PEDOMAN

ASESMEN AWAL DAN ULANG

BAB I
PENDAHULUAN
1. Latar Belakang

Pengkajian pasien yang efektif akan menghasilkan keputusan tentang

kebutuhan asuhan, tata laksana pasien yang harus segera dilakukan dan
pengobatan berkelanjutan untuk emergensi atau elektif/terencana, bahkan
ketika kondisi pasien berubah.

2. Maksud dan Tujuan

Maksud dan tujuan asesmen pasien, yaitu :

a. Mengumpulkan informasi dan data : anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang/pemeriksaan yang lain.
b. Melakukan analisis informasi dan data sehingga menghasilkan suatu diagnosa
untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien.
c. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah
diidentifikasi.

3. Ruang Lingkup

Asesmen pasien dilakukan oleh Profesional Pemberi Asuhan (PPA) yang berkompeten
memberikan pelayanan secara professional. Profesional Pemberi Asuhan (PPA) terdiri
dari dokter spesialis, dokter, dokter gigi, perawat, atau perawat gigi. Lingkup asesmen
pasien meliputi asesmen medis dan keperawatan pasien di Rawat Jalan, UGD dan Rawat
Inap serta melibatkan Unit Penunjang lain sesuai dengan kebutuhan pasien.

4. Pengertian

A. Asesmen Pasien
Asesmen Pasien adalah tahapan dari proses dimana PPA mengevaluasi data pasien
baik subyektif maupun obyektif untuk membuat keputusan terkait :
 Status kesehatan pasien
 Kebutuhan perawatan
 Intervensi
 Evaluasi
B. Asesmen Awal Pasien Rawat Inap adalah tahap awal dari proses dimana DPJP,
perawat dan PPA lain mengevaluasi data pasien dalam 24 jam pertama sejak pasien
 masuk rawat inap atau bisa lebih cepat tergantung kondisi pasien dan dicatat dalam
rekam medis
C. Awal Pasien Rawat Jalan adalah tahap awal dari proses dimana DPJP dan perawat
mengevaluasi data pasien baru rawat jalan serta ketika kunjungan pasien sudah lebih
dari 30 hari sejak kunjungan terakhir pasien.
D. Asesmen Awal Pasien Gawat Darurat adalah tahap awal sesegera mungkin untuk
mengidentifikasi kondisi yang mengancam nyawa, melakukan intervensi secepat
mungkin. Asesmen Awal Pasien Gawat Darurat selambat-lambatnya diisi dalam 24
jam sejak pasien masuk UGD.
E. Asesmen Ulang Pasien adalah tahap lanjut dari proses dimana DPJP, perawat dan
PPA lain mengevaluasi ulang data pasien setiap terjadi perubahan yang signifikan atas
kondisi klinisnya.
F. Asesmen Medis Umum yaitu asesmen yang dilakukan oleh dokter yang kompeten.
G. Asesmen Medis Gigi yaitu asesmen yang dilakukan oleh dokter gigi yang kompeten.
H. Asesmen keperawatan yaitu asesmen yang dilakukan oleh perawat dan/atau terapis
gigi dan mulut yang kompeten.
I. Profesional Pemberi Asuhan (PPA) adalah seorang pemberi pelayanan pasien secara
professional. Profesional Pemberi Asuhan (PPA) terdiri dari dokter dokter, dokter
gigi, perawat, atau perawat gigi, nutrisionis, apoteker, dan pemberi asuhan lainnya.
J. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan adalah seorang dokter / dokter gigi yang
bertanggung jawab atas pengelolaan asuhan medis seorang pasien.
 BAB II
TATALAKSANA
A. Asesmen awal
Seluruh pasien baik rawat inap. rawat jalan, dan UGD harus mendapat asesmen awal
sesuai standar profesi medik, keperawatan dan profesi lain yang berlaku di RSGM Gusti
Hasan Aman.
Pengkajian disesuaikan dengan kebutuhan pasien. Isi minimal pengkajian
awal antara lain:
a) Keluhan saat ini
b) Status fisik;
c) Psiko-sosio-spiritual;
d) Ekonomi;
e) Riwayat kesehatan pasien;
f) Riwayat alergi;
g) Riwayat penggunaan obat;
h) Pengkajian nyeri;
i) Risiko jatuh;
j) Pengkajian fungsional;
k) Risiko nutrisional;
l) Kebutuhan edukasi; dan
m) Perencanaan pemulangan pasien (Discharge Planning).
Pengkajian awal medis dan keperawatan dilaksanakan dan
didokumentasikan dalam kurun waktu 24 jam pertama atau lebih awal
bila diperlukan sesuai dengan kondisi pasien. Pengkajian awal medis
menghasilkan diagnosis medis yang mencakup kondisi utama dan
kondisi lainnya yang membutuhkan tata laksana dan pemantauan.
Pengkajian awal keperawatan menghasilkan diagnosis keperawatan untuk
menentukan kebutuhan asuhan keperawatan, intervensi atau pemantauan
pasien yang spesifik.
Pengkajian medis yang dilakukan sebelum masuk rawat inap
atau sebelum pasien menjalani prosedur di layanan rawat jalan rumah
sakit harus dilakukan dalam waktu kurang atau sama dengan 30 (tiga
puluh) hari sebelumnya. Jika lebih dari 30 (tiga puluh) hari, maka harus
dilakukan pengkajian ulang.
Hasil dari seluruh pengkajian yang dikerjakan di luar rumah sakit ditinjau
dan diverifikasi pada saat masuk rawat inap atau sebelum tindakan di unit rawat
jalan. Asesmen yang dibuat di luar rumah sakit dilakukan penilaian ulang atau verifikasi
dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Asesmen yang dilakukan setelah 30 hari
b. Asesmen yang dilakukan sebelum 30 hari tetapi terjadi perubahan bermakna pada kondisi
pasien sehingga asesmen yang sudah dilakukan tidak dapat menggambarkan keadaan
pasien saat berkunjung ke RS.
Hasil asesmen yang dianggap dapat berubah dengan cepat seperti tanda vital (GCS, tekanan
darah, nadi, suhu, pernafasan), skala nyeri, resiko jatuh, hasil pemeriksaan glukosa darah, dll.

B. Bedah Cito
Sebelum pembedahan pada kondisi mendesak, pasien akan mendapatkan asesmen
awal dan diagnosis prabedah yang didokumentasikan di dalam rekam medik. Asesmen
prabedah berisi data klinis singkat (anamnesis, pemeriksaan, data penunjang) yang
bermanfaat dalam menentukan diagnosis dan rencana tindakan operatif bagi pasien. Data
bersifat singkat karena data yang lebih lengkap sudah dilakukan dan dicatat di dalam asesmen
awal pasien.
Asesmen prabedah operasi cito/ emergensi (misal pasien dari UGD) dapat dilakukan
sesaat sebelum operasi berupa catatan singkat pemeriksaan, diagnosis dan rencana operasi
yang dilakukan. Asesmen prabedah juga meliputi proses penandaan lokasi operasi (site
marking). Saat melakukan proses asesmen prabedah, terutama penandaan lokasi operasi,
pasien/keluarga juga turut dilibatkan.
DPJP menerangkan kepada pasien dan atau keluarganya tentang diagnosis dan
tindakan yang akan dilakukan, termasuk alasan dilakukan operasi emergensi/ cito dan
meminta persetujuan pasien atau keluarga. DPJP atau perawat UGD/ ruang rawat inap
melakukan koordinasi dengan instalasi bedah dan dokter anestesi untuk tindakan operasi.
Seluruh hasil asesmen prabedah disimpan menjadi satu di dalam berkas pasien.

C.Asesmen Ulang
Rumah sakit melakukan pengkajian ulang bagi semua pasien dengan
interval waktu yang ditentukan untuk kemudian dibuat rencana asuhan
lanjutan.
Pengkajian ulang dilakukan oleh semua PPA untuk menilai apakah asuhan
yang diberikan telah berjalan dengan efektif. Pengkajian ulang dilakukan dalam
interval waktu yang didasarkan atas kebutuhan dan rencana asuhan, dan
digunakan sebagai dasar rencana pulang pasien sesuai dengan regulasi rumah
sakit. Hasil pengkajian ulang dicatat di Status Pasien Rawat Jalan(pasien rawat
jalan) atau CPPT (pasien rawat inap dan UGD) sebagai informasi untuk di
gunakan oleh semua PPA.
Pada rawat inap, DPJP melakukan pengkajian terhadap pasien sekurang-
kurangnya setiap hari, termasuk di akhir minggu/hari libur, dan jika ada
perubahan kondisi pasien. Perawat melakukan pengkajian ulang minimal satu kali
pershift atau sesuai perkembangan pasien, dan setiap hari DPJP akan
mengkoordinasi dan melakukan verifikasi ulang perawat untuk asuhan
keperawatan selanjutnya.
Asesmen ulang dilakukan pada pasien yang diobservasi di UGD dan pasien rawat inap
di RSGM Gusti Hasan Aman dan dicatat di CPPT berbasis IAR dengan metode SOAP, gizi
dapat dengan metode ADIME.
CPPT yang disusun mencakup 5 kolom yaitu:
1) kolom tanggal dan jam
2) kolom Profesional Pemberi Asuhan
3) kolom Hasil asesmen pasien dan pemberian pelayanan (Tulis dengan format
SOAP/ADIME, disertai Sasaran. Tulis Nama, beri Paraf pada akhir catatan)
4) kolom Instruksi PPA Termasuk Pasca Bedah (Instruksi ditulis dengan rinci dan jelas)
5) kolom Review & Verifikasi DPJP (Tulis Nama, beri Paraf, Tanggal, Jam)
DPJP harus membaca/mereview seluruh Rencana Asuhan, rutin per 24 jam.
Asesmen Nyeri Ulang dikaji pada pasien dengan keluhan nyeri di Unit Gawat Darurat,
Unit Rawat Jalan dan Unit Rawat Inap. Pengkajiaan dilakukan dengan ketentuan:
1) Setelah tindakan, sebelum pasien pulang pada pasien rawat jalan
2) 15 menit setelah intervensi obat injeksi
3) 1 jam setelah intervensi obat oral/lainnya
4) 1x/shift, jika skor nyeri 1-3
5) Setiap 3 jam, jika skor nyeri 4-6
6) Setiap 1 jam, jika skor nyeri 7-10
7) Dihentikan, jika skor nyeri 0
Pada Pasien Rawat Jalan, asesmen ulang resiko jatuh dikaji pada kunjungan lanjutan
pasien pasien. Asesmen ulang resiko jatuh didokumentasikan pada form Asesmen Ulang
Resiko Jatuh.
Pasien rawat inap, perlu dilakukan asesmen ulang resiko jatuh dan fungsional.
Asesmen ulang diisi pada form yang telah tersedia,dilakukan secara teratur sesui kriteria yang
telah di tetapkan rumah sakit dan sesuai kebutuhan pasien. Pada pasien resiko jatuh rendah
perlu dilakukan asesmen ulang resiko jatuh per hari, sedangkan pada pasien resiko jatuh
sedang dan tingg perlu dilakukan asesmen ulang resiko jatuh per shift.
 BAB III
DOKUMENTASI

Asesmen awal dan ulang seluruh asuhan harus didokumentasikan di dalam rekam medis.

DIREKTUR,

TEGUH HADIANTO