Lampiran Surat Keputusan Direktur RSPP

No. Kpts- /B00000/2015-S0

Tanggal

PANDUAN
PENGKAJIAN PASIEN

RUMAH SAKIT PUSAT PERTAMINA

2 0 1 5
 BAB I
DEFINISI

1. Pengkajian merupakan suatu proses pengumpulan data dan analisa informasi pasien
yang meliputi faktor fisik, psikologis, sosial dan ekonomi, pemeriksaan fisik, serta riwayat
kesehatan yang digunakan untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien dan memulai
proses pelayanan pasien.
2. Pengkajian pasien terdiri dari 3 proses utama yaitu:
a. Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial dan riwayat
kesehatan pasien.
b. Analisa informasi dan data termasuk hasil laboratorium dan radiologi untuk
mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien.
c. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah
diidentifikasi.

1
 BAB II
RUANG LINGKUP

1. Panduan ini mengatur tentang pengkajian pasien di RSPP yang meliputi:

a. Pengkajian rawat jalan terdiri dari:
1) Pengkajian umum pasien baru rawat jalan
2) Pengkajian medis dan keperawatan pasien rawat jalan
3) Pengkajian medis dan keperawatan Instalasi gawat darurat
4) Pengkajian medis dan keperawatan rehabilitasi medik
5) Pengkajian pasien medical check up
6) Pengkajian medis dan keperawatan hemodialisis
b. Pengkajian rawat inap terdiri dari :
1) Pengkajian keperawatan dan medis umum
2) Pengkajian populasi keperawatan dan medis terdiri dari:
a) Pengkajian keperawatan dan medis kebidanan
b) Pengkajian keperawatan dan medis anak
c) Pengkajian keperawatan dan medis bayi baru lahir
d) Pengkajian keperawatan dan medis PICU/NICU
e) Pengkajian keperawatan pasien terminal
f) Pengkajian ulang medis dan keperawatan
2. Panduan ini berlaku baik untuk pasien di rawat jalan maupun rawat inap.
3. Semua petugas yang terlibat dalam pengkajian di RSPP harus memberikan layanan sesuai
dengan panduan ini

2
 BAB III
TATA LAKSANA

A. Tata Laksana Pengkajian

1. Ketika pasien diterima di rumah sakit untuk pelayanan/pengobatan rawat inap atau
rawat jalan harus dilakukan pengkajian lengkap. Pada tahap ini rumah sakit
membutuhkan informasi khusus dan prosedur untuk mendapatkan informasi tentang
kebutuhan pasien dan jenis pelayanan yang harus diberikan.
2. Pengkajian kebutuhan pasien harus dijalankan secara konsisten. RSPP menetapkan
dalam kebijakan isi dari pengkajian yang harus dilaksanakan oleh dokter, perawat,
dan staf disiplin klinis lainnya. Hanya staf yang kompeten sesuai perijinan, Undang-
undang dan peraturan yang berlaku dan sertifikasi yang dapat melakukan
pengkajian.
3. Pengkajian ditetapkan dalam kebijakan dapat dilengkapi oleh lebih dari satu orang
yang kompeten dan dalam waktu yang berbeda, semua isi pengkajian ditetapkan
oleh setiap disiplin klinis dan merinci elemen yang dibutuhkan pada riwayat penyakit
dan pemeriksaan fisik.
4. Semua informasi yang diperoleh dari proses pengkajian harus didokumentasikan dan
disimpan pada berkas rekam medik.
5. RSPP menetapkan pengkajian keperawatan dan medis baik di rawat inap maupun
rawat jalan. Pengkajian awal setiap pasien meliputi evaluasi faktor fisik, psikologis,
sosial dan ekonomi termasuk pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan. Pengkajian
awal pasien rawat jalan atau rawat inap sangat penting untuk mengidentifikasi
kebutuhan pasien dan untuk memulai proses pelayanan.
6. Pengkajian awal memberikan informasi untuk:
a. Memahami pelayanan apa yang dibutuhkan pasien.
b. Memilih jenis pelayanan yang terbaik bagi pasien
c. Menetapkan diagnosis awal
d. Memahami respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya
7. Untuk mendapatkan informasi ini pengkajian awal termasuk evaluasi medis melalui
pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatannya.
8. Pengkajian psikologis menetapkan status emosional pasien misalnya depresi,
ketakutan, agresif dan potensial menyakiti diri sendiri dan orang lain.
9. Pengkajian informasi sosial pasien tidak dimaksudkan untuk mengelompokkan
pasien tetapi konteks sosial, budaya keluarga dan ekonomi pasien merupakan faktor
penting yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap penyakit dan
pengobatan.

3
10. Pengkajian nyeri, nutrisi, fungsional dan risiko jatuh harus diselesaikan 1 jam setelah
pasien masuk ruang rawat.
11. Pengkajian nutrisi/gizi dilakukan untuk mengidentifikasi yang membutuhkan
intervensi nutrisi , selanjutnya akan dikonsulkan ke ahli gizi yang akan menyediakan
intervensi diet yang direkomendasikan dan nutrisionis yang mampu
mengintegrasikan kebutuhan nutrisi degan kebutuhan lain dari pasien.
12. Pengkajian fungsional dilakukan untuk mengidentifikasi pasien yang membutuhkan
pelayanan rehabilitasi medis terkait dengan kemampuan fungsi yang independen,
termasuk risiko jatuh.
13. Pengkajian risiko jatuh dilakukan karena jumlah kasus pasien jatuh menjadi bagian
bermakna yang menyebabkan pasien cedera. Dalam konteks populasi pasien yang
dilayani, pelayanan yang diberikan, dan fasilitas rumah sakit yang tersedia, maka
perlu mengevaluasi risiko jatuh dan mengambil tindakan untuk mengurangi risiko
cedera. Evaluasi meliputi riwayat jatuh, telaah obat dan konsumsi alkohol, cara
berjalan dan keseimbangan serta alat bantu yang digunakan pasien.
14. Pengkajian nyeri dilakukan untuk mengidentifikasi rasa sakit pasien. Pengkajian
nyeri disesuaikan dengan umur pasien dan mengukur intensitas dan kualitas rasa
nyeri seperti karakter nyeri, frekuensi, lokasi dan durasi. Pengkajian ini dicatat
sedemikian rupa agar memfasilitasi dan memudahkan pengkajian ulang yang teratur.
15. Pengkajian medis dan keperawatan pada pasien emergensi harus berdasarkan
kebutuhan dan keadaan pasien. Pada keadaan darurat pengkajian dapat dibatasi
pada kebutuhan dan kondisi yang nyata. Apabila operasi dilakukan maka harus ada
catatan ringkas dan diagnosa pra operasi yang dibuat sebelum tindakan dilakukan.
16. Pengkajian awal medis dan keperawatan harus dilengkapi dalam waktu 1x24 jam.
Bila ada hasil pengkajian yang dibawa dari luar rumah sakit misalnya klinik praktek
dokter atau rumah sakit luar, maka hasil pengkajian itu harus dinilai dan diverifikasi
ulang pada saat pasien masuk rawat inap. Pengkajian awal medis dan keperawatan
diulang setiap 30 hari sejak pasien dirawat atau bila terjadi perubahan kondisi
pasien.
17. Selain pengkajian medis dan keperawatan, RSPP juga menetapkan pengkajian
populasi di mana proses pengkajian populasi ini memerlukan modifikasi yang
didasarkan atas karakteristik yang unik untuk memenuhi kebutuhan khusus pasien.
Proses pengkajian dimodifikasi agar konsisten dengan undang-undang, peraturan
dan standar profesi dengan melibatkan keluarga bilamana perlu.
18. Pada pasien yang akan meninggal dilakukan pengkajian serta bila peerlu dilakukan
pengkajian ulang sesuai kebutuhan. Pada pengkajian dan pengkajian ulang sesuai
kondisi pasien harus mengevaluasi hal-hal berikut:

4
 a. Gejala seperti mau muntah dan kesulitan bernafas
b. Faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik
c. Manajemen gejala saat ini dan hasil respon pasien
d. Orientasi spiritual pasien dan keluarga dan bila perlu keterlibatan kelompok
agama
e. Urusan dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga seperti putus asa,
penderitaan, rasa bersalah, dan pengampunan
f. Status psikososial pasien dan keluarga seperti hubungan keluarga, lingkungan
rumah yang memadai apabila diperlukan perawatan di rumah, cara mengatasi
dan reaksi pasien dan keluarga atas penyakit pasien.
g. Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan bagi pasien, keluarga dan
pemberi pelayanan lain.
h. Kebutuhan akan alternatif atau tingkat pelayanan lain.
i. Faktor risiko bagi yang ditinggalkan dalam hal cara mengatasi dan potensi reaksi
patologis atas kesedihan.
19. Proses pengkajian awal dapat mengidentifikasi kebutuhan akan pengkajian lain
seperti untuk masalah gigi, pendengaran, mata dan lain-lain. Pasien akan dirujuk ke
bagian tersebut di dalam atau keluar rumah sakit. Pengkajian awal termasuk juga
menentukan rencana pemulangan pasien (discharge planning). Karena perencanaan
proses pemulangan pasien dapat membutuhkan waktu agak lama maka proses
pengkajian dan perencanaan dapat dimulai segera setelah pasien masuk rawat inap.
20. Ada proses untuk mengidentifikasi pasien yang rencana pemulangannya kritis
misalnya pada pasien yang mengalami kesulitan mobilitas/gerak, membutuhkan
pelayanan medis dan keperawatan yang berkelanjutan atau aktivitas hidup sehari-
hari. Rencana pemulangan pasien seperti ini dimulai segera setelah pasien masuk
rawat inap.
21. Semua pasien dilakukan pengkajian ulang pada interval waktu tertentu atas dasar
kondisi dan pengobatan untuk menetapkan respon terhadap pengobatan,
merencanakan pengobatan dan untuk pemulangan pasien.
22. Pengkajian ulang dicatat pada Formulir Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi.
DPJP atau dokter spesialis pengganti melakukan pengkajian ulang minimal satu kali
per hari termasuk akhir minggu dan fase akut. Dokter dan pemberi asuhan
melakukan pengkajian ulang setiap hari atau bila terjadi perubahan kondisi pasien
pada fase non akut.
23. Staf medis, keperawatan dan staf lain yang bertanggung jawab atas pelayanan
pasien bekerja sama dalam menganalisa dan mengintegrasikan pengkajian pasien.
Pasien mungkin menjalani banyak jenis pengkajian di luar dan di dalam rumah sakit

5
 dari berbagai unit kerja dan berbagai pelayanan sehingga didapat berbagai
informasi, hasil tes laboratorium, pemeriksaan penunjang dan data lainnya di rekam
medis pasien. Semua staf yang bertanggung jawab atas pasien harus bekerja sama
menganalisa temuan pada pengkajian dan mengkombinasikan informasi menjadi
gambaran komprehensif dari kondisi pasien. Dari kerja sama ini semua kebutuhan
pasien diidentifikasi, dittapkan urutan kepentingannya dan dibuat keputusan
pelayanan. Integrasi dari temuan ini akan memfasilitasi koordinasi semua pemberi
asuhan.
24. Bila kebutuhan pasien tidak kompleks proses kerja sama sederhana dan informal,
tetapi bila pada pasien dengan kebutuhan yang kompleks maka diperlukan
pertemuan formal dari tim pemberi asuhan, seperti rapat khusus dan ronde pasien.
Bila perlu pasien/keluarga dan penjamin dilibatkan dalam proses pengambilan
keputusan.

B. Cara Pengisian Formulir Pengkajian Pasien Rawat Jalan

1. Pengkajian Umum Pasien Rawat Jalan
a. Dilakukan pada pasien yang baru pertama kali berobat ke RSPP, diulang setiap 3
tahun atau sewaktu bila terjadi perubahan data.
b. Formulir diberikan oleh staf administrasi medis di bagian pendaftaran atau di
IGD.
c. Diisi oleh pasien/keluarga dan dilengkapi sebelum pasien berobat ke poliklinik
atau keluar dari IGD.
d. Data awal pasien diisi dengan nama lengkap pasien sesuai KTP, nama
panggilan, tempat tanggal lahir, alamat lengkap, nomor telepon, jenis kelamin,
status perkawinan, kewarganegaraan, agama, pekerjaan, pendidikan, nama
ayah/ibu/suami/istri, nama dokter yang dituju, nama dan nomor telepon yang
dapat dihubungi dalam keadaan darurat, hubungan dengan pasien, alamat
lengkap, pekerjaan dan pendidikan.
e. Data sosial-ekonomi-fungsional
Data ini menyangkut status pembayaran, nama dan nomor penjamin, nama dan
golongan pegawai/pensiunan untuk pasien Pertamina, penggunaan alat bantu,
implan dan protesa.
f. Data kesehatan meliputi keluhan saat ini, riwayat penyakit terdahulu, golongan
darah, riwayat pembedahan dan jenis anastesi, obat yang rutin digunakan,
riwayat alergi obat dan makanan, riwayat kehamilan dan kelahiran (khusus
pasien anak), riwayat vaksinasi, riwayat kebiasaan dan kondisi psikologis.
g. Formulir ini ditandatangani oleh pasien/keluarga dan petugas administrasi.

6
 h. Formulir ini disimpan dalam berkas rekam medis pasien.

2. Pengkajian medis dan keperawatan pasien rawat jalan

a. Merupakan pengkajian medis dan keperawatan yang digunakan di semua
poliklinik rawat jalan termasuk poliklinik gigi dan mulut.
b. Diisi oleh dokter dan perawat dan dilengkapi sebelum pasien meninggalkan
poliklinik.
c. Hasil pengkajian harus ditulis dengan tanda (√) di kolom yang dengan pilihan
dalam setiap kajian.
d. Untuk kolom dengan....................diisi dengan penjelasan yang sesuai.
e. Pengkajian keperawatan tanda vital diisi dengan hasil pengukuran tekanan
darah, nadi, suhu, pernafasan dan skala nyeri.
f. Skala nyeri menggunakan Numeric Rating Scale (NRS) dan Wong Baker Faces
Pain Rating Scale (WBFPRS) untuk pasien dewasa dan anak diatas 5 tahun,
FLACC digunakan pada anak < 5 tahun, NIPS digunakan pada bayi dan Comfort
Scale (CS) digunakan pada pasien yang tidak sadar.
g. Nutrisi diisi dengan hasil pengukuran tinggi badan, berat badan dan Indeks Masa
Tubuh (IMT) pasien.
h. Khusus pasien pediatrik, lingkar kepala diukur untuk pasien anak sampai dengan
usia 6 tahun, billirubin meter diukur pada pasien neonatus sampai dengan usia 2
minggu.
i. Fungsional untuk menilai status fungsional pasien terhadap aktivitas mandiri
termasuk risiko jatuh.
1) Alat bantu : menggunakan kursi roda, brankar, tongkat dan walker.
2) Protesa misalnya kaki palsu.
3) Cacat tubuh misalnya buta.
4) Aktivitas sehari-hari /activity dailly living (ADL): apakah pasien mampu
melakukan sendiri atau perlu bantuan orang lain.
5) Risiko jatuh : apakah kondisi pasien berisiko jatuh, secara visual perawat
melihat pasien menggunakan kursi roda, brankar, tongkat, walker, pasien
anak dan geriatrik (bila ada risiko jatuh pasang stiker kuning/fall risk di dada
kanan)
j. Perawat menuliskan tanda tangan dan nama jelas.
k. Pengkajian medis diisi oleh dokter meliputi anamnesa dan pemeriksaan fisik,
diagnosa, rencana dan terapi.
l. Formulir ditandatangani oleh perawat dan dokter dan disimpan dalam berkas
rekam medis pasien.

7
3. Pengkajian medis dan keperawatan instalasi gawat darurat
a. Merupakan pengkajian medis dan keperawatan yang digunakan di IGD.
b. Formulir pengkajian harus diisi lengkap oleh dokter dan perawat.
c. Hasil pengkajian harus ditulis dengan tanda (√) di kolom yang dengan pilihan
dalam setiap kajian.
d. Untuk kolom dengan....................diisi dengan penjelasan yang sesuai.
e. Pada kolom triage diisi sesuai dengan pilihan, diparaf dan nama jelas oleh
petugas triase.
f. Pengisian pengkajian sesuai dengan hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik yang
dilakukan oleh perawat dan ditetapkan masalah keperawatannya dilengkapi
dengan menuliskan nama dan paraf perawat.
g. Skala nyeri menggunakan Numeric Rating Scale (NRS) dan Wong Baker Faces
Pain Rating Scale (WBFPRS) untuk pasien dewasa dan anak > 5 tahun, FLACC
digunakan pada anak < 5 tahun, NIPS digunakan pada bayi dan Comfort Scale
(CS) digunakan pada pasien yang tidak sadar.
h. Pada kolom selanjutnya dokter menulis keluhan utama, riwayat penyakit dahulu,
riwayat obat-obatan, riwayat alergi, pemeriksaan fisik diisi sesuai hasil kajian
yang didapat dan menentukan diagnosa kerja dan diagnosa banding disertai
tanda tangan dan nama jelas dokter.
i. Pada kolom penatalaksanaan di IGD, dokter menuliskan instruksi, jam pemberian
instruksi serta nama dokter. Perawat melakukan tindakan sesuai instruksi dokter,
menuliskan jam tindakan disertai nama perawat yang melakukan tindakan.
j. Pada kolom pemeriksaan penunjang, dokter menuliskan jenis pemeriksaan
disertai nama dokter. Perawat melakukan pemeriksaan sesuai instruksi dan jam
tindakan disertai nama perawat.
k. Pada kolom tindakan, dokter menulis tindakan yang dilakukan disertai nama
dokter. Perawat melakukan tindakan dan menulis jam tindakan disertai nama
perawat.
l. Pada kolom penanganan dan penilaian ulang ditulis evaluasi dari tindakan yang
telah dilakukan seperti pengukuran tanda-tanda vital ulang, hasil observasi
disertai jam dan nama petugas yang melakukan (dokter dan perawat).
m. Pada kolom kesimpulan diberi tanda (√) pada pilihan sesuai analisa yang
didapat.
n. Pada kolom instruksi rawat inap, dokter IGD menuliskan hasil konsultasi dari
DPJP atau DPJP menuliskan instruksi bila melakukan pemeriksaan ke IGD
disertai jam dan nama dokter.

8
 o. Pada kolom proses catatan serah terima pasien dari IGD ke unit lain/pulang diisi
sesuai dengan pilihan yang ada dan dibubuhi nama jelas dan tanda tangan yang
memberikan dan yang menerima informasi (kolom ini merupakan informasi serah
terima pasien).
p. Pada kolom pasien pulang, diisi bila pasien pulang dengan informasi dan edukasi
yang diperlukan dan obat-obatan yang diberikan disertai nama jelas dan paraf
dokter IGD.
4. Pengkajian medis dan keperawatan rehabilitasi medik
a. Merupakan pengkajian medis dan keperawatan yang digunakan di Instalasi
Rehabilitasi Medik.
b. Formulir pengkajian harus diisi lengkap oleh dokter dan perawat.
c. Hasil pengkajian harus ditulis dengan tanda (√) di kolom yang dengan pilihan
dalam setiap kajian.
d. Untuk kolom dengan....................diisi dengan penjelasan yang sesuai.
e. Pengkajian keperawatan tanda vital diisi dengan hasil pengukuran tekanan
darah, nadi, suhu, pernafasan dan skala nyeri.
f. Skala nyeri menggunakan Numeric Rating Scale (NRS) dan Wong Baker Faces
Pain Rating Scale (WBFPRS) untuk pasien dewasa dan anak > 5 tahun, FLACC
digunakan pada anak < 5 tahun, NIPS digunakan pada bayi dan Comfort Scale
(CS) digunakan pada pasien yang tidak sadar.
g. Nutrisi diisi dengan hasil pengukuran tinggi badan, berat badan dan Indeks Masa
Tubuh (IMT) pasien.
h. Khusus pasien pediatrik, lingkar kepala diukur untuk pasien anak sampai dengan
usia 6 tahun, billirubin meter diukur pada pasien neonatus sampai dengan usia 2
minggu.
i. Fungsional untuk menilai status fungsional pasien terhadap aktivitas mandiri
termasuk risiko jatuh.
1) Alat bantu : menggunakan kursi roda, brankar, tongkat dan walker.
2) Protesa misalnya kaki palsu.
3) Cacat tubuh misalnya buta.
4) Aktivitas sehari-hari /activity dailly living (ADL): apakah pasien mampu
melakukan sendiri atau perlu bantuan orang lain.
5) Risiko jatuh : apakah kondisi pasien berisiko jatuh, secara visual perawat
melihat pasien menggunakan kursi roda, brankar, tongkat, walker, pasien
anak dan geriatrik (bila ada risiko jatuh pasang stiker kuning/fall risk di dada
kanan)
j. Perawat menuliskan tanda tangan dan nama jelas.

9
 k. Pada pengkajian rehabilitasi medik diisi oleh dokter dengan anamnesa dan
riwayat psikososial, pemeriksaan fisik dan penunjang, pemeriksaan fisik
rehabilitasi medik fungsional, diagnosa, rencana rehabilitasi dan program
rehabilitasi, tujuan dan pengembangan terapi.
l. Dokter menuliskan nama jelas dan tanda tangan.
m. Formulir ini disimpan di berkas rekam medis pasien.
5. Pengkajian pasien medical chek up
a. Dilakukan pada pasien yang akan melakukan pemeriksaan medical chek up.
b. Formulir pengkajian harus diisi lengkap oleh dokter dan perawat.
c. Hasil pengkajian harus ditulis dengan tanda (√) di kolom yang dengan pilihan
dalam setiap kajian.
d. Untuk kolom dengan....................diisi dengan penjelasan yang sesuai.
e. Data awal pasien diisi dengan nama lengkap sesuai KTP, nama panggilan,
tempat tanggal lahir, alamat lengkap, nomor telepon, jenis kelamin, status
perkawinan, pendidikan terakhir.
f. Dokter menuliskan nama jelas dan tanda tangan.
g. Formulir ini disimpan di berkas rekam medik pasien.
6. Pengkajian medis dan keperawatan hemodialisa
a. Dilakukan pada pasien yang akan dilakukan tindakan hemodialisis
b. Formulir pengkajian harus diisi lengkap oleh dokter dan perawat.
c. Hasil pengkajian harus ditulis dengan tanda (√) di kolom yang dengan pilihan
dalam setiap kajian.
d. Untuk kolom dengan....................diisi dengan penjelasan yang sesuai.
e. Risiko jatuh diisi dengan skala morse.
f. Pada kolom evaluasi keperawatan diisi dengan format SOAP
g. Pada kolom discharge planning ditulis perencanaan pasien pada saat pasien
pulang dan perawatan di rumah.
h. Pada kolom evaluasi medik ditulis obat-obatan yang diberikan pada pasien dan
catatan medik yang didapat, dicantumkan nama dan tanda tangan dokter.
i. Formulir ini disimpan di berkas rekam medik pasien.

C. Cara Pengisian Formulir Pengkajian Medis dan Keperawatan Pasien Rawat Inap
1. Pengkajian Keperawatan dan Medis Umum
a. Pengkajian Keperawatan
1) Pengkajian dilakukan saat pasien masuk di ruang perawatan.
2) Pengkajian harus dilengkapi dalam waktu 1 x 24 jam terhitung mulai pasien
masuk ke ruang rawat inap

1
3) Formulir pengkajian harus diisi lengkap :
a) Hasil pengkajian harus ditulis dengan tanda (  ) di kolom yang sesuai
antara lain : Ya atau Tidak atau Pilihan dalam setiap kajian
b) Untuk kolom dengan : .......................... diisi dengan penjelasan yang
sesuai
c) Bila hasil kajian merupakan data subjektif dengan jawaban tidak ada /
tidak tahu, maka penulisan di form adalah "disangkal"
d) Pemilihan hasil kajian TDK (Tidak ditemukan kelainan). Apabila perawat
melakukan pemeriksaan langsung dan hasilnya tidak ditemukan kelainan
(Data Objektif)
e) Setelah melakukan pengumpulan data, dilanjutkan dengan melakukan
analisa Masalah Keperawatan dengan memilih masalah keperawatan
dalam list yang sesuai. Apabila semua data dalam batas normal, harap
memilih "Tidak ditemukan masalah keperawatan
4) Untuk kajian nutrisi dan mobilitas / aktifitas setelah melakukan skoring /
pilihan: Ya harus dilanjutkan dengan pilihan konsul ahli gizi atau dokter gizi
melalui dokter yang merawat (untuk kajian nutrisi) dan konsul ke bagian
rehabilitasi medik melalui dokter yang merawat (untuk kajian mobilitas /
aktifitas)
5) Untuk kenyamanan (nyeri) pengkajian dilakukan dengan merujuk formulir
Skala Nyeri menggunakan Numeric Rating Scale dan Wong Baker FACES
Pain Scale, Comfort Scale, FLACC dan NIPS.
6) Untuk risiko jatuh, risiko dekubitus, kenyamanan (nyeri) dan restrain
(pengikatan) bila ditemukan faktor berisiko harus dilanjutkan dengan
intervensi dengan menggunakan formulir terkait
7) Pengkajian kebutuhan edukasi pasien ( Discharge Planning ) dilakukan oleh
semua perawat, mulai pasien masuk rawat sampai dengan menjelang pulang
sesuai kondisi pasien. Apabila ada hal lain yang tidak tercantum dalam pilihan
di setiap kolom, harap ditulis dalam kolom lain-lain. Sebelum melakukan
implementasi, harus dikaji pula hambatan dan intervensi mengatasi
hambatan sesuai yang ada dalam daftar. Dalam pelaksanaan implementasi
dipilih metode yang digunakan dan tulis tanggal serta nama petugas yang
melakukan edukasi. Lakukan evaluasi terhadap edukasi sesuai dalam daftar.
Untuk mengidentifikasi kebutuhan edukasi yang akan dan sudah dilakukan,
cukup tulis sesuai abjad dalam kolom hambatan, intervensi mengatasi
hambatan dan evaluasi. Bukti implementasi edukasi (discharge planning) ini
didokumentasikan pada Formulir Pemberian Informasi dan Edukasi.
8) Pengkajian diisi oleh setiap perawat yang menerima pasien baru. Bila
pengkajian sudah dilengkapi oleh satu orang, maka perawat langsung
menuliskan nama dan paraf pada akhir kajian. Apabila pengkajian diisi oleh

1
 lebih dari satu orang, maka perawat menuliskan nama dan paraf di samping
kanan sistem yang dikaji. Dan perawat terakhir yang melengkapi seluruh isi
kajian menuliskan nama dan paraf pada akhir kajian.
b. Pengkajian Medis Umum
1) Pengkajian dilakukan pada saat pasien masuk di ruang perawatan.
2) Pengkajian harus dilengkapi dalam waktu 1 x 24 jam terhitung pasien masuk
ruang rawat inap.
3) Formulir pengkajian harus diisi lengkap :
a) Hasil pengkajian harus ditulis dengan tanda (  ) di kolom yang sesuai
antara lain : Ya atau Tidak atau Pilihan dalam setiap kajian
b) Untuk kolom dengan : .......................... diisi dengan penjelasan yang
sesuai
c) Untuk kajian IMT diisi berdasarkan nilai yang dilihat menggunakan tabel
pengukuran IMT.
4) Skala nyeri menggunakan Numeric Rating Scale (NRS) dan Wong Baker
Faces Pain Rating Scale (WBFPRS) untuk pasien dewasa dan anak > 5
tahun, FLACC digunakan pada anak < 5 tahun, NIPS digunakan pada bayi
dan Comfort Scale (CS) digunakan pada pasien yang tidak sadar.
5) Setelah dikaji nyeri beri tanda (  ) pada skala yang didapat dan berikan
tanda ( X ) sesuai area keluhan yang didapat dari hasil pengkajian pada
kolom status lokalis.
6) Pada kolom pemeriksaan penunjang diisi dengan rencana pemeriksaan
penunjang yang akan dilakukan.
7) Pada kolom diagnosis diisi dengan hasil analisa dari pengkajian yang
didapatkan.
8) Pada kolom program kerja diisi dengan tindakan dan pengobatan yang akan
dilakukan.
9) Pada kolom perkiraan hari rawat diisi dengan berapa lama perkiraan hari
rawat pasien tersebut.
10) Selesai pengkajian dokter yang melakukan pengkajian mencantumkan nama,
jam mulai pengkajian, jam selesai pengkajian dan tanda tangan sesuai kolom
yang telah disiapkan.
11) Pengkajian diisi oleh dokter yang menerima pasien baru, dan setelah lengkap
diverifikasi oleh DPJP dalam waktu 1 x 24 jam.
2. Pengkajian Populasi Medis dan Keperawatan Rawat Inap
a. Pengkajian Keperawatan Kebidanan
1) Pengkajian dilakukan saat pasien masuk ruang perawatan.

1
2) Formulir ini digunakan pada pasien dengan kasus kehamilan.
3) Pengkajian harus dilengkapi dalam waktu 1 x 24 jam terhitung mulai pasien
masuk ke ruang perawatan.
4) Formulir pengkajian harus diisi lengkap :
a) Hasil pengkajian harus ditulis dengan tanda (  ) di kolom yang sesuai
antara lain : Ya atau Tidak atau Pilihan dalam setiap kajian
b) Untuk kolom dengan : .......................... diisi dengan penjelasan yang
sesuai
c) Bila hasil kajian merupakan data subjektif dengan jawaban tidak ada /
tidak tahu, maka penulisan di form adalah "disangkal"
d) Pemilihan hasil kajian TDK ( Tidak ditemukan kelainan ). Apabila perawat
melakukan pemeriksaan langsung dan hasilnya tidak ditemukan kelainan
( Data Objektif )
e) Setelah melakukan pengumpulan data, dilanjutkan dengan melakukan
analisa Masalah Keperawatan dengan memilih masalah keperawatan
dalam daftar yang sesuai. Apabila semua data dalam batas normal, harap
memilih "Tidak ditemukan masalah keperawatan
5) Untuk kajian nutrisi dan mobilitas / aktivitas setelah melakukan skoring /
pilihan : Ya harus dilanjutkan dengan pilihan konsul ahli gizi atau dokter gizi
melalui dokter yang merawat (untuk kajian nutrisi) dan konsul ke bagian
rehabilitasi medik melalui dokter yang merawat (untuk kajian mobilitas /
aktivitas)
6) Untuk kenyamanan (nyeri) pengkajian dilakukan dengan merujuk formulir
pengkajian nyeri menggunakan Numeric Rating Scale dan Wong Baker
FACES Pain Scale
7) Untuk risiko jatuh, risiko dekubitus, kenyamanan (nyeri) dan restrain
(pengikatan) bila ditemukan faktor berisiko harus dilanjutkan dengan
intervensi dengan menggunakan formulir terkait
8) Pengkajian kebutuhan edukasi pasien ( Discharge Planning ) dilakukan oleh
semua perawat, mulai pasien masuk rawat sampai dengan menjelang pulang
sesuai kondisi pasien. Apabila ada hal lain yang tidak tercantum dalam pilihan
di setiap kolom, harap ditulis dalam kolom lain-lain. Sebelum melakukan
implementasi, harus dikaji pula hambatan dan intervensi mengatasi
hambatan sesuai yang ada dalam list. Dalam pelaksanaan implementasi
dipilih metode yang digunakan dan tulis tanggal serta nama petugas yang
melakukan edukasi. Lakukan evaluasi terhadap edukasi sesuai dalam daftar.
Untuk mengidentifikasi kebutuhan edukasi yang akan dan sudah dilakukan,
cukup tulis sesuai abjad dalam kolom hambatan, intervensi mengatasi
hambatan dan evaluasi. Bukti implementasi edukasi (discharge planning) ini
didokumentasikan pada formulir Pemberian Informasi dan Edukasi.

1
 9) Pengkajian diisi oleh setiap perawat yang menerima pasien baru. Bila
pengkajian sudah dilengkapi oleh satu orang, maka perawat langsung
menuliskan nama dan paraf pada akhir kajian. Apabila pengkajian diisi oleh
lebih dari satu orang, maka perawat menuliskan nama dan paraf di samping
kanan sistem yang dikaji. Dan perawat terakhir yang melengkapi seluruh isi
kajian menuliskan nama dan paraf pada akhir kajian.

b. Pengkajian Keperawatan Anak

1) Pengkajian dilakukan saat pasien masuk di ruang perawatan.
2) Pengkajian harus dilengkapi dalam waktu 1 x 24 jam terhitung mulai pasien
masuk ke ruang rawat inap
3) Formulir pengkajian harus diisi lengkap :
a) Hasil pengkajian harus ditulis dengan tanda (  ) di kolom yang sesuai
antara lain : Ya atau Tidak atau Pilihan dalam setiap kajian
b) Untuk kolom dengan : .......................... diisi dengan penjelasan yang
sesuai
c) Bila hasil kajian merupakan data subjektif dengan jawaban tidak ada /
tidak tahu, maka penulisan di form adalah "disangkal"
d) Pemilihan hasil kajian TDK (Tidak ditemukan kelainan). Apabila perawat
melakukan pemeriksaan langsung dan hasilnya tidak ditemukan kelainan
( Data Objektif )
e) Setelah melakukan pengumpulan data, dilanjutkan dengan melakukan
analisa Masalah Keperawatan dengan memilih masalah keperawatan
dalam list yang sesuai. Apabila semua data dalam batas normal, harap
memilih "Tidak ditemukan masalah keperawatan
4) Untuk kajian nutrisi dan mobilitas / aktivitas setelah melakukan skoring /
pilihan : Ya harus dilanjutkan dengan pilihan konsul ahli gizi atau dokter gizi
melalui dokter yang merawat (untuk kajian nutrisi) dan konsul ke bagian
rehabilitasi medik melalui dokter yang merawat (untuk kajian mobilitas /
aktivitas)
5) Untuk kenyamanan (nyeri) pengkajian dilakukan dengan merujuk formulir
Skala Nyeri :
a) Numeric Rating Scale pada anak berusia > 6 tahun yang dapat
menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri yang
dirasakannya dan
b) Wong Baker Faces Pain Scale anak > 6 tahun yang tidak dapat
menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka.
c) FLACC pada pasien anak, yang tidak dapat dinilai menggunakan
Numeric Rating Scale (NRS) Wong-Baker Faces Pain Scale.

1
 6) Untuk risiko jatuh, risiko dekubitus, kenyamanan (nyeri) dan restrain
(pengikatan) bila ditemukan faktor berisiko harus dilanjutkan dengan
intervensi dengan menggunakan formulir terkait
7) Pengkajian kebutuhan edukasi pasien ( Discharge Planning ) dilakukan oleh
semua perawat, mulai pasien masuk rawat sampai dengan menjelang pulang
sesuai kondisi pasien. Apabila ada hal lain yang tidak tercantum dalam pilihan
di setiap kolom, harap ditulis dalam kolom lain-lain. Sebelum melakukan
implementasi, harus dikaji pula hambatan dan intervensi mengatasi
hambatan sesuai yang ada dalam list. Dalam pelaksanaan implementasi
dipilih metoda yang digunakan dan tulis tanggal serta nama petugas yang
melakukan edukasi. Lakukan evaluasi terhadap edukasi sesuai dalam daftar.
Untuk mengidentifikasi kebutuhan edukasi yang akan dan sudah dilakukan,
cukup tulis sesuai abjad dalam kolom hambatan, intervensi mengatasi
hambatan dan evaluasi. Bukti implementasi edukasi (discharge planning) ini
didokumentasikan pada formulir Pemberian Informasi dan Edukasi.
8) Pengkajian diisi oleh setiap perawat yang menerima pasien baru. Bila
pengkajian sudah dilengkapi oleh satu orang, maka perawat langsung
menuliskan nama dan paraf pada akhir kajian. Apabila pengkajian diisi oleh
lebih dari satu orang, maka perawat menuliskan nama dan paraf di samping
kanan sistem yang dikaji. Dan perawat terakhir yang melengkapi seluruh isi
kajian menuliskan nama dan paraf pada akhir kajian.

c. Pengkajian Keperawatan Bayi Baru Lahir

1) Pengkajian dilakukan saat bayi diterima diruang bayi, baik melalui kamar
bersalin atau kamar operasi
2) Pengkajian harus dilengkapi dalam waktu 1x24 jam terhitung mulai pasien
masuk ke ruang bayi
3) Formulir pengkajian harus diisi lengkap :
a) Hasil pengkajian harus ditulis dengan tanda (  ) di kolom yang sesuai
antara lain : Ya atau Tidak atau Pilihan dalam setiap kajian
b) Untuk kolom dengan : .......................... diisi dengan penjelasan yang
sesuai
c) Bila hasil kajian merupakan data subjektif dengan jawaban tidak ada /
tidak tahu, maka penulisan di form adalah "disangkal"
d) Pemilihan hasil kajian TDK ( Tidak ditemukan kelainan ). Apabila perawat
melakukan pemeriksaan langsung dan hasilnya tidak ditemukan kelainan
( Data Objektif )
e) Setelah melakukan pengumpulan data, dilanjutkan dengan melakukan
analisa Masalah Keperawatan dengan memilih masalah keperawatan

1
 dalam list yang sesuai. Apabila semua data dalam batas normal, harap
memilih "Tidak ditemukan masalah keperawatan
4) Untuk kenyamanan (nyeri) pengkajian dilakukan dengan merujuk formulir
Skala Nyeri menggunakan NIPS.
5) Pengkajian diisi oleh setiap perawat yang menerima pasien baru. Bila
pengkajian sudah dilengkapi oleh satu orang, maka perawat langsung
menuliskan nama dan paraf pada akhir kajian. Apabila pengkajian diisi oleh
lebih dari satu orang, maka perawat menuliskan nama dan paraf di samping
kanan sistem yang dikaji. Dan perawat terakhir yang melengkapi seluruh isi
kajian menuliskan nama dan paraf pada akhir kajian.
6) Pengkajian kebutuhan edukasi pasien ( Discharge Planning ) dilakukan oleh
semua perawat, mulai pasien masuk rawat sampai dengan menjelang pulang
sesuai kondisi pasien. Apabila ada hal lain yang tidak tercantum dalam pilihan
di setiap kolom, harap ditulis dalam kolom lain-lain. Sebelum melakukan
implementasi, harus dikaji pula hambatan dan intervensi mengatasi
hambatan sesuai yang ada dalam list. Dalam pelaksanaan implementasi
dipilih metoda yang digunakan dan tulis tanggal serta nama petugas yang
melakukan edukasi. Lakukan evaluasi terhadap edukasi sesuai dalam daftar.
Untuk mengidentifikasi kebutuhan edukasi yang akan dan sudah dilakukan,
cukup tulis sesuai abjad dalam kolom hambatan, intervensi mengatasi
hambatan dan evaluasi. Bukti implementasi edukasi (discharge planning) ini
didokumentasikan pada formulir Pemberian Informasi dan Edukasi.

d. Pengkajian Keperawatan PICU/NICU

1) Pengkajian dilakukan saat pasien masuk di ruang perawatan.
2) Pengkajian harus dilengkapi dalam waktu 1 x 24 jam terhitung mulai pasien
masuk ke ruang rawat inap
3) Formulir pengkajian harus diisi lengkap :
a) Hasil pengkajian harus ditulis dengan tanda (  ) di kolom yang sesuai
antara lain : Ya atau Tidak atau Pilihan dalam setiap kajian
b) Untuk kolom dengan : .......................... diisi dengan penjelasan yang
sesuai
c) Bila hasil kajian merupakan data subjektif dengan jawaban tidak ada /
tidak tahu, maka penulisan di form adalah "disangkal"
d) Pemilihan hasil kajian TDK ( Tidak ditemukan kelainan ). Apabila perawat
melakukan pemeriksaan langsung dan hasilnya tidak ditemukan kelainan
( Data Objektif )
e) Setelah melakukan pengumpulan data, dilanjutkan dengan melakukan
analisa Masalah Keperawatan dengan memilih masalah keperawatan

1
 dalam list yang sesuai. Apabila semua data dalam batas normal, harap
memilih "Tidak ditemukan masalah keperawatan
4) Untuk kajian nutrisi dan mobilitas / aktifitas setelah melakukan skoring /
pilihan : Ya harus dilanjutkan dengan pilihan konsul ahli gizi atau dokter gizi
melalui dokter yang merawat (untuk kajian nutrisi) dan konsul ke bagian
rehabilitasi medik melalui dokter yang merawat (untuk kajian mobilitas /
aktifitas)
5) Untuk kenyamanan (nyeri) pengkajian dilakukan dengan merujuk formulir
Skala Nyeri menggunakan Comfort Scale/NIPS/FLACC
6) Untuk risiko jatuh, risiko dekubitus, kenyamanan (nyeri) dan restrain
(pengikatan) bila ditemukan faktor berisiko harus dilanjutkan dengan
intervensi dengan menggunakan formulir terkait
7) Pengkajian kebutuhan edukasi pasien ( Discharge Planning ) dilakukan oleh
semua perawat, mulai pasien masuk rawat sampai dengan menjelang pulang
sesuai kondisi pasien. Apabila ada hal lain yang tidak tercantum dalam pilihan
di setiap kolom, harap ditulis dalam kolom lain-lain. Sebelum melakukan
implementasi, harus dikaji pula hambatan dan intervensi mengatasi
hambatan sesuai yang ada dalam list. Dalam pelaksanaan implementasi
dipilih metoda yang digunakan dan tulis tanggal serta nama petugas yang
melakukan edukasi. Lakukan evaluasi terhadap edukasi sesuai dalam daftar.
Untuk mengidentifikasi kebutuhan edukasi yang akan dan sudah dilakukan,
cukup tulis sesuai abjad dalam kolom hambatan, intervensi mengatasi
hambatan dan evaluasi. Bukti implementasi edukasi (discharge planning) ini
didokumentasikan pada formulir Pemberian Informasi dan Edukasi.
8) Pengkajian diisi oleh setiap perawat yang menerima pasien baru. Bila
pengkajian sudah dilengkapi oleh satu orang, maka perawat langsung
menuliskan nama dan paraf pada akhir kajian. Apabila pengkajian diisi oleh
lebih dari satu orang, maka perawat menuliskan nama dan paraf di samping
kanan sistem yang dikaji. Dan perawat terakhir yang melengkapi seluruh isi
kajian menuliskan nama dan paraf pada akhir kajian.

e. Pengkajian Pasien Terminal

1) Pengkajian dilakukan pada pasien yang berada pada kondisi terminal.
2) Formulir pengkajian harus diisi lengkap :
a) Hasil pengkajian harus ditulis dengan tanda (  ) di kolom yang sesuai
antara lain : Ya atau Tidak atau Pilihan dalam setiap kajian
b) Untuk kolom dengan : .......................... diisi dengan penjelasan yang
sesuai

1
 c) Bila hasil kajian merupakan data subjektif dengan jawaban tidak ada /
tidak tahu, maka penulisan di form adalah "disangkal"
d) Pemilihan hasil kajian TDK ( Tidak ditemukan kelainan ). Apabila perawat
melakukan pemeriksaan langsung dan hasilnya tidak ditemukan kelainan
( Data Objektif )
2) Formulir ditandatangani dan di tulis nama lengkap perawat yang melakukan
pengkajian.
3) Formulir pengkajian disimpan di berkas rekam medik pasien.

f. Pengkajian Ulang Pasien Rawat Inap

Pengkajian ulang dilakukan bila :
1) Ada perubahan kondisi/pemeriksaan sehari-hari dan didokumentasikan pada
Formulir Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi dengan Format SOAP.
2) Pasien masih dirawat setelah 30 hari berturut-turut dan didokumentasikan
dalam Formulir Pengkajian Keperawatan dan Medis Rawat Inap.

g.

1
 BAB IV
DOKUMENTASI

Dokumentasi yang dilakukan terkait pengkajian adalah:

1. Semua pengkajian yang dilakukan medis dan keperawatan didokumentasikan pada

formulir pengkajian yang tersedia dan sesuai dengan kebutuhan pasien.
2. Formulir pengkajian ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari berkas rekam
medik.
3. Kelengkapan pengisian formulir pengkajian medis dan keperawatan merupakan indikator
manajerial rumah sakit yang dilaporkan setiap bulan ke manajemen mutu.

RUMAH SAKIT PUSAT PERTAMINA

Direktur,

Dr. Widya Sarkawi, Sp. S