepsis Neonatorum
Leadterm : Sepsis
- Newborn NEC P36.9
Tabularlist : P36.9 Bacterial sepsis of newborn, unspecified
Diagnosa Sekunder : Caput Succedaneum

Leadterm : Caput
- Succedaneum P12.8
Tabularlist : P12.8 Other birth injuries to scalp
Diagnosa Sekunder : Eritema Toksikum
Leadterm : Erythema
- Toxic, toxicum NEC

- - newborn P83.1
Tabularlist : P83.1 Neonatal erythema toxicum
23
Diagnosa Sekunder : BCB/SMK/SC
Leadterm : Infant
- Liveborn (singleton)
- - born
- -- in hospital Z38.0
Tabularlist : Z38.0 Singleton, born in hospital
MD : P36.9
OD : P12.8
P83.1
Z38.0
b) Kode Tindakan
Tindakan : Pemeriksaan fisik

- - blood 90.5
Tabularlist : 90.5 Microscopic examination of blood
9 other microscopic examination
24
Tindakan : SC
Leadterm : Caesarean
Tabularlist : 74.4 Caesarean section of other specified type
Tranperitoneal type
89.7
90.59
74.4
Kasus 2
Nama Pasien : BY NY.C
Anamnesa : Telah lahir seorang bayi laki-laki segera menangis
Dengan BB : 3400 Gram, PB : 50 cm, A/S : 7/9
Diagnos Utama : Icterus Neonatorum
Diagnosa Sekunder :-
Tindakan : Pemeriksaan fisik, rawat tali pusat
Penjelasan :
a) Icterus Neonatorum atau yang biasa disebut dengan bayi kuning adalah kondisi
hati yang menyebabkan menguningnya kulit dan mata bayi baru lahir.
b) Pemeriksaan fisik adalah sebuah proses dari seorang ahli medis memeriksa tubuh
c) Perawatan tali pusat adalah Tindakan merawat atau memelihara pada tali pusat
bayi setelah tali pusat dipotong sampai sebelum puput.
25
Menentukan kode penyakit dan tindakannya :
a) Kode Penyakit
Diagnosa Utama : Icterus Neonatorum
Leadterm : Icterus
- Neonatorum P59.9
Tabularlist : P59.9 Neonatal Jaundice, unspecified
Jadi, kode diagnosannya :
MD : P59.9
b) Kode Tindakan
Tabular list : 89.7 General Physical examination
Tindakan : Rawat Tali Pusat
Leadterm : Irrigation
- Wound (cleaning) NEC 93.35
Tabular list : 93.35 Other heat therapy

89.7
93.35
26
Kasus 3
Nama Pasien : By.Ny D
Anamnesa : Telah lahir bayi dengan jenis kelamin laki-laki SC
Segera menangis dengan BB : 4000 gram, PB : 50
Cm, A/S : 6/8
Diagnosa Utama : Cephal Hematom
Tindakan : Pemeriksaan fisik, rawat tali pusat, rawat incubator
Penjelasan :
a) Cepal hematom adalah pembengkakan pada daerah kepala bayi yang disebabkan
karena adanya penumpukan darah dibawah kulit kepala.
b) Pemeriksaan fisik adalah sebuah proses dari seorang ahli medis memeriksa tubuh
c) Perawatan tali pusat adalah Tindakan merawat atau memelihara pada tali pusat
d) Rawat incubator adalah ruang perawatan intensif neonatal (NICU), dimana
dokter dan perawat dapat memantau dan mengukur detak jantung, suhu tubuh,
pernafasan, kadar oksigen, serta tekanan darah bayi.
Menentukan kode Penyakit dan Tindakan :
a) Kode Penyakit
Diagnosa Utama : Cephal Hematoma
Leadterm : Hematoma
- Brain
- - fetus or newborn NEC
- - - Birth Injury P10.1
Tabularlist : P10.1 Cerebral hemorrhage due to birth injury
27
Diagnosa Sekunder : Neonatal Jaundice
Leadterm : Icterus
- Neonatorum P59.9
Tabularlist : P59.9 Neonatal jaundice, unspecified

Jadi, Kode diagnosanya :
MD : P10.0
OD : P59.9
b) Kode Tindakan

Tindakan : Rawat Incubator
Leadterm : Therapy
- Heat NEC 93.35
Tabular list : 93.35 Other heat therapy
Tindakan : Rawat tali pusat

Tabular list : 96.59 Other irrigation of wound
Jadi, kode tindakanya :
89.7
93.35
96.59
28
Kasus 4
Nama Pasien : By. NY
Anamnesa : Induksi post sc anak sebrum
Diagnosa Utama : Asphyxia berat
Diagnosa Sekunder : Hypotermi, Hydrokel
Tindakan : Rawat Inkubator, Rawat tali pusat, Imunisasi HB 0
Penjelasan :
a) Asfiksia pada bayi baru lahir dikenal juga dengan asfiksia perinatal atau
neonatorum. Kondisi ini terjadi Ketika bayi kekurangan oksigen sebelum,
selama, dan setelah proses persalinan.
b) Hypothermia adalah penurunan suhu tubuh secara drastic yang berpotensi
berbahaya.
c) Hydrokel adalah sebuah kantung berisi cairan di sekitar testis, awalnya sering
terlihat seperti pembengkakan skrotum.
d) Perawatan tali pusat adalah Tindakan merawat atau memelihara pada tali pusat
e) Rawat incubator adalah ruang perawatan intensif neonatal (NICU), dimana
dokter dan perawat dapat memantau dan mengukur detak jantung, suhu tubuh,
pernafasan, kadar oksigen, serta tekanan darah bayi.
f) Imunisasi HB 0 adalah vaksin untuk mencegah penyakit hepatitis B yang di
berikan saat lahir.
g) Pemeriksaan fisik adalah sebuah proses dari seorang ahli medis memeriksa tubuh
29
a) Kode Penyakit
Diagnosa Utama : Asphyxia berat
Leadterm : Asphyxia
- New born
- - severe P21.0
Tabular list : P21.0 Severe birth asphyxia
Diagnosa Sekunder : Hypotermi

Leadterm : Hypotermia
- Neonatal P80.9
Tabularlist : P80.9 Hypotermia of newborn, unspecified
Diagnosa sekunder : Hydrokel

Leadterm : Hydrocele
- Fetus or newborn P83.5
Tabularlist : P83.5 Congenital hydrocele
Diagnosa Sekunder : Imunisasi HB 0

Leadterm : Vaccination
- Prophylactic
- - viral hepatitis Z24.6
Tabular list : Z24.6 Need from immunitation againt viral
hepatitis
MD : P21.0
OD : P80.9
P83.5
Z24.0
30
b) Kode Tindakan
Tindakan : Rawat Incubator

Leadterm : Therapy
- Heat NEC 93.35
Tabularlist : 93.35 Other heat therapy.
Tindakan : Rawat tali pusat

Tabularlist : 96.59 Other irrigation of wound

89.7
93.35
96.59
31
Kasus 5
Nama Pasien : By. Ny. V
Anamnesa : Bayi lahir spontan segera menangis
Diagnosa Utama : Hemoragik diseases segere of the newborn
Diagnosa Sekunder : BCB/Sesuai masa kehamilan
Tindakan : TTV, Imunisasi Hepatitis B
Penjelasan :
a) Hemorrhagic diseases of the newborn (HDN) adalah perdarahan yang terjadi
pada bayi baru lahir.
b) Bayi cukup bulan (BCB) adalah bayi lahir dengan usia kehamilan 37 sampai
dengan 41 minggu berdasarkan HPHT ibu dan dipastikan dengan penilaian new
ballard score.
c) TTV (Tanda-Tanda Vital) adalah adalah suatu prosedur mendasar bagi tim
tenaga Kesehatan maupun layanan Kesehatan yang bertujuan untuk mendeteksi
adanya gangguan, perubahan fungsi organ tubuh dan masalah medis lainnya agar
dapat membantu dokter menjadi suatu diagnosa.
d) Imunisasi hepatitis B adalah vaksin yang wajib diberikan untuk bayi baru lahir.
Sebaiknya diberikan pada bayi segera setelah lahir sebelum berumur 24 jam.
a) Kode Penyakit
Diagnosa Utama : Hemorragic diseases of the newborn
Leadterm : Haemorrhage
- Diseases
- - fetus or newborn P53
Tabularlist : P53 Haemorrhagic diseases of fetus and
Newborn
32
Diagnosa Sekunder : BCB/Sesuai masa kehamilan
Leadterm : Infant
- Liveborn (singleton)
- - born
- -- in hospital Z38.0
Tabularlist : Z38.0 Singleton born in hospital
Diagnosa Sekunder : Vaccination

- Prophylactic
- - viral hepatitis Z24.6
Tabularlist : Z24.6 Need from Immunization against viral
hepatitis
MD : P53
OD : Z38.0
Z24.6
b) Kode Tindakan
Tindakan : TTV
Tabularlist : 89.7 General Physical examination

89.7
33
3. Menerapkan Klasifikasi dan Kodifikasi Penyakit dan Masalah Kesehatan
Terkait Malformasi, Menerapkan Kongenital, Deformasi dan Kromosom
Kasus 1
Nama : By MH
Anamnesa : Telah lahir bayi secara normal tidak segera
Menangis BB : 1530 gram, PB : 38
Diagnosa Utama : Anencephaly
Diagnosa Sekunder : BBLR + Sepsis
Tindakan : Pemeriksaan TTV, Pemberian O2
Penjelasan :
a) Anencephaly adalah bayi lahir dengan otak kurang berkembang dan tengkorak
tidak lengkap
b) BBLR (Berat Badan Lahir Rendah) merupakan risiko tinggi karena mempunyai
kesakitan kematian lebih besar yang dikaitkan dengan kelahiran dan penyesuaian
setelah lahir.
c) Sepsis adalah komplikasi berbahaya akibat respons tubuh terhadap infeksi.
d) TTV (Tanda-Tanda Vital) adalah adalah suatu prosedur mendasar bagi tim
tenaga Kesehatan maupun layanan Kesehatan yang bertujuan untuk mendeteksi
adanya gangguan, perubahan fungsi organ tubuh dan masalah medis lainnya agar
dapat membantu dokter menjadi suatu diagnosa.
e) Terapi oksigen adalah Tindakan medis untuk menyalurkan oksigen kedalam
tubuh lewat alat bantu.
a) Kode Penyakit
Diagnosa Utama : Anencephaly
Leadterm : Absence
- Brain Q00.0
Tabularlist : Q00.0 Anencephaly
34
Diagnosa Sekunder : BBLR (Berat Bayi Lahir Rendah)
Leadterm : Birth
- Weight
- - low (between 1000 and 2499 grams) P07.1
Tabularlist : P07.1 Other low birth weight
Diagnosa Sekunder : Sepsis

Leadterm : Sepsis
- Newborn P36.9
Tabularlist : P36.9 Bacterial sepsis of newborn, unspecified
MD : Q00.1
OD : P07.1
P36.9
b) Kode Tindakan
Tindakan : TTV
Tindakan : Pemasangan O2
Leadterm : Therapy
- Oxygen 93.96
Tabularlist : 93.96 Other Oxygen enrichment ®
89.7
93.96
35
Kasus 2
Nama Pasien : By. NA
Anamnesa : Sesak dialami 1 bulan dan memberat hari ini, bibir
dan tangan kebiruan, batuk dialami 3 minggu,
riwayat demam 2 hari, muntah, BAB encer dialami
3 hari
Diagnosa Utama : PJB sianotik
Diagnosa Sekunder : Pneumonia
Tindakan : Pemeriksaan fisik, Pemasangan O2
Penjelasan
a) PJB (Penyakit Jantung Bawaan) sianotik adalah kelainan atau cacat jantung bawaan
alias congenital heart diseases yang diderita sejak lahir.
b) Pneumonia adalah infeksi yang menimbulkan peradangan pada kantung udara disalah
satu atau kedua paru-paru, yang dapat berisi cairan.
c) Pemeriksaan fisik adalah sebuah proses dari seorang ahli medis memeriksa tubuh
d) Terapi oksigen adalah Tindakan medis untuk menyalurkan oksigen kedalam tubuh
lewat alat bantu.
Menetukan Kode Penyakit dan Tindakan :
a) Kode Penyakit
Diagnosa Utama : PJB (Penyakit Jantung Bawaan) sianotik
Leadterm : Anomaly
- Cardiac Q24.9
Tabularlist : Q24.9 Congenital malformation of heart,
unspecified
Diagnosa sekunder : Pneumonia
Leadterm : Pneumonia J18.9
Tabularlist : J18.9 Pneumonia, Unspecified
36
MD : Q24.9
OD : J18.9
b) Kode Tindakan
Tindakan : TTV
Tindakan : Pemasangan O2
Leadterm : Therapy
- Oxygen 93.96
Tabularlist : 93.96 Other Oxygen enrichment ®

89.7
93.96
Kasus 3
Nama Pasien : An. AR
Anamnesa : Keluhan Demam 4 hari, seluruh badan biru,
Nafsu makan menurun
Diagnos Utama : Tetrology of fallot
Diagnosa Sekunder : Bronchopneumnia
Tindakan : Observasi TTV, Pemasangan Infus, lepas infus
Penjelasan :
a) Tetralogy of fallot adalah suatu kondisi yang jarang disebabkan oleh kombinasi dari
empat cacat jantung yang hadir pada saat lahir.
37
b) Bronchopneumonia merupakan infeksi yang terjadi pada bronkus dan alveolus.
Sedangkan pada bronchitis, infeksi terjadi hanya pada bronkus.
c) TTV (Tanda-Tanda Vital) adalah adalah suatu prosedur mendasar bagi tim tenaga
Kesehatan maupun layanan Kesehatan yang bertujuan untuk mendeteksi adanya
gangguan, perubahan fungsi organ tubuh dan masalah medis lainnya agar dapat
membantu dokter menjadi suatu diagnosa.
pembuluh darah.
e) Lepas infus adalah pencabutan cairan yang telah dimasukkan kedalam tubuh pasien
melalui pembuluh darah karena keadaan pasien yang sudah stabil.
a) Kode Penyakit
Diagnosa Utama : Tetrology of fallot
Leadterm : Fallot’s
- Tetrad or tetralogy Q21.3
Tabularlist : Q21.3 Tetralogy of fallot
Diagnosa Sekunder : Bronchopneumonia

Leadterm : Pneumonia
- Broncho, bronchial J18.0
Tabularlist : J18.0 Bronchopneumonia, unspecified
MD : Q21.3
OD : J18.0
38
b) Kode Tindakan
Tindakan : TTV

Leadterm : Infusion

Leadterm : Removal
Tindakan : Foto Thorax

Leadterm : X-ray
- Chest (routine)
Tabularlist : 87.44 Routine Chest X-Ray, so described
89.7
99.18
97.89
87.44
39
Kasus 4
Nama : By. NL
Anamnesa : Bayi sulit menyusui dialami sejak baru lahir.
Keluhan lidah tampak
Diagnosa Utama : Ankyloglossia
Diagnosa Sekunder : Problem Feeding
Tindakan : Pemeriksaan fisik, Pemasanga infus, NGT,
Lepas infus
Penjelasan :
a) Ankyloglossia (lidah terikat) adalah suatu kondisi yang membatasi jangkauan
Gerakan lidah.
b) Problem Feeding adalah keadaan dimana bayi dan balita memiliki nafsu makan yang
rendah – tidak terlalu tertarik untuk menyusui dan makan makanan pendamping
lainnya sehingga dia tidak mendapatkan nutrisi yang cukup untuk tumbuh
kembangnya.
c) Pemeriksaan Fisik adalah adalah suatu prosedur mendasar bagi tim tenaga Kesehatan
maupun layanan Kesehatan yang bertujuan untuk mendeteksi adanya gangguan,
perubahan fungsi organ tubuh dan masalah medis lainnya agar dapat membantu
dokter menjadi suatu diagnosa.
pembuluh darah.
e) NGT (Nasogastric Tube) adalah tabung atau selang karet atau plastic fleksibel yang
dimasukkan melalui hidung, turun melalui kerongkongan, dan masuk ke perut.
f) Lepas infus adalah pencabutan cairan yang telah dimasukkan kedalam tubuh pasien
melalui pembuluh darah karena keadaan pasien yang sudah stabil.
40
a) Kode Penyakit
Diagnosa Utama : Ankyloglossia
Leadterm : Ankyloglossia Q38.1
Tabularlist : Q38.1 Ankyloglossia
Diagnosa Sekunder : Problem Feeding

Leadterm : Feeding
- Problem
- - newborn P29.9
Tabularlist : P29.9 Feeding problem of newborn, unspecified
b) Kode Tindakan
Tindakan : TTV

Leadterm : Infusion
Tindakan : NGT (Nasogastric Tube)

Leadterm : Insertion
- Nasogastric tube
- - for
- -- feeding 96.6
41
Tabularlist : 96.6 Enteral infusion of concentrated nutritional
Substances

Leadterm : Removal

89.7
99.18
96.6
97.89
Kasus 5
Nama Pasien : By WA
Anamnesa : Telah lahir bayi perempuan secara SC tidak segera
menangis
Diagnosa Utama : Macrostomia
Diagnosa Sekunder : Trauma Facial
Tindakan : Observasi TTV, Rawat tali pusat, Pemberian
Vit. K
Penjelasan
a) Macrostomia merupakan kelainan bawaan yang sangat jarang terjadi. Kondisi ini
ditandai dengan kecacatan pada daerah kepala dan wajah, kulit, jari-jari, serta
genitalia.
b) Trauma Facial (Trauma Wajah) adalah trauma fisik pada wajah. Trauma wajah dapat
melibatkan cedera jaringan lunak seperti luka bakar, leserasi dan memar, atau patah
42
tulang seperti patah tulang hidung dan patah tulang rahang, serta trauma seperti
cedera mata.
c) TTV (Tanda-Tanda Vital) adalah adalah suatu prosedur mendasar bagi tim tenaga
Kesehatan maupun layanan Kesehatan yang bertujuan untuk mendeteksi adanya
gangguan, perubahan fungsi organ tubuh dan masalah medis lainnya agar dapat
membantu dokter menjadi suatu diagnosa.
d) Perawatan tali pusat adalah Tindakan merawat atau memelihara pada tali pusat bayi
setelah tali pusat dipotong sampai sebelum puput.
e) Pemberian Vitamin K adalah suntikan ke bagian otot paha bayi segera setelah lahir.
Menentukan Kode Penyakit dan Tindakan
a) Kode Penyakit
Diagnosa Utama : Macrostomia
Leadterm : Macrostomia Q18.4
Tabularlist : Q18.4 Macrostomia
Diagnosa Sekunder : Trauma Facial
Leadterm : Injury
- Face S09.9
Tabularlist : S09.9 Unspecified injury of head
MD : Q18.4
OD : S09.9
b) Kode Tindakan
Tindakan : Observasi TTV
- Physical 89.7
Tabularlist : 89.7 General Physical Examination
43
Tindakan : Rawat Tali Pusat
Tabularlist : 96.59 Other irrigation of wound
89.7
96.59
4. Menerapkan Klasifikasi dan Kodifikasi Penyakit dan Masalah Kesehatan Terkait

Sistem Genitourinari
Kasus 1
Nama Pasien : Tn. A
Anamnesa : BAK Bercampur darah sejak hari ini dari sejak 3
Yang lalu, dan demam sejak 3 hari yang lalu
Diagnosa Utama : ISK
Tindakan : TTV, USG, Pemeriksaan urine, Pasang Infus, dan
dan Lepas infus
Penjelasan ;
a) ISK atau infeksi saluran kemih adalah kondisi dimana terjadinya infeksi
pada organ yang termasuk dalam sistem kemih yaitu ureter, ginjal,
kandung kemih, dan juga uretra.
b) TTV atau tanda-tanda vital adalah suatu prosedur mendasar bagi tim
tenaga kesehatan maupun layanan kesehatan yang bertujuan untuk
mendeteksi adanya suatu kelainan, gangguan, perubahan fungsi organ
tubuh dan masalah medis lainnya.
c) Pemeriksaan urine adalah pemeriksaan kesehatan yang dilakukan melalui
media urine atau air seni.
d) USG atau ultrasonografi adalah sebuah prosedur pengambilan gambar
dari bagian tubuh tertentu.
44
e) Pasang infus adalah tindakan medis di rumah sakit yang dilakukan dengan
memberikan cairan dan obat melalui pembuluh darah.
f) Lepas infus adalah pencabutan selang cairan yang telah dimasukkan ke
dalam tubuh pasien.

a) Kode Penyakit
Diagnosa Utama : ISK (Infeksi Saluran Kemih)
Leadterm : infection
- Urinary (tract) NEC N39.0
Tabularlist : N39.0 Urinary tract infection site not
Specific
MD : N39.0
b) Kode Tindakan

- Physical, General 89.7

Tabularlist : 89.7 General Physical Examiation
Tindakan : Pemeriksaan Urine

- Microscopic
- - urine 91.3
Tabularlist : 91.3 Microscopic examination of
Specimen from bladder, urethra,
Prostate, seminal vesicle, perivesical
Tissue and of urinw and semen
Fourth-character :
45
Tindakan : USG (Ultrasonografi)
Leadterm : Ultrasonografi
- Gravid uterus 88.78
Tabularlist : 88.78 Diagnostic ultrasound of gravid uterus
Tindakan : Pasang Infus

Leadterm : Injection

Leadterm : Removal
- - device threpeutic NEC 97.89
Tabularlist : 97.89 Removal of other therapeutic device
Jadi, kode Tindakannya :

89.7
91.39
88.78
99.18
97.89
Kasus 2
Nama Pasien : Tn. B
Anamnesa : Demam sejak 1 minggu SMRS, batuk (+)
Sesak berlendir berwarna hijau sesak nafas
(+) pasien tidak mau makan dan minum
Diagnosa Utama : Insufisiensi Renal
Tindakan : Nebulisasi, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
Lab, foto thorax, pasang infus, lepas infus
Penjelasan :
a) Insufisiensi renal adalah suatu kondisi ketika ginjal kehilangan
kemampuan membuang racun dan menyeimbangkan cairan tubuh.
46
b) Pemeriksaan fisik adalah suatu prosedur mendasar bagi tim tenaga
kesehatan maupun layanan kesehatan yang bertujuan untuk mendeteksi
adanya suatu kelainan, gangguan, perubahan fungsi organ tubuh dan
masalah medis lainnya.
c) Nebulisasi adalah proses memasukkan obat dalam bentuk uap ke saluran
nafas.
d) Oksigenasi adalah memberikan aliran gas oksigen (O2) lebih dari 21%
pada tekanan satu atmosfer sehingga konsentrasi oksigen meningkat
dalam tubuh.
e) Pemeriksaan darah adalah salah satu rangkaian tindakan pemeriksaan
sampel darah yang diambil menggunakan jarum suntik kecil di pembuluh
darah pada bagian tertentu.
f) Pasang infus adalah tindakan medis di rumah sakit yang dilakukan dengan
g) Lepas infus adalah pencabutan selang cairan yang telah dimasukkan ke
dalam tubuh pasien.
a) Kode Penyakit
Diagnosa Utama : Insufisiensi Renal
Leadterm : Insufficiency
- Renal N19
Tabularlist : N19 Unspecified kidney failure
Incl. renal insufficiency
Jadi, kode Diagnosanya :
MD : N19
OD : -
47
b) Kode Tindakan
Tindakan : Nebulisasi
Leadterm :Therapy
- Nebulizer 93.94
Tabularlist : 93.94 Respiratory medication administered
By nebulizer mist therapy

Tindakan : Oksigenasi
Leadterm : Oxygenation 93.96
Tabularlist :93.96 Other oxygen enrichment ®
Tindakan : Pemeriksaan Lab Darah

- Microscopic
- - blood 90.5
Fourth-character :
Tindakan : Foto thorax

Leadterm : X-Ray
- Chest (routine) 87.44
Tabular list : 87.44 Routine Chest X-Ray, so described
48
Leadterm : Infusion

Leadterm : Removal
- Device therapeutic NEC 97.89

93.94
89.7
93.96
90.59
87.44
99.18
97.89
Kasus 3
Nama Pasien : Ny.SR
Anamnesa : Pasien masuk rumah sakit dengan
Pendarahan pervaginaan
Diagnosa Utama : Erosio Porsio
Tindakan : TTV, Pasang O2, Kateter, Pasang Infus,
Lepas Infus
49
Penjelasan :
a) Erosi portio adalah suatu proses peradangan atau suatu luka yang terjadi pada
daerah porsio serviks uteri (mulut rahim).
b) TTV atau tanda-tanda vital adalah suatu prosedur mendasar bagi tim tenaga
kesehatan maupun layanan kesehatan yang bertujuan untuk mendeteksi
adanya suatu kelainan, gangguan, perubahan fungsi organ tubuh dan masalah
medis lainnya.
c) Pasang oksigen adalah pengobatan yang dapat membantu orang bernapas dan
mendapatkan asupan oksigen cukup.
d) Pemasangan kateter atau kateterisasi yaitu pemasangan alat berupa selang
kecil tipis yang dimasukkan ke dalam saluran kencing
f) Lepas infus adalah pencabutan selang cairan yang telah dimasukkan ke dalam
tubuh pasien.

a) Kode Penyakit
Diagnosa Utama : Erosi Portio
Leadterm : Erosion
- Cervix N86
Tabularlist : N86 Erosion and ectropion of cervix uteri
Diagnosa Utama : Ectropion of cervix uteri

Leadterm : Hemmorhage, hemorrhagic R58
Tabularlist : R58 Haemmorhage, not elsewhere
Classified
MD : N86
OD : R58
50
b) Kode Penyakit
- General, Physical 89.7
Tindakan : Pasang O2
Leadterm : Therapy
- Oxygen 93.96
Tabularlist : 93.96 Other oxygen enrichment®
Tindakan : Kateter
- Catheter
- - bladder, indwelling 57.94
Tabularlist : 57.94 Insertion of indwelling urinary
Catheter

Leadterm : Infusion

Leadterm : Removal
Jadi, Kode tindakannya :
89.7
93.96
51
57.94
99.18
97.89
Kasus 4
Nama Pasien : Ny. AM
Anamnesa : Nyeri Pinggang bawah sebelah kanan (+)
,mual (+), muntah (+)
Diagnosa Utama : Pelvis Inflamatory Diseases
Tindakan : Pemeriksaan fisik, Urine rutin, Pasang infus,
USG abdomen, Lepas infus
Penjelasan :
a) Radang panggul atau pelvic inflammatory disease (PID) adalah infeksi pada
organ reproduksi wanita, seperti serviks, rahim, dan ovarium.
b) Pemeriksaan fisik adalah suatu prosedur mendasar bagi tim tenaga kesehatan
maupun layanan kesehatan yang bertujuan untuk mendeteksi adanya suatu
kelainan, gangguan, perubahan fungsi organ tubuh dan masalah medis
lainnya.
c) Urine rutin adalah metode pemeriksaan yang menggunakan urine sebagai
pendeteksi adanya gangguan dalam tubuh.
d) Pasang infus adalah tindakan medis di rumah sakit yang dilakukan dengan
e) USG adalah metode pemeriksaan untuk mengetahui penyebab keluhan yang
dialami pasien. Selain untuk keperluan diagnosis, pemeriksaan ini juga bisa
dilakukan untuk memantau perkembangan janin dan skrining rutin untuk
mendeteksi penyakit tertentu secara dini.
f) Lepas infus adalah pencabutan selang cairan yang telah dimasukkan ke dalam
tubuh pasien.
52
Menentukan Kode Diagnosa dan Tindakan
a) Kode Penyakit
Diagnosa Utama : Pelvis Inflamatory Diseases
Leadterm : Diseases
- Pelvic, pelvis
- - inflammatory (female) N73.9
Tabularlist : N73.9 Famele pelvic inflammatory diseases,
Unspecified
b) Kode Tindakan
Tindakan : Pemeriksaan Urine

- Microscopic
- - urine 91.3
Specimen from bladder, urethra,
Prostate, seminal vesicle, perivesical
Tissue and of urinw and semen
Fourth-character :
Tindakan : USG Abdomen

- Abdomen 88.76
Tabularlist : 88.76 Diagnostic ultrasound of abdomen
And retroperitoneum
53
Leadterm : Infusion

Leadterm : Removal
89.7
91.39
99.18
88.78
97.89
Kasus 5
Nama Pasien : Ny. HH
Anamnesa : Perut membesar kurang lebih satu minggu
Yang lalu
Diagnosa Utama : Kista Ovarium
Tindakan : TTV, Pemeriksaan darah, USG, Pasang
Infus, operasi, kateter, lepas infus
Penjelasan :
a) Kista ovarium adalah kantong berisi cairan yang tumbuh di indung telur
(ovarium) wanita.
b) TTV adalah suatu prosedur mendasar bagi tim tenaga kesehatan maupun
layanan kesehatan yang bertujuan untuk mendeteksi adanya suatu kelainan,
gangguan, perubahan fungsi organ tubuh dan masalah medis lainnya.
54
c) Pemeriksaan darah adalah salah satu rangkaian tindakan pemeriksaan sampel
darah yang diambil menggunakan jarum suntik kecil di pembuluh darah pada
bagian tertentu.
d) USG adalah metode pemeriksaan untuk mengetahui penyebab keluhan yang
dialami pasien. Selain untuk keperluan diagnosis, pemeriksaan ini juga bisa
dilakukan untuk memantau perkembangan janin dan skrining rutin untuk
mendeteksi penyakit tertentu secara dini.
f) Operasi adalah prosedur yang dilakukan untuk mengangkat kista pada salah
satu atau kedua ovarium (indung telur). Kista ovarium itu sendiri adalah
benjolan berisi cairan yang tumbuh di indung telur.
g) kateter yaitu pemasangan alat berupa selang kecil tipis yang dimasukkan ke
dalam saluran kencing
h) Lepas infus adalah pencabutan selang cairan yang telah dimasukkan ke dalam
tubuh pasien.
Menentuka Penyakit dan Tindakan
a) Kode Penyakit
Diagnosa Utama : Kista ovarium
Leadterm : Chyst
- Ovary N83.2
Tabularlist : N83.2 Other and unspecified ovarium cyst

Jadi, kode diagnosanya :
MD : N83.2
55
b) Kode Tindakan

- Physical, Genaral 89.7

- Microscopic
- - blood 90.5
Blood (4)
Fourth-character :
Tindakan : USG (Ultrasonography)

- Abdomen 88.76
Tabularlist : 88.76 Diagnostic ultrasound of abdomen
And retropertoneum
Tindakan : Operasi
Leadterm : Operation
- Ovary Nec 65.9
Tabularlist : 65.9 Other operations on ovary
56
Tindakan : Kateter
- Catheter
- - bladder, indwelling 57.94

Tabularlist : 57.94 Insertion of indwelling urinary
Catheter

Leadterm : Removal
- Device threpeutic NEC 97.89
Tabular list : 97.89 removal of other therapeutic device

89.7
90.59
88.76
65.9
57.94
97.89
B. PRAKTIK KERJA LAPANGAN AKREDITASI DAN MANAJEMEN

RESIKO
1. Menyusun SOP dan Kebijakan di Fasyankes
Menurut Arini T. Seomohadiwidjojo (2015:90) menjelaskan bahwa standar
operating procedure (SPO) atau disebut “ Prosedur” adalah dokumen yang lebih
jelas dan rinci untuk menjabarkan metode yang digunakan dalam
mengimplementasikan dan melaksanakan kebijakan dalam suatu organisasi
seperti yang ditetapkan dalam pedoman.
57
Menurut Permenpan No.PER/21/M-PAN/11/2008 SOP memiliki manfaat
bagi organisasi antara lain :
a. Sebagai standarisasi cara yang dilakukan pegawai dalam melaksanakan

pekerjaan khusus, menurangi kesalahn dan kelalaian dalam bekerja.
b. SOP membantu staf menjadi lebih mandiri dan tidak bergantung pada
intervensi manajeman, sehingga akan mengurangi keterlibatan pimpinan
dalam melaksanakan proses sehari-hari.
c. Menciptakan akubilitas dengan mendokumentasikan tanggung jawab

khusus dalam melaksanakan tugas.
d. Menciptakan ukuran standar pelayanan yang akan memberikan pegawai

cara konkret untuk memperbaiki kinerja seta membantu mengecaluasi
usaha yang telah dilakukan.
Beberapa jenis SPO di Unit Kerja Rekam medis yaitu :

a. SPO Sistem penerimaan pasien rawat jalan
b. SPO Sistem penerimaan pasien rawat inap
c. SPO Sistem penerimaan pasien IGD
d. SPO Sistem penamaan
e. SPO Sistem penomoran
f. SPO Assembling
g. SPO Analisis Kuantitatif
h. SPO Analisis Kualitatif
i. SPO Koding Penyakit
j. SPO Koding Tindakan
k. SPO Indeks
l. SPO Penyimpanan
m. SPO Penyimpanan in aktif rekam medis
n. SPO Penjajaran
o. SPO Retensi
58
p. SPO Pemusnahan
q. SPO Penilaian Rekam Medis
r. SPO Permintaan Resume Medis
s. SPO Pembuatan Laporan Eksternal
t. SPO Pembuatan Laporan Internal
u. SPO Keamanan Rekam Medis
v. SPO Pergantian Indetifikasi Pasien
w. SPO Pengisian Rekam Medis Rawat Jalan
x. SPO Pengisian Rekam Medis Rawat Inap
y. SPO Pengisian Rekam Medis IGD
z. SPO Peminjaman Rekam Medis
aa. SPO Penyusunan Rekam Medis Rawat Jalan
bb. SPO Penyusunan Rekam Medis Rawat Inap
cc. SPO Penyusunan Rekam Medis IGD
Berikut daftar SPO yang terdapat pada Unit Kerja Rekam Medis Rumah Sakit
Umum Bahagia Makassar :
No. STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL KETERANGAN
1. Pendaftaran pasien rawat jalan Ada
2. Assembling rekam medis Ada
3. Analisa dan review rekam medis Ada
4. Perakitan formulir rekam medis Ada
5. Klasifikasi dan kodifikasi penyakit dan Ada
tindakan
6. Pendaftaran pasien rawat inap Ada
7. Pelepasan informasi medis dan permintaan Ada
salinan rekam medis
59
8. Pelaporan SIRS Online Ada
9. Penomoran rekam medis Ada
10. Retensi rekam medis Ada
11. Penjajaran rekam medis Ada
12. Penyimpanan rekam medis Ada
13. Monitoring rekam medis Ada
Terkait dengan SPO yang dimiliki oleh Rumah Sakit Umum Bhagaia
Makassar terbilang masih kurang karena masih banyak SPO yang belum ada.
Adapun salah satu contoh SPO yang ada pada Unit Rekam Medis di Rumah
Sakit Umum Bahagia Makassar yang telah kami susun yaitu :
KLASIFIKASI DAN KODEFIKASI PENYAKIT DAN TINDAKAN
Nomor Dokumen Nomor Revisi

022/URMIK/SPO/RSU- Halaman 1/2
B/VIII/2018 01
Ditetapkan
Direktur RSU Bahagia Makassar
Tanggal Terbit
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
15 Agustus 2018
drg. Hj. Sukmawati Dahlan, MM
Pengertian
60
1. Koding adalah salah satu kegiatan pengolahan data rekam medis
untuk memberikan kode dengan huruf atau dengan angka atau
kombinasi huruf dan angka yang mewakili komponen data.
2. Koding diagnosa dan tindakan adalah kegiatan memberi kode pada
diagnosa berdasarkan kaidah ICD-10 CM dan tindakan
berdasarkan kaidah ICD-9 CM pada rekam medis paisen untuk
kebutuhan pelaporan dan statistik.
1. Memudahkan dalam penyajian data dan informasi,

pengelompokkan penyakit atau tindakan untuk menunjang
perencanaan manajemen RSU Bahagia Makassar dan penelitian di
bidang kesehatan
Tujuan
2. Adanya standarisasi penggunaan istilah atau kode yang seragam
atau kesatuan bahasa untuk mempermudah pengelompokkan
penyakit bagi kebutuhan pencatatan dan pelaporan di seluruh
dunia.
Keputusan Direktur RSU Bahagia Nomor 001/URMIK/SK-
Kebijakan DIR/RSU-B/IV/2017 tentang Penyelenggaraan Rekam Medis dan

Informasi Kesehatan.
61
KLASIFIKASI DAN KODEFIKASI PENYAKIT DAN TINDAKAN
Nomor Dokumen Nomor Revisi

022/URMIK/SPO/RSU- Halaman 2/2
B/VIII/2018 01
Ditetapkan
Direktur RSU Bahagia Makassar
Tanggal Terbit
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
15 Agustus 2018
drg. Hj. Sukmawati Dahlan, MM
1. Menerima rekam medis dari petugas analisis rekam medis

2. Mengidentifikasi dan menganalisa diagnosa penyakit dan
tindakan pada rekam medis pasien
3. Memberikan kode ICD-10 CM sesuai kaidah koding pada setiap
diagnosa pasien yang ditulis dokter pada rekam medis
Prosedur
4. Memberikan kode ICD-9 CM sesuai kaidah koding pada setiap
tindakan kepada pasien yang ditulis oleh dokter pada rekam
medis
5. Menyerahkan rekam medis kepada petugas indeksing rekam
medis
Unit Terkait Sub Unit Pengolahan rekam medis
62
2 . Mengetahui Manajemen Resiko di Unit Kerja Rekam Medis
Manajemen resiko merupakan suatu usaha memberi jaminan keselamatan
serta meningkatkan kualitas kesehatan pekerja dengan mencegah kecelakaan
serta penyakit akibat kerja, pengendalian bahaya lokasi kerja, promosi
Kesehatan serta rehabilitas.
Keselamatan pekerja yakni sebuah system yang membuat pekerja aman dan
mencakup identifikasi serta manajemen resiko, insiden, serta penerapan solusi
guna meminimalisir resiko yang tidak diinginkan serta mencegah kerugian
dari kesalahan dalam melakukan operasi.
Dari hasil wawancara dan penilaian serta teori yang kami dapatkan selama
melakukan Praktik Kerja Lapangan di Rumah Sakit Umum Bahagia Makassar
dapat diambil sebuah kesimpulan pengolahan Manajemen Risiko sudah
dilaksanakan namun tidak maksimal karena tidak ada SOP dalam bekerja
yang bisa meminimalisirkan kejadian yang tidak diinginkan atau kecelakaan
saat bekerja.
Adapun contoh Manajemen Risiko di Unit Kerja Rekam Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Bahagia Makassar pada bagian Penyimpanan Rekam
Medis disebbakan beberapak factor risiko seperti :
a. Faktor Risiko di Ruang Penyimpanan Rekam Medis
Langkah pertama Manajemen Risiko adalah mengidentifikasikan risiko
apa saja yang dapat mempengaruhi pencapaian sasaran organisasi.
Identifikasi faktor risiko Kesehatan yang bisa dibagi menjadi faktor fisik,
biologis dan ergonomis.
Faktor penyebab risiko antara lain yaitu terpotongnya sampul rekam medis,
terkena paku pada pergelangan tangan serta telapak kaki, tertimpa rak atau
dokumen yang jatuh, terpeleset saat menyimpan rekam medis pada rak
penyimpanan, rasa sakit atau perih pada punggung, tangan serta terpapar
benda sing seperti debu dan serangga dapat menyebabkan masalah pasa
saluran pernapasan (Crystal et al.,2020).
63
Berdasarkan hasil wawancara kami terhadap salah satu staf Rekam Medis
bagian Filing, risiko-risiko yang dirasakan seperti tempat atau ruang
penyimpanan yang tidak memadai/sempit, tersayat sampul rekam medis
sehingga sehingga tangan petugas sering terluka karena mencari dan
menarik berkas rekam medis sehingga dokumen dapat mudah rusak.
Adanya faktor kimia misalnya aroma bau dari tempat sampah yang ada
disekitar dianggap sebagai sebuah pencemaran karena dapat mengganggu
konsentrasi pekerja dan bau yang ada secara terus menerus dapat
mempengaruhi kepekaan terhadap penciuman. Selanjutnya factor
kebisingan dari suara pintu di ruang penyimpanan rekam medis yang bisa
menganggu ruangan yang ada disebelahnya. Risiko tersebut perlu
dilakukan beberapa pengendalian, ketertiban pekerja dan peduli
manajemen kepada pekerja dan lingkungan.
3. Mengetahui Standar Akreditasi Pada Rekam Medis

Adapun Standar Akreditasi Rekam Medis di Rumah Sakit Umum Bahagia
Makassar berpatokan pada Maneajemen Rekam Medis dan Informasi
Kesehatan (MRMIK).
1) Standar MRMIK 5
Rumah sakit menetapkan penyelenggaraan dan pengolahan rekam medis
terkait asuhan pasien sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
2) Maksud dan Tujuan MRMIK 5
Penyelenggaraan rekam medis merupakan proses kegiatan yang dimulai
sejak saat pasien diterima rumah sakit dan mendapat asuhan medis,
keperawatan, dan profesional pemberi asuhan lainnya. Proses
penyelenggaraan rekam medis ini dilanjutkan sampai dengan pasien
pulang, dirujuk, atau meninggal.
Kegiatan pengelolaan rekam medis yang meliputi : penerimaan paien,
assembling, analisis koding, indeksing, penyimpanan, pelaporan dan
pemusnahan.
64
Rumah sakit menetapkan unit yang mengelola sistem rekam medis secara
tepat, bernilai, dan dapat dipertanggungjawabkan. Unit kerja rekam medis
memiliki struktur organisasi, uraian tugas, fungsi, tanggungjawab dan tata
hubungan kerja dengan unit pelayanan lain.
Informasi kesehatan (rekam medis) baik kertas maupun elektrinik harus
dijaga keamanan dan kerahasiaannya dan disimpan sesuai dengan
peraturan perundangan. Informasi kesehatan yang dikelola secara
elektronik harus menjamin keamanan dan kerahasiaan dalam 3 (tiga)
tempat, yaitu server didalam rumah sakit, Salinan (backup) data rutin, dan
data virtual (cloud) atau Salinan (backup) data diluar rumah sakit.
Penyimpanan dokumen fisik rekam medis mencakup lokasi yang tidak
terkena panas serta aman dari air dan api, hanya dapat diakses oleh staf
yang berwenang dan memastikan ruang penyimpanan rekam medis fisik
memiliki suhu dan kelembaban yang tepat.
3) Elemen Penilaian MRMIK 5
a) Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang penyelenggaraan
rekam medis di rumah sakit.
b) Rumah sakit menetapkan unit penyelenggara rekam medis dan 1 (satu)
orang yang kompeten mengelola rekam medis.
c) Rumah sakit menerapkan penyelenggaraan Rekam Medis yang
dilakukan sejak pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk, atau
meninggal.
d) Tersedia penyimpanan rekam medis yang menjamin keamanan dan
kerahasiaan baik kertas maupun eletronik.
4) Standar MRMIK 6
Setiap pasien memiliki rekam medis yang terstandar dalam format yang
seragam dan selalu diperbaharui (terkini) dan diisi sesuai dengan
ketetapan rumah sakit dalam tata cara pengisian rekam medis.
65
5) Maksud dan tujuan MRMIK 6
Setiap pasien memiliki rekam medis, baik dalam bentuk kertas maupun
eletronik yang merupakan sumber informasi utama mengenai proses
asuhan dan perkembangan pasien serta media komunikasi yang penting.
Oleh karena itu, rekam medis harus selalu dievaluasi dan diperbaharui
sesuai dengan kebutuhan dalam pelayanan pasien. Standarisasi dan
identifikasi formulir rekam medis diperlukan untuk memberikan
kemudahan PPA dalam melakukan pendokumentasian pada rekam medis
pasien dan kemudahan dalam melakukan telusur isi rekam medis, serta
kerapia dalam penyimpanan rekam medis.
Rekam medis pasien dipastikan selalu tersedia selama pemberian asuhan
baik di rawat jalan, rawat inap maupun gawat darurat. Rumah sakit
memastikan isi, format dan tata cara pengisian dalam rekam medis pasien
sesuai dengan kebutuhan masing-masing PPA. Rumah sakit harus
memiliki standar formulir rekam medis sebagai acuan bagi tenaga
kesehatan/Profesional Pemberi Asuhan (PPA) dan dalam pelayanan
pasien.
Pengolahan rekam medis pasien harus mendukung terciptanya sistem
yang baik sejak formulir dibuat atau direview dan dievaluasi
penerapannya secra periodic, temasuk pengendalian rekam medis yang
digunakan dan retensi formulir yang sudah tidak digunakan lagi.
a) Terdapat bukti bahwa setiap pasien memiliki rekam medik dengsn satu
nomor RM sesuai sistem penomoran yang ditetapkan.
b) Rekam medis rawat jalan, rawat inap, gawat darurat dan pemeriksaan
penunjang disusun dan diisi sesuai ketetapan rumah sakit.
c) Terdapat bukti bahwa formulir rekam medis dievaluasi dan
diperbaharui (terkini) sesuai dengan kebutuhan dan secara periodik.
66
7) Standar MRMIK 7
Rumah sakit menetapkan informasi yang akan dimuat pada rekam medis
pasien.
Rumah sakit menetapkan data dan informasi spesifik yang dicatat dalam
rekam medis setiap pasien untuk melakukan penilaian/pengkajian dan
mendapatkan pengobatan maupun Tindakan oleh Profesional Pemberi
Asuhan (PPA) sebagai pasien rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat.
Ketetapan ini sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. Rekam
medis memuat informasi yang memadai untuk :
a) Mengidentifikasi pasien;
b) Mendukung diagnosis;
c) Justifikasi /dasar pemberian pengobatan;
d) Mendokumentasikan hasil pemeriksaan dan hasil pengobatan;
e) Memuat ringkasan pasien pulang (discharge summary);
f) Meningkatkan kesinambungan pelayanan diantara Profesional
Pemberi Asuhan (PPA).
a) Terdapat bukti rekam medis pasien telah berisi informasi yang sesuai
dengan ketetapan rumah sakit dan peraturan perundangan yang belaku.
b) Terdapat bukti rekam medis pasien mengandung informasi yang
memadai sesuai butik a) – f) pada maksud dan tujuan.
10) Standar MRMIK 8
Setiap catatan (entry) pada rekam medis pasien mencatumkan identitas
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) yang menulis dan kapan catatan
tersebut ditulis di dalam rekam medis.
Rumah sakit memastikan bahwa setiap catatan dalam rkam medis dapat
diidentifikasikan dengan tepat dimana setiap pengisian rekam medis
ditulis tangga, jam, serta identitas Profesional Pemberi Asuhan (PPA)
67
berupa nama jelas dan tanda tangan/paraf. Rumah sakit menetapkan
proses pembenaran/koreksi terhadap kesalahan penulisan catatan dalam
rekam medis. Selanjutnya dilakukan pemantauan dan evaluasi terhadap
penulisan identitas, tanggal dan waktu penulisan catatan pada rekam
medis pasien serta koreksi penulisan catatan dalam rekam medis.
a) PPA mencantumkan identitas secara jelas pada saat mengisi RM.
b) Tanggal dan waktu penulisan setiap catatan dalam rekam medis
pasien dapat diidentifikasi.
c) Terdapat prosedur koreksi penulisan dalam pengisia RM elektronik
dan non elektronik.
d) Telah dilakukan pemantuan dan evaluasi terhadap penulisan identitas,
tanggal dan waktu penulisan catatan pada rekam medis pasien serta
koreksi penulisan catatan dalam rekam medis dan hasil evaluasi yang
telah digunakan sebagai dasar upacaya perbaikan dirumah sakit.
13) Standar MRMIK 9
Rumah sakit menggunakan kode diagnosis, kode prosedur, penggunaan
symbol dan singkatan baku yang seragam dan standar.
Penggunaan kode, simbol, dan singkatan yang terstandar berguna untuk
mencegah terjadinya kesalahan komunikasi dan kesalahan pemberian
asuhan kepada pasien. Penggunaan singkatan yang baku dan seragam
menunjukkan bahwa singkatan, kode, simbol yang digunakan
mempunyai satu arti/makna yang digunakan dan berlaku disemua
lingkungan rumah sakit.
a) Penggunaan kode diagnosis, kode prosedur, singkatan dan simbol
sesuai dengan ketetapan rumah sakit.
68
b) Dilakukan evaluasi secara berkala penggunaan kode diagnosis, kode
prosedur, singkatan dan symbol yang berlaku di rumah sakit dan
hasilnya digunakan sebagai upaya tindak lanjut untuk perbaikan.
16) Standar MRMIK 10
Rumah sakit menjamin keamanan, kerahasiaan dan kepemilikan rekam
medis serta privasu pasien.
Rekam medis adalah pusat informasi yang digunakan untuk tujuan klinis,
penelitian, bukti hukum, administrasi, dan keuangan, sehingga harus
dibatasi aksesibilitasnya. Pimpinan rumah sakit bertanggungjawab atas
kehilangan kerusakan pemalsuan dan/atau penggunaan oleh orang atau
badan yang tidak berhak terhadap rekam medis.
Rekam medis, baik kertas atau elektronik, adalah alat komunikasi yang
mendukung pengambilan keputusan klinis, koordinasi pelayanan,
evaluasi mutu dan ketetapan perawatan, penelitian, perlindungan hukum,
pendidikan dan akreditasi serta proses manajemen. Dengan demikian,
setiap pengisian rekam medis harus dapat dijamin autentifikasinya.
Menjaga kerahasiaan yang dimaksud termasuk adalah memastikan bahwa
hanya individu yang berwenang yang memiliki akses ke informasi
tersebut. Selain keamanan dan kerahasiaan maka dibutuhkan privasi
sebagai hak “untuk menjadi diri sendiri atau hak otonomi”, hak untuk
“menyimpan informasi tentang diri mereka sendiri dari yang
diungkapkan kepada orang lain; hak untuk diketahui diri sendiri, maupun
gangguan dari pihak yang tidak berkepentingan kecuali yang
dimungkinkan atas perintah peraturan perundang-undangan.
a) Rumah sakit menentukan otoritas pengisian rekam medis termasuk isi
dan format rekam medis.
b) Rumah sakit menentukan hak akses dalam pelepasan informasi rekam
medis.
69
c) Rumah sakit menjamin autentifikasi, keamanan dan kerahasiaan data
rekam medis baik kertas maupun elektronik sebagai bagian dari hak
pasien.
Rumah sakit mengatur lama penyimpanan rekam medis data, dan
informasi pasien.
Rumah sakit menentukan jangka waktu penyimpanan rekam medis
(kertas/elektronik), data, dan informasi lainnya terkait pasien sesuai
dengan peraturan perundang-undangan untuk mendukung asuhan pasien,
manajemen, dokumentasi yang sah secara hukum, serta pendidikan dan
penelitian. Rumah sakit bertanggungjawab terhadap keamanan dan
kerahasiaan data rekam medis selama proses penyimpanan sampai
dengan pemusnahan.
Untuk rekam medis dalam bentuk kertas dilakukan pemilahan rekam
medis aktif dan rekam medis yang tidak aktif secara disimpan secara
terpisah. Penentuan jangka waktu penyimpanan rekam medis ditentukan
atas dasar nilai manfaat setiap rekam medis yang konsisten dengan
kerahasiaan dan keamanan informasi.
Bila jangka waktu penyimpanan sudah habis maka rekam medis, serta
data dan informasi yang terkait pasien dimusnahkan dengan prosedur
yang tidak membahayakan keamanan dan kerahasiaan sesuai dengan
peraturan perundang-undangan. Rumah sakit menetapkan dokumen, data
dan/atau informasi tertentu terkait pasien yang memiliki nilai guna untuk
disimpan abadi (permanen).
a) Rumah sakit memiliki regulasi jangka waktu penyimpanan berkas
rekam medis (kerta/elektronik), serta data dan informasi lainnya terkait
dengan pasien dan prosedur pemusnahannya sesuai dengan peraturan
perundangan.
70
b) Dokumen, data dan/informasi terkait pasien dimusnahkan setelah
melampaui periode waktu penyimpanan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan dengan prosedur yang tidak membahayakan
keamanan dan kerahasiaan.
c) Dokumen, data dan/atau informasi tertentu terkait pasien yang bernilai
guna, disimpan abadi (permanen) sesuai dengan ketetapan rumah
sakit.
Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit secara teratur melakukan
evaluasi atau pengkajian rekam medis.
Setiap rumah sakit sudah menetapkan isi dan format rekam medis pasien
dan mempunyai proses untuk melakukan terhadap isi dan kelengkapan
berkas rekam medis. Proses tersebut merupakan bagian dari kegiatan
peningkatan kinerja rumah sakit yang dilaksanakan secara berkala.
Pengkajian rekam medis berdasarkan sampel yang mewakili PPA yang
memberikan pelayanan dan jenis pelayanan yang diberikan.
Proses pengkajian dilakukan oleh komite/tim rekam medis melibatkan
tenaga medis, keperawatan, serta PPA lainnya yang relevan dan
mempunyai otorisasi untuk mengisi rekam medis pasien. Pengkajian
berfokus pada ketepatan waktu, kelengkapan, keterbacaan, keabsahan
dan ketentuan lainnya seperti informasi klinis yang ditetapkan rumah
sakit. Isi rekam medis yang dipersyaratkan oleh peraturan perundangan
dimasukkan dalam proses evaluasi rekam medis. Pengkajian rekam medis
dirumah sakit tersebut dilakukan terhadap rekam medis pasien yang
sedang dalam perawatan dan pasien yang sudah pulang. Hasil pengkajian
dilaporkan secara berkala kepada pimpinan rumah sakit dan selanjutnya
dibuat upaya perbaikan.
71
a) Rumah sakit menetapkan komite/tim rekam medis.
b) Komite/tim secara berkala melakukan pengkajian rekam medis pasien
secara berkala setiap tahun dan menggunakan samel yang mewakili
(rekam medis pasien yang masih dirawat dan pasien yang sudah
pulang).
c) Fokus pengkajian paling sedikit mencakup pada ketepatan waktu,
keterbacaan, kelengkapan rekam medis dan isi rekam medis sesuai
dengan peraturan perundangan.
d) Hasil pengkajian yang dilakukan oleh komite/tim rekam medis
dilaporkan kepada pimpinan rumah sakit dan dibuat upaya perbaikan.
Adapun analisis yang kami lakukan di Rumah Sakit Umum Bahagia

Makassar mengenai Standar Akreditasi yaitu terkait kebijakan, buku pedoman
pelaksanaan rekam medis, program kerja, dan standar prosedur operasional.
Format analisis yang kami lakukan di Rumah Sakit Umum Bahagia

makassar terkait Standar Akreditasi terkait dokumen penting yaitu :
No. Dokumen Identifikasi Keterangan
1. Kebijakan Ada
2. Buku pedoman pelaksanaan Ada
rekam medis
3. Program kerja Ada
Tabel 1. Analisis Akreditasi Terkait Dokumen Penting Rumah Sakit

Umum Bahagia Makassar
72
C. PRAKTIK KERJA LAPANHAN PERENCANAAN UNIT KERJA
REKAM MEDIS
1. Melakukan Analisis Beban Kerja dan Perhitungan Sumber Daya Manusia
Berdasarkan ABK-Kes Pada Salah Satu Bagian di Unit Kerja Rekam Medis
Langkah 1 : Menetapkan Faskes dan Jenis SDM Kesehatan (SDMK)
Faskes : Rumah Sakit Umum Bahagia Makassar
Jenis SDMK : Tenaga Perekam Medis dan Informasi Kesehatan (PMIK)
Unit/Bagian : Koding
Langkah 2 : Menetapkan Waktu Kerja Tersedia (WKT)
Waktu kerja tersedia (6 hari kerja) : 72.000
Langkah 3 : Menetapkan Komponen Beban Kerja dan Norma Waktu
JENIS NORMA
KOMPONEN BEBAN KERJA
TUGAS WAKTU
1. Mengkode diagnosa yang ada

pada BRM pasien sesuai kaidah 1 Menit/Pasien
TUGAS pengkodean ICD-10
POKOK 2. Mengkode tindakan yang ada

pada BRM pasien sesuai kaidah 1 Menit/Pasien
pengkodean ICD-9 CM
TUGAS 1. Menyusun formulir Berkas 900

PENUNJANG Rekam Medis rawat inap Menit/Minggu
Tabel 2. Komponen Beban Kerja dan Norma Waktu Bagian TPP Di Rumah
Sakit Umum Bahagia Makassar
73
Langkah 4 : Menghitung Standar Beban Kerja (SBK)
RUMUS :
WKT
SBK =
Norma waktu per kegiatan pokok
Norma
Jenis WKT SBK
NO Kegiatan Waktu
Tugas (menit) (5)/(4)
(menit)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1. Mengkode Diagnosa
yang ada pada berkas
1 Menit 72.000 / 1
rekam medis pasien 72.000
/ Pasien = 72.000
sesuai kaidah
Tugas pengkodean ICD-10
1
Pokok 2. Mengkode Tindakan
yang ada pada berkas
1 Menit 72.000 / 1
rekam medis pasien 72.000
/ Pasien =1
sesuai kaidah
pengkodean ICD-9 CM
Tabel 3. Menetapkan Standar Beban Kerja (SBK)
74
Langkah : Menghitung Standar Tugas Penunjang (STP) dan Faktor
Tugas Penunjang (FTP)
Rata- Waktu WKT

Jenis
No Kegiatan Rata Satuan Kegiatan (mnt/ FTP (%)
Tugas
Waktu (mnt/th) th)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) = (6)/(7) x 100
1.
Menyusu
Formulir
Tugas 900 x 52
Berkas Menit/ 72.00 46.800/72.000x10
1 Penunja 900 minggu =
Rekam Minggu 0 0 = 65
ng 46.800
Medis
Rawat
Inap
FAKTOR TUGAS PENUNJANG (FTP) DALAM % 65%
STANDAR TUGAS PENUNJANG (STP) = (1/(1-FTP/100) 2,8
Tabel 4. Menetapkan Standar Tugas Penunjang (STP)
Cara perhitungan Standar Tugas Penunjang (STP)
STP = (1/(1-FTP/100)
= (1/(1-65/100)
= (1/(1-0,65)
= (1/(0,35)
= 2,8
75
Langkah : Menghitung Kebutuhan SDM
RUMUS
Capaian (1 tahun)
Kebutuhan SDMK =
Standar Beban Kerja
Jenis Kebutuhan
Kegiatan Capaian SBK
Tugas SDMK
(1) (2) (3) (4) (5)=(3)/(5)
1. Mengkode
Diagnosa yang ada
pada berkas rekam 14.400/72.000
14.400 72.000
medis pasien sesuai = 0,19
kaidah pengkodean
Tugas ICD-10
Pokok 2.Mengkode
tindakan yang ada
pada berkas rekam 14.000/72.000=
14.400 72.000
medis pasien sesuai 0,19
kaidah pengkodean
ICD-9 CM
JUMLAH KEBUTUHAN TENAGA (JKT)
0,38
TUGAS POKOK
Tugas Standar Tugas Penunjang (STP)--
2,8
Penunjang Hasil dari langkah ke-5
TOTAL KEBUTUHAN TENAGA = JKT x STP = 1,06 = 1
0,38 x 2,8 Orang
Table 5. Perhitungan Kebutuhan SDMK
76
Jumlah
Jumlah
tenaga
Jenis Tenaga Kesenjangan
yang Keadaan Keterangan
Tenaga yang Tenaga
ada
dibutuhkan
saat ini
Petugas Tidak ada

Koding 1 1 1-1 = 0 Cukup penambahan
di RSU tenaga
Bahagia
Tabel 6. Rekapitulasi Kebutuhan Tenaga
2. Melakukan Penilaian Kinerja Pada Salah Satu Bagian di Unit Kerja

Rekam Medis
1. Melakukan penilaian kinerja pada salah satu bagian di Unit kerja RMIK
a. Pengertian Penilaian Kinerja
Penilaian kinerja (performance appraisal) adalah salah satu unsur penting
dalam manajemen kinerja (performance management) khususnya
penilaian kinerja tenaga professional Perekam Medis Dan Informasi
Kesehatan. Sistem penilian kinerja adalah proses formal yang terstruktur
untuk mengukur, mengevaluasi, dan mempengaruhi sikap, perilaku, dan
hasil kinerja tenga PMIK yang terkait dengan jabatan/pekerjaan untuk
membantu mengarahkan dan memotivasi para PMIK untuk
memaksimalkan usaha mereka dalam mencapai tujuan organisasi. Yang
melakukan atau memberikan penilaian kinerja adalah Atasan Langsung
dari pegawai yang bersangkutan.
b. Manfaat Penilaian Kinerja
Manfaat penilaian kinerja menurut Werther dan Davis 1996 antara lain
sebagai berikut :
1. Perbaikan kinerja
2. Penyesuaian kompensasi
3. Penepatan tenaga kerja
4. Kebutuhan pelatihan dan pengembangan
77
5. Perencanaan dan pengembangan karir
6. Mendeteksi kelemahan proses staffing
7. Mendeteksi ketidaktepatan informasi
8. Mendeteksi kesalahan desain jabatan
9. Menjamin kesempatan kerja yang setara
10. Mendeteksi faktor eksternal mempengaruhi kinerja
11. Memberikan umpan balik bagi departemen SDM.
c. Persyaratan Dan Tujuan Penilaian Kinerja Profesional PMIK
Penilaian kinerja diperlukan sebagai bahan yang objektif untuk
melakukan pembinaan dan pengembangan pegawai. Pengertian
pembinaan dalam hal ini adalah pemberian gaji/upah, mutasi, promosi,
demosi dan penempatan. Pengembangan dalam hal ini adalah
pendidikan dan pelatihan. Penilaian pelaksanaan pekerjaan juga
bertujuan untuk memberikan umpan balik serta motivasi kepada
pegawai agar mereka selalu berupaya efisien, efektif dan produktif
dalam bekerja. Oleh karena itu, hasil penilaian harus benar-benar
dirasakan objektif oleh pegawai agar mereka dapat terus termotivasi
bekerja dengan baik.
Untuk membuat penilaian yang objektif tidaklah mudah oleh karena itu,
orang yang mendapat tugas melakukan penilaian haruslah benar-benar
capable dalam arti paham betul tentang seluk-beluk pekerjaan pegawai
dan tujuan penilaian kinerjanya.
d. Unsur-Unsur Yang Dinilai Dari Tenaga Kerja
Untuk penjabat dan non pejabat
Potensi Kerja :
 Pejabat :Kemampuan perencanaan, mengutarakan
pendapat, mengambil keputusan dan memimpin.
 Non pejabat : Pengetahuan teknis, kemampuan menyelesaikan
masalah,, kerjasama, melaksanakan perintah, ketanggapan dan
disiplin.
78
Kepribadian : Inisiatif ,loyalitas dan keuletan
Prestasi Kerja :Administrasi, pengembangan diri,
pengembangan staf, tanggung jawab, efektifitas, produktifitas dan
pengaturan waktu.
Nilai evaluasi pendidikan : nilai kelulusan bagi mereka yang
mendapatkan pendidikan.
Data presensi : Absensi (terlambat, sakit tanpa keterangan,
sakit, bolos)
Hukuman : Diatur dalam ketentuan intern perusahaan.
Adapun contoh Penilaian Kinerja di Rumah Sakit Umum Bahagia Makassar
yang kami lakukan selama melaksanakan Praktik Kerja Lapangan III dan IV
adalah sebagai berikut:
79
Penilaian Kinerja Petugas Instalasi Rekam Medis Di Rumah Sakit Umum
Bahagia Makassar
PETUGAS INSTALASI REKAM MEDIS YANG DINILAI
Nama : Zahratul Jannah, A.Md.RMIK
Jabatan : Assembling dan Analisis
NP : -
Unit Kerja : Pengolahan Rekam Medis (RM)
KOMPONEN PENILAIAN
SK K C B SB
KINERJA
1. SIKAP KERJA
a. Kehadiran/Absensi 95
b. Teliti 90
c. Jujur dan Dapat dipercaya 95
d. Partisipasi (ikut serta memberi

masukan) 80
e. Komunikasi 95
f. Disiplin 95
g. Kerjasama (tolong-menolong) 95
2. KINERJA PELAYANAN
a. Menyusun (assembling) rekam

medis dengan baik dan benar
berdasarkan SOP yang ada. 95
b. Menganalisis rekam medis secara

kuantitatif dan kualitatif guna
konsistensi isi dan mutu rekam medis. 90
80
c. Menggunakan aplikasi komputer
untuk pengumpulan, pengolahan dan
penyajian informasi kesehatan. 90
d. Melaksanakan komunikasi efektif

dengan semua tingkatan. 95
3. MUTU PELAYANAN
Angka kesalahan memasukkan dan

mencetak berkas rekam medis pasien 95
Kepatuhan cuci tangan (five moment)

di ruangan 90
Jumlah Nilai 80 360 760
*CATATAN
KETERANGAN :
Setelah dilakukan penilaian kinerja
Sangat Baik/Istimewa (SB) : >95
salah satu staf di unit pengolahan rm
Baik (B) : 86 s/d 95 yaitu bagian assembling dan analisis
dilihat penilaian kinerja sangat baik
Cukup (C) : 66 s/d 85
dengan nilai 760, oleh karena itu staf
Kurang (K) : 51 s/d 65 assembling dan analisis harus
meningkatkan lagi kinerja nya dalam
Sangat Kurang (SK) : < 50
melaksanakan tugas-tugasnya.
Staf/ pegawai yang dinilai Kepala instalasi Rekam

Medis
Tabel 7. Penilaian Kinerja Petugas Instalasi Rekam Medis di Rumah Sakit Umum
Bahagia Makassar
81
3. Melakukan perhitungan rak penyimpanan di ruang filling unit kerja
Rekam Medis
Bagian : Filling
Diketahui : 1 unit rak terdiri dari
 5 sub rak ke samping

 6 sub rak ke atas-bawah
Jumlah BRM yang ada : 33.660
Panjang : 500 cm
Ketebalan dokumen BRM (50 sample BRM) : 1,05 cm---1

Rumus
Jumlah sub rak ke sempaing x Panjang sub rak
Kapasitas rak =
Rata-Rata tebal BRM x Jumlah sub ra kata sa bawah
= 5 x 100/1 x 6
= 5 x 95,23 x 6
= 2.856,9---3.000
Rumus :
Jumlah rak yang dibutuhkan untuk menampung BRM = Jumlah BRM /
kapasitas rak
= 33.660/3.000
= 11,22 Di bulatkan menjadi 11 rak
Luas ruangan pada BRM ?
Hitung luas 1 rak spesifikasi 5 sub rak ke samping dan 6 sub rak ke atas bawah
1 rak : Panjang :5m
Lebar : 1,1 m
Lebar gang : 194 cm---1,94 m
Panjang x lebar : 5 x 1,1 = 5,5 𝑚2
5 subrak ke samping = 5 x 5,5 = 27,5 𝑚2
82
Luas ruangan dengan 11 rak
= (11 rak x 27,5) + 1,94
= 302,5 𝑚2 + 1,94 = 304,44
Space 60% x 304,44 𝑚2 = 182,66 𝑚2
Total luas ruangan filling = 304,44 𝑚2 + 182,66 𝑚2 = 487,1 𝑚2 ---487 𝑚2
Jadi, luas ruangan filling RSU Bahagia Makassar yang dibutuhkan adalah 487
𝑚2
4. Mengidentifikasi Ergonomi Pada Salah Satu Bagian di Unit Kerja Rekam
Medis
Bagian : Filling
Kesehatan merupakan salah satu kebutuhan pokok manusia disamping
sandang, pangan dan papan. Sebab dalam keadaan sakit menusia tidak
mungkin dapat melakukan kegiatan sehari-hari dengan baik. Orang yang sakit
tidak dapat menyembuhkan penyakitnya sendiri, tidak ada pilihan lain selain
meminta pertolongan dari tenaga kesehatan yang dapat menyembuhkan
penyakitnya dan tenaga kesehatan tersebut akan melakukan upaya
penyembuhan dengan cara memberikan pelayanan kesehatan. (Arif 2018)
Filling atau penyimpanan adalah salah satu bagian dari unit rekam medis
yang berfungsi menyimpan dokumen rekam medis, menyediakan dokumen
rekam medis, meretensi dan membantu dalam pelaksanaan pemusnahan
dokumen rekam medis. Dalam melakukan penyimpanan rekam medis, tidak
hanya memperhatikan sarana dan prasarananya tetapi juga aspek ergonomik
didalamnya. Adapun hal-hal yang harus diperhatikan didalam ruang filling
rekam medis adalah temperature udara dan kelembapan, kebisingan atau
gangguan suara dan penchayaan. Kondisi tersebut sangat berpengaruh bagi
petugas dalam bekerja.
Berdasarkan hasil kegiatan praktik lapangan III dan IV kami di Rumah
Sakit Umum Bahagia Makassar di bagian unit kerja RMIK tepatnya di bagian
filling, kami melihat ruang filling yang tidak sesuai dengan aspek ergonomi
seperti pencahayaan lampu yang agak remang-remang yang dapat membuat
83
mata sakit, adanya cahaya matahari langsung yang dapat mengakibatkan
sampul pada dokumen rekam medis pudar, temperature suhu yang terlalu
panas atau terlalu dingin sehingga petugas kurang nyaman dalam bekerja, dan
adanya gangguan suara atau kebisingan dari luar yang dapat mengakibatkan
gangguan pada pendengaran. Adapun hasil lingkungan ergonomic di unit
kerja RMIK bagian filling :
Hasil Identifikasi
No Nama Ruangan
Suhu Kebisingan Cahaya
1 Unit RM Filling 180C 50 db 29 lux
Tabel 8. Hasil Mengidentifikasi Ergonomi di Unit Kerja Rekam Medis

bagian Filing di Rumah Sakit Umum Bahagia Makassar
Catatan
Nilai standar :
Suhu : 230C – 250C
Meter kebisingan : 50-65 db
Pencahayaan lux : 150-300 lux
Interpretasi :
1. Lingkungan unit kerja RMIK di bagian Filling, hasil identifikasi suhunya
yaitu 180C yang mengakibatkan petugas kedinginan dan kemungkinan
berpengaruh pada kelembapan udara yang mencapai lebih dari 70%, oleh
karena itu suhu dan kelembapan kurang ideal. Jika suhu terlalu dingin
dapat mengakibatkan kinerja petugas menurun, sedangkan jika suhu
terlalu panas akan menimbulkan kelelahan tubuh yang bisa
mengakibatkan keselahan dalam bekerja. Sebaiknya di ruang filling
rekam medis mengatur suhu AC ruang sesuai standar yang di perkenakan
agar petugas dapat bekerja dengan baik dan maksimal.
84
2. Lingkungan unit kerja RMIK di bagian Filling, hasil identifkasi
kebisingannya yaitu 50 db, dimana nilai tersebut sudah masuk kategori
nilai standar. Dimana, Jika tingkat kebisingan melebihi standar makan
akan menyebabkan gangguan pendengaran. Sedangkan rendahnya tingkat
kebisingan baik untuk mendukung kesehatan kerja petugas terutama pada
bagian pendengaran. Sebaiknya di ruang penyimpanan rekam medis
dilakukan pengukuran tingkat kebisingan dan mengatur kebisingan itu
sendiri sesuai dengan standar yang diperkenakan agar petugas lebih
nyaman bekerja tanpa adanya gangguan suara dan terhindar dari
gangguan pendengaran.
3. Lingkungan unit kerja RMIK di bagian Filling, hasil identifikasi
pencahayaan dalam ruangan yaitu 29 lux, dimana nilai tersebut di bawah
standar. Jika tingkat pencahayaan terlalu tinggi maka akan menyebabkan
gangguan kesehatan seperti pusing karena setiap orang berbeda-beda
penglihatannya ada yang ketika melihat cahaya yang sangat terang akan
menyebabkan pusing dan sakit kepala, begitu juga dengan apabila
pencahayaan terlalu rendah maka petugas bisa pusing karena membaca
ditempat yang redup atau bisa menyebabkan rabun pada mata. Oleh
karena itu, pencahayaan yang sesuai standar ini sangat penting karena
akan sangat membantu petugas di ruang filling untuk membaca dan
menemukan berkas rekam medis pasien di ruang filling rekam medis.
Dampak dari permasalahan tersebut adalah petugas tidak dapat bekerja
dengan baik dan akan menimbulkan kinerja petugas yang kurang
maksimal dan bisa terjadi kelelahan serta kecelakaan kerja. Selain itu,
lamanya pencaharian dokumen rekam medis sehingga menghambat
dalam memenuhi kebutuhan pasien. Solusi dari pemasalahan tersebut
adalah menata ulang ruang filling agar dapat sesuai dengan aspek
ergonomi.
85
BAB IV
HAL-HAL YANG MENUNJANG DAN MENGHAMBAT

PELAKSANAAN PRAKTIK
A. Hal-Hal Yang Menunjang Pelaksanaan Praktik

1. Kepala Unit Rekam Medis dan Staff yang selalu membantu apabila kami
Mahasiswa Praktik Kerja Lapangan mengalami Kesulitan dalam
melaksanakan tugas-tugas yang diberikan terutama dalam membaca tulisan
diagnosa yang kurang jelas.
2. Adanya bimbingan dan arahan yang diberikan kepasa kami Mahasiswa
Praktik Kerja Lapangan tentang data-data diganosa yang dibutuhkan dan
pencapaian kegiatan Praktik Kerja Lapangan.
3. Tersedianya data-data diagnosa yang menunjang pelaksanaan Praktik Kerja
Lapangan.
4. Dalam pelaksanaan Praktik Kerja Lapangan Mahasiswa diberikan
kepercayaan dan kesempatan untuk terlibat dalam pekerjaan-pekerjaan seperti
Indeksing, Monitoring, Assembling dll.
B. Hal-Hal Yang Menghambat Pelaksanaan Praktik

1. Ditemukana beberapak tulisan diagnosa pada berkas rekam medis yang kurang
jelas atau sulit dibaca.
2. Kurangnya diagnosa tentang penyakit dan masalah Kesehatan terkait tujuan
khusus (Bab XXII).
3. Kurangnya berkas rekam medis pasien meninggal yang di dalamnya terdapat
sertifikas kematian.
86
BAB V
PENUTUP
A. Kesimpulan
Berdasrkan Praktik Kerja Lapangan III ini yang dilaksanakan dari
Tanggal 28 November sampai dengan Tanggal 17 Desember Tahun 2022,
kami dapat menyimpulkan beberapa hal anatar lain :
1. KKPMT IV
a. Diagnosa yang berkaitan dengan kehamilan, persalinan dan nifas
(O00-O99)
 Partus Aterm PBK : O80.0
 Partus Aterm : O82.8
 Pendarahan Antepartum Causa Plasenta : O44.1
 Lilitan Tali Pusat 2x di Leher : O69.1
 Abortus Imminens : O02.0
b. Diagnosa yang berkaitan dengan kondisi tertentu yang berasal dari
masa perinatal (P00-P96)
 Sepsis Neonatorum : P36.9
 Icterus Neonatorum : P59.9
 Cephal Hematoma : P10.1
 Asphyxia Berat : P21.0
 Hemorragic Diseases Oof the Newborn : P53
c. Diagnosa yang berkaitan dengan malformasi, menerapkan kongenital,
deformasi dan kromosom
 Anenchepaly : Q00.0
 PSB (Penyakit Jantung Bawaan) : Q24.9
 Tetrology of Fallot : Q21.3
 Ankyloglossia : Q38.1
 Macrostomia : Q18.4
87
d. Diagnosa yang berkaitan dengan system genitourinary
 ISK (Infeksi Saluran Pernafasan) : N39.0
 Insufisiensi Renal : N19
 Erosi Partio : N86
 Pelvis Inflamatory Diseases : N73.9
 Kista Ovarium : N83.2
2. AKREDITASI DAN MANAJEMEN RESIKO

a. Menyusun SPO dan Kebijakan di Fasyankes
b. Mengetahui Manajemen Resiko di Unit Kerja Rekam Medis di Rumah
c. Mengetahui Standar Akreditasi Pada Rekam Medis di Rumah Sakit
3. PERENCANAAN UNIT KERJA REKAM MEDIS

a. Melakukan analisis beban kerja dan perhitungan sumber daya manusia
berdasarkan ABK-Kes pada bagian koding rawat jalan di Rumah Sakit
b. Melakukan penilaian kinerja pada bagian pengolahan di Rumah Sakit
c. Melakukan Perhitungan rak penyimpanan pada ruang filing di Rumah
d. Mengidentifikasi ergonomic pada bagian filing di Rumah Sakit Umum
Bahagia Makassar
88
B. Saran
1. Sebaiknya penulisan diagnosa ditulis dengan tulisan yang jelas dan
mudah dibaca.
2. Sebaiknya penulisan diagnosa yang menggunakan singkatana harus
sesuai dengan Standar penulisan yang telah disepakati oleh pihak
rumah sakit sehingga tidak menimbulkan pengertian lain.
89

Laporan PKL 3 RS

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan PKL 3 RS

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN

PRAKTIK KERJA LAPANGAN III

PROGRAM STUDI D-3 REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

Makassar,17 Desember 2022

Nurmila Al-Maliq, A.Md.RMIK

Syamsuddin, A. Md.PK. SKM. M.Kes

Agustina, A.Md.RMIK., SKM., M.Kes

1. Bapak H. Sumardin Makka, SKM, M.Kes, selaku Ketua Yayasan Perawat

Makassar, 17 Desember 2022

HALAMAN PERSETUJUAN ................................................................................. i

Untuk itu, selaku mahasiswa calon tenaga professional Perekam Medis

Dalam kurikulum pendidikan STIKes Panakukkang Makassar telah

A. PRAKTIK KERJA LAPANGAN KKPMT IV

Diagnosa Sekunder : Bayi Lahir Tunggal

Tindakan : PPN (Pertolongan Persalinan Normal)

Tindakan : Hecting Perineum

Diagnosa Sekunder : Bayi Baru Lahir

Diagnosa Sekunder : Oligohydramanions

Tindakan : Pemeriksaan Darah

Tindakan : Pasang infus

Tindakan : Lepas Infus

Menentukan kode penyakit dan Tindakan

Diagnosa Sekunder : Pendarahan antepartum causa plasenta

Diagnosa Sekunder : Bayi Lahir Tunggal

Jadi, Kode Diagnosanya :

Tindakan : Pemeriksaan Fisik

Tindakan : Pasang infus

Tindakan : Lepas Infus

Menentukan kode panyakit dan Tindakan :

Diagnosa Sekunder : Lilitan tali pusat 2x di leher

Diagnosa Sekunder : Rupture Perineum

Tabularlist : O70.1 Second degree perinatal laceration during

Jadi, Kode Tindakannya :

Tindakan : Induksi Persalinan

Tindakan : Hecting perineum

Jadi, Kode Tindakannya :

Menentukan kode penyakit dan Tindakan :

Tabularlist : O02.0 Threatened abortion

Leadterm : Emesis R11

Tabularlist : R11 Emesis

Tindakan : Pasang infus

Tindakan : Lepas Infus

Menentukan kode penyakit dan Tindakan :

Diagnosa Sekunder : Caput Succedaneum

Tabularlist : P12.8 Other birth injuries to scalp

Diagnosa Sekunder : Eritema Toksikum

- Toxic, toxicum NEC

Tabularlist : P83.1 Neonatal erythema toxicum

Tabularlist : Z38.0 Singleton, born in hospital

Jadi, Kode Diagnosanya :

Tindakan : Pemeriksaan Darah

Tabularlist : 90.5 Microscopic examination of blood

9 other microscopic examination

Tabularlist : 74.4 Caesarean section of other specified type

Jadi, kode tindakannya :

- Wound (cleaning) NEC 93.35

Tabular list : 93.35 Other heat therapy

Jadi, kode tindakannya :

Menentukan kode Penyakit dan Tindakan :

Tabularlist : P10.1 Cerebral hemorrhage due to birth injury

Tabularlist : P59.9 Neonatal jaundice, unspecified

Tabularlist : 89.7 General physical examination