2/25/2012

Oleh :
Wowo Trianto S.Ap.
Teguh Redy Senjaya A.Md.Pk
KODIFIKASI PENYAKIT & TINDAKAN KPT II
(MORBIDITY CODING I)

Pengkodean Morbiditas bergantung pada

kelengkapan ringkasan pulang pasien,

Rincian diagnosis pasien,

Prosedur tindakan selama episode asuhan
rawatnya di rumah sakit, atau institusi
asuhan kesehatan yang terkait.

1
 2/25/2012

Melatih pengkode melaksanakan pengkodean

diagnoses pasien dengan

teliti (tidak sembarang menafsirkan sendiri
tulisan dokter),

presisi (berkerja sesuai pedoman aturan
cara penggunaan buku klasifikasi yang
ditentukan),

akurat (sesuai kondisi yang disandang
pasien),

dan tepat (waktu sesuai episode
perawatannya).
3

Praktik memanfaatkan 5 (lima) Rules

Morbiditas ICD-10 yang tersedia untuk
menentukan mana diagnosa, seorang
pasien rawat pulang, yang dirawat dengan
berbagai diagnosis, yang harus dikode
demi kepentingan statistik kesehatan dan
manajemen finansial/keuangan rumah
sakit.

2
 2/25/2012

Pada saat REVISI KEENAM ICD, yang disetujui tahun 1948,

terdapat permintaan para administrator kesehatan
masyarakat, pengelola asuhan kesehatan, pejabat
kesejahteraan sosial dan peneliti di berbagai disiplin
kesehatan, akan suatu klasifikasi untuk diterapkan pada
morbiditas.

Hasilnya, ICD sejak saat itu dibuat sesuai dengan
pengelompokan data morbiditas, di samping kegunaan
tradisionalnya untuk pencatatan mortalitas.

Sejak saat itu aspek morbiditas terus melebar melalui
revisi-revisi selanjutnya. Data morbiditas semakin
banyak dipakai dalam perumusan kebijaksanaan dan
program kesehatan, dan dalam pengelolaan,
monitoring, dan evaluasinya.

Data ini juga dipakai dalam epidemiologi, identifikasi
kelompok beresiko, dan riset klinis (termasuk penelitian
kejadian penyakit pada berbagai kelompok sosio-
ekonomi).

Morbid berasal dari bahasa Latin yang berarti

kondisi sakit atau menjadi sakit.

Morbiditas adalah sebutan bagi
1. kualitas penyakit atau yang sedang terserang
sakit.
2. Kondisi yang menyebabkan sakit.
3. Ratio jumlah yang sakit dalam total populasi di
komunitasnya

3
 2/25/2012

Pada pasien yang dinyatakan boleh pulang

dari satu episode asuhan, dokter yang
bertanggungjawab terhadap asuhan pasien
harus merekam semua kondisi yang
berpengaruh kepada kondisi pasien terkait.

Dalam praktek bisa saja ada beberapa variasi
penentuan pelaporan Morbiditas, tergantung
aturan setempat, yaitu :
 ada yang mengatur hanya melaksanakan single-
condition coding
 ada yang menentukan kebijakan multi-condition
coding.

Di Indonesia sampai saat ini hanya mengharuskan

1. Menggunakan single-condition coding bagi rumah
sakit dalam pelaporan isian RL untuk statistik
morbiditas
2. Menggunakan multi-condition coding yang bisa
menentukan besaran biaya asuhan yang harus
ditagih ke pihak ketiga pembiaya pelayanan
asuransi baik Jamkesmas, Jampersal ataupun
Jampelthas (INA CBG’s) yang sedang
dikembangkan.
Untuk keperluan pelayanan tersebut seorang pengkode
harus mahir melaksanakan single-condition maupun
multi-condition coding berdasarkan sistem klasifikasi
penyakit dan masalah terkait kesehatan ICD-10, WHO.

4
 2/25/2012

Analisis morbiditas kondisi-tunggal adalah kondisi

utama yang sedang diobati atau diperiksa selama
episode perawatan kesehatan yang relevan.

Kondisi utama adalah kondisi, yang didiagnosa pada
akhir episode asuhan kesehatan, yang menyebabkan
pasien memerlukan pengobatan atau pemeriksaan.

Kalau terdapat lebih dari satu kondisi, harus dipilih
kondisi yang membutuhkan penggunaan sumber-daya
lebih banyak. Kalau tidak ada diagnosis yang ditegakkan,
maka gejala, temuan abnormal, atau masalah pasien
harus dipilih sebagai kondisi utama.

Sebagai tambahan pada kondisi utama, catatan medis
harus, sedapat mungkin, juga berisi daftar terpisah yang
berisi kondisi atau masalah lain yang dihadapi selama
episode perawatan kesehatan.

Kondisi lain adalah kondisi yang terdapat

bersamaan atau berkembang selama episode
asuhan kesehatan, dan mempengaruhi asuhan
pasien. (Kondisi lain yang walau pun
berhubungan dengan episode sebelumnya,
namun tidak mempengaruhi kondisi saat ini,
tidak boleh dicatat jika menggunakan Analisis
morbiditas kondisi-tunggal).

Dengan membatasi analisis pada satu kondisi per
episode, beberapa informasi mungkin akan
hilang. (Jadi dianjurkan, kalau bisa, untuk
melakukan pengkodean dan analisis ganda
sebagai tambahan pada data rutin. Ini harus
dilakukan sesuai dengan aturan lokal, karena
tidak ada aturan internasional tentang ini yang
telah diciptakan)

5
 2/25/2012

Episode rawat adalah:

“A period of admitted patient care between

an admission and a discharge or death or
series of contacts with health practitioner
regarding the same problem or its immediate
consequences.”

11

Memanaje pelayanan pasien

Merencanakan pelayanan kesehatan

Alokasi ketepatan sumber daya

Identifikasi kausa penyakit

Evaluasi terapi

Mengkaji proyek baru atau program
kesehatan masyarakat

12

6
 2/25/2012

Padaakhir episode asuhan, dokter yang

merawat pasien harus merekam SEMUA kondisi
yang terdapat pada pasiennya berikut semua
prosedur tindakan yang dilakukan dalam episode
rawat terkait

Diagnosisutama (main diagnosis) harus

teridentifikasi secara nyata.

13

Kondisi utama atau Principal diagnosis

+/- kondisi-kondisi lain atau sekunder

+/- prosedur-prosedur, operasi dan

intervensi

14

7
 2/25/2012

... the diagnosis established at the end of

the episode of care to be the condition
primarily responsible for the patient
recieving treatment or being investigated
... that condition that is determined to
have been mainly responsible for the
episode of health care...

15

Diagnosisyang ikut bersama (co-exists) dengan

main diagnosis saat waktu admisi, atau yang
muncul dalam episode asuhan pasien terkait

Komplikasi(complications) dan
Komorbiditas (comorbidities)

16

8
 2/25/2012

Suatupenyakit yang datang bersama dengan

main diagnosis dan, memer- lukan pengobatan
dan asuhan tambahan, bersama terapi yang
diberikan kapada kondisi utama yang
menyebabkan pasien masuk rawat.

17

Suatupenyakit yang muncul saat dalam

episode asuhan, akibat dari suatu kondisi
yang telah ada (pre-existing) yang timbul
sebagai hasil asuhan yang diterima pasien
terkait.

18

9
 2/25/2012

1. Secara umum

Pelayan kesehatan yang bertanggung jawab atas
pengobatan pasien harus memilih kondisi utama
untuk dicatat, di samping kondisi lain, untuk
setiap episode asuhan kesehatan.

Informasi ini harus diatur secara sistematis
menurut cara-cara pencatatan standard.

Catatan yang diselesaikan sebagaimana mestinya
penting untuk pengelolaan pasien secara baik
dan merupakan sumber berharga untuk data
epidemiologis dan statistik lainnya mengenai
morbiditas dan masalah asuhan kesehatan
lainnya.

2. Kespesifikan dan detail

Setiap pernyataan diagnosa harus seinformatif
mungkin untuk bisa mengklasifisikan kondisi pada
kategori ICD yang paling spesifik.

Contoh-contoh pernyataan diagnostik seperti :
1. Karsinoma sel transisional pada trigonum bladder
2. Appendisitis akut dengan perforasi
3. Katarak diabetes, tergantung insulin
4. Perikarditis meningokokus
5. Perawatan antenatal untuk hipertensi akibat
kehamilan
6. Diplopia akibat reaksi alergi terhadap antihistamin
yang dimakan sesuai resep
7. Osteoartritis panggul akibat fraktur lama panggul
8. Fraktur leher femur setelah tejatuh di rumah
9. Luka tingkat tiga di telapak tangan

10
 2/25/2012

3. Diagnosis atau gejala yang tidak pasti

Jika tidak ada diagnosis pasti di akhir suatu
episode asuhan kesehatan, maka harus
dicatat informasi yang memberikan
kespesifikan dan pemahaman maksimum
mengenai kondisi yang menyebabkan
perlunya perawatan dan pemeriksaan
tersebut.

Hal ini harus dilakukan dengan menuliskan
gejala, penemuan abnormal atau masalah,
ketimbang membuat diagnosis sebagai
“mungkin”, “dipertanyakan” atau
“diduga”, ketika diagnosis ini telah
dipikirkan tapi tidak ditegakkan.

a. kontak dengan pelayanan kesehatan tidak terbatas pada

pengobatan atau pemeriksaan penyakit atau cedera saat itu
saja. Episode bisa juga terjadi kalau seseorang yang mungkin
tidak sakit memerlukan atau mendapatkan perawatan atau
layanan terbatas; disini detil hal-hal yang relevan harus
dicatat seolah-olah ‘kondisi utama’. Contoh-contohnya
antara lain adalah:

monitoring kondisi yang diobati sebelumnya

immunisasi

pengelolaan kontrasepsi, perawatan antenatal atau postpartum

pengawasan orang beresiko karena riwayat pribadi atau
keluarga

pemeriksaan orang sehat, misalnya untuk asuransi atau
pekerjaan

mencari nasehat yang berhubungan dengan kesehatan

permintaan nasehat oleh orang-orang dengan masalah sosial

konsultasi mewakili orang ketiga

11
 2/25/2012

b. Bab XXI (Faktor-faktor yang mempengaruhi

status kesehatan dan kontak dengan
pelayanan kesehatan) berisi kategori yang
luas (Z00-Z99) untuk mengklasifikasi hal-hal
di atas; rujukan kepada Bab ini dapat
menunjukkan detil yang diperlukan untuk
memungkinkan klasifikasi mencapai
kategori yang paling relevan.

Kalau suatu episode asuhan kesehatan mencakup

sejumlah kondisi yang berhubungan (misalnya cedera
ganda, sekuel ganda penyakit atau cedera
sebelumnya, atau kondisi ganda yang terjadi pada
penyakit human immunodeficiencyvirus [HIV]), salah
satu yang jelas lebih berat dan lebih menuntut
sumber-daya dibandingkan dengan yang lain dicatat
sebagai ‘KONDISI UTAMa’, dan yang lainnya sebagai
‘KONDISI LAIN’.

Kalau tidak satu kondisi yang menonjol, maka istilah
seperti ‘fraktur ganda’, ‘cedera ganda kepala’, atau
‘penyakit HIV yang menyebabkan infeksi ganda’ bisa
dicatat sebagai KONDISI UTAMA, diikuti oleh sebuah
daftar kondisi-kondisi. Kalau terdapat beberapa
kondisi seperti itu tanpa ada yang menonjol, maka
istilah seperti ‘cedera ganda’ atau cedera hantaman
ganda’ harus dicatat tersendiri.

12
 2/25/2012

Kalau terdapat akibat penyebab eksternal

seperti cedera, keracunan atau akibat lainnya,
penting sekali dijelaskan secara lengkap bentuk
kondisi itu dan kenapakondisi itu terjadi.

Misalnya :
 fraktur leher femur disebabkan oleh jatuh akibat
tergelincir di jalan bergemuk
 kontusio serebri karena pasien kehilangan
kontrol atas mobilnya, yang kemudian menabrak
pohon
 keracunan tak sengaja, pasien meminum
disinfektan karena mengiranya sebagai soft drink
 Hipotermia berat, pasien terjatuh di kebunnya
pada suhu dingin’.

Kalau suatu episode asuhan adalah untuk pengobatan

atau pemeriksaan kondisi sisa (sekuel) suatu penyakit
yang sudah tidak diderita lagi, maka SEKUEL HARUS
dicatat sepenuhnya dan asal-usulnya dinyatakan,
bersamaan dengan petunjuk jelas bahwa penyakit
semula tidak lagi terdapat. Misalnya:
 septum hidung bengkok
 fraktur hidung di masa kanak-kanak
 kontraktur tendo Achilles, efek jangka panjang dari
cedera tendon
 infertilitas akibat penutupan tuba karena tuberkulosis
masa lalu’.

Kalau terdapat sekuel ganda dan pengobatan atau
pemeriksaan TIDAK LEBIH diarahkan pada salah satu
di antaranya, maka pernyataan seperti ‘sekuel
kecelakaan kardiovaskuler’ atau ‘sekuel fraktur
ganda’ bisa DITERIMA.

13
2/25/2012

14