Lampiran

KEPUTUSAN DIREKTUR NOMOR :051/RSPP/DIR/II/2022

KEBIJAKAN PENGKAJIAN PASIEN RUMAH SAKIT PRIMA PEKANBARU

KEBIJAKAN PENGKAJIAN PASIEN

RUMAH SAKIT PRIMA PEKANBARU

I. PENGERTIAN

1. Pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah kesehatannya untuk
memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan, baik secara langsung maupun tidak
langsung di rumah sakit.
2. Pengkajian pasien adalah penilaian keadaan/kondisi pasien sebagai proses yang terus
menerus dan dinamis yang digunakan di seluruh unit rawat inap dan rawat jalan rumah
sakit dalam melaksanakan kegiatan dan tindakan guna memenuhi kebutuhan pengobatan
pasien.
3. Kebijakan pengkajian pasien adalah ketentuan yang akan dijadikan pedoman agar proses
pengkajian pasien efektif dan menghasilkan keputusan tentang pengobatan pasien yang
harus segera dilakukan dan kebutuhan pengobatan berkelanjutan untuk emergensi, elektif
atau pelayanan terencana, bahkan ketika kondisi pasien berubah.

II. TUJUAN
1. Mengumpulkan informasi dan data mengenai kondisi fisik, psikologis, dan status sosial
serta riwayat kesehatan pasien sebelumnya
2. Analisis data dan informasi, termasuk hasil laboratorium dan “Imajing Diagnostic”
(Radiologi) untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien.
3. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien telah diidentifikasi.

III. KEBIJAKAN PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT PRIMA PEKANBARU

1. Pengkajian yang baku
a. Semua pasien yang dilayani Rumah Sakit harus diidentifikasi kebutuhan pelayanannya
melalui suatu proses pengkajian yang baku meliputi pengkajian awal dan pengkajian
ulang medis dan keperawatan di unit gawat darurat, rawat inap dan rawat jalan.
b. Rumah sakit menetapkan pengkajian informasi yang diperoleh dari pasien/keluarga
serta informasi yang harus tersedia bagi pasien rawat jalan dan rawat inap
c. Rumah sakit menetapkan tentang informasi yang didokumentasikan untuk pengkajian
2. Penetapan isi minimal pengkajian
a. Rumah Sakit menetapkan isi minimal pengkajian berdasarkan undang – undang,
peraturan dan standar profesi
b. Isi minimal pengkajian awal ditetapkan oleh setiap disiplin klinis yang melakukan
pengkajian dan merinci elemen yang dibutuhkan pada riwayat penyakit dan
pemeriksaan fisik, sesuai dengan PPK ( Panduan Praktek Klinik ) RS Prima dengan
standar profesi masing – masing disiplin klinis.
c. Hanya mereka yang mempunyai kualifikasi sesuai perizinan, undang – undang dan
peraturan atau sertifikasi yang dapat melakukan pengkajian;
d. Isi minimal dari pengkajian pasien rawat jalan terdiri dari:
1) Identitas pasien
2) Tanggal dan waktu
 3) Hasil anamnesis, mencakup sekurang – kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
5) Diagnosis
6) Rencana penatalaksanaan
7) Pengobatan dan/ atau tindakan
8) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
9) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik, dan
10) Persetujuan tindakan bila diperlukan
e. Isi minimal dari pengkajian pasien rawat rawat inap dan perawatan satu hari terdiri
dari:
1) Identitas pasien
2) Tanggal dan waktu
3) Hasil anamnesis, mencakup sekurang – kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
5) Diagnosis
6) Rencana penatalaksanaan
7) Pengobatan dan/ atau tindakan
8) Persetujuan tindakan bila diperlukan
9) Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
10) Ringkasan pulang (discharge summary)
11) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan
12) Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu, dan
f. Isi minimal pengkajian gawat darurat terdiri dari:
1) Identitas pasien;
2) Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan;
3) Identitas pengantar pasien;
4) Tanggal dan waktu;
5) Hasil anamnesis, mencakup sekurang – kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;
6) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik ;
7) Diagnosis;
8) Pengobatan dan/atau tindakan;
9) Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat
dan rencana tindak lanjut;
10) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang
meberikan pelayanan kesehatan;
11) Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan pindah ke sarana
pelayanan kesehatan lain; dan
12) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
3. Ruang lingkup pengkajian awal
a. Pengkajian awal keadaan pasien meliputi evaluasi keadaan fisik, psikologis, sosial dan
ekonomi, termasuk pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan yang dicatat di formulir
pengkajian pasien;
b. Semua pasien rawat inap dan rawat jalan mendapat pengkajian awal untuk
menghasilkan suatu diagnosis awal sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan dalam

2
 panduan pengkajian pasien.
4. Penetapan kebutuhan pelayanan medis dan keperawatan
a. Kebutuhan pelayanan medis dan keperawatan ditetapkan berdasarkan pengkajian awal
dan dicatat pada rekam medis pasien
b. Kebijakan dan prosedur mendukung konsistensi pelayanan dalam semua bidang
5. Pengkajian Awal Pasien Emergensi
a. Pengkajian awal medis dan keperawatan pada pasien emergensi harus sesuai kebutuhan
dan keadaannya pada pengkajian gawat darurat
b. Apabila pasien direncanakan operasi segera, maka dibuat catatan ringkas dan diagnosis
pra operasi sebelum tindakan dilaksanakan pada pengkajian pra operasi
6. Kerangka Waktu Penyelesaian Pengkajian
a. Kerangka waktu yang sesuai untuk melaksanakan pengkajian harus ditetapkan untuk
semua jenis pelayanan dan pengkajian tersebut harus diselesaikan dalam kerangka
waktu yang ditetapkan rumah sakit
b. Pengkajian medis dan keperawatan awal harus diselesaikan dalam waktu 1 X 24 jam
setelah pasien dirawat inap atau lebih cepat sesuai dengan kompleksitas dan durasi
pelayanannya
c. Kelengkapan pengkajian pasien di IGD diselesaikan dalam waktu 30 menit
d. Kelengkapan pengkajian di rawat jalan (poliklinik) diselesaikan dalam waktu maksimal
2 jam setelah pasien selesai mendapatkan pelayanan
e. Temuan dari semua pengkajian di luar rumah sakit harus dinilai ulang dan diverifikasi
pada saat pasien diterima sebagai pasien rawat inap
f. Pengkajian medis awal untuk pasien rawat jalan yang dilakukan sebelum pasien
dirawat inap atau tindakan tidak boleh lebih dari 30 hari, atau harus dilakukan
pemeriksaan ulang
g. Untuk pengkajian yang dilakukan kurang dari 30 hari, setiap perubahan kondisi pasien
yang signifikan sejak pengkajian dicatat dalam rekam medis pasien pada saat masuk
rawat inap
7. Dokumentasi Pengkajian
a. Temuan pada pengkajian didokumentasikan dalam rekam medis pasien dan tersedia
bagi para pemberi pelayanan pasien yang terkait;
b. Para pemberi pelayanan pasien dapat menemukan dan mencari kembali hasil
pengkajian di rekam medis pasien atau dilokasi tertentu yang lain yang mudah diakses
dan terstandar;
c. Pengkajian medis dan keperawatan didokumentasikan dalam rekam medis pasien
dalam waktu 24 jam setelah pasien dirawat inap
d. Pengkajian medis pasien yang direncanakan operasi dilaksanakan dan
didokumentasikan dalam rekam medis pasien sebelum tindakan anestesi dan operasi.
8. Skrining Status Gizi dan Kebutuhan Fungsional lainnya
a. Pasien diskrining untuk risiko gizi dan kebutuhan fungsional lainnya termasuk risiko
jatuh sebagai bagian dari pengkajian awal serta dikonsultasikan untuk pengkajian
lanjutan/ lebih mendalam dan pengobatan apabila dibutuhkan sesuai kebutuhan pasien;
b. Staf yang kompeten (qualified) mengembangkan kriteria untuk mengidentifikasi pasien
yang memerlukan pengkajian nutrisional dan atau fungsional lainnya lebih lanjut.

3
9. Skrining dan Pengkajian Nyeri
a. Semua pasien rawat jalan dan rawat inap dilakukan skrining awal untuk rasa nyeri dan
dilakukan pengkajian awal apabila ada rasa nyeri;
b. Pasien yang mengalami nyeri dilakukan pengkajian lanjutan dan pengelolaan nyeri
secara teratur dan efektif;
c. Apabila pada pengkajian awal di identifikasi adanya rasa nyeri maka pasien dilakukan
pengkajian lebih mendalam sesuai dengan umur pasien dan dilakukan pengukuran
intensitas dan kualitas nyeri seperti karakter, kekerapan/frekuensi, lokasi dan lamanya
nyeri;
d. Hasil pengkajian nyeri dicatat dalam rekam medis pasien dan dilakukan tindak
lanjutnya.
10. Rumah sakit harus mengidentifikasi kelompok pasien khusus/populasi tertentu dan
melakukan pengkajian awal dengan memodifikasi proses pengkajian untuk memenuhi
kebutuhan khusus ini, yaitu berupa pengkajian tambahan dan pengkajian khusus.
11. Rumah sakit menetapkan pelaksanaan assesment awal dari tipe - tipe pasien dari populasi
tertentu yaitu :
 Neonatus;
 Anak;
 Remaja – Dewasa;
 Obsteri / maternitas;
 Geriatri;
 Sakit Terminal / menghadapi kematian;
 Pasien dengan nyeri kronik dan nyeri (intens);
 Pasien dengan gangguan emosional atau psikiatris;
 Pasien kecanduan obat terlarang atau alkohol;
 Korban kekerasan atau kesewenangan;
 Pasien dengan penyakit menular atau infeksius;
 Pasien yang menerima kemoterapi atau terapi radiasi;
 Pasien dengan sistem imunologi terganggu.
12. Pengkajian dan Pengkajian Ulang Pasien Yang Akan Meninggal
a. Rumah sakit harus melakukan pengkajian dan pengkajian ulang untuk pasien yang
akan meninggal sesuai kebutuhan pasien dan keluarga;
b. Temuan dalam pengkajian mengarahkan pelayanan yang akan diberikan kepada pasien
sesuai kebutuhan pasien dan di dokumentasikan dalam rekam medis.
13. Pengkajian Kebutuhan Khusus
a. Pengkajian awal termasuk identifikasi adanya kebutuhan khusus seperti keacnduan
obat terlarang atau alkohol, pasien dengan penyakit menular atau infeksius, pasien yang
menerima kemoterapi atau terapi radiasi dan pasien dengan sistem imunologi
terganggu;
b. Bila teridentifikasi ada kebutuhan pengkajian khusus, maka pasien dirujuk kepada
spesialis atau bagian lain yang sesuai dengan kebutuhannya di dalam atau ke luar
rumah sakit;
c. Pengkajian khusus yang dilaksanakan rumah sakit diselesaikan dan didokumentasikan
dalam rekam medis.
4
14. Pengkajian perioperatif dan pengkajian pra anestesi
a. Rumah sakit melakukan identifikasi pasien sebelum dilakukannya operasi;
b. Pengkajian perioperatif harus dilakukan 1 jam sebelum pasien dilakukan tindakan;
c. Pengkajian perioperatif harus dilakukan dengan ketentuan tidak boleh lebih dari 30
hari sebelum pasien dilakukan tindakan;
d. Pada pengkajian tersebut harus dicantumkan tanggal pengkajian, jam, oleh, data di
peroleh dan asal pasien;
e. Isi pengkajian perioperatif kamar bedah adalah :
a. Pengkajian medis pra operasi oleh dokter, meliputi:
1) Anamnesis (keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit
dahulu, riwayat penyakit keluarga, riwayat penggunaan obat, riwayat alergi
obat/makanan)
2) Pemeriksaan fisik dan status generalis
3) Pemeriksaan penunjang/ diagnostik
4) Diagnosis pra operasi
5) Rencana tindakan dan pengobatan
f. Pengkajian pra anstesi yang dilakukan oleh perawat meliputi: tanggal pengkajian,
pengkajian sosial, kebiasaan, pengobatan, riwayat keluarga, riwayat penyakit pasien
dan hasil pemeriksaan penunjang;
g. Khusus pasien perempuan dilakukan pengkajian tentang jumlah kehamilan, jumlah
anak, menstruasi terakhir dan apakah pasien sedang menyusui atau tidak;
h. Pengkajian yang dilakukan oleh dokter menggunakan metode SOAP (Subjective,
Objektive, Asessment dan Planning) dengan mencantumkan nilai ASA dan jenis
anestesi yang akan dipilih saat dilakukan tindakan operasi. Pengkajian dilakukan 1
jam sebelum dilakukan tindakan;
i. Perawat dan dokter yang melakukan pengkajian atau pemeriksaan menuliskan nama
jelas dan tanda tangan.
15. Pengkajian Kebutuhan Rencana Pemulangan Pasien (Discharge)
a. Rumah sakit melakukan identifikasi pasien dengan rencana pemulangan kritis atau
yang mungkin membutuhkan perencanaan matang saat pemulangan antara lain karena
umur, kesulitan mobilitas/gerak, kebutuhan pelayanan medis dan keperawatan
berkelanjutan atau bantuan dalam aktifitas;
b. Perencanaan pemulangan bagi pasien ini dimulai segera setelah pasien diterima sebagai
pasien rawat inap;
c. Pasien dengan pemulangan kritis telah dilakukan perencanaan dan persiapan proses
pemulangan sesuai dengan kebutuhannya serta memberikan edukasi bagi pasien
dengan melibatkan keluarga pasien.
16. PengkajianUlang
a. Setiap pasien harus dilakukan pengkajian ulang baik pasien akut dan non akut untuk
menentukan respon pasien terhadap pengobatan, merencanakan pengobatan lanjutan
atau pemulangan pasien;
b. Pasien akut akan dilakukan pengkajian awal oleh DPJP bisa lebih dari 1 kali sampai
kondisi akutnya terlewati;
c. Pasien non akut dilakukan pengkajian ulang oleh DPJP satu kali sehari, oleh dokter
ruangan 3 kali sehari, oleh perawat ruangan 3 kali sehari, oleh gizi 1 kali sehari, dan
5
 oleh farmasi 1 kali sehari;
d. Setiap pasien harus dilakukan pengkajian ulang dalam interval tertentu sesuai dengan
kondisi pasien dan bila mana terjadi perubahan yang signifikan pada kondisi pasien,
rencana asuhan, dan kebutuhan individual;
e. Pengkajian ulang harus dilakukan oleh dokter setiap hari, termasuk hari libur, selama
fase akut dari perawatan dan pengobatan pasien;
f. Pada kasus nonakut, rumah sakit menetapkan keadaan dan tipe pasien atau populasi
pasien dimana pengkajian oleh dokter bisa kurang dari sekali sehari serta menetapkan
interval minimum untuk jadwal pengkajian ulang bagi kasus seperti ini;
g. Apabila Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) berhalangan visit untuk
melakukan pengkajian ulang, maka DPJP tersebut agar menitipkan kepada sejawat lain
yang memiliki kompetensi yang sama dengan menginformasikan terlebih dahulu
kepada pasien / keluarga pasien;
h. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) boleh melakukan visit sekali dua hari
kepada pasien jika fase akut sudah terlewati;
i. Pengkajian ulang dilakukan oleh semua pemberi asuhan dengan tingkat kompetensi
yang sama dengan pemberi asuhan sebelumnya;
j. Pengkajian medis selama 24 jam diupdate jika berumur lebih dari 30 hari.
17. Kualifikasi Staf Yang Melakukan Pengkajiandan PengkajianUlang
a. Pengkajian dan pengkajian ulang pasien dilakukan oleh petugas yang kompeten, yang
memiliki izin / lisensi sesuai undang – undang dan peraturan atau memiliki sertifikasi,
termasuk pengkajiangawat darurat, pengkajian medis, dan keperawatan;
b. Rumah sakit menetapkan secara tertulis petugas yang kompeten untuk melakukan
pengkajian dan pengkajian ulang terhadap pasien serta tanggungjawabnya.
18. Analisis dan Integrasi Pengkajian Pasien
a. Semua data dan informasi hasil pengkajian pasien dianalisis dan diintegrasikan oleh
staf medis, keperawatan, dan staf lain seperti rehab medis, fisioterapi, gizi, farmasi
yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien;
b. Kebutuhan pasien yang urgent atau penting diidentifikasi dan disusun skala
prioritasnya berdasarkan hasil pengkajian;
c. Pasien dan keluarga diberi informasi mengenai hasil dari proses pengkajian dan
diagnosis yang telah ditetapkan, rencana pelayanan dan pengobatan serta diikutsertakan
dalam keputusan tentang prioritas kebutuhan yang perlu dipenuhi.

Pekanbaru, 02 Februari 2022

Direktur,

dr. Irana Oktavia, M.Kes