BAB I

DEFINISI

I. Asesmen Pasien adalah tahapan dari proses dimana dokter, perawat, ahli gizi
mengevaluasi data pasien baik subjektif maupun objektif untuk membuat keputusan
terkait :
A. Status kesehatan pasien
B. Kebutuhan perawatan
C. Intervensi
D. Evaluasi

II. Asesmen Awal Pasien Rawat Inap adalah tahap awal dari proses dimana dokter dan
perawat mengevaluasi data pasien dalam 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat inap
atau bisa lebih cepat tergantung kondisi pasien dan dicatat dalam rekam medis. Asesmen
awal merupakan gabungan asesmen awal keperawatan dan asesmen awal medis yang
dibedakan sesuai dengan SMF.
(kebidanan&kandungan ; neonates&bayi ; umum ; anak)

III. Asesmen Awal Pasien Rawat Jalan adalah tahap awal dari proses dimana perawat dan
dokter mengevaluasi data pasien baru rawat jalan. Bila kunjungan berikutnya lebih dari 30
hari dibuat asesmen awal baru. Formulir asesmen awal rawat jalan merupakan gabungan
dari asesmen awal keperawatan dan asesmen awal medis yang dibedakan sesuai dengan
SMF. (kebidanan&kandungan ; neonates&bayi ; umum ; anak)

IV. Asemen Ulang Pasien adalah tahap lanjut dari proses dimana dokter, perawat, ahli gizi
mengevaluasi ulang data pasien setiap terjadi perubahan yang signifikan atas kondisi
klinisnya ditulis dilembar catatan perkembangan pasien terintegrasi.

V. Asesmen Individual adalah asesmen kondisi khusus untuk pasien sesuai dengan
kondisinya yang ditentukan oleh SMF terkait :
A. Asesmen resiko jatuh
B. Asesmen nyeri

1
 C. Asesmen awal tahap terminal/kritis

VI. Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada
pasien.

VII. DPJP adalah seorang dokter/dokter gigi yang bertanggung jawab atas pengelolaan asuhan
medis seorang pasien. DPJP juga bertanggung jawab terhadap kelengkapan, kejelasan
dan kebenaran serta ketepatan waktu pengembalian rekam medis pasien tersebut.

VIII. Case Manager adalah perawat yang bertanggung jawab terhadap asuhan keperawatan
atas setiap pasien. Tujuannya untuk menjamin mutu asuhan keperawatan pasien tersebut.

IX. Keperawatan adalah seluruh rangkaian proses asuhan keperawatan dan kebidanan yang
diberikan kepada pasien yang berkesinambungan yang dimulai dari pengkajian sampai
dengan evaluasi dalam usaha memperbaiki ataupun memelihara derajat kesehatan yang
optimal.

X. Ahli gizi adalah seorang professional medis yang mengkhususkan diri dalam dietetika,
studi tentang gizi dan penggunaan diet khusus untuk mencegah dan mengobati penyakit.

BAB II
RUANG LINGKUP
2
 Kategori asesmen pasien :
I. Asesmen Awal
Asesmen awal terdiri dari asesmen awal keperawatan dan asesmen awal medis. Asesmen
awal dikelompokkan menurut SMF, antara lain :
A. Asesmen Awal Kebidanan Kandungan
B. Asesmen Awal Neonates dan Bayi
C. Asesmen Awal Umum
D. Asesmen Awal Anak

II. Asesmen Gizi

III. Asesmen individual terdiri dari :

A. Asesmen nyeri
B. Asesmen resiko jatuh
C. Asesmen tahap terminal

BAB III
KEBIJAKAN
3
1. Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan.
2. Undang-Undang No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit.
3. Undang-Undang No. 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran.
4. PMK No. 269 Tahun 2008 Tentang Rekam Medis.
5. Permenkes HK.02.02/MENKES/148/I/2010 Tentang izin dan penyelenggaraan
praktik perawat.
6. Peraturan Menteri Kesehatan No. 269/MENKES/PER/III/2008.
7. Standar Nasional Pelayanan Gizi Klinik, PDGKI 2009, ISBN 978-979-17611-2-3.
8. Pedoman Penyelenggaraan Tim Terapi Gizi di Rumah Sakit Departemen
Kesehatan RI 2009.
9. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.374/Menkes/SKIII/2007 tentang Standar
Profesi Gizi.
10. Skreening Gizi oleh World Health Organization tahun 2005.
11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691/Menkes/Per/VIII
tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 012/Menkes/Per/III
tahun 2012 tentang Standar Akreditasi Rumah Sakit;
13. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 129/Menkes/SK/II
tahun 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal.
14. Kebijakan Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Sayang Ibu tentang Peraturan
Asessmen Pasien Rumah Sakit Ibu dan Anak Sayang Ibu.

BAB IV
TATA LAKSANA
4
 Komponen utama dari proses pelayanan pasien rawat inap dan rawat jalan adalah asesmen
pasien untuk memperoleh informasi terkait status pasien. Khusus pasien rawat inap, asesmen
pasien terkait status kesehatan, intervensi, kebutuhan keperawatan dan gizi. Untuk dapat
berhasil memberikan terapi/asuhan yang berorientasi kepada pasien, dalam prakteknya dokter,
perawat dan ahli gizi harus memiliki pengetahuan dan keahlian dalam melakukan asesmen
pasien. Asesmen pasien diperoleh dari pasien dan sumber-sumber lain (misalnya : profil terapi
obat, rekam medis, dan lain-lain).
Asesmen pasien dibutuhkan dalam membuat keputusan-keputusan terkait :
1. Status kesehatan pasien
2. Kebutuhan dan permasalahan keperawatan
3. Intervensi guna memecahkan permasalahan kesehatan yang sudah teridentifikasi atau
juga mencegah permasalahan yang bisa timbul dimasa mendatang
4. Serta tindak lanjut untuk memastikan hasil-hasil yang diharapkan pasien terpenuhi.
Proses asuhan kepada pasien saling berhubungan/terjadi kolaborasi antara dokter, perawat
dan gizi. Sulit untuk dimengerti bahwa dokter dapat menyembuhkan pasien tanpa bantuan
asuhan keperawatan dan terapi gizi.

ASESMEN
PASIEN

ASS. KEPERAWATAN ASS. MEDIS ASS. GIZI ASS. FARMASI

kKEPERAWATAN

RENCANA TERAPI BERSAMA

MENGEMBANGKAN RENCANA ASUHAN

MELAKUKAN EVALUASI

Dalam asesmen, pasien dan keluarga harus diikut sertakan dalam seluruh proses, agar
MELAKUKAN ASESMEN ULANG BILA TERJADI PERUBAHAN
asuhan kepada pasien menjadi optimal. Pada saat evaluasi, bila terjadi perubahan yang
SIGNIFIKAN TERHADAP KONDISI KLINIS PASIEN
5
signifikan terhadap kondisi klinis pasien, maka harus segera dilakukan asesmen ulang. Bagian
akhir dari asesmen adalah melakukan evaluasi, umumnya disebut monitoring yang
menjelaskan faktor-faktor yang akan menentukan pencapaian hasil-hasil nyata yang
diharapkan pasien.

I. Asesmen Awal sesuai dengan SMF

Asesmen awal yang digunakan pada setiap SMF terdiri dari asesmen awal
keperawatan dan asesmen medis. Asesmen awal keperawatan rawat jalan dan rawat inap
tidak jauh berbeda. Sedangkan asesmen awal medis rawat jalan dan rawat inap berbeda
formatnya. Pada rawat jalan, asesmen medis mencakup pemeriksaan fisik sampai
dengan perencanaan terapi dokter. Pada rawat inap, asesmen awal medis hanya
mencakup pemeriksaan fisik sampai dengan asesmen klinis yang dilakukan.

A. ASESMEN AWAL
1. Asesmen Awal Keperawatan Kebidanan dan Kandungan
Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien awal rawat inap, pemeriksaan
akan dilakukan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah kebidanan pada
pasien, antara lain :
a. DATA SUBJEKTIF
1) Keluhan Utama
Adalah keluhan yang dirasakan oleh ibu yang menyebabkan adanya
gangguan, diantaranya adalah :
a) After pain (mules-mules pada perut)
b) Masalah pengeluaran lochea
c) Nyeri pada bekas jahitan
d) Nyeri dan tegang pada payudara karena bendungan ASI
e) Cemas karena belum bisa bertemu bayinya

2) Riwayat Keluhan
6
 Apa saja yang pernah dirasakan oleh ibu

3) Riwayat Menstruasi
a) Menarche
b) Siklus
c) Teratur
d) Tidak teratur

4) Riwayat Perkawinan
a) Status
b) Berapa kali
c) Umur menikah
d) Tahun menikah
e) Cerai

5) Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas yang lalu

a) Kehamilan berapa
b) Umur kehamilan
c) Jenis persalinan
d) Penolong
e) BBL
f) Keadaan anak sekarang
g) Menyusui

6) Riwayat KB
a) Kapan
b) Jenis
c) Lamanya

7
7) Riwayat Hamil Ini
ANC yang sudah dilakukan, keluhan serta tindakan apa yang sudah didapatkan.

8) Riwayat Penyakit yang Lalu

Penyakit apa yang pernah diderita oleh ibu dan mendukung dengan keadaannya
sekarang.

9) Riwayat Alergi
Apakah pernah mengalami alergi.

10) Riwayat Penyakit Keluarga

Apa saja penyakit yang pernah diderita oleh keluarga yang berhubungan
dengan kasus saat ini yang diderita oleh ibu.

11) Riwayat Ginekologi

Apakah pernah mengalami gangguan kesehatan reproduksi

12) Kebutuhan Biopsikososial

a) Pola makan
b) Pola minum
c) Pola eliminasi
d) Pola istirahat
e) Psikologi
f) Dukungan social
g) Spiritual

b. DATA OBJEKTIF
1) Pemeriksaan Umum
8
 Meliputi pemeriksaan tekanan darah, nadi, temperature, pernapasan,
keadaan umum pada setiap kasus. Tekanan darah dan nadi harus diukur
setiap seperempat jam pada periode pemulihan sesaat pasca operasi. Suhu
harus diukur setiap 2 jam (myles, 2009). Suhu yang melebihi 380C pasca
pembedahan hari ke 2 harus dicari penyebabnya. Yakinkan pasien bebas
demam selama 24 jam, berikan antibiotika sampai bebas demam selama 48
jam (sarwono, 2008).

2) Pemeriksaan fisik
Dilakukan secara focus sesuai dengan kasus yang dikerjakan.

3) Pemeriksaan Kebidanan
Pemeriksaan yang dilakukan pada kasus kebidanan mulai dari abdomen
sampai dengan genetalia.

4) Prosedur Invasif
Alat yang terpasang saat itu , meliputi : infuse intravena, central line,
dower catether, selang NGT.

5) Kontrol Resiko Infeksi

Apakah mengalami infeksi, tindakan apa yang sudah dilakukan?

6) Eliminasi
a) Masalah perkemihan
b) Masalah defekasi

7) Assemen Nyeri
8) Assesmen Resiko Jatuh
9) Skrining Gizi
10) Asesmen Kebutuhan Edukasi
9
 Pada rawat jalan, langkah - langkah yang digunakan hampir sama. Hanya
saja pada rawat jalan, prosedur invasif dan kontrol resiko infeksi tidak
disertakan.

2. Asesmen Awal Keperawatan Neonates Dan Bayi

Penting untuk melakukan pemeriksaan karena anak atau bayi sering tidak dapat
mengungkapkan keluhannya secara verbal dan amati adanya pergerakan spontan
anak atau bayi terhadap area tertentu yang dilindungi. Tahapan asesmen
keperawatan anak dan neonates :
a. Identitas meliputi nama, tanggal lahir, jenis kelamin, tanggal dirawat, tanggal
pengkajian dan diagnose.
b. Keluhan utama :
1) Riwayat penyakit sekarang.
2) Riwayat penyakit dahulu.
3) Riwayat penyakit keluarga.
4) Riwayat imunisasi BCG, DPT, Polio, Hepatitis, dll.
5) Riwayat alergi.
c. Pertumbuhan dan perkembangan.
d. Rasa nyaman neonatal Infant Paint Scale (NIPS) rentang 0 – 7 semakin tinggi
score semakin nyeri.
e. Dampak hospitalisasi (Psikososial) : orang tua, anak tenang, takut, marah,
sedih, menangis, gelisah.
f. Pemeriksaan fisik :
1) B1
a) Nafas spontan, RR, jenis dispnoe, kusmaul, ceyne stoke, dll.
b) Suara nafas bersih, vesikuler, stridor, wheezing, ronchi, dll.
c) Alat bantu oksigen.

2) B2
a) Nadi, tensi, CRT.
10
 b) Irama jantung teratur/tidak teratur, S1/S2 tunggal.
c) Acral hangat, kering, merah, pucat dingin.
d) Conjungtiva anemis ya/tidak.

3) B3
a) Kesadaran composmentis, somnolen, delirium, apatis, stupor, coma.
b) Istirahat tidur, gangguan tidur banyak siang hari, lebih banyak malam
hari, tidak tidur, tidur terus.
c) Sclera mata ikterus, hiperemis.
d) Panca indra tidak ada gangguan/ada.
e) Tingkat kesadaran berespon terhadap nyeri ya/tidak.
f) Tangisan kuat, lemah, tidak ada, melengking, merintih.
g) Kepala : lingkar kepala, kelainan ada/tidak ada dan ubun – ubun datar,
cekung/cembung.
h) Pupil bereaksi terhadap cahaya ya/tidak.
i) Gerakan lemah, paralise, aktif.
j) Kejang subtle, tonik klonik.
k) Reflek rooting ada/tidak.

4) B4
a) Kebersihan bersih, kotor dan secret ada/tidak.
b) Produksi urine, jam, warna jernih, keruh, bau.
c) Gangguan anuri, oliguri, retensi, inkontinensia, nokturia, dll.
d) Alat bantu kateter, cystotomi, dll.

5) B5
a) Nafsu makan baik, menurun dan frekuensi.
b) Minum jenisnya dan cara minum menetek, peroral, sonde lambung,
muntah, puasa.
c) Anus ada/tidak.
11
 d) BAB berapa kali perhari, konsistensi, warna, ada darah/lendir.
e) Perut tegang, kembung, nyeri tekan, peristaltic berapa kali permenit.
f) BB lahir, MRS, saat ini berapa gram, reflek rooting ada/tidak ada.
g) Kelainan labio schizis, palate skizis, naso skizis.
h) Lidah lembab kering, kotor, selaput lender kering, lesi.

6) B6
a) Pergerakan sendi bebas, terbatas.
b) Warna kulit pucat, ikterus, sianosis, hyperpigmentasi.
c) Integritas utuh, kering, rash, bullau, pustule, kemerahan, ptechiae, lesi.
d) Kepala bersih, kotor, bau. Talipusat kering, basah, pus, kemerahan, bau.
e) Turgor baik, sedang, jelek.
f) Oedem tidak ada/ada
g) Kekuatan otot 0, 1, 2, 3, 4, 5.

7) Alat genital
a) Laki-laki testis sudah/belum turun, rugae jelas/tidak jelas, hipospadi
ada/tidak ada.
b) Perempuan labia mayor sudah menutupi labia minor, labia mayor dan
minor sama menonjol.

8) Sosial ekonomi
a) Biaya perawatan sendiri, perusahaan.
b) Status anak diharapkan/tidak diharapkan.
c) Kontak mata ya/tidak.
d) Menggendong ya/tidak.

9) Asesmen nyeri
10) Asesmen resiko jatuh
11) Skrining gizi
12
 12) Asesmen kebutuhan edukasi

3. Asesmen Awal Keperawatan Umum Dan Anak

Tahapan asesmen awal keperawatan umum dan anak adalah sebagai berikut :
a. Riwayat Keperawatan
1) Keluhan utama.
2) Riwayat penyakit sekarang.
3) Riwayat penyakit dahulu.
4) Riwayat penyakit keluarga.
5) Riwayat alergi.
6) Riwayat tumbuh kembang (khusus anak).
7) Riwayat imunisasi.

b. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum.
2) Kesadaran.
3) Tanda – tanda vital.
4) Pemeriksaan dari kepala s/d ekstremitas.
5) Pola fungsi kesehatan.
6) Pola nutrisi.
7) Pola eliminasi.
8) Pola istirahat tidur.
9) Pola merawat diri.
10) Kebiasaan lain.
11) Data Psiko Sosio Spiritual.
12) Komunikasi.
13) Keadaan emosional.
14) Hubungan dengan keluarga.
15) Proses berfikir.

13
 16) Mengetahui tentang penyakit yang diderita dan tindakan perawatan dan
pengobatan.
17) Pelaksanaan ibadah.
18) Data penunjang meliputi pemeriksaan penunjang (laboratorium, radiologi,
dll) yang dilakukan.
19) Asesmen nyeri.
20) Asesmen resiko jatuh.
21) Skrining gizi.
22) Asesmen kebutuhan edukasi.

4. Asesmen Awal Medis (Rawat Jalan)

DPJP secara menyeluruh dan sistematis mengidentifikasi masalah kesehatan
pasien rawat jalan dengan melakukan :
a. Pemeriksaan fisik
b. Pemeriksaan penunjang
c. Diagnosa kerja
d. Diagnosa banding
e. Penatalaksanaan/perencanaan terapi
1) Perencanaan diagnosa
2) Perencanaan terapi
3) Perencanaan monitoring
4) Perencanaan edukasi

5. Asesmen Awal Medis (Rawat Inap)

DPJP secara menyeluruh dan sistematis mengidentifikasi masalah kesehatan
pasien rawat inap dengan melakukan :

a. Pemeriksaan Fisik
1) Generalis
14
 a) Kepala
b) Mata
c) THT Leher
d) Mulut
e) Jantung dan pembuluh darah
f) Thoraks, paru – paru, payudara
g) Abdomen
h) Kulit dan sistem limfatik
i) Tulang belakang dan anggota tubuh
j) Sistem saraf
k) Genetalia, anus dan rectum

2) Lokalis
a) Inspeksi
b) Palpasi
c) Perkusi
d) Auskultasi
Lakukan deskripsi terhadap status lokalis

3) Skrining gizi
4) Asesmen nyeri
5) Asesmen resiko jatuh
6) Asesmen klinis

B. ASESMEN GIZI
1. Asesmen Awal/Skrining Gizi
Skrining gizi dengan menggunakan kriteria Malnutrition Universal Screening
Tool (MUST), yang bertujuan untuk mengidentifikasi dan menatalaksana pasien
dewasa yang mengalami gizi buruk, kurang gizi, atau obesitas. Untuk pasien anak

15
> 5 tahun menggunakan grafik CDC dan < 5 tahun dengan grafik Z – Score
(WHO, 2005).
a. Asesmen Gizi Pasien Dewasa.
Kelima langkah MUST adalah sebagai berikut :
Pengukuran Alternatif :
1) Jika tinggi badan tidak dapat diukur, gunakan pengukuran panjang lengan
bawah (ulna) untuk memperkirakan tinggi badan dengan cara mengukur
dimulai dari siku (olekranon) hingga titik tengah prosesus stiloideus
(penonjolan tulang d pergelangan tangan), jika memungkinkan, gunakanlah
tangan kiri.
2) Untuk memperkirakan IMT, dapat menggunakan pengukuran lingkar
lengan atas (LILA)
a) Lengan bawah sisi kiri pasien harus ditekuk 90o terhadap siku, dengan
lengan atas parallel disisi tubuh. Ukur jarak antara tonjolan tulang bahu
(akromion) dengan siku (olekranon). Tandai titik tengahnya.
b) Perhatikan pasien untuk merelaksasikan lengan atasnya, ukur lingkar
lengan atas di titik tengah, pastikan pita pengukur tidak terlalu
menempel terlalu ketat.
3) Langkah 3 : adanya efek/pengaruh akut dari penyakit yang diderita pasien,
dan diberikan skor (rentang antara 0-2). Sebagai contoh, jika pasien sedang
mengalami penyakit akut dan sangat sedikit/tidak terdapat asupan makanan
> 5 hari, diberikan skor 2.
4) Langkah 4 : tambahkan skor yang diperoleh dari langkah 1, 2 dan 3 untuk
menilai adanya resiko malnutrisi :
a) Skor 0 = Resiko Rendah
b) Skor 1 = Resiko Sedang
c) Skor ≥ 2 = Resiko Tinggi
5) Langkah 5 : gunakan panduan tatalaksana untuk merencanakan strategi
keperawatan berikut ini :
a) Resiko Rendah
16
 Perawatan rutin : ulangi skrining pada pasien di rumah sakit (tiap
minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum
dengan usia > 75 (tiap tahun).

b) Resiko Sedang
Observasi :
i. Catat asupan makanan selama 3 hari.
ii. Jika asupan adekuat, ulangi skrining : pasien di rumah sakit (tiap
minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum (tiap
2-3 bulan).
iii. Jika tidak adekuat, rencanakan strategi untuk perbaikan dan
peningkatan asupan nutrisi, pantau dan kaji ulang program pemberian
nutrisi secara teratur.

c) Resiko Tinggi
Tatalaksana :
i. Rujuk ke ahli gizi.
ii. Perbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi.
iii. Pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi : pada pasien di
rumah sakit (tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan),
masyarakat umum (tiap bulan).

d) Untuk semua kategori :

i. Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran dalam pemilihan
jenis makanan.
ii. Catat kategori resiko malnutrisi.
iii. Catat kebutuhan akan diet khusus dan ikuti kebijakan setempat.

b. Asesmen Gizi Pasien Anak

17
 1) Asesmen Gizi Pasien Anak > 5 tahun
Menggunakan grafik CDC dengan rumus :
% IBW = (BB Aktual / BB Ideal) x 100%

Klasifikasi % IBW :
Obesitas : > 120% BB Ideal
Overweight : > 110% - 120% BB Ideal
Gizi Normal : 90% - 110% BB Ideal
Gizi Kurang : 70% - 90% BB Ideal
Gizi Buruk : < 70% BB Ideal

2) Asesmen Gizi Pasien Anak < 5 tahun

Dengan melihat grafik Z – Score WHO 2005 : BB/TB, BB/U, TB/U. Usia
0 – 2 tahun laki – laki warna biru dan perempuan warna merah muda. Usia
2 – 5 tahun laki – laki warna biru dan perempuan warna merah muda.

Kriteria :
>3 SD : Obesitas
2 SD s/d 3 SD : Gizi Lebih
-2 SD s/d 2 SD : Gizi Baik
-2 SD s/d -3 SD : Gizi Kurang
-3 SD : Gizi Buruk

C. ASESMEN INDIVIDUAL
1. Asesmen Nyeri
a. Asesmen nyeri dapat menggunakan Numeric Rating Scale

Gambar NRS (Numerical Rating Scale)

18
 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tidak Nyeri Nyeri RingaN Nyeri Sedang Nyeri Berat

Indikasi : digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 9 tahun yang
dapat menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri yang
dirasakannnya.

Instruksi : pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan dan
dilambangkan dengan angka antara 0 – 10
1) 0 = tidak nyeri
2) 1–3 = nyeri ringan (sedikit menganggu aktivitas sehari – hari)
3) 4–6 = nyeri sedang (gangguan nyata pada aktivitas sehari–hari)
4) 7 – 10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari–hari)

b. Pada pasien yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan

angka, gunakan asesmen wong baker FACES Pain Scale sebagai berikut :

c. Untuk anak usia < 3 tahun (kurang dari 3 tahun) menggunakan SKALA
FLACC

19
 SKOR
Kriteria
0 1 2 NILAI
Face (wajah) Tidak ada ekspresi Sesekali meringis Dagu gemetaran secara
tertentu atau senyum atau mengerutkan berkala atau konstan,
kening, menarik diri, rahang mengepal
tidak tertarik
Legs (kaki) Posisi normal atau Gelisah, khawatir, Menendang atau
santai tegang menarik kaki
Activity (aktifitas) Berbaring tenang, Menggeliat, mondar Melengkung, kaku atau
posisi normal, mandir, tegang meringkuk
bergerak dengan
mudah
Cry (tangis) Tidak ada teriakan Menggerang atau Menangis secara terus-
(terjaga atau tertidur) merintih, sesekali menerus, menjerit atau
mengeluh isak tangis, sering
mengeluh
Consolability Puas/senang, santai Sesekali diyakinkan Sulit untuk dihibur atau
(bersuara) dengan sentuhan, merasa nyaman
pelukan atau diajak
berbicara, dialihkan
Keterangan : 0 = Tidak Nyeri, 1-3 = Nyeri Ringan, 4-6 = Nyeri Sedang, 7-10 = Nyeri Berat Sekali

d. Untuk neonates dan bayi (< 1 tahun) menggunakan NIPS (Neonatal

Infant Pain Scale)

PARAMETER FINDING POINTS

Santai 0
Ekspresi wajah
Meringis 1
Menangis Tidak menangis 0
Merengek 1

20
 Menangis kuat 2
Santai 0
Pola bernafas
Perubahan pola bernafas 1
Santai 0
Lengan
Flexi/Ekstensi 1
Santai 0
Kaki
Flexi/Ekstensi 1
Tertidur/bangun 0
Keadaan rangsangan
Rewel 1

Bayi premature, ditambahkan dua parameter lagi yaitu Heart Rate Dan Saturasi
10% dari baseline 0
Heart Rate 11-20% dari baseline 1
>20% dari baseline 2
Tidak diperlukan oksigen tambahan 0
Saturasi Oksigen
Penambahan oksigen diperlukan 1

Skor 0 = Tidak Nyeri 1-2 = Nyeri Ringan

3-4 = Nyeri Sedang > 4 = Nyeri Hebat

e. Perawat menanyakan mengenai faktor yang memperberat dan memperingan

nyeri kepada pasien

f. Tanyakan juga mengenai deskripsi nyeri :

1) Lokasi nyeri
2) Kualitas dan atau pola penjalaran/penyebaran
3) Onset, durasi dan faktor pemicu
4) Riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan efektifitasnya
5) Efek nyeri terhadap aktivitas sehari – hari
6) Obat-obatan yang dikonsumsi pasien
21
g. Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi sedang,
asesmen dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien menunjukkan respon
berupa ekspresi tubuh atau verbal akan rasa nyeri.

h. Asesmen ulang nyeri : dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari beberapa
jam dan menunjukkan adanya rasa nyeri, sebagai berikut:

Asesmen ulang nyeri adalah prosedur menilai ulang derajat nyeri pada pasien
yang bertujuan untuk mengevaluasi intervensi yang telah dilakukan terkait
penatalaksanaan nyeri yeng telah diberikan, dengan interval waktu sesuai
Kriteria berikut :
1) 15 menit setelah intervensi obat injeksi
2) 1 jam setelah intervensi obat oral atau lainnya
3) 1x / shift bila skor nyeri 1 – 3
4) Setiap 3 jam bila skor 4 – 6
5) Setiap 1 jam bila skor nyeri 7 – 10
6) Dihentikan bila skor nyeri 0

i. Tatalaksana nyeri :
1) Berikan analgesik sesuai dengan anjuran dokter.
2) Perawat secara rutin (setiap 4 jam) mengevaluasi tatalaksana nyeri kepada
pasien yang sadar / bangun.
3) Tatalaksana nyeri diberikan pada intensitas nyeri ≥ 4. Asesmen dilakukan 1
jam setelah tatalaksana nyeri sampai intesitas nyeri ≤ 3.
4) Sebisa mungkin, berikan analgesic melalui jalur yang paling tidak
menimbulkan nyeri.
5) Nilai ulang efektifitas pengobatan.
6) Tatalaksana non-farmakologi
a) Berikan heat / cold pack

22
 b) Lakukan reposisi, mobilisasi yang dapat ditoleransi oleh pasien
c) Latihan relaksasi, seperti tarik nafas dalam, bernafas dengan irama /
pola teratur dan atau mediasi pernafasan yang menenangkan
d) Distraksi / pengalih perhatian

j. Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai :

1) Faktor psikologis yang dapat menjadi penyebab nyeri.
2) Menenangkan ketakutan pasien.
3) Tatalaksana nyeri.
4) Anjurkan untuk segera melaporkan kepada petugas jika merasa nyeri
sebelum rasa nyeri tersebut bertambah parah.

2. Asesmen Risiko Jatuh

a. Risiko jatuh pada pasien dewasa
1) Pencegahan risiko jatuh pasien dewasa
Kategori Pasien Dengan Risiko Tinggi
a) Memastikan tempat tidur/brankard dalam posisi rendah dan roda
terkunci.
b) Menutup pagar tempat tidur/brankard.
c) Orientasikan pasien/penunggu tentang lingkungan/ruangan.
d) Letakkan tanda “kewaspadaan jatuh” pada panel informasi pasien.
e) Pastikan pasien memiliki striker warna kuning penanda risiko tinggi
jatuh pada gelang identifikasi.
f) Lakukan pemasangan fiksasi fisik apabila diperlukan dengan
persetujuan keluarga.

2) Asesmen risiko jatuh pada pasien dewasa menggunakan Morse Fall Scale
(Skala Jatuh Morse) sebagai berikut :

23
 Faktor Risiko Skala Poin Skor
Pasien
Riwayat Jatuh Ya 25
Tidak 0
Diagnosis sekunder (≥2 Ya 15
diagnosis medis) Tidak 0
Alat bantu Berpegangan pada perabot 30
Berpegangan pada tongkat 15
Tidak ada/kursi roda/perawat/tirah 0
baring
Terpasang infuse Ya 20
Tidak 0
Gaya berjalan Terganggu 20
Lemah 10
Normal/tirah baring/immobilisasi 0
Status mental Sering lupa akan keterbatasan yang 15
dimiliki
Sadar akan kemampuan diri sendiri 0
Total

Kategori
Risiko Tinggi = ≥ 45
Risiko Rendah = 25 – 44
Tidak Ada Risiko = 0 – 24

b. Asesmen Risiko Jatuh Pada Anak – anak

1) Pencegahan risiko jatuh pasien anak – anak
Kategori Pasien dengan Risiko Tinggi
a) Memastikan tempat tidur/brankard dalam posisi roda terkunci.

24
 b) Pagar sisi tempat tidur/brankard dalam posisi berdiri/terpasang.
c) Lingkungan bebas dari peralatan yang tidak digunakan.
d) Berikan penjelasan kepada orang tua tentang pencegahan jatuh.
e) Pastikan pasien memiliki stiker penanda risiko tinggi jatuh pada gelang
identifikasi dan tanda kewaspadaan dan panel informasi pasien.

2) Asesmen risiko jatuh pada pasien anak menggunakan Humpty Dumpty

sebagai berikut :

Faktor Risiko Skala Poin Skor

Pasien
Kurang dari 3 tahun 4
3 tahun – 7 tahun 3
Umur
7 tahun - 13 tahun 2
Lebih 13 tahun 1
Jenis Kelamin Laki – laki 2
Wanita 1
Neurologi 4
Respiratori, dehidrasi, anemia, syncope 3
Diagnosa
Perilaku 2
Lain – lain 1
Keterbatasan daya pikir 3
Pelupa, berkurangnya orientasi sekitar 2
Gangguan Kognitif
Dapat menggunakan daya pikir tanpa 1
hambatan
Faktor Lingkungan Riwayat jatuh atau bayi/balita yang 4
ditempatkan di tempat tidur
Pasien yang menggunakan alat bantu/bayi 3
balita dalam ayunan
Pasien di tempat tidur standar 2
25
 Area pasien rawat jalan 1
Respon terhadap Dalam 24 jam 3
pembedahan, Dalam 48 jam 2
sedasi dan anastesi Lebih dari 48 jam/tidak ada respon 1
Penggunaan bersamaan sedative, barbiturate, 3
Penggunaan obat – antidepresan, diuretic, narkotik
obatan Salah satu dari obat di atas 2
Obat- obatan lainnya/tanpa obat 1
TOTAL

3. Asesmen Awal Tahap Terminal/Kritis

a. Asesmen Awal Keperawatan
Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien mulai masuk rawat inap di
ruang HCU. Pemeriksaan akan dilakukan secara sistematik untuk
mengidentifikasi masalah keperawatan pada pasien, antara lain :

Pemeriksaan Fisik yaitu :

1) Pernafasan
a) Irama nafas
b) Suara nafas tambahan
c) Sesak nafas
d) Batuk, sputum
e) Alat bantu nafas, mode, SP02

2) Kardiovaskuler
a) Irama jantung
b) Akral
c) Pulsasi
d) Perdarahan
e) CVC
26
 f) Tekanan darah, nadi, map, suhu
g) Lain – lain

3) Persyarafan
a) GCS
b) Kesadaran
c) Tanda – tanda peningkatan TIK
d) Konjungtiva
e) Lain – lain

4) Perkemihan
a) Kebersihan area genitalia
b) Jumlah cairan masuk
c) Buang air kecil
d) Produksi urine

5) Pencernaan
a) Nafsu makan
b) NGT
c) Porsi makan
d) Minum
e) Mulut
f) Mual, muntah
g) Buang air besar
h) Lain – lain

6) Muskoluskeletal/intergumen
a) Kemampuan pergerakan sendi
b) Warna kulit
c) Odema
27
 d) Dekubitus
e) Luka
f) Kontraktur
g) Fraktur
h) Jalur infuse
i) Lain – lain

b. Asesmen Awal Medis

DPJP secara menyeluruh dan sistematis mengidentifikasi masalah kesehatan
pasien rawat inap dengan melakukan :
1) Pemeriksaan Fisik
a) Generalis
b) Kepala
c) Mata
d) THT Leher
e) Mulut
f) Jantung dan pembuluh darah
g) Thoraks, paru – paru, payudara
h) Abdomen
i) Kulit dan sistem limfatik
j) Tulang belakang dan anggota tubuh
k) Sistem saraf
l) Genetalia, anus dan rectum

2) Lokalis
a) Inspeksi
b) Palpasi
c) Perkusi
d) Auskultasi
Lakukan deskripsi status lokalis
28
II. Asesmen Ulang
Asesmen ulang didokumentasikan pada lembar catatan perkembangan pasien
terintegrasi dengan format SOAP (Subjektif, Objektif, Asesmen, Planning).
Bagian subjektif (S) : berisi informasi tentang pasien yang meliputi informasi yang
diberikan oleh pasien, anggota keluarga, orang lain yang penting, atau yang merawat.
Jenis informasi dalam bagian ini meliputi :
A. Keluhan/gejala-gejala atau alasan utama pasien datang ke rumah sakit,
menggunakan kata-katanya sendiri (keluhan utama).
B. Riwayat penyakit saat ini yang berkenaan dengan gejala-gejala (riwayat penyakit
saat ini).
C. Riwayat penyakit dahulu (pada masa lampau).
D. Riwayat pengobatan, termasuk kepatuhan dan efek samping (dari pasien, bukan dari
profil obat yang terkomputerisasi)
E. Alergi
F. Tinjauan/ulasan system organ.

Bagian Objektif (O) : berisi informasi tentang pemeriksaan fisik, tes-tes diagnostik
dan laboratorium dan terapi obat. Bagian Asesmen (A) menilai kondisi pasien untuk
diterapi. Bagian Plan (P) berisi rencana pemeriksaan tambahan yang dibutuhkan,
rencana terapi yang akan diberikan dan rencana pemantauan khusus yang akan
dilakukan untuk menilai perkembangan kondisi pasien.
Dengan format dokumentasi yang sistematik, konsisten dan seragam tersebut maka
lembar SOAP akan menjadikan rencana berbagai asuhan pasien menjadi lebih efisien.
Catatan SOAP adalah format yang akan digunakan pada keseluruhan tindakan medik,
keperawatan dan gizi dalam rencana terapi/terapeutik serta asuhan pasien.
Untuk asessmen ulang medis dilakukan setiap 1 x 24 jam tergantung kondisi pasien
termasuk diakhir pekan / dihari libur. Untuk asessmen ulang keperawatan dilakukan
pershift / 8 jam tergantung kondisi pasien.

29
III. Pemeriksaan Penunjang
Untuk menegakkan diagnosa terkadang dibutuhkan konfirmasi pemeriksaan
penunjang seperti laboratorium dan radiodiagnostik. Semua catatan hasil pemeriksaan
penunjang tersebut harus disimpan dalam rekam medis pasien.

30
 BAB V
DOKUMENTASI

Mendokumentasikan pemeriksaan pasien dalam rekam medis merupakan langkah

kritikal dan penting dalam proses asuhan pasien. Hal ini umumnya dipahami pelaksana prakter
kedokteran bahwa “jika anda tidak mendokumentasikannya, anda tidak melakukannya”.
Dokumentasi adalah alat komunikasi berharga untuk pertemuan di masa mendatang dengan
pasien tersebut dan dengan tanaga ahli asuhan kesehatan lainnya. Alasan lain mengapa
dokumentasi sangat kritikal terhadap proses asuhan pasien. Saat ini, beberapa metode berbeda
digunakan untuk mendokumentasikan asuhan pasien dan beragam format cetakan dan
perangkat lunak computer tersedia untuk membantu farmasis dalam proses ini. Dokumentasi
yang baik adalah lebih dari sekedar mengisi formulir, akan tetapi harus memfasilitasi asuhan.

31