SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT ISLAM FATIMAH BANYUWANGI

Nomor : 23.b/KEP/III.6/A/2015

Tentang :
KEBIJAKAN ASESMEN PASIEN
DI RUMAH SAKIT ISLAM FATIMAH BANYUWANGI

Direktur Rumah Sakit Islam Fatimah Banyuwangi :

Menimbang a. Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan pasien

di Rumah Sakit Islam Fatimah Banyuwangi, diperlukan
pelayanan keperawatan yang berkualitas, aman dan efektif.
b. Bahwa untuk mendapatkan pelayanan keperawatan yang
berkualitas, aman dan efektif untuk masing-masing pasien,
diperlukan suatu kajian pasien yang seragam dan
berkesinambungan;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
a dan b, maka perlu diterbitkan Surat Keputusan Direksi tentang
Kebijakan Asesmen Pasien di Rumah Sakit Islam Fatimah
Banyuwangi.

Mengingat 1. Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga Muhammadiyah.

2. Undang-undang RI Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
3. Undang-undang RI Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
4. Undang-undang RI Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktek
Kedokteran.
5. PerMenKes no 290/MenKes/Per/III/2008 tentang Persetujuan
Tindakan Kedokteran.
6. PerMenKes no 1691/MenKes/Per/VIII/2011 tentang
Keselamatan Pasien.
7. Buku Standart Akreditasi Rumah Sakit, yang diterbitkan oleh
Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Kementerian
Kesehatan RS dengan Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KPRS),
tahun 2011.

Memperhatikan Hasil Pertemuan Berkelanjutan Tentang Evaluasi Pedoman

Pelayanan Keperawatan Rumah Sakit Islam Fatimah Banyuwangi.

MEMUTUSKAN

Menetapkan KEBIJAKAN ASESMEN PASIEN RUMAH SAKIT

ISLAM FATIMAH BANYUWANGI
Pertama Kebijakan Asesmen Pasien Rumah Sakit Islam Fatimah
Banyuwangi sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan
ini.

Kedua Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ketiga Bila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan

ini, maka akan diadakan perbaikan dan perubahan seperlunya.
 Di tetapkan di : Banyuwangi
Pada tanggal : 29 Oktober 2017

Direktur,

dr. Selamat Widodo M.kes Sp.OG

NBM : 121.662.8

Tembusan:
1. Yang terhormat Ketua MPKU- PS RRS Islam Fatimah Banyuwangi
2. Yang terhormat Ketua Komite Medis RS Islam Fatimah Banyuwangi
3. Arsip
LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT
ISLAM FATIMAH BANYUWANGI
NOMOR :23.b/KEP/III.6/A/2015 TANGGAL :

KEBIJAKAN ASESMEN PASIEN

RUMAH SAKIT ISLAM FATIMAH BANYUWANGI

A. Pengertian:
Proses yang terus menerus dan dinamis yang digunaan disebagian besar unit kerja yaitu
rawat jalan dan rawat inap untuk membantu memenuhi kebutuhan pasien dan terdiri dari
3 (tiga) proses yaitu:
1. Pengumpulan informasi dan data mengenai status fisik,psikologis,sosial ekonomi,
nutrisi dan spiritual serta riwayat kesehatan pasien
2. Analisa data dan informasi termasuk hasil tes laborat dan pemeriksaan diagnostik
untuk mengidentifikasi kebutuhan keperawatan kesehatan pasien
3. Pengembangan rencana Keperawatan/ Medis untuk memenuhi kebutuhan pasien
yang telah diidentifikasi.

B. Tujuan:
1. Mengumpulkan informasi dari pemeriksaan fisik (dari kepala sampai ke kaki),
psikologis, sosial ekonomi, nutrisi dan spiritual dan riwayat penyakit sebelumnya dan
Pengkajian Tambahan
2. Mengumpulkan hasil pemeriksaan penunjang (laborat dan radiologi)
3. Semua Menganalisa hasil pemeriksaan untuk menentukan diagnosa
4. Menentukan perencanaa tindakan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien

C. Kebijakan:
1. Asesmen yang ada di Rumah Sakit Islam Fatimah Banyuwangi terdiri dari :
a. Asesmen Rawat Jalan :
- Asesmen awal rawat jalan
- Asesmen lanjutan rawat jalan
- Asesmen awal poli gigi
- Asesmen lanjutan poli gigi
- Asesmen awal penyakit kandungan
- Asesmen lanjutan penyakit kandungan
- Asesmen awal kebidanan
- Asesmen lanjutan kebidanan
- Asesmen awal dokter UGD
- Asesmen awal keperawatan UGD

b. Asesmen Rawat Inap :

- Asesmen awal medis
- Asesmen awal keperawatan dewasa
- Asesmen awal keperawatan anak
- Asesmen awal kebidanan
- Pengkajian fisik kebidanan
- Asesmen keperawatan neo natus
- Catatan medis neo natus
 - Asesmen pasien jatuh khusus dewasa
- Asesmen ulang pasien jatuh dan nyeri dewasa
- Asesmen pasien jatuh anak
- Asesmen ulang jatuh dan nyeri anak
- Asesmen pra bedah

2. Semua pasien yang dilayani rumah sakit harus diidentifikasi kebutuhan pelayanannya
melalui suatu proses asesmen yang baku.
3. Setiap pasien rawat jalan dilakukan asesmen informasi yang meliputi data umum
pasien dan data medis.
4. Identitas pasien rawat jalan dan rawat inap diisi oleh pasien atau keluarga dan harus
direview 3 tahun sekali. Apabila ada perubahan identitas dapat segera direview tidak
menunggu 3 tahun.
5. Setiap pasien rawat inap dilakukan asesmen informasi yang meliputi tata tertib
Rumah sakit, Hak dan kewajiban pasien dan keluarga, tarif perawatan, informasi
petugas yang merawat pasien, informasi mengenai catatan perkembangan pasien,
informasi waktu konsultasi, Discharge Planning dan fasilitas ruangan.
6. Informasi pasien rawat inap dan rawat jalan didokumentasikan pada dokumen rekam
medis untuk asesmen.
7. Asesmen dilakukan hanya mereka yang kompeten sesuai perijinan (Dokter, Perawat,
Bidan, Petugas pemeriksaan penunjang : farmasi, radiologi, laborat, ahli gizi) undang
undang peraturan yang berlaku dan sertifikasi.
8. Pasien baru dilakukan asesmen awal.
9. Kebutuhan pasien disusun skala prioritasnya berdasarkan hasil asesmen.
10. Asesmen awal Rawat Jalan terdiri dari pengkajian keperawatan/ kebidanan dan
pengkajian dokter.
11. Pengkajian keperawatan/ kebidanan dalam asesmen awal rawat jalan diisi oleh
petugas yang berkompeten, dalam hal ini yaitu perawat/ bidan D3/ S1 yang memiliki
STR dan tidak dilakukan oleh mahasiswa keperawatan/ kebidanan. Sedangkan
pengkajian dokter dilakukan oleh dokter jaga ruangan yang sudah mempunyai STR.
12. Asesmen awal medis rawat inap diisi oleh dokter DPJP.
13. Asesmen awal keperawatan/ kebidanan rawat inap diisi oleh perawat/ bidan D3/ S1
yang memiliki STR dan tidak dilakukan oleh mahasiswa keperawatan/ kebidanan.
14. Kebutuhan medis pasien dilakukan oleh tenaga medis melalui asesmen medis, dicatat
dalam dokumen rekam medis, sedangkan kebutuhan keperawatan pasien ditetapkan
melalui asesmen keperawatan yang didokumentasikan dalam dokumen rekam medis.
15. Minimal asesmen terkaji dalam asesmen awal setiap pasien rawat jalan dan rawat
inap meliputi evaluasi factor fisik, psikologis, social ekonomi, nutrisi, dan spiritual
termasuk pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan yang dilakukan oleh disiplin klinis
sesuai juknis rekam medis.
16. Evaluasi keluhan pasien (S: Subyek, O: Obyektif, A: Asesmen, P: Planning)
dilakukan 3 kali sehari oleh perawat D3/ S1 setiap shift dan ditulis pada formulir
perkembangan pasien terintegrasi.
17. Asesmen awal medis UGD yang dilakukan oleh dokter jaga UGD yang mempunyai
STR dan sertifikasi ACLS, GEL, ATLS. Apabila operasi situ dilakukan harus ada
catatan ringkas dan diagnosis pra operasi dalam formulir Catatan Perkembangan
Pasien Terintegrasi.
18. Asesmen awal UGD keperawatan dilakukan oleh perawat UGD D3/S1 yang
mempunyai STR dan bersertifikat PPGD. Perawat yang hanya melakukan asesmen
dasar yaitu respiratori (A: Airway, B: Breathing, C: Circulation, D: Drug),
 kardiovaskular, riwayat penyakit sebelumnya, alergi dan system neurosenorik serta
asesmen yang lain meliputi asesmen nutrisi, nyeri dan fungsional.
19. Hasil temuan semua asesmen di luar Rumah Sakit harus dinilai ulang dan diverifikasi
saat pasien masuk rawat inap, untuk memperbaharui atau mengulang bagian bagian
dari asesmen medis yang sudah lebih dari 30 hari.
20. Asesmen awal medis dan keperawatan rawat inap dan rawat jalan diisi dan dilengkapi
dalam waktu 1x24 jam atau lebih cepat sesuai kondisi pasien.
21. Asesmen awal medis yang dilakukan sebelum dirawat inap, atau sebelum tindakan
pada rawat jalan di rumah sakit, tidak boleh lebih dari 30 hari, atau riwayat medis
telah diperbaharui dan pemeriksaan fisik telah diulangi
22. Asesmen kurang dari 30 hari, setiap perubahan kondisi pasien yang signifikan dicatat
dalam rekam medis pasien pada saat masuk rawat inap.
23. Hasil temuan asesmen awal menghasilkan suatu diagnosis awal.
24. Pasien yang direncanakan operasi harus dilakukan asesmen awal anastesi/bedah dan
inform consent dilakukan oleh dokter anestesi/bedah.
25. Asesmen awal gizi dilakukan oleh perawat D3/S1 keperawatan dan asesmen lanjutan
dilakukan oleh ahli gizi
26. Kajian resiko jatuh dan restrain (pengikatan) bila ditemukan factor resiko, harus
dilanjutkan dengan intervensi menggunakan form form terkait dan dievaluasi setiap
3 hari sekali.
27. Setiap pasien rawat inap dan rawat jalan harus dilakukan screening untuk rasa sakit
dan akan dilakukan asesmen lebih mendalam sesuai dengan umur, pengukuran
intensitas, dan kualitas nyeri (karakter, kekerapan/frekuensi, lokasi, dan lamanya)
dan harus dicatat dalam form yang telah ditentukan. Perlu dilakukan asesmen ulang
yang teratur dan tindak lanjut sesuai kriteria yang ditetapkan rumah sakit dan sesuai
kebutuhan pasien.
28. Pasien dalam kondisi khusus (manula, kemoterapi, jiwa, imun rendah) pengkajian
dimasukkan dalam pengkajian umum dan dapat diintegrasikan dalam Formulir
Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi.
29. Pasien terminal harus dilakukan asesmen awal dan asesmen ulang dan temuan dalam
asesmen dilakukan dalam dokumentasi dalam Formulir Catatan Perkembangan
Pasien Terintegrasi.
30. Pasien yang akan meninggal dan keluarganya dilakukan asesmen dan asesmen ulang
sesuai sesuai kebutuhan individu pasien, temuan dalam asesmen harus
didokumentasikan dalam Formulir Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi.
31. Pengkajian perencanaan kepulangan pasien (Discharge Planning) dilakukan awal
pada saat pasien masuk rumah sakit, selama perawatan dan menentukan kebutuhan
perencanaan pasien.
32. Semua pasien dilakukan asesmen ulang pada interval tertentu atas dasar kondisi dan
pengobatan untuk menetapkan respon terhadap pengobatan, merencanakan
pengobatan atau untuk pemulangan pasien.
33. Pada pasien akut asesmen ulang dilakukan pada saat dokter DPJP (Dokter
Penanggung Jawab Pelayanan) visit dan dilakukan 1x perhari termasuk akhir minggu
dalam Formulir Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi.
34. Pada pasien non akut asesmen ulang dilakukan oleh dokter DPJP (Dokter
Penanggung Jawab Pelayanan) bisa kurang sekali sehari dalam Formulir Catatan
Perkembangan Pasien Terintegrasi.
35. Asesmen ulang keperawatan keseluruhan diulang setiap 30 hari untuk pasien rawat
inap dengan menggunakan form Pengkajian Keperawatan yang sesuai.
36. Data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan di integrasikan oleh staf medis,
 keperawatan, dan staf lain yang bertanggungjawab atas pelayanan pasien.
37. Pasien diinformasikan hasil pemeriksaan penunjang (laborat dan radiologi) dan
keluarga dilibatkan dalam proses perawatan pasien.
38. Setiap pasien diinformasikan hasil asesmen, perkembangan penyakitnya, setiap
diagnosa medis, dan informasi tentang rencana pengobatan.
39. Pasien dengan kebutuhan khusus yang pelayanannya tidak tersedia di Rumah Sakit
akan dirujuk di dalam atau di luar Rumah Sakit

Di tetapkan di : Banyuwangi
Pada tanggal : 29 Oktober 2017

Direktur,

dr. Selamat Widodo M.kes Sp.OG

NBM : 121.662.8