PANDUAN ASESMEN PASIEN

No. Dokumen No. Revisi

YANMED/PAN/010 0

PANDUAN Tanggal Terbit Ditetapkan

KERJA

dr.Yogi Triatmakusuma

Direktur

BAB I
DEFINISI

1. Identifikasi pasien adalah tahapan dari proses dimana dokter, perawat, dietisien mengevaluasi
data pasien baik subyektif maupun obyektif untuk membuat keputusan terkait :
a. Status kesehatan pasien
b. Kebutuhan perawatan
c. Intervensi
d. Evaluasi
2. Identifikasi diartikan juga sebagai tanda kenal diri, bukti diri, penentu atau penetapan
identitas seseorang, benda dan sebagainya untuk secara luas Mengidentifikasi adalah
menentukan atau menetapkan identitas (orang, benda, dan sebagainya).Dalam
memperoleh data identitas pasien harus diperoleh data selengkap mungkin sehingga
dalam proses pelayanan kesehatan selanjutnya akan berjalan dengan baik.
3. Identifikasi Awal Pasien Rawat Inap adalah tahap awal dari proses dimana dokter, perawat, ahli
gizi mengevaluasi data pasien dalam 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat inap atau bisa
lebih cepat tergantung kondisi pasien dan dicatat dalam rekam medis
4. Identifikasi Awal Pasien Rawat Jalan adalah tahap awal dari proses dimana petugas
kesehatan (Dokter, Perawat, Bidan) mengevaluasi data pasien baru rawat jalan. Asesmen awal
 rawat jalan diberikan pada pasien baru, pasien dengan diagnosis baru, pasien dengan diagnosis
yang sama pada kunjungan kedua yang jaraknya waktunya lama, sesuai regulasi rumah sakit
lebih dari satu bulan pada diagnosis akut, atau misalnya tiga bulan pada penyakit yang kronis.
5. Asesmen Ulang Pasien adalah tahap lanjut dari proses dimana dokter, perawat, dietisien
mengevaluasi ulang data pasien setiap terjadi perubahan yang signifikan atas kondisi klinisnya.
6. Asesemen Individual adalah isi minimal dari asesmen yang ditentukan oleh departemen /
KSM terkait.
7. Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
8. DPJP adalah seorang dokter / dokter gigi yang bertanggung jawab atas pengelolaan asuhan
medis seorang pasien. DPJP juga bertanggung jawab terhadap kelengkapan, kejelasan dan
kebenaran serta ketepatan waktu .pengembalian dari rekam medis pasien tersebut
9. Case Manager adalah perawat yang bertanggung jawab terhadap asuhan keperawatan atas
setiap pasien. Tujuannya untuk menjamin mutu asuhan keperawatan dari pasien tersebut.
10. Keperawatan adalah seluruh rangkaian proses asuhan keperawatan & kebidanan yang
diberikan kepada pasien yang berkesinambungan yang di mulai dari pengkajian sampai dengan
evaluasi dalam usaha memperbaiki ataupun memelihara derajat kesehatan yang optimal
11. Ahli Gizi adalah seorang profesional medis yang mengkhususkan diri dalam dietetika, studi
tentang gizi dan penggunaan diet khusus untuk mencegah dan mengobati penyakit.
12. Tenaga Medis adalah sebutan lain untuk dokter yang memiliki kemampuan menangani pasien
secara medis dan telah menyelesaikan pendidikannya di Fakultas Kedokteran baik Kedokteran
Umum maupun Kedokteran Gigi
13. Paramedis adalah seorang profesional dalam bidang kesehatan yang bertugas dan bekerja
sama dengan dokter dalam menangani dan merawat pasien. Paramedis termasuk perawat,
bidan.
14. Pasien non akut adalah pasien yang termasuk kriteria sebagai berikut :
a. Pasien dengan medical check up.
b. Pasien dengan persiapan pulang yang memerlukan perawatan di rumah, contoh :
pasien yang mendapat terapi insulin, pasien stroke.
c. Pasien yang sudah dinyatakan dapat dirawat jalan, tapi masih membutuhkan
keterapian fisik (rehabilitasi medik).
d. Pasien pulang lebih lama karena keinginan keluarga, terdapat kendala geografi dan
sosial untuk dirawat jalan.
e. Pasien dengan kasus kebidanan, ibu boleh pulang namun anak masih dalam
perawatan.
 f. Pasien dengan kasus orthopedi dengan terapi konservatif pada fraktur tertutup.

15. Pasien dengan kebutuhan atau populasi khusus adalah sebagai berikut :
a. Anak-anak (usia 0 sampai 12 tahun).
b. Remaja (usia di atas 12 sampai 14 tahun).
c. Orang tua yang lemah (usia di atas 65 tahun).
d. Pasien dengan sakit terminal atau stadium akhir.
e. Pasien dengan nyeri hebat atau kronis.
f. Wanita bersalin.
g. Wanita yang mengalami terminasi kehamilan.
h. Pasien dengan gangguan emosi atau kejiwaan.
i. Pasien yang dicurigai memiliki ketergantungan obat dan atau alcohol.
j. Korban penganiayaan dan penelantaran.
k. Pasien dengan penyakit menular atau yang dapat berjangkit.
l. Pasien yang menjalani kemoterapi atau terapi radiasi.
m. Pasien yang mengalami gangguan sistem kekebalan tubuh.

16. Profesional Pemberi Asuhan (PPA) adalah mereka yang secara langsung memberi asuhan
kepada pasien, antara lain dokter, perawat, bidan, ahli gizi, apoteker, psikolog klinis, penata
anastesi, terafis fisik dsb
 BAB II
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup Identifikasi RS Surya Medika PKU Muhammadiyah Sumbawa

2.1 Panduan ini digunakan disemua area layanan rumah sakit untuk identifikasi semua
pasien seperti :
1. Rawat Jalan
2. Rawa Inap
3. Instalasi Gawat Darurat IGD
4. Instalasi Kamar Operasi
5. Kamar Bersalin
6. Dan Layanan Diagnostic Lainnya
2.2 Pelaksana panduan ini adalah para tenaga kesehatan (medis, perawat, farmasi, bidan,
dan tenaga kesehatan lainnya); staf di ruang rawat, staf administratif, dan staf
pendukung yang bekerja di rumah sakit
2.3 Pasien diidentifikasi saat di Instalasi Gawat Darurat atau poliklinik untuk pasien
yang akan rawat inap.
 BAB III
LANDASAN HUKUM

1. Undang- undang RI No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.

2. Undang-undang RI No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
3. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
4. Peraturan Kementrian Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien
5. Undang - undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
6. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis
7. Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit Surya Medika PKU Muhammadiyah Sumbawa
Nomor……………….
8. KMK 432/Menkes/SK/IV/2007 tentang Pedoman Manajemen Kesehatan dan
Keselamatan Kerja (K3) di Rumah Sakit
9. KMK 1087/Menkes/SK/VIII/2010 tentang Standar Kesehatan dan Keselamatan Kerja di
Rumah Sakit
10. Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan Yang Benar, Depkes, 2008
11. KMK 370 tahun 2007 tentang standar profesi ahli tehnologi laboratorium kesehatan
12. KMK 1012/Menkes/SK/XII/2008 tentang Standar Pelayanan Radiologi Diagnostik di
Sarana Pelayanan Kesehatan
 BAB IV
TATA LAKSANA

4.1 Macam-macam Asesmen Pasien

7. ASESMEN AWAL
Asesmen awal harus dilakukan pada saat kontak pertama dengan pasien. Sesuai
SOP kontak pertama nomor : YANMED/SOP/001. Asesmen awal dan diagnosa awal
menentukan apakah pasien membutuhkan pelayanan segera-gawat darurat. Selain itu,
asesmen awal dapat membantu menentukan apakah kondisi pasien kritis, tidak stabil,
berpotensi tidak stabil atau stabil. Pada rawat jalan, asesmen awal dilakukan pada pasien
baru, pasien dengan diagnosis baru, pasien dengan diagnosis yang sama pada kunjungan
kedua yang jarak waktunya lama, sesuai dengan regulasi rumah sakit lebih dari satu bulan
pada diagnosis akut, atau misalnya tiga bulan pada penyakit yang kronis.
8. ASESMEN ULANG
Asesmen ulang didokumentasikan pada lembar SOAP (Subjektif, Objektif , Asesmen,
Planning). Pada rawat jalan, asesmen ulang dapat dilakukan jika pasien dengan diagnosis
baru, pasien dengan diagnosis yang sama pada kunjungan kedua yang jaraknya waktunya
lama, sesuai regulasi rumah sakit lebih dari satu bulan pada diagnosis akut, atau misalnya
tiga bulan pada penyakit kronis. Data pengkajian dan penilaian untuk asesmen ulang
pasien dari masing-masing unit ditulis dalam bentuk SOAP di form lembar tertentu yaitu :
a. Form asesmen awal gawat darurat nomor : YANMED/IGD/FORM/001
b. Form Resume ulang pasien rawat jalan nomor : YANMED/POLI/FORM/001
c. Form Catatan Harian pasien/Lembar Terintegrasi Instalasi Rawat Inap nomor :
YANMED/RAN/FORM/009
d. Form gizi

9. ASESMEN TAMBAHAN
a. Asesmen Neonatus
b. Asesmen anak
c. Asesmen remaja
d. Asesmen obsetri/maternitas
Hasil pengkajian tersebut ditulis dalam form asesment kebidanan gawat darurat
nomor : YANMED/KABER/FORM/001
e. Geriatri
 f. Pasien dengan kebutuhan untuk P3( Perencanaan Pemulangan Pasien)
g. Sakit terminal/ menghadapi kematian
h. Pasien dengan rasa sakit kronik atau nyeri(Intense)
i. Pasien kecanduan obat terlarangatau alcohol
j. Pasien dengan penyakit menular atau infeksius
4.2 PENENTUAN DOKTER PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN (DPJP)
Komite medik RS Surya Medika PKU Muhammadiyah Sumbawa harus sesuai dengan
kebijakan menunjuk salah satu dokter untuk menjadi DPJP. Penentuan DPJP harus dilakukan
sejak pasien masuk rumah sakit (baik rawat jalan, IGD maupun rawat inap) dengan
menggunakan stempel pada berkas rekam medis. DPJP wajib membuat rencana pelayanan
sesuai dengan kondisi pasien. DPJP wajib memberikan penjelasan secara jelas dan benar
kepada pasien dan keluarganya tentang rencana dan hasil pelayanan, pengobatan atau
prosedur untuk pasien termasuk kemungkinan terjadinya kejadian yang tidak diinginkan.
Prosedur menentukan untuk melakukan asuhan medis pada pasien yang diusesuaikan
dengan kondisi pasien :
a. Pasien dapat menentukan DPJP (sesuai dengan panduan pemberian informasi tentang
hak dan kewajiban pasien nomor : YANMED/PAN/005)
b. Hak dan Kewajiban DPJP
1) Mengelola asuhan medis perawatan pasien secara mandiri yang mengacu pada
standar pelayanan medis rumah sakit secara komprehensif mulai dari diagnose,
terapi, tindak lanjut sampai rehabilitasi
2) Melakukan konsultasi dengan disiplin ilmu lain yang dianggap perlu untuk meminta
pendapat atau perawatan bersama.
3) Membuat rencana pelayanan pasien dalam berkas rekam medis yang membuat
segala aspek asuhan medis yang akan dilakukan, termasuk konsultasi, rehabilitasi,
dan lain-lain
4) Memberikan pendidikan/edukasi kepada pasien tentang kewajibannya terhadap
dokter dan rumah sakit yang dicatat dalam berkas rekam medis
5) Memberi kesempatan kepada pasien/keluarga untuk bertanya hal yang belum
dimengerti
6) Menyeleksi dan mengefisienkan pengobatan yang akan diberikan
7) Menghentikan keterlibatan DPJP lain dalam perawatan bersama apabila perannya
tidak dibutuhkan lagi
c. Klarifikasi DPJP diruang rawat
Apabila dari IGD maupun rawat jalan DPJP belum ditentukan, maka petugas
ruangan wajib segera melakukan klarifikasi tentang siapa DPJP.
d. Pola Operasional DPJP
1) Setiap pasien yang berobat di RS Surya Medika PKU Muhammadiyah Sumbawa
harus memiliki DPJP
2) Apabila pasien berobat di unit rawat jalan maka DPJP adalah dokter klinik tersebut
atau sesuai poli yang dituju
3) Apabila pasien berobat di IGD dan tidak di rawat, maka DPJP adalah dokter jaga
pada IGD
4) Apabila pasien dirawat inap maka DPJP adalah dokter spesialis disiplin yang sesuai
kebutuhan kondisi pasien
5) Apabila pasien dirawat bersama oleh lebih dari 1 orang dokter spesialis, maka harus
ditunjuk seorang sebagai DPJP utama dan yang lain sebagai DPJP tambahan
6) Apabila DPJP yang bersangkutan sudah ditentukan tetapi berhalangan hadir saat
visite pasien diantaranya karena sakit, cuti dan lain sebagainya, maka DPJP utama
bisa mengalihkan tanggung jawab ke dokter jaga IGD saat pertama pasien diterima
di IGD dengan tetap mengkomunikasikan kondisi pasien ke DPJP utama.
e. Rawat Bersama
1) Seorang DPJP hanya memberikan pelayanan sesuai bidang disiplin dan
kompetensinya saja. Bila ditemukan penyakit yang memerlukan penanganan multi
disiplin, maka perlu dilakukan rawat bersama
2) DPJP awal akan melakukan konsultasi kepada dokter pada disiplin lain sesuai
kebutuhan
3) Segera ditentukan siapa menjadi DPJP utama dengan beberapa cara antara lain :
 Penyakit yang terberat atau penyakit yang memerlukan tindakan segera atau
dokter yang pertama mengelola pasien
 Dalam hal rawat bersama harus ada pertemuan antara DPJP yang mengelola
pasien dan keputusan rapat dicatat dalam berkas rekam medis
f. Perubahan DPJP Utama
Untuk mencapai efektifitas pelayanan, DPJP utama dapat saja beralih dengan
pertimbangan seperti diatas atau atas keinginan pasien / keluarga atau keputusan
komite medis. Perubahan DPJP utama ini harus dicatat dalam berkas rekam medis dan
ditentukan sejak kapan berlakunya
g. DPJP pasien rawat ICU
Apabila pasien dirawat di ICU, maka otomatis DPJP ICU yang menjadi DPJP utama yang
berwenang mengendalikan pengelolaan pasien dengan tetap terkoordinasi dengan
DPJP awal pasien atau DPJP utama
h. DPJP di ruang OK
 Adalah dokter operator yang melakukan operasi dan bertanggung jawab atas seluruh
kegiatan pembedahan, sedangkan dokter anestesi sebagai DPJP tambahan. Dalam
melaksanakan tugas mengikuti SOP masing-masing, akan tetapi semua harus mengikuti
Save Surgery Check List
i. Pengalihan DPJP di IGD
Pada pelayanan di IGD dalam memenuhi respons time yang cepat dan demi
keselamatan pasien, maka apabila konsulen jaga tidak dapat dihubungi dapat
dilakukan pengalihan DPJP atau jika berhalangan hadir karena beberapa hal
diantaranya yaitu sakit, cuti dan lain-lain dengan tetap mengkomunikasikan kondisi
pasien serta terapy ke DPJP utama. Sehingga DPJP untuk pasien tersebut adalah dokter
jaga IGD saat bertugas.
j. Koordinasi dan Transfer Informasi antar DPJP
1) Koordinasi antar DPJP tentang rencana dan pengelolaan pasien harus dilaksanakan
secara komprehensif, terpadu dan efektif serta selalu berpedoman pada standar
keselamatan pasien
2) Koordinasi dan transfer dilaksanakan tertulis
3) Apabila secara tertulis dirasa belum optimal, maka harus dilakukan koordinasi
langsung dengan komunikasi pribadi
4) Koordinasi dan transfer informasi antar DPJP dalam Departemen / SMF yang sama
dapat ditulis dalam bahasa rekam medis.
5) Dalam keadaan tertentu seperti konsul diatas meja operasi, lembar konsul bisa
menyusul.
6) Konsultasi dari dokter jaga IGD kepada konsulen jaga bisa lisan pertelponan yang
kemudian ditulis dalam berkas rekam medis oleh dokter jaga.

4.3 PENJELASAN PENGISIAN ASESMEN

a. ASESMEN PASIEN GAWAT DARURAT
Asesmen Instalasi Gawat Darurat perlu dibuat standar pengkajian pasien sesuai
dengan panduan skreening nomor : YANMED/PAN/001. Tata cara pelaksanaan pelayanan
yang diberikan ke pasien pada umumnya yang tercantum dalam pedoman pelayanan
instalasi gawat darurat nomor : YANMED/IGD/PED/001 Pasien yang datang ke Instalasi
Gawat Darurat harus mendapatkan pelayanan yang cepat dan tepat. Pada pasien-pasien
dilakukan asesmen secara berurutan atau tersistematis sesuai dengan form asesmen awal
gawat darurat nomor : YANMED/IGD/FORM/001.
Prosedur dan asesmen pasien IGD RS Surya Medika PKU Muhammadiyah Sumbawa
adalah sebagai berikut:
 1) Petugas melakukan tindakan aseptik (cuci tangan) sesuai SOP nomor
YANMED/SOP/009
2) Petugas Medis atau Paramedis melakukan Skrining pasien sesuai dengan SOP
Skrining nomor YANMED/SOP/079 kemudian melakukan serta mengisi anamnesis
subyektif dan obyektif dalam form asesment medik awal IGD nomor :
YANMED/IGD/FORM/001. (blok I-III)
3) Petugas Medis melakukan pemeriksaan serta mencatat hasil pemeriksaan
(anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan, diagnosis,
palnning medis yang meliputi terapi, tindakan yang akan diberikan dan konsultasi
DPJP apabila dibutuhkan) sesuai kebutuhan pasien dalam form asesmen awal gawat
darurat (blok IV)
4) Petugas paramedis menarik diagnosis keperawatan serta mencatat perencanaan
keperawatan dalam form asesmen awal gawat darurat (blokV)
5) Petugas Medis, Paramedis dan Penunjang Medis melakukan KIE kepada pasien atau
keluarga pasien dan menandatangani lembar yang telah di sediakan dalam form
asesmen awal gawat darurat (blok VI)
6) Petugas Medis menentukan rencana tindak lanjut pasien apakah pasien di pulangkan,
di rawat inap atau dirujuk seuai dengan form asessmen awal gawat darurat (blok VII)
7) Petugas mengisi nama lengkap dan menandatangani lembar pendokumentasian
dalam form asessmen awal gawat darurat (blok VIII)
8) Petugas mengisi lembar observasi apabila pasien membutuhkan pemantauan dan
persiapan rawat inap sesuai di lembar asessmen awal gawat darurat (blok X)
9) Petugas mengelompokkan sampah atau bahan habis pakai (medis dan non medis)
sesuai dengan SOP Pengelolaan sampah (LB3) nomor : YANMED/UPSRS/SOP/001
untuk selanjutnya diangkut oleh petugas CS ke tempat yang telah disediakan sesuai
dengan panduan pengeloaan limbah nomor : KES/UPSRS/PAN/001

b. ASESMEN PASIEN RAWAT JALAN

Pedoman asesmen untuk rawat jalan dilakukan pada pasien medis yang sadar atau
pasien trauma yang tidak mengalami mekanisme cedera signifikan, dengan fokus pada
keluhan utama pasien dan pemeriksaan fisik terkait sesuai dengan yang tertera dalam
Pedoman Pelayanan Instlasi Rawat Jalan nomor : YANMED/IRJ/PED/001. Asesmen awal
pasien di rawat jalan dilakukan pada pada pasien baru, pasien dengan diagnosis baru,
pasien dengan diagnosis yang sama pada kunjungan kedua yang jarak waktunya lama,
sesuai dengan regulasi rumah sakit lebih dari satu bulan pada diagnosis akut, atau
misalnya tiga bulan pada penyakit yang kronis.
 Pada saat petugas resepsionis menyerahkan informasi pasien sesuai dengan poli tujuan,
petugas poli akan melakukan Prosedur dan asesmen pasien rawat jalan RS Surya Medika
PKU Muhammadiyah Sumbawa adalah sebagai berikut:
1. Poli Umum, Poli Penyakit Dalam, Poli Jantung, Poli Anak (YANMED/POLI/FORM/004)
a Identitas pasien rawat jalan harus selalu dikonfirmasi pada awal pemberian
pelayanan kesehatan sesuai dengan informasi yang tertera dalam RM pasien
sesuai dengan poli tujuan meliputi nama lengkap, tanggal lahir dan alamat.
b Petugas melakukan tindakan aseptik (cuci tangan) sesuai SOP nomor
YANMED/SOP/009
c Petugas Medis atau Paramedis melakukan skreening Pasien nomor :
YANMED/SOP/079 kemudian melakukan serta mengisi anamnesis subyektif dan
obyektif dalam form asesment medik awal pasien poli umum nomor :
YANMED/POLI/FORM/004 (blok I-III)
d Petugas Medis melakukan pemeriksaan serta mencatat hasil pemeriksaan
(anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan,
diagnosis, terapi) sesuai kebutuhan pasien dalam form asesmen medik awal (blok
IV)
e Petugas paramedis menarik diagnosis serta mencatat perencanaan keperawatan
sesuai dari hasil pemeriksaan yang dilakukan dalam form asesmen medik awal
(blok V)
f Petugas Medis, Paramedis dan Penunjang Medis melakukan KIE kepada pasien
atau keluarga dan menandatanagi lembar yang telah disediakan dalam form
asesmen medik awal (blok VI)
g Petugas medis melakukan rencana tindak lanjut pasien apakah pasien
dipulangkan, dirawat inapkan atau di rujuk sesuai dengan form asesmen medik
awal (blok VII)
h Petugas mengisi nama lengkap dan menandatanagi lembar pendokumentasian
dalam form asesmen medik awal (blok VIII)
i Petugas mengelompokkan sampah atau bahan habis pakai (medis dan non medis)
sesuai dengan SOP Pengelolaan sampah (LB3) nomor : YANMED/UPSRS/SOP/001
untuk selanjutnya diangkut oleh petugas CS ke tempat yang telah disediakan
sesuai dengan panduan pengeloaan limbah nomor : KES/UPSRS/PAN/001
j Hasil pemeriksaan diatas ditulis kembali dalam form Assesmen Ulang rawat Jalan
Pasien nomor: YANMED/POLI/FORM/001 (Form ini akan diisi setiap kali pasien
datang berobat ke poliklinik tujuan manapun yang ada di RS Surya Medika PKU
Muhammadiyah Sumbawa)
2. Poli THT (YANMED/POLI/FORM/008)
a Identitas pasien rawat jalan harus selalu dikonfirmasi pada awal pemberian
pelayanan kesehatan sesuai dengan informasi yang tertera dalam RM pasien
sesuai dengan poli tujuan meliputi nama lengkap, tanggal lahir dan alamat.
b Petugas melakukan tindakan aseptik (cuci tangan) sesuai SOP nomor
YANMED/SOP/009
c Petugas Medis atau Paramedis melakukan skreening Pasien nomor :
YANMED/SOP/079 kemudian melakukan serta mengisi anamnesis subyektif dan
obyektif dalam form asesment medik awal pasien poli THT nomor :
YANMED/POLI/FORM/008 (blok I-III)
d Petugas Medis melakukan pemeriksaan serta mencatat hasil pemeriksaan
(anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan,
diagnosis, terapi) sesuai kebutuhan pasien dalam form asesmen medik awal (blok
IV)
e Petugas paramedis menarik diagnosis serta mencatat perencanaan keperawatan
sesuai dari hasil pemeriksaan yang dilakukan dalam form asesmen medik awal
(blok V)
f Petugas Medis, Paramedis dan Penunjang Medis melakukan KIE kepada pasien
atau keluarga dan menandatanagi lembar yang telah disediakan dalam form
asesmen medik awal (blok VI)
g Petugas medis melakukan rencana tindak lanjut pasien apakah pasien
dipulangkan, dirawat inapkan atau di rujuk sesuai dengan form asesmen medik
awal (blok VII)
h Petugas mengisi nama lengkap dan menandatanagi lembar pendokumentasian
dalam form asesmen medik awal (blok VIII)
i Petugas mengelompokkan sampah atau bahan habis pakai (medis dan non medis)
sesuai dengan SOP Pengelolaan sampah (LB3) nomor : YANMED/UPSRS/SOP/001
untuk selanjutnya diangkut oleh petugas CS ke tempat yang telah disediakan
sesuai dengan panduan pengeloaan limbah nomor : KES/UPSRS/PAN/001
j Hasil pemeriksaan diatas ditulis kembali dalam form Assesmen Ulang rawat Jalan
Pasien nomor: YANMED/POLI/FORM/001 (Form ini akan diisi setiap kali pasien
datang berobat ke poliklinik tujuan manapun yang ada di RS Surya Medika PKU
Muhammadiyah Sumbawa)

3. Poli OBSGYN (YANMED/POLI/FORM/006)

 a Identitas pasien rawat jalan harus selalu dikonfirmasi pada awal pemberian
pelayanan kesehatan sesuai dengan informasi yang tertera dalam RM pasien
sesuai dengan poli tujuan yang meliputi Nama lengkap, tanggal lahir dan alamat
b Petugas melakukan tindakan aseptik (cuci tangan) sesuai SOP nomor
YANMED/SOP/009
c Petugas Medis atau Paramedis melakukan skreening Pasien nomor :
YANMED/SOP/079 kemudian melakukan serta mengisi anamnesis subyektif dan
obyektif dalam form asesment medik awal pasien poli Obsgyn / Kandungan nomor
: YANMED/POLI/FORM/006 (blok I-III)
d Petugas Medis melakukan pemeriksaan serta mencatat hasil pemeriksaan
(anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan,
diagnosis, terapi) sesuai kebutuhan pasien dalam form asesmen medik awal (blok
IV)
e Petugas paramedis menarik diagnosis serta mencatat perencanaan keperawatan
sesuai dari hasil pemeriksaan yang dilakukan dalam form asesmen medik awal
(blok V)
f Petugas Medis, Paramedis dan Penunjang Medis melakukan KIE kepada pasien
atau keluarga dan menandatanagi lembar yang telah disediakan dalam form
asesmen medik awal (blok VI)
g Petugas medis melakukan rencana tindak lanjut pasien apakah pasien
dipulangkan, dirawat inapkan atau di rujuk sesuai dengan form asesmen medik
awal (blok VII)
h Petugas mengisi nama lengkap dan menandatanagi lembar pendokumentasian
dalam form asesmen medik awal (blok VIII)
i Petugas mengelompokkan sampah atau bahan habis pakai (medis dan non medis)
sesuai dengan SOP Pengelolaan sampah (LB3) nomor : YANMED/UPSRS/SOP/001
untuk selanjutnya diangkut oleh petugas CS ke tempat yang telah disediakan
sesuai dengan panduan pengeloaan limbah nomor : KES/UPSRS/PAN/001
j Hasil pemeriksaan diatas ditulis kembali dalam form Assesmen Ulang rawat Jalan
Pasien nomor: YANMED/POLI/FORM/001 (Form ini akan diisi setiap kali pasien
datang berobat ke poliklinik tujuan manapun yang ada di RS Surya Medika PKU
Muhammadiyah Sumbawa)
4. Poli Gigi (YANMED/POLI/FORM/007)
a Identitas pasien rawat jalan harus selalu dikonfirmasi pada awal pemberian
pelayanan kesehatan sesuai dengan informasi yang tertera dalam RM pasien
sesuai dengan poli tujuan yang meliputi Nama lengkap, tanggal lahir dan alamat
 b Petugas melakukan tindakan aseptik (cuci tangan) sesuai SOP nomor
YANMED/SOP/009
c Petugas Medis atau Paramedis melakukan skreening Pasien nomor :
YANMED/SOP/079 kemudian melakukan serta mengisi anamnesis subyektif dan
obyektif dalam form asesment medik awal pasien poli Obsgyn / Kandungan nomor
: YANMED/POLI/FORM/006 (blok I-III)
d Petugas Medis melakukan pemeriksaan serta mencatat hasil pemeriksaan
(anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan,
diagnosis, terapi) sesuai kebutuhan pasien dalam form asesmen medik awal (blok
IV)
e Petugas paramedis menarik diagnosis serta mencatat perencanaan keperawatan
sesuai dari hasil pemeriksaan yang dilakukan dalam form asesmen medik awal
(blok V)
f Petugas Medis, Paramedis dan Penunjang Medis melakukan KIE kepada pasien
atau keluarga dan menandatanagi lembar yang telah disediakan dalam form
asesmen medik awal (blok VI)
g Petugas medis melakukan rencana tindak lanjut pasien apakah pasien
dipulangkan, dirawat inapkan atau di rujuk sesuai dengan form asesmen medik
awal (blok VII)
h Petugas mengisi nama lengkap dan menandatanagi lembar pendokumentasian
dalam form asesmen medik awal (blok VIII)
i Petugas mengelompokkan sampah atau bahan habis pakai (medis dan non medis)
sesuai dengan SOP Pengelolaan sampah (LB3) nomor : YANMED/UPSRS/SOP/001
untuk selanjutnya diangkut oleh petugas CS ke tempat yang telah disediakan
sesuai dengan panduan pengeloaan limbah nomor : KES/UPSRS/PAN/001
j Hasil pemeriksaan diatas ditulis kembali dalam form Assesmen Ulang rawat Jalan
Pasien nomor: YANMED/POLI/FORM/001 (Form ini akan diisi setiap kali pasien
datang berobat ke poliklinik tujuan manapun yang ada di RS Surya Medika PKU
Muhammadiyah Sumbawa)
5. Poli Mata (YANMED/POLI/FORM/005)
a Identitas pasien rawat jalan harus selalu dikonfirmasi pada awal pemberian
pelayanan kesehatan sesuai dengan informasi yang tertera dalam RM pasien
sesuai dengan poli tujuan meliputi Nama lengkap, tanggal lahir dan alamat
b Petugas melakukan tindakan aseptik (cuci tangan) sesuai SOP nomor
YANMED/SOP/009
 c Petugas Medis atau Paramedis melakukan skreening Pasien nomor :
YANMED/SOP/079 kemudian melakukan serta mengisi anamnesis subyektif dan
obyektif dalam form asesment medik awal pasien poli Mata nomor :
YANMED/POLI/FORM/005 (blok I-III)
d Petugas Medis melakukan pemeriksaan serta mencatat hasil pemeriksaan
(anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan,
diagnosis, terapi) sesuai kebutuhan pasien dalam form asesmen medik awal (blok
IV)
e Petugas paramedis menarik diagnosis serta mencatat perencanaan keperawatan
sesuai dari hasil pemeriksaan yang dilakukan dalam form asesmen medik awal
(blok V)
f Petugas Medis, Paramedis dan Penunjang Medis melakukan KIE kepada pasien
atau keluarga dan menandatanagi lembar yang telah disediakan dalam form
asesmen medik awal (blok VI)
g Petugas medis melakukan rencana tindak lanjut pasien apakah pasien
dipulangkan, dirawat inapkan atau di rujuk sesuai dengan form asesmen medik
awal (blok VII)
h Petugas mengisi nama lengkap dan menandatanagi lembar pendokumentasian
dalam form asesmen medik awal (blok VIII)
i Petugas mengelompokkan sampah atau bahan habis pakai (medis dan non medis)
sesuai dengan SOP Pengelolaan sampah (LB3) nomor : YANMED/UPSRS/SOP/001
untuk selanjutnya diangkut oleh petugas CS ke tempat yang telah disediakan
sesuai dengan panduan pengeloaan limbah nomor : KES/UPSRS/PAN/001
j Hasil pemeriksaan diatas ditulis kembali dalam form Assesmen Ulang rawat Jalan
Pasien nomor: YANMED/POLI/FORM/001 (Form ini akan diisi setiap kali pasien
datang berobat ke poliklinik tujuan manapun yang ada di RS Surya Medika PKU
Muhammadiyah Sumbawa

c. ASESMEN PASIEN RAWAT INAP

Rawat inap merupakan kelanjutan dari pelayanan kesehatan rawat jalan atau pelayanan
gawat darurat. Pelayanan rawat inap bertujuan untuk melakukan pemantauan lebih lanjut
terhadap kondisi pasien terutama pasien yang memerlukan perawatan intensif atau
pasien yang kondisinya masih belum stabil sehingga masih memerlukan tindakan-tindakan
yang paling baik dilakukan di dalam rumah sakit sesuai dengan pedoman pelayanan
instalasi rawat inap nomor : YANMED/RAN/PED/001.
Rawat inap bertujuan agar segala pelayanan medis yang diperlukan dapat diberikan
secara komprehensif dan optimal agar pasien memperoleh kesembuhan dalam waktu
yang lebih cepat. Untuk itu, diperlukan pengkajian dan pengamatan yang lebih
menyeluruh dan terperinci serta berulang-ulang terhadap setiap perubahan kondisi
pasien yang mungkin saja terjadi selama perawatan.
a. Prosedur asesmen pasien rawat inap RS Surya Medika PKU Muhammadiyah
Sumbawa adalah sebagai berikut :
1. Identitas pasien rawat inap harus selalu dikonfirmasi pada awal pemberian
pelayanan kesehatan.
2. DPJP melakukan asesmen sesuai dengan kondisi pasien saat diperiksa. Biasa
berupa asesmen awal kembali, asesmen segera dan terfokus, asesmen
menyeluruh maupun asesmen berkelanjutan.
3. Berdasarkan hasil asesmen yang dilakukan, DPJP memberikan pengobatan dan
merencanakan pelayanan selanjutnya atau tindakan yang dibutuhkan oleh pasien.
4. DPJP dapat melakukan pemeriksaan-pemeriksaan penunjang lainnya bila
diperlukan.
5. DPJP memberikan penjelasan mengenai semua hal yang berkaitan dengan kondisi
pasien meliputi keadaan penyakit, pengobatan yang diberikan, pemeriksaan-
pemeriksaan penunjang yang dilakukan, rencana pelayanan dan tindakan
selanjutnya, perkiraan lama rawatan dan rencana pemulangan (discharge plan)
kepada pasien dan keluarganya. DPJP juga memberikan penjelasan terhadap
pertanyaan-pertanyaan yang diajukan oleh pasien dan atau keluarga.
6. DPJP dapat melakukan konsultasi ataupun perawatan bersama dengan dokter
bidang spesialisasi lainnya bila diperlukan dengan mengisi lembaran konsultasi
yang telah ada
7. DPJP melakukan asesmen dan asesmen ulang setiap hari dengan melakukan visite
dan menjelaskan perkembangan keadaan penyakit pasien dan rencana
pengobatan kepada pasien dan keluarga atau penanggung jawab pasien dan
dituliskan serta di tandatangani oleh DPJP dalam lembar catatan harian
pasien/Lembar terintegrasi nomor form: YANMED/RAN/FORM/005
8. Perawat menjalankan pelayanan sesuai dengan rencana pengobatan yang
diistruksikan oleh DPJP .
9. Perawat melakukan asesmen keperawatan sesuai dengan pedoman dan panduan
yang telah ditetapkan .
10.Perawat melakukan asesmen nyeri dan asesmen jatuh pada setiap pasien rawat
inap sesuai dengan panduan skreening nomor: YANMED/PAN/001 dan yang
 tertera dalam form asesmen awal instalasi rawat inap dewasa nomor:
YANMED/RAN/FORM/FORM/029 asesmen awal instalasi rawat inap Bayi/Balita
dan Anak nomor : YANMED/RAN/FORM/FORM/030
11.Pengkajian ulang pasien dilakukan sesuai dengan perubahan kondisi pasien yang
bisa terjadi secara tiba-tiba. Setiap perubahan dan perkembangan dari kondisi
pasien harus diketahui dan dilaporkan kepada DPJP dan ditulis dalam form
catatan harian pasien/Lembar Terintegrasi.
12.Setiap tindakan yang dilakukan kepada pasien harus mendapat persetujuan dari
pasien atau keluarga/ penanggung jawab. Tindakan dilakukan setelah adanya
persetujuan (informed consent ) nomor form : YANMED/FORM/001
13.Petugas mengelompokkan sampah atau bahan habis pakai (medis dan non medis)
sesuai dengan SOP Pengelolaan sampah (LB3) nomor : YANMED/UPSRS/SOP/001
untuk selanjutnya diangkut oleh petugas CS ke tempat yang telah disediakan
sesuai dengan panduan pengeloaan limbah nomor : KES/UPSRS/PAN/001
14.Seluruh informasi yang diperoleh dan tindakan pengobatan serta pelayanan yang
diberikan kepada pasien harus didokumentasikan secara terintegrasi dalam rekam
medis dan dapat diakses sewaktu-waktu apabila diperlukan.
15.DPJP membuat resume medis nomor form : YANMED/RAN/FORM/021 berupa
ringkasan dari seluruh pelayanan kesehatan yang telah diberikan selama
perawatan saat pemulangan pasien.
16.Obat yang dibawa pulang pasien,hasil pemeriksaan penunjang, tindak lanjut
setelah pemulangan dan waktu kontrol ulang sesuai dengan yang ditetapkan
sesuai dengan ceklist kelengkapan pasien pulang nomor :
YANMED/RAN/FORM/018
b. Asesmen Pasien Rawat Inap (dewasa, bayi/anak)
Isi form asesmen awal untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari pada
sarana pelayanan kesehatan sekurang-kurangnya memuat:
 Asesmen Pasien Rawat Inap Dewasa (YANMED/RAN/FORM/FORM/029)
1) Identitas pasien (blok I)
2) Hasil anamnesa (blok II)
3) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik (blok III)
4) Penilaian skala nyeri (blok IV)
5) status nutrisi dan status fungsional serta manajemennya, pengkajian
resiko jatuh, pengkajian risiko dekubitus (blok V)
6) Lain-lain (blok VI)
7) Data penunjang dan terapi farmakologis (blok VII)
 8) Diagnosis keperawatan (blok VIII)
 Asesmen Pasien Rawat Inap bayi/ anak (YANMED/RAN/FORM/030)
1) Identitas pasien (blok I)
2) Anamnesa (blok II)
3) Pemeriksaan fisik (blok III)
4) Asesmen nyeri (blok XII)
5) Nutrisi, fungsional dan risiko jatuh ( humpty dumpty) (blok XIII)
17.Setelah pengkajian pasien dilakukan, maka dapat dimulai merancang perencanaan
pasien pulang. Libatkan pasien dan keluarga pasien/penanggung jawab perawatan
pasien dalam rencana pemulangan pasien (discharge planning). Diskusikan
rencana pemulangan pasien dengan pasien dan/atau keluarga
pasien/penanggung jawab perawatan pasien.
- Pada pasien yang rencana pelayanannya dapat direncanakan
sebelumnya/elektif, rencana pemulangan ditentukan dalam 24 jam setelah
pasien mendapatkan peralayan rawat inap, selanjutnya ditinjau ulang dan
diselesaikan dengan kondisi perkembangan pasien setiap hari oleh DPJP.
- Untuk pasien dengan kebutuhan kompleks dan pasien gawat darurat,
sehingga rencana perawatannya belum dapat direncanakan sebelumnya,
rencana pemulangan ditentukan sesegera mungkin tengantung kondisi
perkembangan pasien dan ditinjau ulang setiap hari oleh DPJP. Perencanaan
pasien pulang ini disusun dalam bentuk ceklis perencaan pasien pulang.
Ceklis rencana pemulangan pasien ini disesuaikan 2hari sebelum pasien
dipulangkan, sesui form RM nomor: YANMED/RAN/FORM/016.

d. ASESMEN PASIEN KAMAR BERSALIN

Pedoman asesmen untuk unit kamar bersalin dilakukan pada pasien medis yang sadar
atau pasien yang akan melahirkan, dengan fokus pada keluhan utama pasien dan
pemeriksaan fisik terkait sesuai dengan yang tertera dalam Pedoman Pelayanan Kamar
Bersalin nomor : YANMED/KABER/PED/001. Pada saat petugas resepsionis menyerahkan
informasi pasien sesuai dengan unit kamar bersalin, petugas (bidan) yang bertugas di IGD
akan terlebih dahulu melakukan Prosedur dan asesmen awal gawat darurat sesuai dengan
form asesmen awal instalasi gawat darurat nomor : YANMED/IGD/FORM/001. Pasien
akan diarahkan ke unit kamar bersalin dari IGD, maka petugas akan melakukan prosedur
dan asesmen kebidanan sebagai berikut:
a Identitas pasien unit kamar bersalin harus selalu dikonfirmasi pada awal pemberian
pelayanan kesehatan sesuai dengan informasi yang tertera dalam RM pasien sesuai
dengan poli tujuan meliputi nama lengkap, tanggal lahir dan alamat.
b Petugas melakukan tindakan aseptik (cuci tangan) sesuai SOP nomor
YANMED/SOP/009
c Petugas Medis atau Paramedis melakukan skreening Pasien nomor :
YANMED/SOP/079 kemudian melakukan serta mengisi identitas pasien, anamnesis
subyektif dan pemeriksaan obyektif kehamilan sesuai dengan SOP Pemeriksaan fisik
ibu hamil nomor : YANMED/SOP/044 dan ditulis dalam form asesment kebidanan
gawat darurat nomor : YANMED/KABER/FORM/001 (blok I-III).
d Petugas Medis melakukan pemeriksaan serta mencatat hasil pemeriksaan
(anamnesis, pemeriksaan fisik kehamilan, pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan,
diagnosis, terapi) sesuai kebutuhan pasien dalam form asesmen kebidanan gawat
darurat (blok IV)
e Petugas paramedis menarik diagnosis serta mencatat perencanaan asuhan kebidanan
sesuai dari hasil pemeriksaan yang dilakukan dalam form asesmen kebidanan gawat
darurat (blok V)
f Petugas Medis, Paramedis dan Penunjang Medis melakukan KIE kepada pasien atau
keluarga dan menandatangani lembar yang telah disediakan dalam form asesmen
medik awal (blok VI)
g Petugas medis melakukan rencana tindak lanjut pasien apakah pasien dipulangkan,
dirawat inapkan atau di rujuk sesuai dengan form asesmen kebidanan gawat darurat
(blok VII)
h Petugas mengisi nama lengkap dan menandatanagi lembar pendokumentasian dalam
form asesmen kebidanan gawat darurat (blok VIII)
i Jika pasien akan diberikan terapy atau tindakan lainnya, maka hasil dan catatan
tindakan akan ditulis dalam catatan observasi klinis kamar bersalin dalam form
asesmen kebidanan gawat darurat
j Psien dengan masalah kesehatan reproduksi (Kista, Mioma dll) hasil anamnesis dan
pemeriksaan ditulis dalam form pemeriksaan gynekkologi nomor :
YANMED/KABER/FORM/004
k Petugas melakukan anamnesa ulang di dalam ruang kamar bersalin sesuai dengan
SOP Ananmnesa Ibu hamil (ANC)nomor : YANMED/SOP/045
l Hasil pemeriksaan diatas ditulis kembali dalam format Asuhan Kebidanan Pada Ibu
Bersalin nomor: YANMED/KABER/FORM/002 (Form ini akan diisi lengkap oleh
 petugas yang terdiri dari identitas sampai dengan tindakan perencanaan asuhan
kebidanan dalam bentuk SOAP)
 S : Bidan mengisi dan melakukan anamnesa subyektif sesuai dengan SOP
anamnesa pada ibu hamil nomor : YANMED/SOP/045 yang ditulis pada blok I
dalam format asuhan kebidanan ibu bersalin
 O : bidan melakukan pemeriksaan menyeluruh head to too (obyektif) sesuai
dengan SOP pemeriksaan fisik pada ibu hamil nomor : YANMED/SOP/044 dan
pemeriksaan VT nomor: YANMED/ SOP/046 yang ditulis pada blok II dalam
format asuhan kebidanan ibu bersalin
 A : bidan menarik dan menulis diagnosis sesuai hasil anamnesis subyektif dan
obyektif pada blok III dalam format asuhan kebidanan ibu bersalin
 P : bidan melakukan asuhan kebidanan sesuai dengan kondisi pasien pada
blok IV dalam format asuhan kebidanan ibu bersalin
m Tindakan lain seperti CTG/NGT dilakukkan sesuai dengan advice DPJP yang sesuai
dengan SOP pemeriksaan NST nomor : YANMED/KABER/SOP/001
n Pasien akan dilakukan observasi sesuai dengan hasil pemeriksaan pasien (HIS,
DJJ,TD,S,N,Hasil VT) mulai dari KALA I (fase Laten/aktif Ф < 4 cm – 10 cm) sampai kala
IV persalinan ditulis dalam form partograf nomor : YANMED/KABER/FORM/005 dan
dalam Lembar observasi pasien nomor : YANMED/KABER/FORM/003
o Tindakan persalinan dilakukan sesuai dengan SOP Persalinan Normal (APN) nomor :
YANMED/KABER/SOP /002
p Perawatan bayi baru lahir akan dilakukan sesuai dengan SOP asuhan perawatan bayi
baru lahir nomor : YANMED/KABER/SOP/003 dan ditulis dalam Form Identitas Bayi
Baru Lahir nomor :YANMED/KABER/FORM/006
q Jika terdapat masalah dalam proses persalinan atau pada bayi baru lahir maka akan
ditangani oleh petugas paramedis dan medis sesuai dengan SOP yang ada
r Khusus untuk ibu yang menderita HBSAg positif, maka 12 jam setelah bayi dilahirkan,
harus mendapatkan imunisasi khusus (HBIg) dan HB0. Pengambilan untuk HBIg dan
HB0 sesuai dengan alur pengambilan vaksin yang ada.
s Petugas mengelompokkan sampah atau bahan habis pakai (medis dan non medis)
sesuai dengan SOP Pengelolaan sampah (LB3) nomor : YANMED/UPSRS/SOP/001
untuk selanjutnya diangkut oleh petugas CS ke tempat yang telah disediakan sesuai
dengan panduan pengeloaan limbah nomor : KES/UPSRS/PAN/001
t Pasien diobservasi selama 2 Jam post Partum diruangan kamar bersalin sebelum
ditransfer ke ruang perawatan (RANAP/IRNA)
e. ASESMEN GIZI PASIEN
Ahli gizi menerima laporan dari perawat akan ada pasien baru atau pasien lama
yang perlu penanganan diit atau secara aktif ahli gizi datang ke ruangan dan
menskrining pasien yang perlu diit sesuai SOP asuhan gizi dengan resiko nutrisi
nomor:……………..

Pada saat petugas menyerahkan informasi pasien sesuai dengan permintaan pasien,
petugas (perawat/bidan) yang bertugas akan terlebih dahulu melakukan Prosedur dan
asesmen gizi sesuai dengan form asesmen gizi nomor : YANMED/IG/FORM/001. Pasien
akan diarahkan ke ruang konsultasi gizi, maka petugas akan melakukan prosedur dan
asesmen gizi sebagai berikut:
a Identitas pasien (rawat jalan/rawat inap) harus selalu dikonfirmasi pada awall
pemberian pelayanan kesehatan sesuai dengan informasi yang tertera dalam RM
pasien meliputi nama lengkap, tanggal lahir dan alamat.
b Petugas melakukan tindakan aseptik (cuci tangan) sesuai SOP nomor
YANMED/SOP/009
c Petugas gizi melakukan skreening Pasien, kemudian melakukan serta mengisii
anamnesis subyektif dan obyektif dalam form asesment gizi pasien
nomor :YANMED/FORM/027 (blok I-IV)
d Petugas gizi menulis dan menarik diagnosis gizi sesuai dengan advice dokter dalam
form gizi nomor : YANMED/IG/FORM/002 (blok V)
a Petugas gizi melakukan penjelasan kepada pasien tentang tujuan dan rencana terapi
diet yang akan diberikan ke pasien serta prinsipnya. Jika terdapat perubahan diet
khusus untuk pasien di instalasi rawat inap, petugas menuliskan perubahan diet
tersebut dan harus dilakukan asesmen ulang gizi kembali. Petugas menuliskan
penjelasan tersebut dalam form asesmen gizi tentang rencana intervensi (blok VI)
b Petugas melakukan rencana monitoring dan evaluasi setelah melakukan konseling ke
pasien dengan membuat jadwal ulang konseling (blok VII).
 Untuk pasien IRJ dilakukan saat kontrol ulang dan dituliskan dalam form asesmen
gizi saat awal kedatangan sesuai dengan waktu konseling.
 Untuk Pasien Instalasi Rawat Inap dilakukan setiap harinya dengan melihat
perkembangan pasien dan asupan makan pasien.
c Catatan perkembangan gizi pasien dapat dituliskan dalam form asesmen pasien saat
pasien dinyatakan pulang baik IRJ/IRNA (blok VIII)
  Petugas menuliskan kembali hasil pemeriksaan saat awal kedatangan dalam
lembar asesmen gizi di catatan perkembangan gizi yang nantinya dapat dijadikan
indikator keberhasilan saat konseling awal pada waktu kontrol ulangan pasien
selanjutnya.
 Petugas menuliskan catatan perkembangan pasien saat pasien pulang setelah di
rawat inapkan. Catatan perkembangan gizi tersebut dapat dijadikan indikator
keberhasilan pelayanan gizi selama pasien dirawat inap di Rumah sakit.
d Petugas mengisi nama lengkap dan menandatanagi lembar pendokumentasian dalam
form asesmen kebidanan gawat darurat (blok IX)

f. ASESMEN PASIEN RUANG INTENSIVE CARE UNIT (ICU)

Pelayanan rawat inap ruang ICU bertujuan untuk melakukan pemantauan lebih lanjut
terhadap kondisi pasien yang memerlukan perawatan intensif atau pasien yang
kondisinya masih belum stabil dan mengalami penurunan kesadaran, sehingga masih
memerlukan tindakan-tindakan khusus dilakukan di dalam rumah sakit sesuai dengan
pedoman pelayanan ICU nomor : YANMED/ICU/PED/001.
Rawat inap ICU diperlukan pengkajian dan pengamatan yang lebih menyeluruh dan
terperinci serta berulang-ulang terhadap setiap perubahan kondisi pasien yang mungkin
saja terjadi selama perawatan. Petugas mengisi form asessmen pasien ICU form nomor :
YANMED/ICU/FORM/001.
Prosedur asesmen pasien rawat inap ICU RS Surya Medika PKU Muhammadiyah Sumbawa
adalah sebagai berikut :
1. Identitas pasien ICU harus selalu dikonfirmasi pada awal pemberian pelayanan
kesehatan (blok I)
2. Petugas melakukan tindakan aseptik (cuci tangan) sesuai SOP nomor
YANMED/SOP/009
3. Petugas melakukan pemeriksaan serta mencatat hasil pemeriksaan (anamnesis, tingkat
kesadaran, pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan, terapi) sesuai kebutuhan pasien
(blok II)
4. Petugas mengkaji pemeriksaan fisik ( palpasi, perkusi, auskultasi, pengkajian nyeri,
pengkajian resiko jatuh, nutrisi ) (blok III)
Petugas mengklasifikasi sesuai criteria masuk berdasarkan diagnose dan prioritas. Jika
pasien yang memenuhi kriteria masuk jumlahnya cukup banyak sedangkan kapasitas
ruang ICU terbatas, maka harus ditentukan prioritas pasien masuk berdasarkan
beratnya penyakit dan prognosis. Penilaian objektif hendaknya digunakan untuk
menentukan prioritas masuk ke ICU. Pasien yang memerlukan terapi intensif (prioritas
1) didahulukan dibandingkan pasien yang memerlukan pemantauan intensif (prioritas
3). Kriteria prioritas pasien masuk ruang ICU adalah sebagai berikut :
a. Pasien prioritas 1 (satu)
Pasien sakit kritis, tidak stabil yang memerlukan terapi intensif dan tertitrasi,
seperti: dukungan/bantuan ventilasi dan alat bantu suportif organ/sistem yang
lain, infus obat-obat vasoaktif kontinyu, obat anti aritmia kontinyu, pengobatan
kontinyu tertitrasi, misalnya pasca bedah kardiotorasik, pasien sepsis berat,
gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit yang mengancam nyawa. Terapi
pada pasien prioritas 1 (satu) umumnya tidak mempunyai batas
b. Pasien prioritas 2 (dua)
Pasien ini memerlukan pelayanan pemantauan canggih di ICU, sebab sangat
berisiko bila tidak mendapatkan terapi intensif segera, misalnya pemantauan
intensif menggunakan pulmonary arterial catheter. Contoh pasien seperti ini
antara lain mereka yang menderita penyakit dasar jantung-paru, gagal ginjal akut
dan berat atau yang telah mengalami pembedahan major. Terapi pada pasien
prioritas 2 tidak mempunyai batas, karena kondisi mediknya senantiasa berubah.
c. Pasien prioritas 3 (tiga)
Pasien golongan ini adalah pasien sakit kritis, yang tidak stabil status kesehatan
sebelumnya, penyakit yang mendasarinya, atau penyakit akutnya, secara
sendirian atau kombinasi. Kemungkinan sembuh dan/atau manfaat terapi di ICU
pada golongan ini sangat kecil. Contoh pasien ini antara lain pasien dengan
keganasan metastatik disertai penyulit infeksi, pericardial tamponade, sumbatan
jalan napas, atau pasien penyakit jantung, penyakit paru terminal disertai
komplikasi penyakit akut berat. Pengelolaan pada pasien golongan ini hanya
untuk mengatasi kegawatan akutnya saja, dan usaha terapi mungkin tidak sampai
melakukan intubasi atau resusitasi jantung paru.
d. Pengecualian
Dengan pertimbangan dan atas persetujuan Kepala Instalasi Rawat Intensif,
indikasi masuk pada beberapa golongan pasien bisa dikecualikan, dengan catatan
bahwa pasien-pasien golongan demikian sewaktu-waktu harus bisa dikeluarkan
dari ICU agar fasilitas ICU yang terbatas tersebut dapat digunakan untuk pasien
prioritas 1, 2, 3 (satu, dua, tiga). Pasien yang tergolong demikian antara lain:
 Pasien yang memenuhi kriteria masuk tetapi menolak terapi tunjangan hidup
yang agresif dan hanya demi “perawatan yang aman” saja. Ini tidak
menyingkirkan pasien dengan perintah “DNR (Do Not Resuscitate)”.
 Sebenarnya pasien-pasien ini mungkin mendapat manfaat dari tunjangan
canggih yang tersedia di ICU untuk meningkatkan kemungkinan survivalnya.
 Pasien dalam keadaan vegetatif permanen.
 Pasien yang telah dipastikan mengalami mati batang otak. Pasienpasien
seperti itu dapat dimasukkan ke ICU untuk menunjang fungsi organ hanya
untuk kepentingan donor organ.
5. Petugas medis melakukan rencana tindak lanjut pasien (blok V)
6. Petugas menegakkan diagnosa dan rencana keperawatn (blok VI)
7. Petugas melakukan tindak lanjut apakah pasien dirawat di ruang ICU, HCU ,ICCU,CVCU
RS Surya Medika PKU Muhammadiyah Sumbawa atau diluar RS Surya Medika PKU
Muhammadiyah Sumbawa ( blok VII)
8. Petugas melakakukan Pemeriksaan pasien (blok VIII)
9. Petugas mengelompokkan sampah atau bahan habis pakai (medis dan non medis)
sesuai dengan SOP Pengelolaan sampah (LB3) nomor : YANMED/UPSRS/SOP/001 untuk
selanjutnya diangkut oleh petugas CS ke tempat yang telah disediakan sesuai dengan
panduan pengeloaan limbah nomor : KES/UPSRS/PAN/001

g. ASESMEN PASIEN RUANG NEONATUS INTENSIVE CARE UNIT (NICU)

Pedoman asesmen untuk ruang NICU dilakukan pada pasien neonatus/bayi yang
sadar atau tidak dengan masalah tertentu sesuai kriteria pasien yang ditempatkan di
ruang NICU tersebut. Penatalaksanaan neonatus/bayi dengan fokus pada keluhan utama
pasien dan pemeriksaan fisik terkait, sesuai dengan yang tertera dalam Pedoman
Administrasi NICU nomor : YANMED/NICU/PED/001. Pada saat petugas resepsionis
menyerahkan informasi pasien sesuai dengan ruang NICU yang berasal dari ruangan/unit
lain dalam rumah sakit, perawat/bidan yang bertugas di NICU akan terlebih dahulu
melakukan Prosedur dan asesmen awal di masing-masing ruangan tersebut. Selanjutnya
Pasien akan diarahkan ke ruang NICU dari unit masing-masing untuk dilakuan asesmen
diruangan NICU pada form nomor: YANMED/NICU/FORM/001, maka petugas akan
melakukan prosedur tindakan sebagai berikut:
a. Identitas pasien ruang NICU harus selalu dikonfirmasi pada awal pemberian pelayanan
kesehatan sesuai dengan informasi yang tertera dalam RM pasien sesuai dengan poli
tujuan meliputi nama lengkap, tanggal lahir dan alamat.
b. Petugas melakukan tindakan aseptik (cuci tangan) sesuai SOP nomor
YANMED/SOP/009
c. Petugas Medis atau Paramedis melakukan panduan skreening Pasien nomor : .............
kemudian melakukan serta mengisi identitas pasien, anamnesis subyektif dan
 pemeriksaan obyektif riwayat kehamilan dan persalinan ibu, riwayat kelahiran bayi,
serta masalah selama kelahiran yang ditulis dalam form asesment NICU nomor :
YANMED/NICU/FORM/001 (blok I-III).
d. Petugas Medis melakukan dan mengkategorikan kriteria pasien masuk ke ruang NICU
sesuai dengan hasil anamnesis dan pemeriksaan baik subyektif serta objektif. Petugas
Medis menuliskan hasil tersebut dalam form asesmen NICU (blok IV)
e. Petugas medis melakukkan pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan pasien untuk
menegakakkan diagnosis pasti serta mencatat hasil pemeriksaan yang dilakuan dalam
form asesmen NICU sesuai kebutuhan pasien (blok V)
f. Petugas medis dan paramedis menarik diagnosis serta mencatat perencanaan,
penatalaksanaan/terapi, asuhan keperawatan atau asuhan neonatus sesuai dari hasil
pemeriksaan yang dilakukan dalam form asesmen NICU (blok VI-VII)
g. Petugas Medis, Paramedis dan Penunjang Medis melakukan KIE kepada pasien atau
keluarga dan menandatangani lembar yang telah disediakan dalam form asesmen
NICU (blok VIII)
h. Petugas medis melakukan rencana tindak lanjut pasien apakah pasien dialihkan ke
ruang rawat intensif lain (ICU/HCU) baik di dalam atau diluar rumah sakit, diarahkan ke
ruangan perawatan biasa atau dipulangkan (APS/Meninggal) sesuai dengan form
asesmen NICU (blok IX)
i. Petugas mengisi nama lengkap dan menandatanagi lembar pendokumentasian dalam
form asesmen kebidanan gawat darurat (blok X)
j. Jika pasien akan diberikan terapy atau tindakan lainnya (pemberian ASI/Susu Formula),
maka hasil dan catatan tindakan akan ditulis dalam catatan observasi bayi nomor :
YANMED/NICU/FORM/002
k. Tindakan perawatan bayi di dalam ruangan NICU dilakukan sesuai dengan SOP yang
ada
l. Pasien diobservasi selama waktu tertentu sesuai advice DPJP, jika kondisi dalam
keadaan normal bayi dilakukan penanganan sesuai dengan kondisi bayi di ruang
perawatan (IRNA)

h. ASESMEN PASIEN INSTALASI KAMAR OPERASI (IKO)

Pedoman asesmen untuk ruang IKO dilakukan pada pasien yang akan di lakukan
tindakan bedah. Penatalaksanaan pasien IKO sesuai dengan yang tertera dalam Pedoman
Administrasi IKO nomor : YANMED/IKO/PED/001. Pasien yang IKO berasal dari IGD, Rawat
Jalan, Rawat Inap, ICU, NICU, harus mendapatkan tindakan bedah yang cepat dan tepat.
Pada pasien-pasien dilakukan asesmen secara berurutan atau tersistematis sesuai dengan
form asesmen masing-masing ruangan asal, maka petugas akan melakukan prosedur
tindakan sebagai berikut:
1. Pra Operasi
a. Identitas pasien ruang NICU harus selalu dikonfirmasi pada awal pemberian
pelayanan kesehatan sesuai dengan informasi yang tertera dalam RM meliputi
nama lengkap, tanggal lahir dan alamat.
b. Petugas melakukan tindakan aseptik (cuci tangan) sesuai SOP nomor
YANMED/SOP/009
c. Petugas Medis atau Paramedis melakukan panduan skreening Pasien nomor :
YANMED/PAN/001 kemudian melakukan serta mengisi identitas pasien,
anamnesis subyektif, pemeriksaan obyektif, jenis operasi yang akan diterima
pasien dan penandaan lokasi operasi (Site Marking) yang ditulis dalam form
asesment IKO nomor : YANMED/IKO/FORM/012 (blok I-III).
d. Petugas melakukan penarikan diagnosa keperawan dan perencanaan tindakan
keperawatan. Petugas Medis menuliskan hasil tersebut dalam form asesmen IKO
nomor : YANMED/IKO/FORM/012 (blok IV).
e. Petugas (Dokter operator, perawat ruangan, petugas IKO) mendokumentasikan
pemeriksa sesuai dengan form asesmen IKO nomor : YANMED/IKO/FORM/012
sesuai kebutuhan pasien (blok V).
f. Petugas yang bertugas sebagai instrumen melakukan persiapan alat dan bahan
untuk tindakan operasi.
2. Intra Operasi
a. Seluruh petugas memasang scoret melakukan cuci tangan steril sebelum
melakukan tindakan operasi.
b. Pasien di tempatkan di bed operasi dan di pasangkan pengaman.
c. Petugas sirkuler membacakan surgycal safety checklist (SSC) sesuai dengan form
nomor ............... untuk menjamin keselamatan pasien selama tindakan operasi
berjalan.
d. Petugas memasang jas operasi dan APD sesuai sop pemasangan Jas nomor........
e. Dokter anastesi melakukan tindakan anastesi sesuai kebutuhan sesuai dengan
Panduan Sedasi nomor .................. dan SOP Anastesi nomor ...............
f. Petugas sirkuler melakukan pencucian daerah operasi menggunakan sabun dan
melakukan desinfeksi.
g. Petugas melakukan drapping daerah operasi sesuai dengan SOP Drapping
nomor ...............
h. Petugas melakukan tindakan operasi sesuai dengan tindakan
 i. Petugas melakukan observasi sesuai dengan :
- Form Laporan Bedah :
- Form Laporan Anastesi :
- Asuhan Operasi Intra Operasi :
j. Petugas mengelompokkan sampah atau bahan habis pakai (medis dan non medis)
sesuai dengan SOP Pengelolaan sampah (LB3) nomor : YANMED/UPSRS/SOP/001
untuk selanjutnya diangkut oleh petugas CS ke tempat yang telah disediakan
sesuai dengan panduan pengeloaan limbah nomor : KES/UPSRS/PAN/001
3. Post Operasi
a. Pasien yang sudah selesai melakukan tindakan operasi akan di transfer ke ruang
pemulihan
b. Petugas melakukan observasi kondisi pasien post operasi dan membuat asuhan
Post Operasi menggunakan form nomor YANMED/IKO/FORM/005
c. Apabila pasien sudah stabil, petugas menghubungi petugas kamar perawatan dan
melakukan serah terima sesuai dengan form serah terima post operasi nomor
YANMED/IKO/FORM/014

4.4 PROFESIONAL PEMBERI ASUHAN

Profesional Pemberi Asuhan (PPA) adalah mereka yang secara langsung memberi asuhan
kepada pasien, antara lain dokter, perawat, bidan, ahli gizi, apoteker, psikolog klinis, penata
anastesi, terafis fisik dsb. Profesional Pemberi Asuhan (PPA) di RS Surya Medika PKU
Muhammadiyah Sumbawa diantaranya dokter, perawat, bidan, ahli gizi, apoteker, analis,
radiografer. Tim interdisiplin yang diposisikan mengelilingi pasien, dengan kompetensi yang
memadai dan berkontribusi setara dalam fungsi profesinya bertugas mandiri, kolaborasi,
delegatif, bekerja sebagai satu kesatuan untuk memberikan asuhan yang terintegrasi.
1. Asuhan Pasien Yang Seragam
Pasien dengan masalah kesehatan dan kebutuhan pelayanan yang sama berhak
mendapat kualitas asuhan yang sama di rumah sakit. Asuhan pasien yang seragam
terefleksi sebagai berikut :
 Akses untuk asuhan dan pengobatan, yang memadai tidak tergantung atas
kemampuan pasien untuk membayar atau sumber pembiayaan
 Akses untuk asuhan dan pengobatan, serta yang memadai, yang diberikan oleh
praktisi yang kompeten tidak tergantung atas hari-hari tertentu dan waktu tertentu
 Ketepatan mengenali kondisi pasien, menentukan alokasi sumber daya untuk
memenuhi kebutuhan pasien
  Tingkat asuhan yang diberikan epada pasien (misalnya pelayanan ananstesi) sama di
seluruh rumah sakit
 Pasien dengan kebutuhan asuhan keperawatan yang sama menerima asuhan
keperawatan yang setingkat di seluruh rumah sakit
2. Pelayanan Terintegrasi
a. Asuhan pasien terintegrasi dalam konsep patient centered care ( pcc )
1) Martabat dan respek , pemberi asuhan:
 Mendengarkan, menghormati dan menghargai pandangan serta pilihan pasien
dan keluarga
 Mengetahui nilai-nilai kepercayaan, latar belakang, kultural pasien dan
keluarga. Pandangan dan pilihan pasien/kemluarga dimasukan dalam rencana
dan pelaksanaan asuhan
2) Berbagi Informasi, pemberi asuhan:
 Mengkomunikasikan dan berbagi informasi secara lengkap pada pasien dan
keluarga
 Pasien dan keluarga menerima informasi tepat waktu ,lengkap dan akurat
dalam rangka berpartisipasi secara efektif dalam asuhan dan pengambilan
keputusan
3) Partisipasi : Pasien dan keluarga didorong untuk berpartisipasi dan didukung
dalam asuhan dan pengambilan keputusan sesuai tingkat pilihan mereka
4) Kolaborasi :Pimpinan Fasyankes , Bekerja sama dengan pasien dan keluarga
dalam pengembangan ,implementasi dan evaluasi Kebijakan dan program .
b. Elemen dalam asuhan pasien terintegrasi
1) DJPJ (Dokter Penanggung Jawab Pelayanan)
DPJP adalah ketua TIM PPA (Clinical Leader) berperan sebagai “motor”
integrasi asuhan. DPJP berfungsi dalam:
 Merencanakan dan mengarahkan kerangka pokok asuhan
 Koordinasi asuhan pasien dengan seluruh PPA
 Kolaborasi semua PPA terkait
 Sintesis semua SOAP terkait
 Interpretasi asesmen
 Review rencana semua PPA lainnya, buat catatan/notasi di CPPT, sehingga
terlaksana a
 suhan pasien terintegrasi serta kontinuitas asuhannya memenuhi kebutuhan
pasiennya.
  Verifikasi (telah melakukan review) paraf.
 Komunikasi dengan Case Manager agar terjaga kontinuitas pelayanan pasien
memenuhi kebutuhan pasiennya
2) PPA ( Profesional Pemberi Asuhan) adalah Tim Interdisiplin
 Pasien dan keluarga didorong dan didukung untuk berpartisipasi dlm
asuhan,pengambilan keputusan dan pilihan mereka
 Profesional Pemberi Asuhan (PPA) mendengarkan, menghormati dan
menghargai pandangan serta pilihan pasien dan keluarga.
 Pengetahuan, nilai-nilai, kepercayaan, latar belakang kultural pasien dan
keluarga dimasukkan dalam perencanaan pelayanan dan pemberian pelayanan
kesehatan
 Profesional Pemberi Asuhan (PPA) mengkomunikasikan dan berbagi informasi
secara lengkap pasien dan keluarga.
 Pasien dan keluarga menerima informasi tepat waktu, lengkap, dan akurat
 Informasi dan edukasi diberikan berdasarkan kebutuhan pasien dan
dilakukan konfirmasi apakah pasien dan keluarga sudah mengerti
 Pasien dan keluarga didorong dan didukung untuk berpartisipasi dalam
asuhan, pengambilan keputusan dan pilihan
3) MPP ( Manajer Pelayanan Pasien / case manager )
 Menjaga kontinuitas pelayanan selama pasien tinggal di rumah sakit
 Skrining Pasien yg butuh manajemen pelayanan : resiko tinggi , biaya tinggi ,
Potensi komplein tinggi, Penyakit kronis , pembiayaan yg komplek , Kasus
komplek/rumit dll.
 Melakukan asesmen utilitas, mengumpulkan informasi dan data klinis, psiko
sosial,sosio ekonomi dll.
 Membuat rencana pelayanan yaitu berkolaborasi dengan DPJP•, PPA lain ,
untuk asuhan selanjutnya .
 Fasilitasi untuk inter aksi dengan DPJP, PPA, bag Administrasi, perwakilan
Pembayar ,unit kerja lain .dll.
 Advokasi termasuk proses pemulangan yg aman , dan ke pemangku jabatan
lain dll.
 Dokumentasi dalam format pemberian edukasi dan informasi
4) Clinical Pathway terintegrasi
 Clinical pathway digunakan sebagai pedoman dalam memberikan
  asuhan klinis dan bermanfaat dalam upaya untuk memastikan adanya
integrasi dan koordinasi yang efektif dari pelayanan .
 Pelayanan terpadu/terintegrasi dan berfokus pasien
 Melibatkan semua profesional pemberi asuhan (dokter, perawat,bidan,
farmasis,nutrisionis, fisioterapis, dll)
 Mencatat seluruh kegiatan asuhan (rekam medis)
 Penyimpangan kegiatan asuhan dicatat sebagai varians
5) Rencana pulang terintegrasi (integrated discharge planning)
Discharge planning merupakan komponen dari sistem perawatan berkelanjutan,
pengkajian dilakukan terhadap :
 Data pasien
 Ketika melakukan pengkajian kepada pasien, keluarga harus menjadi bagian
dari unit perawatan
 Keluarga harus dilibatkan agar transisi perawatan dari Rumah Sakit ke rumah
dapat efektif
 Pasien dan keluarga di informasikan jenis obat dan manfaat masing masing
obat, dosis, waktu pemberian serta efek samping yang mungkin timbul serta
upaya penanganannya
 Pasien dan keluarga harus menjaga keteraturan minum obat
 Pasien dan keluarga harus meminum obat sesuai aturan
6) Asuhan gizi terintegrasi
Pasien yang pada asesmen berada pada risiko nutrisi, akan mendapat terapi gizi.
DPJP, beserta para PPA ( Perawat, Bidan, Ahli Gizi, dll ) bekerjasama dalam
merencanakan, memberikan dan memonitor terapi gizi.Respon pasien terhadap
terapi gizi dicatat dalam CPPT dan didokumenkan dalam rekam medis pasien.
c. Pelayanan radiologi diagnostik imajing terintegrasi
Pelayanan radiodiagnostik adalah pelayanan untuk melakukan diagnosis dengan
menggunakan radiasi pengion, meliputi antara lain pelayanan X-ray konvensional,
Dental X-Ray. Seluruh pelayanan radiologi diagnostik imejing tersebut diatas adalah
pelayanan yang terintegrasi berada di bawah instalasi radiologi ,tidak termasuk
pelayanan yang tergolong endoskopi.
d. Pelayanan laboratorium terintegrasi
 Laboratorium patologi klnik
 Laboratorium patalogi anatomi
 Mikrobiologi
  Bank darah
e. Pelayanan anestesi terintegrasi
 Instalasi kamar bedah
 Kamar bersalin
 IGD
 Ruang endoskopi
 MRI, dsb
f. Pembuatan Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
Semua proses asuhan pasien oleh Profesional Pemberi Asuhan (PPA) harus dicatat
dalam berkas rekam medis pasien secara runtut sesuai dengan perjalanan asuhan
yang dialami pasien di Rumah Sakit, mulai dari Assesmen Awal sampai pada resume
pulang. Pencatatan dalam berkas rekam medis mengikuti kaidah Problem Oriented
Medical Record (POMR) yaitu dengan pola SOAP dan ADIME ( Gizi )
1) SOAP, Dokter , Perawat, Fisioterapis, dan Apoteker mengisi lembar Catatan
Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT)
 S (subyektif), keterangan/keluhan pasien
 O (objektif), fakta yang ditemukan pada pasien melalui pemeriksaan fisik dan
penunjang
 A (analisis), merupakan kesimpulan/diagnose yang dibuat berdasarkan S dan O
 P (plan), rencana asuhan yang akan diterapkan pada pasien
2) ADIME, Staf klinis gizi/dietesen melakukan pencatatan rekam medis dengan pola
ADIME dan mencatat di CPPT
 A (analisis)
 D (diagnosis)
 I (intervensi) M (monitoring)
 E (evaluasi).
3) PTO ( Pemantauan Terapi Obat ) adalah suatu proses yang mencakup kegiatan
untuk memastikan terapi obat yang aman, efektif dan rasional bagi pasien,
dilakukan oleh apoteker mencakup pengkajian pilihan obat, dosis, cara pemberian
obat, respons terapi, reaksi obat yang tidak dikehendaki (ROTD), dan rekomendasi
perubahan atau alternatif terapi. Pemantauan terapi obat harus dilakukan secara
berkesinambungan dan dievaluasi secara teratur pada periode tertentu agar
keberhasilan ataupun kegagalan terapi dapat diketahui. Pasien yang
mendapatkan terapi obat mempunyai risiko mengalami masalah terkait obat.
Kompleksitas penyakit dan penggunaan obat, serta respons pasien yang sangat
 individual meningkatkan munculnya masalah terkait obat. Hal tersebut
menyebabkan perlunya dilakukan PTO dalam praktek profesi untuk
mengoptimalkan efek terapi dan meminimalkan efek yang tidak dikehendaki.
Pemantauan dilakukan diantaranya :
 Pengkajian Pilihan Obat diantaranya :
 Dosis
 Cara Pemberian Obat
 Respon Terapi
 Reaksi Obat Yang Tidak Dikehendaki (ROTD)
 Rekomendasi Perubahan Atau Alternatif Terapi pada pasien dengan:
 Polifarmasi
 Variasi rute pemberian
 Variasi aturan pakai
 Cara pemberian khusus (contoh: inhalasi)
 Rekomendasi perubahan atau alternative terapi misalnya pada pasien:
 Pasien yang masuk Rumah Sakit dengan multi penyakit sehingga
menerima polifarmasi.
 Pasien kanker yang menerima terapi sitostatika.
 Pasien dengan gangguan fungsi organ terutama hati dan ginjal.
 Pasien geriatri dan pediatri.
 Pasien hamil dan menyusui.
 Pasien dengan perawatan intensif.
 Contoh SOAP Apoteker
S : Subjective (data subyektif adalah gejala yang dikeluhkan oleh pasien)
Contoh : pusing, mual, nyeri, sesak nafas.
O : Objective ( data objektif adalah tanda/gejala yang terukur oleh tenaga
kesehatan).Tanda-tanda obyektif mencakup tanda vital (tekanan darah,
suhu tubuh, denyut nadi, kecepatan pernafasan), hasil pemeriksaan
laboratorium dan diagnostik.
A : Assessment (Berdasarkan data subyektif dan obyektif dilakukan analisis
terkait obat)
P : Plan (Setelah dilakukan SOAP maka langkah berikutnya adalah menyusun
dan rencana yang dapat dilakukan untuk menyelesaikan masalah)

4.5 KERANGKA WAKTU PELAKSANAAN ASESMEN

 Waktu pelaksanaan asesmen harus diperhatikan sehingga pelayanan kesehatan kepada
pasien dapat berlangsung dengan cepat, tepat dan bermanfaat. Kecepatan pelayanan dan
kualitas pelayanan harus sejalan. Asesmen medis dan keperawatan harus selesai dalam waktu
24 jam sesudah pasien diterima di rumah sakit dan tersedia untuk digunakan dalam seluruh
pelayanan untuk pasien. Apabila kondisi pasien mengharuskan maka asesmen medis dan
dilaksanakan dan tersedia lebih dini/ cepat. Jadi untuk pasien gawat darurat, asesmen harus
segera dilakukan dan untuk kelompok pasien tertentu harus dinilai lebih cepat dari 24 jam.
Apabila asesmen medis awal dilaksanakan di luar rumah sakit sebelum dirawat, maka
hal ini harus terjadi sebelum 30 hari. Apabila telah lebih dari 30 hari maka riwayat kesehatan
harus diperbaharui dan dilakukan pemeriksaan fisik ulang. Untuk asesmen medis yang
dilakukan dalam waktu 30 hari sebelum rawat inap, maka setiap perubahan kondisi pasien
harus dicatat pada waktu mulai dirawat. Kerangka waktu pelaksanaan asesmen pasien baik
instalasi gawat darurat, instalasi rawat jalan dan instalasi rawat inap di RS Surya Medika PKU
Muhammadiyah Sumbawa sesuai dengan SOP Kerangka waktu pelaksanaan asesmen nomor :
YANMED/SOP/068
 BAB V
DOKUMENTASI

Dokumentasi adalah alat komunikasi berharga untuk pertemuan di masa mendatang

dengan pasien tersebut dan dengan tenaga ahli asuhan kesehatan lainnya. Dokumentasi yang baik
adalah lebih dari sekedar mengisi formulir; akan tetapi, harus memfasilitasi asuhan pasien yang
baik. Ciri-ciri yang harus dimiliki suatu dokumentasi agar bermnanfaat untuk pertemuan dengan
pasien meliputi: Informasi tersusun rapi, terorganisir dan dapat ditemukan dengan cepat
Dokumentasi Asesmen pasien di RS Surya Medika PKU Muhammadiyah Sumbawa melalui
semua rangkaian pelayanan pasien dilakukan secara terkoordinasi dan terintegrasi agar asuhan
yang diterima oleh pasien terencana dengan baik, sehingga mutu RS dapat berjalan dengan baik,
serta pelayanan yang diberikan dapat secara optimal dan sesuai dengan kebutuhan asuhan
pasien. Pelaksanaan diklat dikelola oleh bagian diklat dan melibatkan tim pengajar yang
kompeten, sesuai dengan perencanaan program dan dievaluasi pelaksanaannya.