BAB I

DEFINISI

1. Pengkajian merupakan suatu proses pengumpulan data dan analisa informasi pasien yang meliputi
faktor fisik, psikologis, sosial dan ekonomi, pemeriksaan fisik, serta riwayat kesehatan yang
digunakan untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien dan memulai proses pelayanan pasien.
2. Pengkajian pasien terdiri dari 3 proses utama yaitu:
a. Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial dan riwayat kesehatan
pasien.
b. Analisa informasi dan data termasuk hasil laboratorium dan radiologi untuk
mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien.
c. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah
diidentifikasi.

1
 BAB II
RUANG LINGKUP

1. Panduan ini mengatur tentang pengkajian pasien di RSPP yang meliputi:

a. Pengkajian rawat jalan terdiri dari:
1) Pengkajian umum pasien baru rawat jalan
2) Pengkajian medis dan keperawatan pasien rawat jalan
3) Pengkajian medis dan keperawatan Instalasi gawat darurat
4) Pengkajian medis dan keperawatan rehabilitasi medik
5) Pengkajian pasien medical check up
6) Pengkajian medis dan keperawatan hemodialisis
b. Pengkajian rawat inap terdiri dari :
1) Pengkajian keperawatan dan medis umum
2) Pengkajian populasi keperawatan dan medis terdiri dari:
a) Pengkajian keperawatan dan medis kebidanan
b) Pengkajian keperawatan dan medis anak
c) Pengkajian keperawatan dan medis bayi baru lahir
d) Pengkajian keperawatan dan medis PICU/NICU
e) Pengkajian keperawatan pasien terminal
f) Pengkajian ulang medis dan keperawatan
2. Panduan ini berlaku baik untuk pasien di rawat jalan maupun rawat inap.
3. Semua petugas yang terlibat dalam pengkajian di RSPP harus memberikan layanan sesuai dengan
panduan ini

2
 BAB III
TATA LAKSANA

A. Tata Laksana Pengkajian

1. Ketika pasien diterima di rumah sakit untuk pelayanan/pengobatan rawat inap atau rawat
jalan harus dilakukan pengkajian lengkap. Pada tahap ini rumah sakit membutuhkan
informasi khusus dan prosedur untuk mendapatkan informasi tentang kebutuhan pasien dan
jenis pelayanan yang harus diberikan.
2. Pengkajian kebutuhan pasien harus dijalankan secara konsisten. RSPP menetapkan dalam
kebijakan isi dari pengkajian yang harus dilaksanakan oleh dokter, perawat, dan staf disiplin
klinis lainnya. Hanya staf yang kompeten sesuai perijinan, Undang- undang dan peraturan
yang berlaku dan sertifikasi yang dapat melakukan pengkajian.
3. Pengkajian ditetapkan dalam kebijakan dapat dilengkapi oleh lebih dari satu orang yang
kompeten dan dalam waktu yang berbeda, semua isi pengkajian ditetapkan oleh setiap
disiplin klinis dan merinci elemen yang dibutuhkan pada riwayat penyakit dan pemeriksaan
fisik.
4. Semua informasi yang diperoleh dari proses pengkajian harus didokumentasikan dan
disimpan pada berkas rekam medik.
5. RSPP menetapkan pengkajian keperawatan dan medis baik di rawat inap maupun rawat jalan.
Pengkajian awal setiap pasien meliputi evaluasi faktor fisik, psikologis, sosial dan ekonomi
termasuk pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan. Pengkajian awal pasien rawat jalan atau
rawat inap sangat penting untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien dan untuk memulai
proses pelayanan.
6. Pengkajian awal memberikan informasi untuk:
a. Memahami pelayanan apa yang dibutuhkan pasien.
b. Memilih jenis pelayanan yang terbaik bagi pasien
c. Menetapkan diagnosis awal
d. Memahami respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya
7. Untuk mendapatkan informasi ini pengkajian awal termasuk evaluasi medis melalui
pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatannya.
8. Pengkajian psikologis menetapkan status emosional pasien misalnya depresi, ketakutan,
agresif dan potensial menyakiti diri sendiri dan orang lain.
9. Pengkajian informasi sosial pasien tidak dimaksudkan untuk mengelompokkan pasien tetapi
konteks sosial, budaya keluarga dan ekonomi pasien merupakan faktor penting yang dapat
mempengaruhi respon pasien terhadap penyakit dan pengobatan.

3
10. Pengkajian nyeri, nutrisi, fungsional dan risiko jatuh harus diselesaikan 1 jam setelah pasien
masuk ruang rawat.
11. Pengkajian nutrisi/gizi dilakukan untuk mengidentifikasi yang membutuhkan intervensi
nutrisi , selanjutnya akan dikonsulkan ke ahli gizi yang akan menyediakan intervensi diet
yang direkomendasikan dan nutrisionis yang mampu mengintegrasikan kebutuhan nutrisi
degan kebutuhan lain dari pasien.
12. Pengkajian fungsional dilakukan untuk mengidentifikasi pasien yang membutuhkan
pelayanan rehabilitasi medis terkait dengan kemampuan fungsi yang independen, termasuk
risiko jatuh.
13. Pengkajian risiko jatuh dilakukan karena jumlah kasus pasien jatuh menjadi bagian bermakna
yang menyebabkan pasien cedera. Dalam konteks populasi pasien yang dilayani, pelayanan
yang diberikan, dan fasilitas rumah sakit yang tersedia, maka perlu mengevaluasi risiko jatuh
dan mengambil tindakan untuk mengurangi risiko cedera. Evaluasi meliputi riwayat jatuh,
telaah obat dan konsumsi alkohol, cara berjalan dan keseimbangan serta alat bantu yang
digunakan pasien.
14. Pengkajian nyeri dilakukan untuk mengidentifikasi rasa sakit pasien. Pengkajian nyeri
disesuaikan dengan umur pasien dan mengukur intensitas dan kualitas rasa nyeri seperti
karakter nyeri, frekuensi, lokasi dan durasi. Pengkajian ini dicatat sedemikian rupa agar
memfasilitasi dan memudahkan pengkajian ulang yang teratur.
15. Pengkajian medis dan keperawatan pada pasien emergensi harus berdasarkan kebutuhan dan
keadaan pasien. Pada keadaan darurat pengkajian dapat dibatasi pada kebutuhan dan kondisi
yang nyata. Apabila operasi dilakukan maka harus ada catatan ringkas dan diagnosa pra
operasi yang dibuat sebelum tindakan dilakukan.
16. Pengkajian awal medis dan keperawatan harus dilengkapi dalam waktu 1x24 jam. Bila ada
hasil pengkajian yang dibawa dari luar rumah sakit misalnya klinik praktek dokter atau rumah
sakit luar, maka hasil pengkajian itu harus dinilai dan diverifikasi ulang pada saat pasien
masuk rawat inap. Pengkajian awal medis dan keperawatan diulang setiap 30 hari sejak
pasien dirawat atau bila terjadi perubahan kondisi pasien.
17. Selain pengkajian medis dan keperawatan, RSPP juga menetapkan pengkajian populasi di
mana proses pengkajian populasi ini memerlukan modifikasi yang didasarkan atas
karakteristik yang unik untuk memenuhi kebutuhan khusus pasien. Proses pengkajian
dimodifikasi agar konsisten dengan undang-undang, peraturan dan standar profesi dengan
melibatkan keluarga bilamana perlu.
18. Pada pasien yang akan meninggal dilakukan pengkajian serta bila peerlu dilakukan
pengkajian ulang sesuai kebutuhan. Pada pengkajian dan pengkajian ulang sesuai kondisi
pasien harus mengevaluasi hal-hal berikut:

4
 a. Gejala seperti mau muntah dan kesulitan bernafas
b. Faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik
c. Manajemen gejala saat ini dan hasil respon pasien
d. Orientasi spiritual pasien dan keluarga dan bila perlu keterlibatan kelompok agama
e. Urusan dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga seperti putus asa, penderitaan, rasa
bersalah, dan pengampunan
f. Status psikososial pasien dan keluarga seperti hubungan keluarga, lingkungan rumah yang
memadai apabila diperlukan perawatan di rumah, cara mengatasi dan reaksi pasien dan
keluarga atas penyakit pasien.
g. Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan bagi pasien, keluarga dan pemberi
pelayanan lain.
h. Kebutuhan akan alternatif atau tingkat pelayanan lain.
i. Faktor risiko bagi yang ditinggalkan dalam hal cara mengatasi dan potensi reaksi
patologis atas kesedihan.
19. Proses pengkajian awal dapat mengidentifikasi kebutuhan akan pengkajian lain seperti untuk
masalah gigi, pendengaran, mata dan lain-lain. Pasien akan dirujuk ke bagian tersebut di
dalam atau keluar rumah sakit. Pengkajian awal termasuk juga menentukan rencana
pemulangan pasien (discharge planning). Karena perencanaan proses pemulangan pasien
dapat membutuhkan waktu agak lama maka proses pengkajian dan perencanaan dapat dimulai
segera setelah pasien masuk rawat inap.
20. Ada proses untuk mengidentifikasi pasien yang rencana pemulangannya kritis misalnya pada
pasien yang mengalami kesulitan mobilitas/gerak, membutuhkan pelayanan medis dan
keperawatan yang berkelanjutan atau aktivitas hidup sehari- hari. Rencana pemulangan pasien
seperti ini dimulai segera setelah pasien masuk rawat inap.
21. Semua pasien dilakukan pengkajian ulang pada interval waktu tertentu atas dasar kondisi dan
pengobatan untuk menetapkan respon terhadap pengobatan, merencanakan pengobatan dan
untuk pemulangan pasien.
22. Pengkajian ulang dicatat pada Formulir Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi. DPJP
atau dokter spesialis pengganti melakukan pengkajian ulang minimal satu kali per hari
termasuk akhir minggu dan fase akut. Dokter dan pemberi asuhan melakukan pengkajian
ulang setiap hari atau bila terjadi perubahan kondisi pasien pada fase non akut.
23. Staf medis, keperawatan dan staf lain yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien bekerja
sama dalam menganalisa dan mengintegrasikan pengkajian pasien. Pasien mungkin menjalani
banyak jenis pengkajian di luar dan di dalam rumah sakit

5
 dari berbagai unit kerja dan berbagai pelayanan sehingga didapat berbagai informasi, hasil
tes laboratorium, pemeriksaan penunjang dan data lainnya di rekam medis pasien. Semua staf
yang bertanggung jawab atas pasien harus bekerja sama menganalisa temuan pada pengkajian
dan mengkombinasikan informasi menjadi gambaran komprehensif dari kondisi pasien. Dari
kerja sama ini semua kebutuhan pasien diidentifikasi, dittapkan urutan kepentingannya dan
dibuat keputusan pelayanan. Integrasi dari temuan ini akan memfasilitasi koordinasi semua
pemberi asuhan.
24. Bila kebutuhan pasien tidak kompleks proses kerja sama sederhana dan informal, tetapi bila
pada pasien dengan kebutuhan yang kompleks maka diperlukan pertemuan formal dari tim
pemberi asuhan, seperti rapat khusus dan ronde pasien. Bila perlu pasien/keluarga dan
penjamin dilibatkan dalam proses pengambilan keputusan.

B. Cara Pengisian Formulir Pengkajian Pasien Rawat Jalan

1. Pengkajian Umum Pasien Rawat Jalan
a. Dilakukan pada pasien yang baru pertama kali berobat ke RSPP, diulang setiap 3 tahun
atau sewaktu bila terjadi perubahan data.
b. Formulir diberikan oleh staf administrasi medis di bagian pendaftaran atau di IGD.
c. Diisi oleh pasien/keluarga dan dilengkapi sebelum pasien berobat ke poliklinik atau
keluar dari IGD.
d. Data awal pasien diisi dengan nama lengkap pasien sesuai KTP, nama panggilan, tempat
tanggal lahir, alamat lengkap, nomor telepon, jenis kelamin, status perkawinan,
kewarganegaraan, agama, pekerjaan, pendidikan, nama ayah/ibu/suami/istri, nama dokter
yang dituju, nama dan nomor telepon yang dapat dihubungi dalam keadaan darurat,
hubungan dengan pasien, alamat lengkap, pekerjaan dan pendidikan.
e. Data sosial-ekonomi-fungsional
Data ini menyangkut status pembayaran, nama dan nomor penjamin, nama dan golongan
pegawai/pensiunan untuk pasien Pertamina, penggunaan alat bantu, implan dan protesa.
f. Data kesehatan meliputi keluhan saat ini, riwayat penyakit terdahulu, golongan darah,
riwayat pembedahan dan jenis anastesi, obat yang rutin digunakan, riwayat alergi obat
dan makanan, riwayat kehamilan dan kelahiran (khusus pasien anak), riwayat vaksinasi,
riwayat kebiasaan dan kondisi psikologis.
g. Formulir ini ditandatangani oleh pasien/keluarga dan petugas administrasi.

6
 h. Formulir ini disimpan dalam berkas rekam medis pasien.

2. Pengkajian medis dan keperawatan pasien rawat jalan

a. Merupakan pengkajian medis dan keperawatan yang digunakan di semua poliklinik
rawat jalan termasuk poliklinik gigi dan mulut.
b. Diisi oleh dokter dan perawat dan dilengkapi sebelum pasien meninggalkan poliklinik.
c. Hasil pengkajian harus ditulis dengan tanda (√) di kolom yang dengan pilihan dalam
setiap kajian.
d. Untuk kolom dengan........................diisi dengan penjelasan yang sesuai.
e. Pengkajian keperawatan tanda vital diisi dengan hasil pengukuran tekanan darah, nadi,
suhu, pernafasan dan skala nyeri.
f. Skala nyeri menggunakan Numeric Rating Scale (NRS) dan Wong Baker Faces Pain
Rating Scale (WBFPRS) untuk pasien dewasa dan anak diatas 5 tahun, FLACC
digunakan pada anak < 5 tahun, NIPS digunakan pada bayi dan Comfort Scale (CS)
digunakan pada pasien yang tidak sadar.
g. Nutrisi diisi dengan hasil pengukuran tinggi badan, berat badan dan Indeks Masa Tubuh
(IMT) pasien.
h. Khusus pasien pediatrik, lingkar kepala diukur untuk pasien anak sampai dengan usia 6
tahun, billirubin meter diukur pada pasien neonatus sampai dengan usia 2 minggu.
i. Fungsional untuk menilai status fungsional pasien terhadap aktivitas mandiri termasuk
risiko jatuh.
1) Alat bantu : menggunakan kursi roda, brankar, tongkat dan walker.
2) Protesa misalnya kaki palsu.
3) Cacat tubuh misalnya buta.
4) Aktivitas sehari-hari /activity dailly living (ADL): apakah pasien mampu melakukan
sendiri atau perlu bantuan orang lain.
5) Risiko jatuh : apakah kondisi pasien berisiko jatuh, secara visual perawat melihat
pasien menggunakan kursi roda, brankar, tongkat, walker, pasien anak dan geriatrik
(bila ada risiko jatuh pasang stiker kuning/fall risk di dada kanan)
j. Perawat menuliskan tanda tangan dan nama jelas.
k. Pengkajian medis diisi oleh dokter meliputi anamnesa dan pemeriksaan fisik, diagnosa,
rencana dan terapi.
l. Formulir ditandatangani oleh perawat dan dokter dan disimpan dalam berkas rekam
medis pasien.

7
3. Pengkajian medis dan keperawatan instalasi gawat darurat
a. Merupakan pengkajian medis dan keperawatan yang digunakan di IGD.
b. Formulir pengkajian harus diisi lengkap oleh dokter dan perawat.
c. Hasil pengkajian harus ditulis dengan tanda (√) di kolom yang dengan pilihan dalam
setiap kajian.
d. Untuk kolom dengan........................diisi dengan penjelasan yang sesuai.
e. Pada kolom triage diisi sesuai dengan pilihan, diparaf dan nama jelas oleh petugas triase.
f. Pengisian pengkajian sesuai dengan hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik yang dilakukan
oleh perawat dan ditetapkan masalah keperawatannya dilengkapi dengan menuliskan
nama dan paraf perawat.
g. Skala nyeri menggunakan Numeric Rating Scale (NRS) dan Wong Baker Faces Pain
Rating Scale (WBFPRS) untuk pasien dewasa dan anak > 5 tahun, FLACC digunakan
pada anak < 5 tahun, NIPS digunakan pada bayi dan Comfort Scale (CS) digunakan
pada pasien yang tidak sadar.
h. Pada kolom selanjutnya dokter menulis keluhan utama, riwayat penyakit dahulu, riwayat
obat-obatan, riwayat alergi, pemeriksaan fisik diisi sesuai hasil kajian yang didapat
dan menentukan diagnosa kerja dan diagnosa banding disertai tanda tangan dan nama
jelas dokter.
i. Pada kolom penatalaksanaan di IGD, dokter menuliskan instruksi, jam pemberian
instruksi serta nama dokter. Perawat melakukan tindakan sesuai instruksi dokter,
menuliskan jam tindakan disertai nama perawat yang melakukan tindakan.
j. Pada kolom pemeriksaan penunjang, dokter menuliskan jenis pemeriksaan disertai nama
dokter. Perawat melakukan pemeriksaan sesuai instruksi dan jam tindakan disertai nama
perawat.
k. Pada kolom tindakan, dokter menulis tindakan yang dilakukan disertai nama dokter.
Perawat melakukan tindakan dan menulis jam tindakan disertai nama perawat.
l. Pada kolom penanganan dan penilaian ulang ditulis evaluasi dari tindakan yang telah
dilakukan seperti pengukuran tanda-tanda vital ulang, hasil observasi disertai jam dan
nama petugas yang melakukan (dokter dan perawat).
m. Pada kolom kesimpulan diberi tanda (√) pada pilihan sesuai analisa yang didapat.
n. Pada kolom instruksi rawat inap, dokter IGD menuliskan hasil konsultasi dari DPJP atau
DPJP menuliskan instruksi bila melakukan pemeriksaan ke IGD disertai jam dan nama
dokter.

8
 o. Pada kolom proses catatan serah terima pasien dari IGD ke unit lain/pulang diisi sesuai
dengan pilihan yang ada dan dibubuhi nama jelas dan tanda tangan yang memberikan dan
yang menerima informasi (kolom ini merupakan informasi serah terima pasien).
p. Pada kolom pasien pulang, diisi bila pasien pulang dengan informasi dan edukasi yang
diperlukan dan obat-obatan yang diberikan disertai nama jelas dan paraf dokter IGD.
4. Pengkajian medis dan keperawatan rehabilitasi medik
a. Merupakan pengkajian medis dan keperawatan yang digunakan di Instalasi Rehabilitasi
Medik.
b. Formulir pengkajian harus diisi lengkap oleh dokter dan perawat.
c. Hasil pengkajian harus ditulis dengan tanda (√) di kolom yang dengan pilihan dalam
setiap kajian.
d. Untuk kolom dengan........................diisi dengan penjelasan yang sesuai.
e. Pengkajian keperawatan tanda vital diisi dengan hasil pengukuran tekanan darah, nadi,
suhu, pernafasan dan skala nyeri.
f. Skala nyeri menggunakan Numeric Rating Scale (NRS) dan Wong Baker Faces Pain
Rating Scale (WBFPRS) untuk pasien dewasa dan anak > 5 tahun, FLACC digunakan
pada anak < 5 tahun, NIPS digunakan pada bayi dan Comfort Scale (CS) digunakan
pada pasien yang tidak sadar.
g. Nutrisi diisi dengan hasil pengukuran tinggi badan, berat badan dan Indeks Masa Tubuh
(IMT) pasien.
h. Khusus pasien pediatrik, lingkar kepala diukur untuk pasien anak sampai dengan usia 6
tahun, billirubin meter diukur pada pasien neonatus sampai dengan usia 2 minggu.
i. Fungsional untuk menilai status fungsional pasien terhadap aktivitas mandiri termasuk
risiko jatuh.
1) Alat bantu : menggunakan kursi roda, brankar, tongkat dan walker.
2) Protesa misalnya kaki palsu.
3) Cacat tubuh misalnya buta.
4) Aktivitas sehari-hari /activity dailly living (ADL): apakah pasien mampu melakukan
sendiri atau perlu bantuan orang lain.
5) Risiko jatuh : apakah kondisi pasien berisiko jatuh, secara visual perawat melihat
pasien menggunakan kursi roda, brankar, tongkat, walker, pasien anak dan geriatrik
(bila ada risiko jatuh pasang stiker kuning/fall risk di dada kanan)
j. Perawat menuliskan tanda tangan dan nama jelas.

9
 k. Pada pengkajian rehabilitasi medik diisi oleh dokter dengan anamnesa dan riwayat
psikososial, pemeriksaan fisik dan penunjang, pemeriksaan fisik rehabilitasi medik
fungsional, diagnosa, rencana rehabilitasi dan program rehabilitasi, tujuan dan
pengembangan terapi.
l. Dokter menuliskan nama jelas dan tanda tangan.
m. Formulir ini disimpan di berkas rekam medis pasien.
5. Pengkajian pasien medical chek up
a. Dilakukan pada pasien yang akan melakukan pemeriksaan medical chek up.
b. Formulir pengkajian harus diisi lengkap oleh dokter dan perawat.
c. Hasil pengkajian harus ditulis dengan tanda (√) di kolom yang dengan pilihan dalam
setiap kajian.
d. Untuk kolom dengan........................diisi dengan penjelasan yang sesuai.
e. Data awal pasien diisi dengan nama lengkap sesuai KTP, nama panggilan, tempat tanggal
lahir, alamat lengkap, nomor telepon, jenis kelamin, status perkawinan, pendidikan
terakhir.
f. Dokter menuliskan nama jelas dan tanda tangan.
g. Formulir ini disimpan di berkas rekam medik pasien.
6. Pengkajian medis dan keperawatan hemodialisa
a. Dilakukan pada pasien yang akan dilakukan tindakan hemodialisis
b. Formulir pengkajian harus diisi lengkap oleh dokter dan perawat.
c. Hasil pengkajian harus ditulis dengan tanda (√) di kolom yang dengan pilihan dalam
setiap kajian.
d. Untuk kolom dengan........................diisi dengan penjelasan yang sesuai.
e. Risiko jatuh diisi dengan skala morse.
f. Pada kolom evaluasi keperawatan diisi dengan format SOAP
g. Pada kolom discharge planning ditulis perencanaan pasien pada saat pasien pulang
dan perawatan di rumah.
h. Pada kolom evaluasi medik ditulis obat-obatan yang diberikan pada pasien dan catatan
medik yang didapat, dicantumkan nama dan tanda tangan dokter.
i. Formulir ini disimpan di berkas rekam medik pasien.

C. Cara Pengisian Formulir Pengkajian Medis dan Keperawatan Pasien Rawat Inap
1. Pengkajian Keperawatan dan Medis Umum
a. Pengkajian Keperawatan
1) Pengkajian dilakukan saat pasien masuk di ruang perawatan.
2) Pengkajian harus dilengkapi dalam waktu 1 x 24 jam terhitung mulai pasien masuk
ke ruang rawat inap

10
3) Formulir pengkajian harus diisi lengkap :
a) Hasil pengkajian harus ditulis dengan tanda (  ) di kolom yang sesuai
antara lain : Ya atau Tidak atau Pilihan dalam setiap kajian
b) Untuk kolom dengan : .......................... diisi dengan penjelasan yang
sesuai
c) Bila hasil kajian merupakan data subjektif dengan jawaban tidak ada /
tidak tahu, maka penulisan di form adalah "disangkal"
d) Pemilihan hasil kajian TDK (Tidak ditemukan kelainan). Apabila perawat
melakukan pemeriksaan langsung dan hasilnya tidak ditemukan kelainan
(Data Objektif)
e) Setelah melakukan pengumpulan data, dilanjutkan dengan melakukan analisa
Masalah Keperawatan dengan memilih masalah keperawatan dalam list yang
sesuai. Apabila semua data dalam batas normal, harap
memilih "Tidak ditemukan masalah keperawatan
4) Untuk kajian nutrisi dan mobilitas / aktifitas setelah melakukan skoring / pilihan: Ya
harus dilanjutkan dengan pilihan konsul ahli gizi atau dokter gizi melalui dokter yang
merawat (untuk kajian nutrisi) dan konsul ke bagian rehabilitasi medik melalui dokter
yang merawat (untuk kajian mobilitas /
aktifitas)
5) Untuk kenyamanan (nyeri) pengkajian dilakukan dengan merujuk formulir Skala
Nyeri menggunakan Numeric Rating Scale dan Wong Baker FACES
Pain Scale, Comfort Scale, FLACC dan NIPS.
6) Untuk risiko jatuh, risiko dekubitus, kenyamanan (nyeri) dan restrain
(pengikatan) bila ditemukan faktor berisiko harus dilanjutkan dengan intervensi
dengan menggunakan formulir terkait
7) Pengkajian kebutuhan edukasi pasien ( Discharge Planning ) dilakukan oleh semua
perawat, mulai pasien masuk rawat sampai dengan menjelang pulang sesuai kondisi
pasien. Apabila ada hal lain yang tidak tercantum dalam pilihan di setiap kolom,
harap ditulis dalam kolom lain-lain. Sebelum melakukan implementasi, harus dikaji
pula hambatan dan intervensi mengatasi hambatan sesuai yang ada dalam daftar.
Dalam pelaksanaan implementasi dipilih metode yang digunakan dan tulis tanggal
serta nama petugas yang melakukan edukasi. Lakukan evaluasi terhadap edukasi
sesuai dalam daftar. Untuk mengidentifikasi kebutuhan edukasi yang akan dan sudah
dilakukan, cukup tulis sesuai abjad dalam kolom hambatan, intervensi mengatasi
hambatan dan evaluasi. Bukti implementasi edukasi (discharge planning) ini
didokumentasikan pada Formulir Pemberian Informasi dan Edukasi.
8) Pengkajian diisi oleh setiap perawat yang menerima pasien baru. Bila pengkajian
sudah dilengkapi oleh satu orang, maka perawat langsung menuliskan nama dan
paraf pada akhir kajian. Apabila pengkajian diisi oleh

11
 lebih dari satu orang, maka perawat menuliskan nama dan paraf di samping kanan
sistem yang dikaji. Dan perawat terakhir yang melengkapi seluruh isi kajian
menuliskan nama dan paraf pada akhir kajian.
b. Pengkajian Medis Umum
1) Pengkajian dilakukan pada saat pasien masuk di ruang perawatan.
2) Pengkajian harus dilengkapi dalam waktu 1 x 24 jam terhitung pasien masuk ruang
rawat inap.
3) Formulir pengkajian harus diisi lengkap :
a) Hasil pengkajian harus ditulis dengan tanda (  ) di kolom yang sesuai antara
lain : Ya atau Tidak atau Pilihan dalam setiap kajian
b) Untuk kolom dengan : .......................... diisi dengan penjelasan yang
sesuai
c) Untuk kajian IMT diisi berdasarkan nilai yang dilihat menggunakan tabel
pengukuran IMT.
4) Skala nyeri menggunakan Numeric Rating Scale (NRS) dan Wong Baker Faces
Pain Rating Scale (WBFPRS) untuk pasien dewasa dan anak > 5 tahun, FLACC
digunakan pada anak < 5 tahun, NIPS digunakan pada bayi dan Comfort Scale (CS)
digunakan pada pasien yang tidak sadar.
5) Setelah dikaji nyeri beri tanda (  ) pada skala yang didapat dan berikan tanda ( X )
sesuai area keluhan yang didapat dari hasil pengkajian pada kolom status lokalis.
6) Pada kolom pemeriksaan penunjang diisi dengan rencana pemeriksaan penunjang
yang akan dilakukan.
7) Pada kolom diagnosis diisi dengan hasil analisa dari pengkajian yang didapatkan.
8) Pada kolom program kerja diisi dengan tindakan dan pengobatan yang akan
dilakukan.
9) Pada kolom perkiraan hari rawat diisi dengan berapa lama perkiraan hari rawat pasien
tersebut.
10) Selesai pengkajian dokter yang melakukan pengkajian mencantumkan nama, jam
mulai pengkajian, jam selesai pengkajian dan tanda tangan sesuai kolom yang telah
disiapkan.
11) Pengkajian diisi oleh dokter yang menerima pasien baru, dan setelah lengkap
diverifikasi oleh DPJP dalam waktu 1 x 24 jam.
2. Pengkajian Populasi Medis dan Keperawatan Rawat Inap
a. Pengkajian Keperawatan Kebidanan
1) Pengkajian dilakukan saat pasien masuk ruang perawatan.

12
2) Formulir ini digunakan pada pasien dengan kasus kehamilan.
3) Pengkajian harus dilengkapi dalam waktu 1 x 24 jam terhitung mulai pasien
masuk ke ruang perawatan.
4) Formulir pengkajian harus diisi lengkap :
a) Hasil pengkajian harus ditulis dengan tanda (  ) di kolom yang sesuai
antara lain : Ya atau Tidak atau Pilihan dalam setiap kajian
b) Untuk kolom dengan : .......................... diisi dengan penjelasan yang
sesuai
c) Bila hasil kajian merupakan data subjektif dengan jawaban tidak ada /
tidak tahu, maka penulisan di form adalah "disangkal"
d) Pemilihan hasil kajian TDK ( Tidak ditemukan kelainan ). Apabila perawat
melakukan pemeriksaan langsung dan hasilnya tidak ditemukan kelainan ( Data
Objektif )
e) Setelah melakukan pengumpulan data, dilanjutkan dengan melakukan analisa
Masalah Keperawatan dengan memilih masalah keperawatan dalam daftar yang
sesuai. Apabila semua data dalam batas normal, harap
memilih "Tidak ditemukan masalah keperawatan
5) Untuk kajian nutrisi dan mobilitas / aktivitas setelah melakukan skoring / pilihan :
Ya harus dilanjutkan dengan pilihan konsul ahli gizi atau dokter gizi melalui dokter
yang merawat (untuk kajian nutrisi) dan konsul ke bagian rehabilitasi medik melalui
dokter yang merawat (untuk kajian mobilitas /
aktivitas)
6) Untuk kenyamanan (nyeri) pengkajian dilakukan dengan merujuk formulir
pengkajian nyeri menggunakan Numeric Rating Scale dan Wong Baker
FACES Pain Scale
7) Untuk risiko jatuh, risiko dekubitus, kenyamanan (nyeri) dan restrain (pengikatan)
bila ditemukan faktor berisiko harus dilanjutkan dengan
intervensi dengan menggunakan formulir terkait
8) Pengkajian kebutuhan edukasi pasien ( Discharge Planning ) dilakukan oleh semua
perawat, mulai pasien masuk rawat sampai dengan menjelang pulang sesuai kondisi
pasien. Apabila ada hal lain yang tidak tercantum dalam pilihan di setiap kolom,
harap ditulis dalam kolom lain-lain. Sebelum melakukan implementasi, harus dikaji
pula hambatan dan intervensi mengatasi hambatan sesuai yang ada dalam list. Dalam
pelaksanaan implementasi dipilih metode yang digunakan dan tulis tanggal serta
nama petugas yang melakukan edukasi. Lakukan evaluasi terhadap edukasi sesuai
dalam daftar. Untuk mengidentifikasi kebutuhan edukasi yang akan dan sudah
dilakukan, cukup tulis sesuai abjad dalam kolom hambatan, intervensi mengatasi
hambatan dan evaluasi. Bukti implementasi edukasi (discharge planning) ini
didokumentasikan pada formulir Pemberian Informasi dan Edukasi.

13
 9) Pengkajian diisi oleh setiap perawat yang menerima pasien baru. Bila pengkajian
sudah dilengkapi oleh satu orang, maka perawat langsung menuliskan nama dan paraf
pada akhir kajian. Apabila pengkajian diisi oleh lebih dari satu orang, maka perawat
menuliskan nama dan paraf di samping kanan sistem yang dikaji. Dan perawat
terakhir yang melengkapi seluruh isi kajian menuliskan nama dan paraf pada akhir
kajian.

b. Pengkajian Keperawatan Anak

1) Pengkajian dilakukan saat pasien masuk di ruang perawatan.
2) Pengkajian harus dilengkapi dalam waktu 1 x 24 jam terhitung mulai pasien
masuk ke ruang rawat inap
3) Formulir pengkajian harus diisi lengkap :
a) Hasil pengkajian harus ditulis dengan tanda (  ) di kolom yang sesuai
antara lain : Ya atau Tidak atau Pilihan dalam setiap kajian
b) Untuk kolom dengan : .......................... diisi dengan penjelasan yang
sesuai
c) Bila hasil kajian merupakan data subjektif dengan jawaban tidak ada /
tidak tahu, maka penulisan di form adalah "disangkal"
d) Pemilihan hasil kajian TDK (Tidak ditemukan kelainan). Apabila perawat
melakukan pemeriksaan langsung dan hasilnya tidak ditemukan kelainan ( Data
Objektif )
e) Setelah melakukan pengumpulan data, dilanjutkan dengan melakukan analisa
Masalah Keperawatan dengan memilih masalah keperawatan dalam list yang
sesuai. Apabila semua data dalam batas normal, harap
memilih "Tidak ditemukan masalah keperawatan
4) Untuk kajian nutrisi dan mobilitas / aktivitas setelah melakukan skoring / pilihan : Ya
harus dilanjutkan dengan pilihan konsul ahli gizi atau dokter gizi melalui dokter yang
merawat (untuk kajian nutrisi) dan konsul ke bagian rehabilitasi medik melalui dokter
yang merawat (untuk kajian mobilitas /
aktivitas)
5) Untuk kenyamanan (nyeri) pengkajian dilakukan dengan merujuk formulir
Skala Nyeri :
a) Numeric Rating Scale pada anak berusia > 6 tahun yang dapat
menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri yang
dirasakannya dan
b) Wong Baker Faces Pain Scale anak > 6 tahun yang tidak dapat
menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka.
c) FLACC pada pasien anak, yang tidak dapat dinilai menggunakan
Numeric Rating Scale (NRS) Wong-Baker Faces Pain Scale.

14
 6) Untuk risiko jatuh, risiko dekubitus, kenyamanan (nyeri) dan restrain
(pengikatan) bila ditemukan faktor berisiko harus dilanjutkan dengan intervensi
dengan menggunakan formulir terkait
7) Pengkajian kebutuhan edukasi pasien ( Discharge Planning ) dilakukan oleh semua
perawat, mulai pasien masuk rawat sampai dengan menjelang pulang sesuai kondisi
pasien. Apabila ada hal lain yang tidak tercantum dalam pilihan di setiap kolom,
harap ditulis dalam kolom lain-lain. Sebelum melakukan implementasi, harus dikaji
pula hambatan dan intervensi mengatasi hambatan sesuai yang ada dalam list. Dalam
pelaksanaan implementasi dipilih metoda yang digunakan dan tulis tanggal serta
nama petugas yang melakukan edukasi. Lakukan evaluasi terhadap edukasi sesuai
dalam daftar. Untuk mengidentifikasi kebutuhan edukasi yang akan dan sudah
dilakukan, cukup tulis sesuai abjad dalam kolom hambatan, intervensi mengatasi
hambatan dan evaluasi. Bukti implementasi edukasi (discharge planning) ini
didokumentasikan pada formulir Pemberian Informasi dan Edukasi.
8) Pengkajian diisi oleh setiap perawat yang menerima pasien baru. Bila pengkajian
sudah dilengkapi oleh satu orang, maka perawat langsung menuliskan nama dan paraf
pada akhir kajian. Apabila pengkajian diisi oleh lebih dari satu orang, maka perawat
menuliskan nama dan paraf di samping kanan sistem yang dikaji. Dan perawat
terakhir yang melengkapi seluruh isi kajian menuliskan nama dan paraf pada akhir
kajian.

c. Pengkajian Keperawatan Bayi Baru Lahir

1) Pengkajian dilakukan saat bayi diterima diruang bayi, baik melalui kamar
bersalin atau kamar operasi
2) Pengkajian harus dilengkapi dalam waktu 1x24 jam terhitung mulai pasien
masuk ke ruang bayi
3) Formulir pengkajian harus diisi lengkap :
a) Hasil pengkajian harus ditulis dengan tanda (  ) di kolom yang sesuai
antara lain : Ya atau Tidak atau Pilihan dalam setiap kajian
b) Untuk kolom dengan : .......................... diisi dengan penjelasan yang
sesuai
c) Bila hasil kajian merupakan data subjektif dengan jawaban tidak ada /
tidak tahu, maka penulisan di form adalah "disangkal"
d) Pemilihan hasil kajian TDK ( Tidak ditemukan kelainan ). Apabila perawat
melakukan pemeriksaan langsung dan hasilnya tidak ditemukan kelainan ( Data
Objektif )
e) Setelah melakukan pengumpulan data, dilanjutkan dengan melakukan analisa
Masalah Keperawatan dengan memilih masalah keperawatan

15
 dalam list yang sesuai. Apabila semua data dalam batas normal, harap
memilih "Tidak ditemukan masalah keperawatan
4) Untuk kenyamanan (nyeri) pengkajian dilakukan dengan merujuk formulir
Skala Nyeri menggunakan NIPS.
5) Pengkajian diisi oleh setiap perawat yang menerima pasien baru. Bila pengkajian
sudah dilengkapi oleh satu orang, maka perawat langsung menuliskan nama dan paraf
pada akhir kajian. Apabila pengkajian diisi oleh lebih dari satu orang, maka perawat
menuliskan nama dan paraf di samping kanan sistem yang dikaji. Dan perawat
terakhir yang melengkapi seluruh isi
kajian menuliskan nama dan paraf pada akhir kajian.
6) Pengkajian kebutuhan edukasi pasien ( Discharge Planning ) dilakukan oleh semua
perawat, mulai pasien masuk rawat sampai dengan menjelang pulang sesuai kondisi
pasien. Apabila ada hal lain yang tidak tercantum dalam pilihan di setiap kolom,
harap ditulis dalam kolom lain-lain. Sebelum melakukan implementasi, harus dikaji
pula hambatan dan intervensi mengatasi hambatan sesuai yang ada dalam list. Dalam
pelaksanaan implementasi dipilih metoda yang digunakan dan tulis tanggal serta
nama petugas yang melakukan edukasi. Lakukan evaluasi terhadap edukasi sesuai
dalam daftar. Untuk mengidentifikasi kebutuhan edukasi yang akan dan sudah
dilakukan, cukup tulis sesuai abjad dalam kolom hambatan, intervensi mengatasi
hambatan dan evaluasi. Bukti implementasi edukasi (discharge planning) ini
didokumentasikan pada formulir Pemberian Informasi dan Edukasi.

d. Pengkajian Keperawatan PICU/NICU

1) Pengkajian dilakukan saat pasien masuk di ruang perawatan.
2) Pengkajian harus dilengkapi dalam waktu 1 x 24 jam terhitung mulai pasien
masuk ke ruang rawat inap
3) Formulir pengkajian harus diisi lengkap :
a) Hasil pengkajian harus ditulis dengan tanda (  ) di kolom yang sesuai
antara lain : Ya atau Tidak atau Pilihan dalam setiap kajian
b) Untuk kolom dengan : .......................... diisi dengan penjelasan yang
sesuai
c) Bila hasil kajian merupakan data subjektif dengan jawaban tidak ada /
tidak tahu, maka penulisan di form adalah "disangkal"
d) Pemilihan hasil kajian TDK ( Tidak ditemukan kelainan ). Apabila perawat
melakukan pemeriksaan langsung dan hasilnya tidak ditemukan kelainan ( Data
Objektif )
e) Setelah melakukan pengumpulan data, dilanjutkan dengan melakukan analisa
Masalah Keperawatan dengan memilih masalah keperawatan

16
 dalam list yang sesuai. Apabila semua data dalam batas normal, harap
memilih "Tidak ditemukan masalah keperawatan
4) Untuk kajian nutrisi dan mobilitas / aktifitas setelah melakukan skoring / pilihan : Ya
harus dilanjutkan dengan pilihan konsul ahli gizi atau dokter gizi melalui dokter yang
merawat (untuk kajian nutrisi) dan konsul ke bagian rehabilitasi medik melalui dokter
yang merawat (untuk kajian mobilitas /
aktifitas)
5) Untuk kenyamanan (nyeri) pengkajian dilakukan dengan merujuk formulir
Skala Nyeri menggunakan Comfort Scale/NIPS/FLACC
6) Untuk risiko jatuh, risiko dekubitus, kenyamanan (nyeri) dan restrain (pengikatan)
bila ditemukan faktor berisiko harus dilanjutkan dengan
intervensi dengan menggunakan formulir terkait
7) Pengkajian kebutuhan edukasi pasien ( Discharge Planning ) dilakukan oleh semua
perawat, mulai pasien masuk rawat sampai dengan menjelang pulang sesuai kondisi
pasien. Apabila ada hal lain yang tidak tercantum dalam pilihan di setiap kolom,
harap ditulis dalam kolom lain-lain. Sebelum melakukan implementasi, harus dikaji
pula hambatan dan intervensi mengatasi hambatan sesuai yang ada dalam list. Dalam
pelaksanaan implementasi dipilih metoda yang digunakan dan tulis tanggal serta
nama petugas yang melakukan edukasi. Lakukan evaluasi terhadap edukasi sesuai
dalam daftar. Untuk mengidentifikasi kebutuhan edukasi yang akan dan sudah
dilakukan, cukup tulis sesuai abjad dalam kolom hambatan, intervensi mengatasi
hambatan dan evaluasi. Bukti implementasi edukasi (discharge planning) ini
didokumentasikan pada formulir Pemberian Informasi dan Edukasi.
8) Pengkajian diisi oleh setiap perawat yang menerima pasien baru. Bila pengkajian
sudah dilengkapi oleh satu orang, maka perawat langsung menuliskan nama dan paraf
pada akhir kajian. Apabila pengkajian diisi oleh lebih dari satu orang, maka perawat
menuliskan nama dan paraf di samping kanan sistem yang dikaji. Dan perawat
terakhir yang melengkapi seluruh isi kajian menuliskan nama dan paraf pada akhir
kajian.

e. Pengkajian Pasien Terminal

1) Pengkajian dilakukan pada pasien yang berada pada kondisi terminal.
2) Formulir pengkajian harus diisi lengkap :
a) Hasil pengkajian harus ditulis dengan tanda (  ) di kolom yang sesuai
antara lain : Ya atau Tidak atau Pilihan dalam setiap kajian
b) Untuk kolom dengan : .......................... diisi dengan penjelasan yang sesuai

17
 c) Bila hasil kajian merupakan data subjektif dengan jawaban tidak ada /
tidak tahu, maka penulisan di form adalah "disangkal"
d) Pemilihan hasil kajian TDK ( Tidak ditemukan kelainan ). Apabila perawat
melakukan pemeriksaan langsung dan hasilnya tidak ditemukan kelainan ( Data
Objektif )
2) Formulir ditandatangani dan di tulis nama lengkap perawat yang melakukan
pengkajian.
3) Formulir pengkajian disimpan di berkas rekam medik pasien.

f. Pengkajian Ulang Pasien Rawat Inap

Pengkajian ulang dilakukan bila :
1) Ada perubahan kondisi/pemeriksaan sehari-hari dan didokumentasikan pada
Formulir Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi dengan Format SOAP.
2) Pasien masih dirawat setelah 30 hari berturut-turut dan didokumentasikan dalam
Formulir Pengkajian Keperawatan dan Medis Rawat Inap.

18
 BAB IV
DOKUMENTASI

Dokumentasi yang dilakukan terkait pengkajian adalah:

1. Semua pengkajian yang dilakukan medis dan keperawatan didokumentasikan pada formulir
pengkajian yang tersedia dan sesuai dengan kebutuhan pasien.
2. Formulir pengkajian ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari berkas rekam medik.
3. Kelengkapan pengisian formulir pengkajian medis dan keperawatan merupakan indikator
manajerial rumah sakit yang dilaporkan setiap bulan ke manajemen mutu.

19