KEPUTUSAN DIREKTUR

KLINIK UTAMA JANTUNG HASNA MEDIKA BANDUNG

NOMOR:

TENTANG
PANDUAN PENGKAJIAN PASIEN DI KLINIK UTAMA
JANTUNG HASNA MEDIKA BANDUNG

BISMILLAHIRRAHMANIRRAHIM
DIREKTUR KLINIK UTAMA JANTUNG HASNA MEDIKA
BANDUNG

Menimbang : a. bahwa pelayanan di Klinik dilaksanakan secara seragam;

b. bahwa untuk menggali riwayat kesehatan dan
merencanakan terapi/asuhan, di perlukan panduan
pengkajian pasien

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

dalam huruf (a) dan (b) diatas, perlu ditetapkan dengan
Keputusan Direktur Klinik Utama Jantung Hasna Medika
Bandung.pemberlakuan Panduan Pengkajian Pasien di
Klinik Utama Jantung Hasna Medika Bandung

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

kesehatan.

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun

2009 tentang Rumah Sakit.

3. Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2014 tentang

Keperawatan

4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor

269/MENKES/Per/III/2008 tentang Rekam medis.

5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 10 Tahun 2015

tentang Standar Pelayanan Keperawatan di Rumah
Sakit Khusus
 MEMUTUSKAN: KEPUTUSAN DIREKTUR KLINIK UTAMA
JANTUNG HASNA MEDIKA BANDUNG
TENTANG PANDUAN PENGKAJIAN PASIEN KLINIK
UTAMA JANTUNG HASNA MEDIKA BANDUNG

Menetapkan :
KESATU : Keputusan Direktur tentang Panduan Pengkajian Pasien di
Klinik Utama Jantung Hasna Medika Bandung

KEDUA : Panduan Pengkajian Pasien di Klinik Utama Jantung Hasna

Medika Bandung tercantum dalam Lampiran yang tidak
terpisahkan dari Keputusan Direktur ini

KETIGA : Keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan dan apabila

dikemudian hari terdapat kekeliruan akan dilakukan
sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bandung
Pada Tanggal : 6 Agustus 2023
DIREKTUR RUMAH SAKIT JANTUNG HASNA MEDIKA,

dr. Lia Mulyawati

 LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR
KLINIK UTAMA JANTUNG HASNA MEDIKA
BANDUNG NOMOR: 049/PER/DIR-
KUJHMB/IV/2022
TENTANG PANDUAN PENGKAJIAN PASIEN DI
KLINIK JANTUNG HASNA MEDIKA

KEBIJAKAN PENGKAJIAN PASIEN

DI KLINIK UTAMA JANTUNG HASNA MEDIKA
BANDUNG
1. Semua pasien yang dilayani di rumah sakit harus diidentifikasi data pasien dan kebutuhan
pelayanannya melalui suatu proses pengkajian yang baku dan pengkajian informasi yang
diidentifikasi harus didokumentasikan dalam rekam medis.

2. Setiap pasien yang masuk atau berobat di Klinik Utama Jantung Hasna Medika harus
dilakukan asesmen yang meliputi: Anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang
bila diperlukan untuk mendapatkan data informasi tentang kondisi fisik, psikologi dan sosial
serta riwayat pasien. Menganalisis data diatas untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan
pasien. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi kebutuhan pasien tersebut diatas.

3. Isi minimal pengkajian rawat inap dan rawat jalan ditetapkan oleh setiap disiplin klinis yang
melakukan pengkajian berdasarkan undang-undang, peraturan dan standar profesi dan merinci
elemen yang dibutuhkan pada riwayat penyakit dan pemeriksaan klinis

4. Isi minimal dari pengkajian rawat inap dan rawat jalan harus dilaksanakan oleh setiap disiplin
klinis (dokter, perawat, petugas farmasi, nutrisionis) dalam lingkup praktek/profesi, perizinan,
undang undang, dan peraturan terkait atau sertifikasi. Semua pasien rawat inap mendapatkan
pengkajian awal pasien rawat inap yang berisi ;

a. Pengkajian medis

 Identitas pasien;

 Tanggal dan waktu;

 Hasil anamnesis, mencakup sekurang kurangnya keluhan, riwayat kesehatan pasien,

riwayat penyakit, riwayat alergi, dan riwayat penggunaan obat;

 Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;

  Dagnosis;

 Rencana penatalaksanaan;

 Pengobatan dan/atau tindakan;

 Discharge planning

 nama dan tanda tangan dokter atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan

b. Pengkajian keperawatan

 Identitas pasien

 Tanggal dan waktu pengkajian

 Anamnesis

 Pengkajian psikologis awal

 Pengkajian spiritual

 Pengkajian sosial dan ekonomi

 Kebutuhan edukasi

 Skrining risiko jatuh

 Skrining nyeri

 Skrining risiko nutrisional

 Rencana asuhan keperawatan

 Discharge planning

5. Semua pasien rawat jalan mendapatkan Pengkajian awal pasien rawat jalan yang berisi

a. Pengkajian medis

 Identitas pasien;

 Tanggal dan waktu;

 Hasil anamnesis, mencakup sekurang kurangnya keluhan, riwayat kesehatan

pasien,riwayat penyakit, riwayat alergi, dan riwayat penggunaan obat;

 Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;

  diagnosis;

 rencana penatalaksanaan;

 pengobatan dan/atau tindakan;

 pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien;

 untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik; dan

persetujuan tindakan bila diperlukan.

b. Pengkajian keperawatan

 Identitas pasien
 Tanggal dan waktu pengkajian
 Pengkajian mencakup : Keluhan saat ini
 Status fisik
 Psiko – sosio – spiritual,
 Ekonomi
 Riwayat kesehatan pasien
 Riwayat alergi
 Riwayat penggunaan obat
 Pengkajian nyeri
 risiko jatuh
 Pengkajian fungsional
 risiko nutrisional
 Kebutuhan edukasi,
 Perencanaan Pemulangan Pasien ( Discharge planning).

6. Pada keadaan gawat darurat pengkajian awal medis dan keperawatan dapat dibatasi pada
kebutuhan dan kondisi pasien. Apabila operasi dilakukan, maka harus ada catatan ringkas dan
diagnosis pra operasi yang dicatat sebelum tindakan operasi,

7. Kebutuhan medis dan keperawatan pasien ditetapkan melalui pengkajian awal medis, pengkajian
keperawatan dan pengkajian lain yang dilaksanakan berdasarkan kebutuhan pasien dan dicatat
dalam rekam medis

8. Pengkajian pasien yang dilakukan oleh staf yang berkualifikasi diselesaikan dalam waktu 30
menit baik di IGD maupun rawat jalan. Apabila pasien memerlukan pemeriksaan/konsultasi
spesialistik maka pengkajian dapat dilakukan dalam waktu 2 jam
9. Pengkajian awal medis dilakukan oleh DPJP atau Dokter jaga ruangan yang diverifikasi oleh
DPJP dan pengkajian awal keperawatan harus lengkap dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk
rawat inap atau lebih cepat tergantung kondisi pasien

10. Temuan dari semua pengkajian di luar klinik harus dinilai ulang dan diverifikasi pada saat
pasien masuk rawat inap untuk memperbarui atau mengulang bagian bagian dari pengkajian
medis yang sudah lebih dari 30 hari

11. Untuk pengkajian kurang dari 30 hari, setiap perubahan kondisi pasien yang signifikan dicatat
dalam rekam medis pada saat pasien masuk rawat inap

12. Untuk pelaksanaan pasien rawat jalan dengan penyakit akut/non kronis, pengkajian awal
diperbaharui setelah 1 (satu) bulan

13. Untuk pelaksanaan pasien rawat jalan dengan penyakit kronis, pengkajian awal
diperbaharui setelah 3(tiga) bulan

14. Pengkajian medis, pengkajian keperawatan dan pengkajian lain didokumentasikan dengan baik
dalam berkas rekam medis dan disusun sesuai urutan nomor rekam medis agar dapat dengan
cepat dan mudah ditemukan kembali dalam rekam medis oleh mereka yang melayani pasien

15. Kepada pasien yang direncanakan operasi, dilaksanakan pengkajian medis sebelum operasi.
Pengkajian medis awal harus didokumentasikan sebelum tindakan bedah dan anastesi

16. Pasien diskrining untuk status gizi berdasarkan kriteria yang ditetapkan instalasi gizi oleh perawat
dan bila perlu dilakukan pengkajian lanjutan oleh staf yang kompeten

17. Pasien diskrining status fungsional termasuk risiko jatuh oleh staf yang kompeten dan bila
perlu dilakukan pengkajian ulang setiap shift, transfer pasien dan bila ada perubahan kondisi
pasien

18. Semua pasien rawat inap dan rawat jalan diskrining untuk rasa sakit dan apabila diidentifikasi
ada rasa sakit, dilakukan pengkajian lebih mendalam sesuai dengan umur pasien.

19. Pengkajian awal individual dilakukan untuk populasi khusus yang dilayani Klinik Utama Jantung
Hasna Medika Bandung seperti ;
  Anak
 Remaja
 Obstetri
 Geriatri
 Sakit terminal
 Nyeri kronik/intens
 Gangguan emosional/psikiatris
 Kecanduan obat terlarang/alkohol
 Korban kekerasan
 Penyakit menular/infkesiuS
 Pasien dengan sistem imunologi terganggu

20. Kepada pasien tahap terminal, dilakukan pengkajian dan pengkajian ulang sesuai kebutuhan
individual mereka. Temuan dalam pengkajian ini didokumentasikan dalam rekam medis
pasien

21. Bila teridentifikasi kebutuhan tambahan akan pengkajian lain pasien dirujuk ke luar klinik

22. Rencana pemulangan pasien dimulai segera setelah pasien diterima sebagai pasien rawat inap
dan staf harus mengidentifikasi pasien yang rencana pemulangannya kritis.

23. Semua pasien dilakukan pengkajian ulang untuk menentukan respons mereka terhadap
pengobatan, perencanaan pengobatan

24. lanjutan atau pemulangan pasien. Pengkajian ulang dilakukan dalam interval sesuai kondisi
pasien dan bilamana terjadi perubahan yang signifikan pada kondisi mereka, rencana asuhan, dan
kebutuhan individual. Dokter melakukan pengkajian ulang sekurang kurangnya setiap hari,
termasuk akhir minggu/libur pada pasien akut selama masa perawatan dan pengobatannya.
Pengkajian ulang didokumentasikan dalam rekam medis pasien.

25. Pengkajian awal dan pengkajian ulang dilaksanakan oleh petugas yang kompeten seperti dokter
umum, dokter spesialis, perawat/bidan, nutrisionis/dietizen, apoteker dan perawat anestesi yang
memiliki ijazah, STR, SIP/SIPA, dan kewenangan klinis untuk melakukan pengkajian pasien

26. Klinik melaksanakan pengkajian ulang oleh DPJP, perawat dan PPA lainnya untuk menentukan
rencana asuhan lanjutan
27. Profesional Pemberi Asuhan (staf medis, perawat, farmasi dan nutrisonis) yang
bertanggung jawab atas pelayanan pasien, bekerjasama dalam menganalisis dan
mengintegrasikan data dan informasi pengkajian pasien

28. Kebutuhan pasien disusun skala prioritasnya berdasarkan hasil pengkajian. Cara penilaian
skala prioritas pasien sesuai dengan berat ringannya kegawatan dengan menggunakan
metode S.T.A.R.T (Simple Triage and Rapid Treatmen)

29. Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil dari proses pengkajian, diagnosis,
informasi tentang rencana pelayanan dan pengobatan. Pasien dan keluarga diikutsertakan
dalam keputusan tentang prioritas kebutuhan yang perlu dipenuhi

Ditetapkan di : Bandung
Pada Tanggal : 6 Agustus 2023
DIREKTUR KLINIK UTAMA JANTUNG HASNA
MEDIKA BANDUNG

dr. Lia Mulyawati