KODING UNTUK KEPERLUAN

PEMBAYARAN KEMBALI
 FAKTOR PENGARUH
1. Peran sentral berada pada tenaga koder
dalam proses koding guna keperluan
reimbursement (pembayaran kembali)
2. Koding Klinis merupakan kompetensi kritis
profesi Perekam Medis & Informasi
Kesehatan (PMIK)
3. Tidak banyak yang memahami/mempelajari
Koding Klinis & Pemanfaatannya
4. Tidak terpenuhinya kebutuhan akan tenaga
koder yang berlatarbelakang D3 RMIK
5. Koding Klinis yang dipelajari dalam KurNas
PMIK adalah Koding untuk keperluan
Pelaporan Statistik & Epidemiologi
6. Koding Klinis untuk keperluan Reimbursement
(pembayaran kembali) memerlukan
kompetensi khusus
 PROBLEMATIKA
VERIFIKATOR CODER

melakukan verifikasi berkas melakukan analisis terhadap kelengkapan

klaim INA-CBG’s dan validitas berkas rekam medis dan melakukan
koding kodifikasi diagnosis & prosedur yang ditulis
oleh dokter

DOKTER
Konfirmasi, bila
diperlukan mengenai data memberikan pelayanan serta
melakukan pencatatan kelengkapan
resume medis maupun
rekam medis
data medis pasien

Pihak Terkait Klaim

 PEMAHAMAN DOKTER

Clinical
pathway
 PERMASALAHAN
1. Perubahan paradigma
FEE FOR SERVICE PROSPECTIVE
PAYMENT

2. Pemahaman terhadap Standar Dokumentasi

Klinis  Diagnosis, Prosedur, Sign &
Symptoms
3. Standarisasi Pelayanan  Clinical Pathway,
PPK untuk batasan resources (includes &
excludes, necessary/ unnecessary)  dx
sekunder
Standar Dokumentasi Klinis
 DIAGNOSIS UTAMA
• PRINSIP : Single-Condition Morbidity Analysis
• Kondisi utama yang digunakan dalam single-
condition morbidity analysis adalah kondisi utama
yang dirawat atau di-investigasi sepanjang
episode asuhan kesehatan yang terkait
• Kondisi utama (Dx Utama)  kondisi yang,
didiagnosis pada akhir episode asuhan kesehatan,
terutama bertanggung jawab menyebabkan
seseorang (pasien) membutuhkan pengobatan
atau pemeriksaan.
Extracted from ICD-10 Second Edition, 2005,
4. Rules and guidelines for mortality and morbidity coding.
 DIAGNOSIS UTAMA (2)

Bila terdapat lebih dari satu kondisi yang

terekam dalam dokumen  pilih kondisi yg
paling banyak menggunakan sumber daya
Bila tdk ada diagnosis  simptom, temuan
abnormal klinik/lab
 Disarankan untuk menggunakan multiple-
coding dengan diagnosis tambahan untuk
mendukung data/informasi rutin.
DIAGNOSIS LAIN / SEKUNDER

Kondisi Lain (Dx Lain/Dx Sekunder)  Kondisi

yang coexist atau berkembang selama (dalam)
episode pelayanan kesehatan, dan
mempengaruhi manajemen pasien. Kondisi-
kondisi yang terkait episode sebelumnya yang
tidak membawa dampak terhadap episode
saat ini seharusnya tidak dicatat (di-kode).

• Extracted from ICD-10 , 2010 Edition, 4. Rules and guidelines for mortality
and morbidity coding.
 DIAGNOSIS LAIN (2)
• Komplikasi adalah kondisi yang tidak ditemukan saat
admisi, yang kemudian muncul selama pasien dalam
perawatan, atau merupakan akibat dari suatu prosedur
atau pengobatan selama dirawat. Misalnya; embolisme,
efek samping obat, ISK, infeksi post-operatif
• Komorbiditi adalah suatu kondisi yang sudah ada (exist)
pada saat admisi, yang mempengaruhi perawatan
terhadap pasien, karena membutuhkan tambahan ;
prosedur diagnostik, therapeutic treatment, atau akan
meningkatkan monitoring ataupun clinical care

• Extracted from Clinical Case-mix Handbook (2014)

 ATURAN KODING LAINNYA
• Gejala & tanda yang merupakan bagian
integral dari suatu proses penyakit tidak
di-kode sekunder *
• Kecuali gejala & tanda yang bukan
merupakan bagian integral dari
penyakitnya, dapat di-kode sekunder
* ICD-9-CM/ICD-10-CM Coding Guidelines (2009)

TIDAK DIATUR DALAM PERMENKES NO. 27

Kesesuaian diagnosis & tindakan

• Prosedur utama adalah prosedur yang paling

signifikan, yang dilakukan untuk
mengobati/mengatasi diagnosis utama.
extracted from Clinical Casemix Handbook

Usahakan pencatatan yang kronologis dan

menunjukkan pola sesuai pathway
Hasil Review Utilisasi
Bagaimana pola dokumentasi klinis dokter ?
Peran Koder dalam Koding Klinis
PERAN CODING ACCURACY
• Mengingat besaran klaim sangat ditentukan oleh
kode DRG yang merepresentasikan kompleksitas
kasus dan sumber daya yang dikeluarkan dalam
pelayanan pasien, maka proses koding ini
menjadi sangat vital dalam menentukan
pendapatan RS
• Akurasi koding akan menentukan apakah RS akan
menerima reimbursement yang sesuai dengan
sumber daya yang dikeluarkan atau tidak.
• Di sisi lain, ketidaksesuaian koding juga dapat
berdampak terhadap pembayaran klaim yang
tidak sesuai (kurang/berlebihan)  dugaan fraud
Bielby, Judy A. "Coding with Integrity: Top Coding Tips from AHIMA
Experts." Journal of AHIMA 84, no.7 (July 2013): 28-32

• Coding is a very complex process involving knowledge

of coding rules, anatomy, pathophysiology,
documentation requirements, payer policies, and
regulations and standards. This complexity results in
many challenging situations in which coding
professionals must carefully review the facts in order to
make appropriate, ethical decisions.

Koding adalah suatu kegiatan yg kompleks,

melibatkan pengetahuan ttg anatomi, patofisiologi,
standar dokumentasi, kebijakan, dll. Jadi koder harus
secara teliti menelaah semua fakta dlm dokumen
untuk dpt meng-kode secara etis.
Kemampuan penunjang koder

• Membutuhkan pemahaman klinis yang memadai

guna melakukan analisis dokumen RM
• Membutuhkan pengetahuan tentang regulasi dan
standar-standar dokumentasi klinis
• Membutuhkan pengetahuan tentang terminologi
medis menyangkut diagnosis, dan prosedur untuk
dapat mengalokasikan kode secara akurat
• Bahasa Inggris yang memadai, terutama terkait
letak anatomik dan istilah2 medis
 O’Malley, Kimberly J. et.al.
Measuring Diagnosis : ICD Code Accuracy.
Health Services Research. Oct 2005 : 40 (5Pt2)1620-1639
• Accuracy is a complicated issue, however,
as it influences each code application
differently. Using the codes for reporting case
fatality rates in persons hospitalized for influenza,
for example, might require a different level of
accuracy than using codes as the basis for
reimbursing hospitals for providing expensive
surgical services to insured persons.
• Akurasi koding untuk pelaporan dan riset
mungkin berbeda tingkatannya dengan kode sbg
dasar pembayaran kembali pelayanan kesehatan
Medical Coding vs Billing
CODING FOR REIMBURSEMENT
• Reimbursement ; pembayaran kembali (payback)
pelayanan kesehatan yang telah dilakukan oleh
provider terhadap penerima manfaat
(beneficiaries).
• Reimbursement = resources yang telah
dikeluarkan
• Kode diagnosis dan prosedur medis 
menggambarkan perjalanan klinis dan pelayanan
kesehatan yang diberikan sepanjang episode
rawat
ICD-10 : International Statistical
Classification of Diseases and
Related Health Problems - 10th Rev.

Ada keterbatasan dalam penggunaan ICD

untuk studi finansial dan alokasi sumber
daya
Extracted from ICD-10 ver 2010. Vol 2. Instruction Manual. 2.1 Purpose and Applicability
Bielby, Judy A. "Coding with Integrity: Top Coding Tips
from AHIMA Experts"
Journal of AHIMA 84, no.7 (July 2013): 28-32

Infact, the International Classification of Diseases was not

even designed for use in reimbursement. The inception of its
earliest embodiment, the International List of Causes of
Death, originated in the late 19th century and was used as a
common system for describing the causes of mortality. Even
the more recent revisions and modifications of ICD were not
designed for use in reimbursement.

Sesungguhnya, ICD tidak dirancang untuk

penggunaan dalam reimbursement, melainkan
untuk statistik. Meskipun sdh di revisi dan di-
modifikasi
 Beberapa perbedaan kaidah koding

Penggunaan kode tambahan opsional, untuk

memberikan informasi tambahan
Digunakan dalam analisis sebab-multipel 
riset, epidemiologi
Extracted from ICD-10 ver 2010. Vol 2. Instruction Manual. 4.4.2 Guidelines for Coding Main Condition and
Other Condition
 Maka .....

• Perlu secara bijak memisahkan tujuan koding

untuk statistik dan koding untuk
reimbursement.
• Perlu lebih memahami makna kode tambahan
(additional) opsional untuk menambahkan
informasi dan diagnosis sekunder yang
bermakna tambahan resources yang perlu
dibayarkan
Apa makna diagnosis sekunder ?

Permenkes no. 27 th 2014

 Koding Untuk Multiple Conditions

Extracted from ICD-10 ver 2010. Vol 2. Instruction Manual. 4.4.1 Guidelines for Recording Diagnostic
Information in Single-Cpndition Morbidity Analysis
 Koding Kondisi Multipel
 Pilih kondisi yg paling parah, atau yang
membutuhkan sumber daya paling besar, atau
paling dominan sbg “main condition”, yang lain
sebagai “other condition”
 bila tdk ada yg predominan, gunakan istilah
“multiple fractures, multiple head injuries atau
HIV disease resulting in multiple infections “ kode
opsional tambahan dapat disertakan untuk
merinci kondisi individual.
- Koding jenis ini banyak digunakan untuk kondisi-
kondisi yang terkait penyakit HIV, cedera dan
gejala sisa.
 Koding kondisi multipel
• Untuk keperluan reimbursement ;
- Pastikan urutannya (sequencing) berdasarkan
penggunaan sumber daya
- Dx utama adalah dx yang menyerap sumber
daya paling besar (*tdk selalu yg paling mahal)
• Penggunaan kode rincian umumnya untuk
mempermudah pengambilan data khusus,
misalnya untuk keperluan statistik atau riset
• Jika dlm grouper di entry sebagai ;
DU : E11.7
DS : E11.3 Ada berapa dx ?
E11.5 Berapa pengelolaan ?
 KODING UNTUK SYMPTOM SEBAGAI DIAGNOSIS
AKHIR/UTAMA

Extracted from ICD-10 Second Edition, 2010,. Chapt 18. Symptom, signs and abnormal clinical and
laboratory findings.
Symptom (kode R) dapat menjadi diagnosis utama
pada beberapa kondisi

a) Kasus di mana tak ada diagnosis yang lebih spesifik dapat

ditegakkan, meskipun semua fakta yang ada pada kasus
telah diperiksa;
b) Gejala atau tanda yang ada pada pemeriksaan awal, dan
ternyata bersifat transien, sementara kausanya belum dapat
ditentukan;
c) Diagnosis provisional pada pasien yang tidak kembali untuk
pemeriksaan atau perawatan lebih lanjut;
d) Kasus-kasus yang dirujuk ke tempat lain untuk pemeriksaan
atau pengobatan sebelum diagnosis ditegakkan;
e) Kasus-kasus di mana diagnosis yang lebih tepat tidak
tersedia, dengan alasan apapun juga;
f) Gejala-gejala tertentu, di mana diperlukan suplementasi
(tambahan) informasi, yang mewakili permasalahan penting
dalam asuhan medis
Extracted from ICD-10 Second Edition, 2010. Chapt 18. Symptom, signs and abnormal clinical and laboratory findings.
PERMASALAHAN PADA KODER
1. Latar belakang pendidikan ??
2. Aspek klinis masih lemah ; anatomi, fisiologi,
patologi, standar pelayanan medis
3. Kaidah koding yang dipelajari  statistik atau
pembiayaan ?? (medical coding vs billing)
4. Pendidikan/pelatihan berkelanjutan ??
PERMASALAHAN DALAM VERIFIKASI

1. Kompetensi verifikator dalam kaidah koding ?

2. Standar Pelayanan Medis / Clinical Pathway
 untuk mempertegas batasan pengelolaan,
justifikasi untuk extra resources yang layak
klaim
3. Regulasi yang aplikatif dan jelas, sesuai
kaidah koding ?
4. Sistem grouper yang reliabel ?
5. Wasit  menengahi konflik ? TKMKB ? Sudah
siapkah ?
Beberapa contoh mis-persepsi

1. Readmission
2. Grouping
3. Level of Severity
4. Batasan includes
dan excludes
 FAKTOR LAIN
• Logic grouper
• Regulasi
 KESIMPULAN
1. Perlu adanya penyamaan persepsi dan
peningkatan pengetahuan pihak-pihak terkait
koding
2. Perlu adanya perbaikan dalam sistem dan
regulasi
3. Perlu adanya suatu Badan yang Non-aligned
yang kompeten untuk mengawasi,
menengahi dan menjustifikasi konflik / kasus