Anda di halaman 1dari 1

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RSIA SAYANG IBU

No. SEP : 0045R0050419V000106


Tgl. SEP : 06/04/2019
No. Kartu : 0000273472165 ( MR : 009006 )
Nama Peserta : YUSRINA Peserta : PBI (APBN)
Tgl. Lahir : 30/05/1986 COB : 0. Tidak
No.Telepon : 082382692185 Jns. Rawat : Rawat Jalan
Sub/Spesialis : OBGYN Kls. Rawat : Kelas 3
Faskes Perujuk : LINTAU BUO Penjamin :
Diagnosa Awal : N84.0 - Polyp of corpus uteri Pasien/Keluarga Pasien
Catatan : -
*Saya Menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan informasi Medis Pasien jika diperlukan.
*SEP bukan sebagai bukti penjaminan peserta
Cetakan ke 1 06/04/2019 8:49:49 PM

Anda mungkin juga menyukai