by :

Wowo Trianto
Teguh Redy Senjaya

KPT II
TEDC

Pengkodean Morbiditas bergantung pada

kelengkapan ringkasan pulang pasien,
dan rincian diagnoses pasien, berikut
prosedur tindakan selama episode asuhan
rawatnya di rumah sakit, atau institusi
asuhan kesehatan yang terkait.

1

Episode rawat adalah:

“A period of admitted patient care

between an admission and a discharge
or death or series of contacts with
health practitioner regarding the same
problem or its immediate
consequences.”

...the diagnosis established at the

end of the episode of care to be the
condition primarily responsible for
the patient recieving treatment or
being investigated ... that condition
that is determined to have been
mainly responsible for the episode of
health care...

2

Diagnosisyang ikut bersama (co-exists)
dengan main diagnosis saat waktu admisi,
atau yang muncul dalam episode asuhan
pasien terkait

Komplikasi
(complications) dan
Komorbiditas (comorbidities)

Suatu penyakit yang datang bersama

dengan main diagnosis dan, memer-
lukan pengobatan dan asuhan tambahan,
bersama terapi yang diberikan kapada
kondisi utama yang menyebabkan pasien
masuk rawat.

3

Suatu penyakit yang muncul saat dalam
episode asuhan, akibat dari suatu
kondisi yang telah ada (pre-existing)
yang timbul sebagai hasil asuhan yang
diterima pasien terkait.

GENERAL (UMUM)

Penentuan kondisi utama & kondisi lain-lain yang

berkaitan dengan satu episode asuhan, hendaknya
direkam oleh para praktisi dokter yang memberi
asuhan
ini akan memudahkan proses pemberian
kode ICD-nya, oleh karena keputusan tentang
kondisi utama harus diterima dan dikode serta
diproses oleh petugas penyandi (coder),
kecuali bila panduan (ICD) tidak diikuti oleh para
praktisi dokter.
8

4
 Apabila mungkin,
rekam medis yang berisi penulisan
- yang tidak konsisten atau
- salah perekaman kondisi utama

kembalikan ke dokternya
untuk
KLARIFIKASI

maka terapkan

Rules MB1, MB2, MB3, MB4 dan MB5

di halaman 106-107 ICD Vol.2

Ini membantu penyandi (coder)

menyelesaikan sebagian sebab-sebab umum
kesalahan record.

10

5
 DIREKOMENDASIKAN
bahwa
kondisi lain-lain, yang berkaitan dengan
suatu episode asuhan, harus direkam sebagai
kondisi tambahan terhadap kondisi utama,
juga pada analisis penyebab tunggal,
karena
informasi tersebut dapat membantu
penentuan ketepatan pilihan kode ICD yang benar
bagi kondisi utama.
11

Bahwa:
Putusan para praktisi dokter
tidak boleh diubah
di
luar izin/sepengetahuan
dari
yang bersangkutan !

12

6

Pada panduan di bawah ini, untuk lebih informatif,
kode untuk kondisi utama terkadang dijelaskan
dengan adanya kode tambahan (additional code)
yang
“OPTIONAL”

Kode pilihan bagi kondisi utama

“MAIN CONDITION”
diperlukan pada analisis kondisi tunggal,
Sedangkan kode tambahan bisa disertakan
pada analisis penyebab ganda.
13

Menyandi dengan Sistem Sangkur-Bintang (

 & *)

Bilabisa diaplikasikan, kedua kode ber (

) & (*)
harus digunakan untuk kode KONDISI UTAMA,
karena mereka menunjukkan kondisi tunggal
yang mempunyai DUA JALUR PENJELASAN.
(dual classification)
Contoh:
Measle pneumonia B05.2 J17.1*
Tuberculosis pericarditis A18.8 I32.0*
Lyme disease arthritis A69.2  M01.2* 9
14

7

Bila episode asuhan adalah asuhan rawat inap, maka
penyandi harus berhati-hati dalam mengklasifi-
kasikan kondisi utama ke dalam Bab XVIII (R) atau
Bab XXI (Z)

Bila tidak ada diagnosis yang lebih spesifik yang
ditegakkan pada akhir episode terkait, atau memang
benar-benar tidak ada sakit atau cedera yang dapat
dikode, maka gunakanlah kode yang ada pada kedua
Bab-bab tersebut di atas.

Baca Rules MB3 dan MB5 di halaman

107 ICD Vol. 2. (cetakan 1992)

15

Kategori-kategori di Bab-bab tersebut dapat

digunakan secara normal untuk episode-episode
kontak dengan pelayanan kesehatan.

Apabila setelah suatu episode asuhan kesehatan,

kondisi utamanya masih direkam sebagai
“suspected” atau “questionable” dsb. dan
tidak ditemukan informasi atau klarifikasi lebih lanjut,

“suspected diagnosis”
diberi kode seolah-olah
diagnosis yang sesungguhnya.
16

8

Z03 dapat untuk mengkode kondisi suspected yang
gugur setelah di-investigasi
Contoh: (lihat halaman 101, ICD-10 Vol. 2)

Contoh
 Kondisi utama : Dugaan kholesistitis akut
 Kondisi lain : ––
 Kode : Kholesistitis akut (K81.0) sebagai ‘kondisi
utama (KU)’.

Contoh
 Kondisi utama : Pemeriksaan dugaan neoplasma ganas serviks
- ternyata bukan
 Kondisi lain : ––
 Kode : Observasi dugaan neoplasma ganas (Z03.1)
sebagai ‘KU’.
17

Contoh 6
 Kondisi utama : Infark miokardium - ternyata bukan
 Kondisi lain : ––
 Kode : Observasi dugaan infark miokardium
(Z03.4) sebagai ‘KU’.

Contoh 7
 Kondisi utama : Epistaxis berat
 Kondisi lain : ––
 Pasien dirawat satu hari. Tak ada laporan prosedur atau
pemeriksaan.
 Kode : Epistaxis (R04.0). Ini bisa diterima
karena pasien jelas dirawat hanya untuk
kondisi darurat.

9

Apabila kondisi ganda terekam dalam suatu
kategori dengan sebutan “Multiple …” dan tidak
ada kondisi tunggal yang predominan, kode untuk
kategori “Multiple ..” harus digunakan sebagai
kode yang dipilih, sedangkan kode tambahan
lain-lain yang optional boleh ditambahkan kepada
kondisi individu yang ada.

Caramenyandi (coding) tersebut ini umum sering

dilaksanakan untuk kondisi yang berhubungan
dengan penyakit: - HIV [hal.153-155],
- cedera [hal.891-1010] dan
- sequelae [hal.177-178]

19

Contoh :

HIV resulting in multiple infection B20.7

Multiple malignant neoplasm, resulting
from HIV disease B21.7

Diabetes mellitus with multiple
complication E14.7

Multiple fracture of upper arm S42.7

Wound sequelae of multiple body regions T94.0

Burn sequelae of multiple body regions T95.8

Sequelae of tuberculosis B90.-

Sequelae of poliomyelitis B91.x

20

10
 MB RULE 1, 2, 3, 4 dan 5

23

Volume 2 halaman 106 -112

Hanya dokter yang berwenang menentukan
kondisi utama pasien.
Pada keadaan tertentu atau ada informasi lain
yang dapat menunjukkan bahwa dokter telah
tidak mengikuti prosedur cara penulisan yang
benar (ICD), bila coder tidak mungkin
menghubungi dokter terkait, dapat menerapkan
salah satu dari Rules yang tersedia untuk
Mereseleksi Kondisi Utama.
24

11
 Peraturan reseleksi diatur di dalam
ICD-Volume 2
Dalam 5 Rules
MB1, MB2, MB3, MB4, dan MB5
disertai
catatan khusus
untuk Bab-bab tertentu
(4.4.4 Halaman 112-123)

25

Where a minor or longstanding condition,

or an incidental problem, is recorded as
the “main condition”, and a more
significant condition, relevant to the
treatment given and/or the specialty that
cared for the patient, is recorded as an
“other condition”, reselect the latter as
the “main condition”.

26

12

Kondisiminor direkam sebagai “Kondisi utama”
(main condition), kondisi yang lebih bermakna
direkam sebagai “kondisi lain” (other
condition)

Kondisi utama adalah kondisi yang relevan bagi

perawatan yang terjadi, dan jenis spesialis yang
mengasuh, maka:

pilih kondisi yang relevan sebagai “Kondisi

utama”

(Lihat contoh di hal. 107-108, ICD-10 Volume 2)

27

K. utama : Dyspepsi
Kondisi lain : Acute appendicitis
Acute abdominal pain
Prosedur : Appendectomy
Spesialis : Bedah digestif

Maka reseleksi : Acute appendicitis sebagai

kondisi utama.
K35.9

28

13

MB1
Kondisi utama: Acute sinusitis
Kondisi lain-lain: Ca endocervix
Hypertension
Lama rawat: 3 minggu
Tindakan: Total hysterectomy
Spesialis: Ginekologi

Reseleksi: Ca endocervix (C53.0 M----/3)

(lihat ICD-10 Volume 3, hal. 369-401)
[lihat ICD-10 Volume 1, hal. 1179-
1204]

29

MB1
Kondisi utama: Rheumatoid arthritis
Kondisi lain-lain: DM
Strangulated femoral hernia
Arteriosclerosis
Lama rawat: 2 minggu
Tindakan: Herniorrhaphy
Spesialis: Bedah

Reseleksi: strangulated femoral hernia (K41.3)

30

14

MB1
Kondisi utama: Congestive heart failure
Kondisi lain-lain: Fracture neck of femur due to fall
from bed during hospitalization
Lama rawat: 4 minggu
Tindakan: Internal fixation of fracture
Spesialis: Peny. Dalam 1 minggu
transfer ke
Bedah Ortopedi untuk frakturnya.

Reseleksi: Fracture leher femur (S72.0 W06.2 9 )

?

31

Contoh 5

Kondisi utama : Dental caries

Kondisi lain : Rheumatic mitral stenosis

Prosedur : Pencabutan gigi

Spesialisasi : Kedokteran gigi

Kode : Dental caries (K02.9);

disini Rule MB1 tidak berlaku walaupun
rheumatic mitral stenosis lebih bermakna.
Penyakit ini bukanlah kondisi yang diobati
selama episode perawatan.
32

15

Several conditions recorded as “main
condition”.

If
several conditions that cannot be coded
together are recorded as the “main
condition”, and other details on the record
point to one of them as the “main
condition” for which the patient received
care, select that condition.

Otherwise select the condition first
mentioned.

33

Beberapa Kondisi yang direkam sebagai kondisi

utama:

Beberapa kondisi tidak bisa digabung untuk dapat

dikode bersama dan direkam semua sebagai
kondisi utama,
dan salah satu kondisi lain pada
rekaman menunjuk sebagai kondisi utama, maka
pilih ini sebagai kondisi utama, bila tidak ada maka
pilih yang pertama disebut.

34

16
 1. K. Ut. Osteoporosis
Candida bronchopneumonia
Rheumatism
K. lain: -
Bidang spesialisasi: Peny.Paru

Reseleksi K. Ut. Candida bronchopneumonia

B37.1  J17.2*

2. K.Ut. KPD, letak lintang dan anemia

K.lain: -
Partus spontan

Reseleksi K. ut. Premature rupture of

membrane
O42.9 (O80.8) (transvers position)
35

MB2
Kondisi utama: Chronic obstructive bronchitis
Hypertrophy prostate
Psoriasis vulgaris
Rawat jalan di Poli Spesialis Kulit

Resleksi: Psoriasis vulgaris (L40.0)

36

17

MB2
Kondisi utama: Mitral stenosis
Acute bronchitis
Rheumatoid arthritis
Kondisi lain-lain: -
Spesialis: dokter umum
Tidak ada informasi terkait terapi

Reseleksi: mitral stenosis, diagnosis yang

terdahulu disebut (I05.0)

37

MB2
Kondisi utama: Ischaemic heart disease
Staphylococcal meningitis
Cataract
Kondisi lain-lain: -
Lama rawat: 5 minggu
Spesialis: Neurologi

Reseleksi: Staphylococcal meningitis G00.3

38

18

Contoh 9
 Kondisi utama : Gastritis kronis, Keganasan
sekunder di nodus limfe
axilla, Karsinoma mammae
 Kondisi lain :-
 Prosedur : Mastektomi

 Reseleksi Kode : Neoplasma ganas

mammae (C50.9)

39

Condition recorded as “main condition” is

presenting symptom of diagnosed, treated
condition

If a symptom or sign (usually classifiable to

Chapter XVIII), or a problem classifiable to
Chapter XXI, is recorded as the “main
condition” and this is obviously the
presenting sign, symptom or problem of a
diagnosed condition recorded elsewhere and
care was given for the latter, reselect the
diagnosed condition as the “main condition”.
40

19
Kondisi yang direkam sebagai kondisi utama
menggambarkan suatu gejala yang timbul akibat
suatu diagnose atau kondisi yang ditangani

Bab XVIII (R.-), dan di rekam medis ada terekam

kondisi lain yang lebih menggambarkan diagnosis
pasien dan kepada kondisi ini terapi diberikan

maka reseleksi kondisi akhir tersebut sebagai
kondisi utama.

41

K. ut. : Hematemesis
K. lain : Varices esophagus
Cirrhosis hepatis
Bidang spesialis : Penyakit Dalam konsul ke Bedah

Reseleksi k u : Varices esophagus pada

cirrhosis hepatis (K74.6+ I98.2*)

42

20

MB3
Kondisi utama: Coma
Kondisi lain-lain: Ischaemic heart disease
Otosclerosis
IDDM
Spesialis: Endokrinologi
Asuhan: Pengaturan terapi dosis insulin yang
tepat

Reseleksi: IDDM (E10.0) (coma disebabkan
oleh DM-nya)

43

MB3
Kondisi utama: Acute abdominal pain
Kondisi lain-lain: Appendicitis
Tindakan: Cito Appendectomy

Reseleksi: Appendicitis
Namun karena tindakan adalah cito appendectomy,
maka appendicitisnya perlu rincian keterangan
Lihat ICD-10 Volume 1 [hal. 569]

K37 unspecified appendicitis ?
K36 Other appendictis ?

K35 Acute appendicitis

44

21

MB3
Kondisi utama: Febris konvulsi
Kondisi lain-lain: Anemia
Tidak ada informasi terkait terapi

Terima Febris konvulsi sebagai kondisi

utama (R56.0)
Tidak bisa menerapkan MB3, karena kondisi
yang pertama (febris konvulsi) disebut tidak
merepresentasi simtoma dari sebutan kondisi
yang lain (anemia).
45

Where the diagnosis recorded as the

“main condition” describes a
condition in general terms, and a
term that provides more precise
information about the site or nature
of the condition is recorded
elsewhere, reselect the latter as the
“main condition”.

46

22

Spesialisitas
Bila diagnosis yang terekam sebagai kondisi
utama
adalah istilah yang umum, dan ada istilah lain
yang
memberi informasi lebih tepat tentang lokasi
tubuh
atau sifat dasar suatu kondisi, maka
reseleksi kondisi terakhir sebagai kondisi
utama.

47

1. Kondisi Utama: CVA

Kondisi lain-lain: Stroke
Hemiplegia
Cerebral haemorrhage

Reseleksi: Kondisi utama: Stroke cerebral

hemorhage `
(I61.9)
2. Kondisi Utama: DM tanpa terapi insulin
Kondisi lain-lain: Cataract mata bilateral
Spesialisasi: Ophthalmologist

Reseleksi: Kondisi Utama: NIDDM cataract.
(E11.3  H28.0*)
48

23

MB4
Kondisi utama: Dystocia
Kondisi lain-lain: Hydrocephalic fetus
Fetal distress
Tindakan: Caesarian section

Reseleksi: obstructed labour due to other

of fetus (O66.3)
Kode tindakan seksio: O84.- (?)
Harus ada penjelasan apakah elektif,
emergensi, atau lain-lian.
Lihat: Volume 1 [hal. 754-755]

49

MB4
Kondisi utama: Congenital heart disease
Kondisi lain-lain: Ventricular septal defect

Reseleksi: Ventricular septal defect (Q21.0)

(Ventricular septal defect lebih spesifik dari

congenital heart disease)

50

24

Where a symptom or sign is recorded
as the “main condition” with an
indication that it may be due to either
one condition or another, select the
symptom as the “main condition”.
Where two or more conditions are
recorded as diagnostic options for the
“main condition”, select the first
condition recorded.
51

Alternatif diagnoses utama

Suatu tanda/gejala direkam sebagai kondisi utama,

dengan indikasi kondisi terkait disebabkan suatu
kondisi atau
kondisi lain, reseleksi gejala tersebut sebagai
“kondisi utama”.

Bila ada 2 atau > dari 2 kondisi direkam sebagai

pilihan
diagnostik sebagai kondisi utama,
pilih yang pertama disebut.

52

25
Contoh:
1. K. ut. Sakit kepala mungkin karena
sinusitis atau stres.

Reseleksi: Sakit kepala

2. K.ut. Kolekistitis akut atau gastritis

Reseleksi: kolekistitis akut

3. K. ut. GE akibat infeksi atau keracunan
makanan
Reseleksi: Infectious GE. 53

Kodeberasterisk (*) tidak bisa dikode untuk

diagnosis utama, pilih yang berdagger (†)

Berikode penyakit yang akut sebagai

diagnosis utama bila ditulis akut atau
kronis (kecuali ada kode kombinasi yang
bisa diterapkan)

54

26

Bilaada > satu site yang terkena luka
bakar (burn), maka beri kode pada yang
terberat sebagai diagnosis utama

Untuk cedera ganda (multiple),

cedera yang paling mengancam jiwa
pasiennya yang dikode sebagai diagnosis
utama.

55

Jangan sekali-kali memilih kode sebab

luar atau morfologi tumor sebagai kondisi utama.

Pengkodean hendaknya adalah:

- upaya kerjasama antara klinikus dan
pengkode
perlu komunikasi yang
lancar dan baik.

56

27

MDx hendaknya dipilih klinikus yang
mengobati pasiennya pada akhir
episode asuhan – atau, bila perlu,
oleh pengkode berdasarkan penerapan
salah satu Rule Reseleksi tersedia,
dengan tepat.

57

SegeraMDx terpilih, diagnoses lain-lain

berikut prosedur bisa dikode semua sesuai
praktek pengkodean normal dan
kebijakan yang berlaku.

Prosedur tindakan harus sesuai dengan

kondisi diagnose pasiennya.

58

28

ICD 10 Volume 1, 2 dan 3

Modul pelatihan morbidity
coding, dr mayang anggreini
naga, jakarta, 2010

29