NOTULEN RAPAT

Hari / Tanggal : Rabu /29 Maret 2023

Pukul : 13.00 WIB - Selesai
Pemimpin Rapat : Direktur RSKM-REC dr. Musbar, M.Kes
Tempat : Gedung B RSKM Regina Eye Center
Acara : SOSIALISASI Tantang Pengkajian Pasien (PP)

Rapat dibuka pukul 13.00 WIB oleh Ketua (Akreditasi/Direktur) yang langsung bertindak
sebagai Pimpinan rapat dengan agenda pertemuan membahas tentang PENGKAJIAN PASIEN

PEMBERI MATERI : SYAFRI YENTI SN, A.Md.AK (Pembimbing Pokja PP)

JUDUL :
“PENGKAJIAN PASIEN (PP)”

TUJUAN SOSIALISASI adalah mampu Menjelaskan:

 Definisi
 Ruang Lingkup
 Kebijakan
 Tata Laksana
 Dokumentasi
1. Definisi Asesmen Pasien adalah Proses yang terus menerus dan dinamis yang digunakan
pada unit kerja rawat Inap dan rwat Jalan.
a. Asesmen awal adalah asesmen yang dilakukan terhadap setiap pasien meliputi Faktor
Fisik, Psikologis, sosial dan ekonomi, termasuk pemeriksaan fisik dan Riwayat
kesehatan.
b. Asesmen Khusus adalah Upaya mengidentifikasi kelompok pasien khusus dan
memodifikasi proses asesmen untuk memenuhi kebutuhan khusus pasien.
c. Asesmen ulang adalahProses pelayanan pasien secara terintegrasi pada interval tertentu
untuk menilai kemajuan signifikan kondisi pasien untuk memenuhi kebutuhan dan
rencana pelayanan sesuai kebijakan dan prosedur Rumah sakit.
d. Asesmen Lanjut adalah Asesmen yang dilakukan berdasarkan asesmen awal yang
dilakukan oleh tenaga keperawatan pada seluruh pasien di rawat jalan, rawat inap, dan
ruang gawat darurat selama dalam perawatan dirumah sakit yang terindentifikasi
mengalami gangguan status Nutrisi, status Fungsional, nyeri dan risiko jatuh.

1
2. Ruang Lingkup
Proses asesmen :
a. Kumpul Informasi
b. Analisa Informasi yang didapat
c. Buat Rencana Pelayanan

PENGUMPULAN INFORMASI DAN DATA

- Mengenai Status Fisik, Psikologis Dan Sosial Serta Riwayat Kesehatan Pasien
ANALISIS DATA DAN INFORMASI,
- Termasuk Hasil Laboratorium Dan Pencitraan Diagnostik (Imaging Diagnostic)
Untuk Mengidentifikasi Kebutuhan Perawatan Kesehatan Pasien
PENGEMBANGAN RENCANA PERAWATAN
- Untuk Memenuhi Kebutuhan Pasien Yang Telah Diidentifikasi

JENIS ASESMEN SECARA UMUM :

a. Asesmen Awal
b. Asesmen Ulang

A. ASESMEN AWAL

ASESMEN AWAL RAWAT INAP

ISI MINIMAL ASESMEN AWAL RAWAT INAP:
(1) Identitas pasien
(2) Tanggal dan waktu
(3) Hasil anamnesa, mencakup sekurang - kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
(4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic
(5) Diagnosis
(6) Rencana penatalaksanaan
(7) Pengobatan dan /atau tindakan
(8) Persetujuan tindakan bila diperlukan
(9) Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
(10) Ringkasan pulang
(11) Nama dan tanda tangan dokter, dokter Spesialis atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan
(12) Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu

KERANGKA WAKTU ASESMEN AWAL RAWAT INAP:

2
Asesmen awal medis dan keperawatan harus lengkap dalam waktu 24 jam setelah pasien
masuk rawat inap.
ASESMEN AWAL RAWAT JALAN
ISI MINIMAL ASESEMEN AWAL RAWAT JALAN:
(1) Identitas pasien
(2) Tanggal dan waktu
(3) Hasil anamnesa, mencakup sekurang - kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
(4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic
(5) Diagnosis
(6) Rencana penatalaksanaan
(7) Pengobatan dan /atau tindakan

KERANGKA WAKTU ASESMEN AWAL RAWAT JALAN:

Asesmen awal medis dan keperawatan harus lengkap dalam waktu 10 - 15 menit setelah
pasien masuk rawat inap.

ASESEMEN AWAL GAWAT DARURAT

ISI MINIMAL ASESMEN AWAL GAWAT DARURAT:

(1) Identitas pasien

(2) Tanggal dan waktu
(3) Hasil anamnesa, mencakup sekurang - kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
(4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic
(5) Diagnosis
(6) Rencana penatalaksanaan
(7) Pengobatan dan /atau tindakan
(8) Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan
unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut
(9) Nama dan tanda tangan dokter, dokter Spesialis, atau tenaga
kesehatan tertentu yang memberikan kesehatan.

KERANGKA WAKTU ASESMEN AWAL RAWAT JALAN:

Asesmen awal medis dan keperawatan harus lengkap dalam waktu 30 menit setelah pasien
masuk unit gawat darurat.

B. ASESMEN ULANG

3
TUJUAN ASESMEN ULANG ADALAH UNTUK MENGETAHUI RESPON PENGOBATAN
YANG DIBERIKAN; UNTUK MERENCANAKAN PENGOBATAN DAN TINDAK LANJUT
BERIKUTNYA; DAN UNTUK MENENTUKAN WAKTU PEMULANGAN PASIEN.

1. ASESMEN ULANG DILAKUKAN TERHADAP SEMUA PASIEN (RAWAT INAP DAN

GAWAT DARURAT) .

2. ASESMEN ULANG DILAKUKAN SETIAP HARI OLEH DOKTER DPJP, ATAU

DOKTER YANG TELAH DITUNJUK UNTUK MERAWAT PASIEN TERMASUK
AKHIR PEKAN DAN HARI LIBUR

3. ASESMEN ULANG PADA PASIEN YANG SEDANG DALAM PENATALAKSANAN

ATAU PENGOBATAN TERTENTU YANG MEMBUTUHKAN PEMANTAUAN YANG
KETAT ASESMEN ULANG DILAKUKAN SETIAP KALI ADA PERUBAHAN
KONDISI YANG SIGNIFIKAN.

4. ASESMEN ULANG PADA PASIEN RAWAT JALAN ASESMEN ULANG DILAKUKAN

SETIAP KALI KUNJUNGAN PASIEN.

5. ASESMEN ULANG HASIL ASESMEN ULANG PASIEN DIDOKUMENTASIKAN

PADA FORMULIR CATATAT PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI. (CPPT)
dalam bentuk SOAP

6. KERANGKA WAKTU ASESMEN ULANG DOKTER MELAKUKAN ASESMEN

PASIEN GAWAT DARURAT SETIAP HARI, TERMASUK AKHIR MINGGU, DAN
BILA SUDAH ADA PERUBAHAN YANG SIGNIFIKAN PADA KONDISI PASIEN.

7. KERANGKA WAKTU ASESMEN ULANG PADA INTERVAL YANG REGULER

SELAMA PELAYANAN (Contoh, Secara Periodik Perawat Mencatat Tanda-tanda Vital
Sesuai Kebutuhan Berdasarkan Kondisi Pasien).

8. KERANGKA WAKTU ASESMEN ULANG DOKTER MELAKUKAN ASESMEN

PASIEN GAWAT DARURAT SETIAP HARI, TERMASUK AKHIR MINGGU, DAN
BILA SUDAH ADA PERUBAHAN YANG SIGNIFIKAN PADA KONDISI PASIEN.

9. KERANGKA WAKTU ASESMEN ULANG SETIAP HARI OLEH DOKTER PADA

PASIEN AKUT ATAU LEBIH JARANG SESUAI KEBIJAKAN RUMAH SAKIT.

10. KERANGKA WAKTU ASESMEN ULANG SEBAGAI RESPONS TERHADAP

PERUBAHAN KONDISI PASIEN YANG SIGNIFIKAN

4
11. KERANGKA WAKTU ASESMEN ULANG UNTUK MENETAPKAN APAKAH
DIPINDAHKAN ATAU DIPULANGKAN.

12. KUALIFIKASI TENAGA KESEHATAN ASESMEN MEDIS ADALAH DOKTER

PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN PASIEN (DPJP), DOKTER UMUM, DOKTER
SPESIALIS .
13. KUALIFIKASI TENAGA KESEHATAN ASESMEN KEPERAWATAN ADALAH
PERAWAT D III, S1 + NERS.
14. KUALIFIKASI TENAGA KESEHATAN ASESMAN NUTRISI DILAKUKAN OLEH
PERAWAT, DAN DIETISIEN (TENAGA GIZI), KECUALI PADA PASIEN ANAK
DILAKUKAN OLEH DPJP ATAU TIM DOKTER YANG KOMPETEN DALAM
MERAWAT PASIEN.
15. KUALIFIKASI TENAGA KESEHATAN ASESMEN STATUS FUNGSIONAL DAN
RISIKO JATUH/CEDERA DLAKUKAN OLEH DOKTER YANG KOMPETEN DI
BIDANG REHABILITASI MEDIK KECUALI PASIEN YANG KURANG DARI 12
TAHUN.
16. KUALIFIKASI TENAGA ASESMEN NYERI DILAKSANAKAN OLEH DOKTER
SPESIAALIS, UMUM DAPAT DIDELEGASIKAN KE PERAWAT, YG KOMPETEN.
17. KUALIFIKASI TENAGA JIKA MEMERLUKAN TINDAK LANJUT DAPAT
DIKONSULTASIKAN KEUNIT/SUB UNIT TERKAIT.

3. KEBIJAKAN

SEMUA ASESMEN INI AKAN DIATUR DENGAN KEBIJAKAN RUMAH SAKIT

SEBAGAI PEARATURAN RUMAH SAKIT DENGAN SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR YANG HARUS DIJALANKAN PENUH TANGGUNG JAWAB OLEH
SEMUA TENAGA KESEHATAN YG MEMILIKI KUALIFIKASI UNTUK
MELAKUKAAN ASESMEN PASIEN

4. TATALAKSANA
PENERIMAAN PASIEN DI RUMAH SAKIT DAPAT DIKATEGORIKAN SEBAGAI:
a. PASIEN POLIKLINIK ATAU INSTALASI GAWAT DARURAT (BEROBAT
RAWAT JALAN) DAN PASIEN RAWAT INAP

b. PENERIMAAN PASIEN MENURUT JENIS KEDATANGANNYA

DAPAT DIBEDAKAN MENJADI:

5
 1. PASIEN BARU : YAITU PASIEN YANG BARU PERTAMA KALI
DATANG KE RUMAH SAKIT UNTUK KEPERLUAN BEROBAT
2. PASIEN LAMA : YAITU PASIEN YANG PERNAH DATANG
SEBELUMNYA UNTUK KEPERLUAN BEROBAT
c. KEDATANGAN PASIEN KE RUMAH SAKIT DAPAT TERJADI KARENA :
1. Dikirim Oleh Dokter Praktik Di Luar Rumah Sakit Untuk Perawatan Lanjutan
2. Dikirim Oleh Rumah Sakit Lain, Puskesmas Atau Jenis Pelayanan Kesehatan Lainnya
Untuk Keperluan Perawatan Lanjutan
3. Datang Atas Kemauan Sendiri, Keluarga Dan Kerabat Atau Saudara
4. Pasien Gawat Darurat Yang Sudah Tertangani Kegawatannya Dan Perlu Perawatan
Lanjutan Untuk Rawat Inap .

KETENTUAN PENERIMAAN PASIEN

a. Semua pasien yang menderita segala macam penyakit atau keluhan tentang mata
b. Pasien yang tidak gawat darurat maupun yang gawat darurat
c. Pasien yang kontrol untuk perawatan lanjutan
d. Pasien dapat diterima untuk rawat inap apabila :
1) Ada surat rekomendasi dari dokter yang mempunyai wewenang untuk merawat
pasien di rumah sakit
2) Dikirim oleh dokter poliklinik
3) Dikirim oleh dokter UGD

Dokumentasi Terlampir

Diketahui,
Notulis

(dr. Musbar, M.Kes) (Hannisa Rahmatika, Amd. Kep)

Direktur