KEPUTUSAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT KHUSUS MATA REGINA EYE CENTER

NOMOR : 028/PP/SK-DIR/III/2023
Tentang
PENETAPAN PENGKAJIAN AWAL, ULANG MEDIS DAN
KEPERAWATAN DI UNIT GAWAT DARURAT, RAWAT INAP
DAN RAWAT JALAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT MATA REGINA EYE CENTER PADANG

Menimbang : a. bahwa untuk mendukung keberhasilan pengobatan pasien perlu proses

asesmen pasien yang harus segera dilakukan dan berkelanjutan serta
pelayanan yang terencana terkait kondisi pasien berubah;
b. bahwa agar pelayanan pengkajian/asesmen pasien di Rumah Sakit
Khusus Mata Regina Eye Center dapat diterapkan dan dapat terlaksana
dengan baik, perlu adanya kebijakan Direktur sebagai landasan bagi
pelayanan keperawatan dilingkungan Rumah Sakit Khusus Mata
Regina Eye Center;
c. bahwa untuk menunjang penyelenggaraan dan proses pelayanan
sebagaimana dimaksud pada hurup (a dan b) diperlukan kebijakan
Direktur Rumah Sakit terhadap pengkajian pasien dalam memberikan
pelayanan maka ditetapkan dengan Keputusan Direktur.

Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor : 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan (Tambahan Lembaran Negara Nomor 5063);
2. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072) ;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 159B/Menkes/SK/Per/II/1998
tentang Rumah Sakit ;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : 727/Menkes/SK/VI/2002
tentang Pedoman Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital by Laws) ;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1333/Menkes/SK/XII/1999
tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit ;
6. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktek Kedokteran;
7. SK Menteri Kesehatan Nomor 436/1993 tentang berlakunya Standar
Rumah Sakit dan Standar Pelayanan Medis di Indonesia;
8. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
9. Undang-undang Nomor 32 tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125,Tambahan Lembaran
Negara Nomor 4437) ;
 MEMUTUSKAN :

Menetapka : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS MATA REGINA

n EYE CENTER NOMOR 028/PP/RSKM - REC/SK-DIR/III/2023
TENTANG PENETAPAN PENGKAJIAN AWAL DAN PENGKAJIAN
ULANG MEDIS DAN KEPERAWATAN DI UNIT GAWAT DARURAT,
RAWAT INAP DAN RAWAT JALAN.

Kesatu : Dengan ditetapkannya keputusan ini seluruh staf medis, keperawatan,

penunjang medis dan non medis serta fungsional pelaksana lainnya wajib
memperlakukan penetapan pengkajian awal dan pengkajian ulang medis dan
keperawatan diunit gawat darurat, rawat inap dan rawat jalan dengan penuh
hormat dan martabat sesuai dengan peraturan dan perundangan yang berlaku
sebagaimana dimaksud pada lampiran keputusan berikut ini.
Kedua : Untuk mendukung pelaksanaan keputusan ini para Pejabat Struktural, Kepala
Bagian, Kepala Seksi dan Urusan serta Kepala Unit dan Unit Kerja atau
Ruang Rawat Inap dan Rawat Jalan serta Penunjang lainnya wajib
mensosialisasikan kebijakan ini kepada seluruh staf pelaksana fungsional
yang berada pada lingkup tanggungjawabnya.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila di kemudian
hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini, maka akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Padang
PadaTanggal :10 Maret 2023
RSKM Regina Eye Center

dr. Musbar, M. Kes

Direktur
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIRETUR RUMAH SAKIT KHUSUS
MATA REGINA EYE CENTER NOMOR 027/ PP/
RSKM-REC/SK-DIR/ 2023 TENTANG PENETAPAN
PENGKAJIAN AWAL DAN PENGKAJIAN ULANG
MEDIS DAN KEPERWATAN DI UNIT GAWAT
DARURAT, RAWAT INAP DAN RAWAT JALAN

KEBIJAKAN PENGKAJIAN PASIEN RUMAH SAKIT KHUSUS MATA

REGINA EYE CENTER

I. Pengertian
Pengkajian Pasien adalah sebuah proses pengumpulan informasi dari data fisik,
psikologi, sosial, riwayat kesehatan lainnya, penggunaan obat terdahulu dan riwayat
kesehatan baru di UGD, Rawat Jalan dan Rawat Inap yang meliputi pengkajian awal
medis dan keperawatan, berkesinambungan dan dinamis yang dilakukan di unit
gawat darurat, rawat inap dan rawat jalan serta unit lainnya. Pengkajian pasien terdiri
dari tiga proses primer yaitu :
a. Pengumpulan informasi dan data mengenai kondisi fisik, psikologis, dan
status sosial serta riwayat kesehatan pasien sebelumnya.
b. Analisis data dan informasi, termasuk hasil pemeriksaan laboratorium dan uji
diagnostik pencitraan, untuk mengidentifikasi kebutuhan perawatan pasien.
c. Pengembangan rencana perawatan pasien untuk memenuhi kebutuhan yang telah
diidentifikasi.
II. Tujuan
1. Mengumpulkan informasi dari data terkait keadaan fisik, psikologis, status sosial
dan riwayat kesehatan pasien.
2. Menganalisis data dan informasi , termasuk hasil pemeriksaan laboratorium,
radiologi dan pemantauan fisiologis, untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien
akan layanan kesehatan .
3. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien telah
diidentifikasi.
4. Mengidentifikasi pasien dengan kebutuhan khusus dan tambahan.
III. KEBIJAKAN PENGKAJIAN PASIEN

1. Pengkajian awal pasien rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat diawali oleh
pengkajian informasi dengan Isi minimal meliputi:
a. Keluhan saat ini
b. Status fisik;
c. Psiko-sosio-spiritual;
d. Ekonomi;
e. Riwayat kesehatan pasien;
f. Riwayat alergi;
g. Riwayat penggunaan obat;
h. Pengkajian nyeri;
i. Risiko jatuh;
j. Pengkajian fungsional;
k. Risiko nutrisional;
l. Kebutuhan Edukasi;
m. Perencanaan pemulangan pasien (Discharge Planning) .
2. Pengkajian minimal yang harus dilakukan pada pasien rawat inap meliputi :
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Anamnesis, sekurang-kurangnya mencakup keluhan dan riwayat penyakit
d. Hasil pemeriksaan klinis
e. Pengkajian gizi
f. Status sosial
g. Status psikologis
h. Status ekonomi
i. Discharge planning
j. Pengkajian nyeri
k. Pengkajian risiko jatuh
l. Pengkajian kebutuhan edukasi
m. Pengkajian khusus (bila ada)
n. Hasil pemeriksaan penunjang
o. Diagnosis
p. Rencana penatalaksanaan
q. Pengobatan dan atau tindakan
r. Nama dan tanda tangan dokter, dokter spesialis, atau tenaga kesehatan
lain yang memberikan pelayanan kesehatan.
3. Pengkajian pasien rawat jalan minimal yang harus dilakukan pada pasien meliputi :
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis, sekurang-kurangnya mencakup keluhan dan riwayat
penyakit
d. Hasil pemeriksaan fisik
e. Status psikologis
f. Status sosial dan ekonomi
g. Pengkajian nyeri
h. Pengkajian risiko jatuh
i. Pengkajian kebutuhan edukasi
j. Hasil pemeriksaan penunjang (bila ada)
k. Diagnosis
l. Rencana penatalaksanaan
m. Pengobatan dan atau tindakan
4. Pengkajian minimal yang harus dilakukan pada pasien gawat darurat meliputi :
a. Identitas pasien
b. Kondisi saat pasien tiba di rumah sakit
c. Tanggal dan waktu
d. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit
e. Hasil pemeriksaan fisik
f. Diagnosis
g. Pengobatan dan atau tindakan
h. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan Unit Gawat
Darurat (UGD) dan rencana tindak lanjut
i. Nama dan tanda tangan dokter UGD dan perawat yang memberikan
pelayanan kesehatan.
5. Setiap pasien mendapat pengkajian psikologis, sosial ekonomi awal yang sesuai
dengan kebutuhannya.
6. Pengkajian awal menghasilkan suatu diagnosis awal.
7. Kebutuhan medis dan keperawatan pasien ditetapkan melalui pengkajian awal,
riwayat kesehatan terdokumentasi, juga pemeriksaan fisik dan pengkajian lain
yang dilaksanakan berdasarkan kebutuhan pasien yang teridentifikasi.
8. Kebutuhan medis dan keperawatan pasien ditetapkan melalui pengkajian awal,
riwayat kesehatan terdokumentasi, juga pemeriksaan fisik dan pengkajian lain
yang dilaksanakan berdasarkan kebutuhan pasien yang teridentifikasi.
9. Kebutuhan medis dan keperawatan yang teridentifikasi dicatat dalam rekam
medis.
10. Untuk pasien gawat darurat, pengkajian medis dan keperawatan berdasarkan
kebutuhan dan kondisinya.
11. Apabila operasi dilakukan, maka sedikitnya ada catatan ringkas dan diagnosis pra-
operasi dicatat pada rekam medis pasien sebelum tindakan
12. Pengkajian awal medis dan keperawatan dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak
rawat inap.
13. Pengkajian awal medis yang dilakukan sebelum pasien di rawat inap, atau
sebelum tindakan pada rawat jalan di rumah sakit, tidak boleh lebih dari 30 hari,
atau riwayat medis telah diperbaharui dan pemeriksaan fisik telah diulangi.
14. Untuk pengkajian/asesmen kurang dari 30 hari, setiap perubahan kondisi pasien
yang signifikan, sejak asesmen dicatat dalam rekam medis pasien pada saat
masuk rawat inap.
15. Temuan pada pengkajian dicatat dalam rekam medis pasien.
16. Mereka yang memberi pelayanan kepada pasien dapat menemukan dan mencari
kembali hasil pengkajian di rekam medis pasien.
17. Pengkajian medis dan keperawatan dicatat dalam rekam medis pasien dalam
waktu 24 jam setelah pasien di rawat inap
18. Pasien yang direncanakan operasi, dilaksanakan pengkajian medis sebelum
operasi.
19. Semua pasien rawat inap dan rawat jalan di Rumah Sakit Khusus Mata Regina
Eye Center harus mendapat pengkajian, didokumentasikan dalam rekam medis
pasien, dan digunakan untuk menentukan prioritas kebutuhan medis dan
keperawatannya.
20. Pengkajian awal pasien rawat inap di lakukan setelah seorang pasien terdaftar
sebagai pasien rawat inap dan selesai dalam kurun waktu 1 x 24 jam atau lebih
dini sesuai kondisi pasien, didokumentasikan dalam form pengkajian awal medis
dan keperawatan sesuai dengan kebutuhan medis pasien.
21. Pengkajian awal pasien rawat jalan dengan penyakit aku/non kronis dilakukan
pembaharuan pengkajian awal setelah 1 (satu) bulan dan untuk pasien rawat jalan
kronis dilakukan pembaharuan asesmen awal setelah 3 (tiga) bulan.
22. Pengkajian awal pasien rawat jalan dilakukan setelah seorang pasien terdaftar
sebagai pasien rawat jalan kemudian dilakukan pengkajian medis dan keperawatan
sesuai dengan kebutuhan medis pasien dan harus lengkap dalam kurun waktu < 2
jam.
23. Pengkajian awal dilakukan di Unit Gawat Darurat, oleh tim gawat darurat multi
disiplin terintegrasi (Integrated Multi Diciplinary)dan didokumentasikan pada
form pengkajian awal gawat daruratserta selesai dalam kurun waktu < 30 menit.
24. Menetapkan kriteria risiko nutrisional yaang dikembangkan bersama staf yang
kompeten dan berwenang, penilaian kriteria resiko nutrisi dengan menggunakan
kriteria penilaian gizi MST dengan ketentuan bila skor > 2 maka dilakukan
pengkajian lanjutan oleh Ahli Gizi.
25. Menetapkan kriteria pengkajian kebutuhan fungsional dan risiko jatuh,
dikembangkan bersama staf yang kompeten dan berwenang, pengkajian
kebutuhan fungsional dilakukan dengan menggunakan kriteria barthal indek,
sedangkan risiko jatuh pada pasien anak dilakukan dengan menggunakan kriteria
humty dumpty, pada pasien dewasa dengan mengunakan kriteria time up and go,
pada pasien geriantri menggunakan kriteria morse, yang di lakukan oleh perawat
dan di kembangkan bersama staf yang berkompeten dan berwenang.
26. Pengkajian nyeri dilakukan oleh perawat dan dikonsulkan ke dokter yang
berkompeten dengan menggunakan kriteria VAS (Visual Analog Scale).
27. Pengkajian tambahan diberikan kepada populasi tertentu antara lain pada pasien
anak dan Dewasa.
28. Pengkajian ulang medis dilakukan oleh DPJP, PRJ dan PPA lainya untuk evaluasi
respon pasien terhadap asuhan diberkan sebagai tindak lanjut dan
didokumentasikan di CPPT (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi) dalam
waktu 1 x 24 jam.
29. Pengkajian ulang medis rawat inap dilaksanakan minimal 1 x sehari termasuk
akhir minggu/libur pada pasien akut sedangkan Pengkajian ulang keperawatan
dilakukan minimal satu kali per shif dan atau sesuai dengan perubahan kondisi
pasien.
30. Lembar Rekam Medis disusun sesuai dengan urutan nomor formulir rekam medis
dan untuk jenis formulir yang digunakan lebih dari satu disusun berdasarkan
urutan tanggal.
31. Yang berhak melakukan pengkajian awal, pengkajian ulang, dan pengkajian
gawat darurat adalah dokter penanggung jawab pasien (DPJP), Perawat dan pratisi
lain yang telah memiliki STR dan mendapatkan kewenanggan klinis (clinical
appoinment) dari Direktur Rumah sakit khusus Mata Regina Eye Center.
32. Rumah sakit menetapkan regulasi tentang Profesional Pemberi Asuhan (PPA)
yang kompeten dan diberi kewenangan melakukan pengkajian awal dan
pengkajian ulang.
33. Profesional Pemberi Asuhan (PPA) bekerja secara tim memberikan asuhan pasien
terintegrasi, masing-masing melakukan asesmen berbasis pengumpulan Informasi,
melakukan analisis untuk membuat rencana asuhan (IAR).
34. Pengkajian dicatat sedemikian sehingga memfasilitasi pengkajian ulangan yang
teratur dan tindak lanjut sesuai kriteria yang dikembangkan oleh rumah sakit dan
kebutuhan pasien.
35. Proses pengkajian untuk populasi pasien dengan kebutuhan khususnya
dimodifikasi secara tepat sehingga mencerminkan kebutuhan pasien.
36. Pengkajian khusus yang dilakukan didalam rumah sakit dilengkapi dan dicatat
dalam rekam medis pasien.
37. Rumah Sakit mempunyai proses untuk identifikasi rencana pemulangan pasien,
rencana pemulangan bagi pasien seperti ini dimulai segera setelah pasien diterima
sebagai pasien rawat inap.
38. Pasien dilakukan pengkajian ulang untuk menentukan respons mereka terhadap
pengobatan.
39. Pasien dilakukan pengkajian ulang untuk perencanaan pengobatan lanjutan atau
pemulangan pasien.
40. Pasien dilakukan pengkajian ulang dalam interval sesuai dengan kondisi pasien
dan bilamana terjadi perubahan yang signifikan pada kondisi mereka, rencana
asuhan, kebutuhan individual atau sesuai kebijakan dan prosedur rumah sakit.
41. Data dan informasi pengkajian pasien dianalisis dan diintegrasikan.
42. Kebutuhan pasien disusun skala prioritasnya berdasarkan hasil pengkajian.
43. Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil dari proses pengkajian dan
setiap diagnosis yang telah ditetapkan apabila diperlukan.
44. Pasien dan keluarganya diberi informasi tentang rencana pelayanan dan
pengobatan dan diikutsertakan dalam keputusan tentang prioritas kebutuhan yang
perlu dipenuhi.
45. Dokumentasi Pengkajian
a. Rumah sakit menetapkan regulasi hasil Pengkajian ulang dicatat di rekam
medis dan didokumentasikan dengan baik dan dapat dengan cepat dan mudah
ditemukan kembali dalam rekam medis
b. Temuan pada asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien dan
tersedia bagi para pemberi pelayanan pasien yang terkait
 c. Para pemberi pelayanan pasien dapat menemukan dan mencari kembali hasil
pengkajian/asesmen di rekam medis pasien atau dilokasi tertentu yang lain
yang mudah diakses dan terstandar.
d. Pengkajian/asesmen medis dan keperawatan didokumentasikan dalam rekam
medis pasien dalam waktu 24 jam setelah pasien dirawat inap
e. Pengkajian/Asesmen medis pasien yang direncanakan operasi dilaksanakan
dan didokumentasikan dalam rekam medis pasien sebelum tindakan anestesi
dan operasi
46. Kerangka waktu penyelesaian Pengkajian/asesmen
a. Kerangka waktu yang sesuai untuk melaksanakan asesmen harus ditetapkan
untuk semua jenis pelayanan dan Pengkajian/asesmen tersebut harus
diselesaikan dalam kerangka waktu yang ditetapkan rumah sakit
b. Pengkajian/Asesmen medis dan keperawatan awal harus diselesaikan dalam
waktu 24 jam setelah pasien dirawat inap atau lebih cepat.
c. Kelengkapan asesmen pasien di UGD diselesaikan dalam waktu 30 menit
d. Kelengkapan asesmen di poliklinik diselesaikan dalam waktu maksimal 2 jam
setelah pasien selesai mendapatkan pelayanan
e. Temuan dari semua asesmen di luar rumah sakit harus dinilai ulang dan
diverifikasi pada saat pasien diterima sebagai pasien rawat inap
f. Pengkajian/Asesmen medis awal untuk pasien rawat jalan yang dilakukan
sebelum pasien dirawat inap atau tindakan tidak boleh lebih dari 30 hari, atau
harus dilakukan pemeriksaan ulang.
g. Untuk asesmen yang dilakukan kurang dari 30 hari, setiap perubahan kondisi
pasien yang signifikan sejak asesmen dicatat dalam rekam medis pasien pada
saat masuk rawat inap.

Ditetapkan di : Padang
PadaTanggal :10 Maret 2023
RSKM Regina EyeCenter

dr. Musbar, M. Kes

Direktur