Alamat : Jl. R.E. Marthadinata, Siriwini Telp.

0984-21846, Fax : 098423272,email :

(bludrsudnabire@gmail.com)Kode Pos : 98817 Nabire Papua

PERATURAN DIREKTUR BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NABIRENOMOR : 445 / /PER-DIR /
I /2018

TENTANG PANDUAN ASESMEN PASIEN

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NABIRE

DIREKTUR BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT

UMUM DAERAH NABIRE,
Menimbang : 1. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan BLUD Rumah
Sakit Umum Daerah Nabire, maka perlu dilakukan asesmen pasien;
2. Bahwa agar assesmen pasien dapat dilakukan dengan baik di BLUD
Rumah Sakit Umum Daerah Nabire, perlu adanya kebijakan direktur
BLUD Rumah Sakit Umum Daerah Nabire sebagai landasan bagi
penyelenggaraan asesmen pasien;
3. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
a dan b, perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur BLUD Rumah
Sakit Umum Daerah Nabire.
Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran
2. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan
3. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang
Rumah Sakit
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/MENKES/PER/III/2008
tentang Rekam Medis
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1464/MENKES/PER/X/2010
tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2052/MENKES/PER/X/2011
tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 12 tahun 2012 tentang
Akreditasi Rumah Sakit
 8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 26 tahun 2013 tentang
Penyelenggaraan Pekerjaan dan Praktik Tenaga Gizi
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 80 tahun 2013 tentang
Penyelenggaraan Pekerjaan dan Praktik Fisioterapis
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 38 tahun 2014 tentang
Keperawatan
MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR BLUD RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH NABIRE TENTANG ASESMEN PASIEN
KESATU : Panduan asesmen pasien di BLUD Rumah Sakit Umum Daerah Nabire
Keputusan Direktur No. 445/..../SK-DIR/AP/……/ 2018
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila di
kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Nabire
Pada tanggal :
Direktur BLUD RSUD Nabire

dr. Johni Ribo Tandisau, Sp.B.KBD

NIP. 19610716 198812 1002
LAMPIRAN PERATURAN DIREKTUR BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
NABIRE
TENTANG : PANDUAN ASESMEN PASIEN
NOMOR : 445/..../SK-DIR/AP/……/ 2018

ASESMEN INFORMASI
1. Setiap pasien rawat jalan dan rawat inap yang berkunjung di di BLUD Rumah Sakit
Umum Daerah Nabire harus dikaji kebutuhannya dan didokumentasikan dalam
rekam medis
2. Rumah sakit wajib memberikan informasi yang sesuai dengan kebutuhan pasien dan
didokumentasikan dalam catatan medis pasien
3. Setiap pasien yang berkunjung di di BLUD Rumah Sakit Umum Daerah Nabire, baik
rawat inap maupun rawat jalan, wajib memberikan informasi yang dibutuhkan
kepada rumah sakit, sehingga dapat ditentukan jenis pelayanan yang dibutuhkan
pasien
4. a. Informasi yang harus diperoleh dari pasien rawat jalan dan rawat inap yang harus
didokumentasikan untuk asesmen dalam rekam medis meliputi :
- Riwayat penyakit
- Keluhan saat ini
- Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
- Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu
b. Informasi yang harus tersedia untuk pasien rawat jalan dan rawat inap yang harus
disampaikan sesuai kebutuhan pasien meliputi:
- Informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di rumah sakit
- Informasi tentang hak dan kewajiban pasien
- Informasi mengenai jenis layanan yang tersedia di poliklinik (untuk pasien
rawat jalan) dan kelas perawatan yang tersedia di rumah sakit (untuk pasien
rawat inap)
- Informasi mengenai jenis layanan penunjang yang tersedia di rumah sakit
- Informasi mengenai dokter dan tenaga kesehatan lain yang melayani pasien
selama dirawat di rumah sakit
- Informasi mengenai perkiraan tarif pelayanan
ASESMEN AWAL
1. Setiap pasien rawat jalan dan rawat inap yang berkunjung ke di di BLUD Rumah
Sakit Umum Daerah Nabire, wajib dilakukan asesmen awal medis dan keperawatan
sesuai dengan ketentuan dalam panduan asesmen pasien
2. Setiap pasien gawat darurat yang berkunjung ke di BLUD Rumah Sakit Umum
Daerah Nabire wajib dilakukan asesmen gawat darurat / triase sesuai dengan
ketentuan dalam panduan asesmen pasien
3. Hasil asesmen medis dan setiap pemeriksaan diagnostik dicatat dalam rekam medis
pasien, termasuk pasien yang akan dilakukan tindakan anestesi atau bedah
4. Isi minimal asesmen awal rawat inap dan rawat jalan meliputi : status fisik,
psiko-sosio-spiritual, ekonomi, riwayat kesehatan pasien, riwayat alergi, asesmen
nyeri, risiko jatuh, asesmen fungsional, risiko nutrisional, kebutuhan edukasi,
perencanaan pemulangan pasien dan penetapan diagnosis berdasarkan asesmen.
a. Isi minimal asesmen awal pasien rawat jalan
Asesmen medis :
- anamnesa (keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat pengobatan),
- riwayat alergi, riwayat penyakit, riwayat operasi, riwayat transfusi, riwayat
penyakit keluarga
- pemeriksaan fisik
- pemeriksaan penunjang
- diagnosis kerja, diagnosis banding
- permasalahan medis, permasalahan keperawatan/kebidanan
- rencana asuhan/terapi/instruksi
- tolak ukur/sasaran yang akan dicapai
- edukasi awal
Asesmen keperawatan :
- biopsiko-sosio-spiritual
- sosial ekonomi
- kebutuhan edukasi
- skrining nutrisi
- skrining nyeri
- skrining risiko jatuh
- skrining status fungsional
- tanda vital
- perencanaan pulang
b. Isi minimal assesmen awal pasien rawat inap
Asesmen medis :
- pemeriksaan fisik
- data penunjang
- diagnosis
- rencana terapi
- rawat inap sesuai jenis penyakitnya
Asesmen keperawatan :
- keadaan umum, meliputi : kesadaran dan tanda vital
- riwayat keperawatan, meliputi : keluhan utama MRS, diagnosis medis saat
ini, riwayat keluhan/penyakit saat ini, riwayat penyakit dahulu
- prosedur invasif yang terpasang saat ini
- psiko-sosio-spiritual
- kontrol risiko infeksi
- kebutuhan komunikasi & edukasi
- skrining status fungsional (usia >14 tahun)
- skrining nyeri
- skrining risiko jatuh
- skrining status nutrisi
- psikologis
- pernafasan dan integritas kulit/luka
- eliminasi
 c. Isi minimal asesmen gawat darurat
Asesmen medis :
- Triage
- level kesadaran
- tanda vital
- pengkajian nyeri
- pemeriksaan fisik (kepala, leher, thorak, abdomen, ekstremitas atas dan
bawah, genetalia, integumen)
- diagnosis
- hasil pemeriksaan penunjang
- terapi/tindakan
- evaluasi akhir
- rencana tindak lanjut.
Asesmen keperawatan :
- tanda vital
- pengukuran berat badan untuk bayi, anak dan dewasa
- riwayat alergi
- anamnesa
- riwayat penyakit
- riwayat pengobatan.
5. Khusus pasien gawat darurat yang memerlukan tindakan pembedahan gawat darurat
(cito) harus menyelesaikan dokumentasi rekam medis assesmen gawat darurat dan
assesmen pra operasi sebelum tindakan dilakukan, serta pemeriksaan penunjang
6. Pasien yang masuk melalui unit gawat darurat dan unit rawat jalan yang direncana-
kan untuk dilakukan tindakan operasi maka asesmen awal pra operasi dilakukan pada
saat pasien masuk ke ruangan rawat inap
7. Setiap pasien wajib dilakukan assesmen awal termasuk assesmen nyeri, skrining sta-
tus nutrisi dan status fungsional.
a. Asesmen nyeri
1) Asesmen nyeri meliputi skrining nyeri dan asesmen lanjutan.
2) Asesmen nyeri dibedakan berdasarkan kelompok populasinya : bayi, anak,
dewasa, lanjut usia dan pasien yang berada dalam perawatan intensif
b. Asesmen status nutrisi
1) Asesmen status nutrisi meliputi skrining status nutrisi dan assesmen lanjutan
2) Skrining status nutrisi dilakukan dalam waktu 24 jam atau segera saat pasien
terdiagnosa dan dibedakan berdasarkan kelompok populasinya: anak dan
dewasa
3) Skrining status nutrisi dewasa menggunakan Malnutrition Screening Tools
(MST) sedangkan skrining status nutrisi anak menggunakan tools STRONG
Kids
c. Asesmen status fungsional
1) Asesmen status fungsional meliputi skrining status fungsional dan skrining
risiko jatuh pasien
2) Skrining status fungsional dilakukan pada pasien usia >14 tahun
menggunakan indeks barthel
 3) Skrining risiko jatuh di unit rawat inap dan gawat darurat dibedakan menurut
populasinya: anak dan dewasa. Skrining risiko jatuh anak menggunakan skala
Humpty Dumpty sedangkan dewasa menggunakan Morse Fall, sedangkan
skrining risiko jatuh di unit rawat jalan menggunakan skala time up and go
8. Jenis asesmen awal di unit rawat jalan yang dilakukan di BLUD Rumah Sakit Umum
Daerah Nabire adalah asesmen awal penyakit dalam, asesmen awal bedah, asesmen
awal anak, asesmen awal kandungan dan kebidanan, asesmen awal geriatric
9. Bila dalam proses asesmen awal teridentifikasi adanya kebutuhan khusus, maka pa-
sien dirujuk sesuai dengan kebutuhannya menggunakan lembaran konsultasi
10. Pelaksanaan assesmen awal dilakukan oleh dokter dan perawat atau bidan

WAKTU PELAKSANAAN ASESMEN AWAL

1. Pelaksanaan dan pengisian rekam medis assesmen awal dilaksanakan dalam 24 jam
pertama atau segera sejak pasien masuk rawat inap
2. Pelaksanaan asesmen awal untuk pasien ibu hamil / melahirkan dan bayi baru lahir
(neonatus) dilakukan maksimal 15 menit setelah pasien masuk IGD (Instalasi Gawat
Darurat) dan rekam medis assesmen awal sudah harus terisi dalam 24 jam pertama
sejak pasien masuk rawat inap
3. Pelaksanaan dan penyelesaian asesmen awal untuk pasien gawat darurat dilakukan
maksimal 10 menit setelah pasien masuk IGD (Instalasi Gawat Darurat)
4. Pelaksanaan dan penyelesaian asesmen awal untuk pasien rawat jalan dilakukan
maksimal 20 menit setelah pasien datang
5. Pelaksanaan asesmen awal dalam rekam medik pasien rawat jalan dengan penyakit
akut/non kronis, asesmen awal diperbaharui setelah 1 (satu) bulan
6. Pelaksanaan asesmen awal dalam rekam medik pasien rawat jalan dengan penyakit
kronis, asesmen awal diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan
7. Semua hasil asesmen medis dari luar rumah sakit (termasuk praktik dokter) yang
sudah lebih dari 30 hari harus dinilai ulang dan diverifikasi pada saat pasien masuk
rawat inap oleh tenaga kesehatan yang kompeten
8. Hasil asesmen medis yang dilakukan dalam waktu 30 hari sebelum pasien dirawat
inap, maka harus dicatat setiap perubahannya sejak diterima sebagai pasien rawat
inap

TENAGA YANG DAPAT MELAKSANAKAN ASESMEN DAN ASSESMEN

ULANG
1. Tenaga yang dapat melaksanakan asesmen awal, asesmen ulang dan asesmen gawat
darurat adalah tenaga atau profesional pemberi asuhan (PPA) yang kompeten
menurut undang – undang yang sesuai dengan standar profesinya dan memiliki
sertifikat, izin dan yang telah mendapatkan SPK dan RKK
2. Dokter / tenaga medis yang dapat melaksanakan asesmen medis adalah dokter /
tenaga medis yang telah memiliki Surat Tanda Registrasi (STR) dan Surat Izin
Praktek (SIP) dan mendapatkan surat penugasan klinis (clinical appoinment) yang
ditandatangani oleh Direktur BLUD Rumah Sakit Umum Daerah Nabire yaitu
Tenaga non medis (perawat, bidan, nutrisionis, terapis) yang dapat melakukan
asesmen dan asesmen ulang dinyatakan dalam uraian tugas masing – masing staf
3. Untuk pasien gawat darurat yang akan dilakukan tindakan operasi, maka assesmen
awal diisi oleh dokter jaga IGD, dokter bedah yang akan melakukan tindakan operasi
dan dokter anestesi yang akan melakukan tindakan anestesi
4. Assesmen dapat dilengkapi oleh lebih dari satu orang yang berkompeten dan dalam
waktu yang berbeda
5. Asesmen awal status nutrisional, kebutuhan fungsional dan risiko jatuh dilakukan
oleh perawat dan asesmen lanjutan dilakukan oleh staf lainnya (nutrisionis, terapis,
perawat) sesuai kompeten dan wewenang.

ASESMEN TAMBAHAN
1. Dokter dan perawat wajib melakukan asesmen tambahan pada populasi dengan ke-
butuhan khusus
2. Adapun populasi dengan kebutuhan khusus yang dapat ditangani oleh rumah sakit
antara lain :
a. Neonatus
b. Anak
c. Remaja
d. Obstetri/maternitas
e. Geriatri
f. Pasien dengan kebutuhan untuk P3 (perencanaan pemulangan pasien)
g. Pasien dengan sakit terminal/menghadapi kematian
h. Pasien dengan nyeri yang kronis dan intense
3. BLUD Rumah Sakit Umum Daerah Nabire tidak dapat menangani populasi :
a. Pasien korban kekerasan atau kesewenangan
b. Pasien dengan infeksi atau penyakit menular
c. Pasien dengan system imunologi terganggu
d. Pasien yang mendapat kemoterapi atau radiasi
e. Pasien diduga ketergantungan obat terlarang atau alkohol
f. Pasien gagal ginjal yang membutuhkan terapi hemodialisa
g. Pasien dengan kelainan emosional atau gangguan jiwa

ASESMEN PASIEN TERMINAL

1. Setiap pasien rawat inap yang dinyatakan dalam kondisi terminal oleh DPJP,wajib
dilakukan assesmen dan atau assesmen ulang terminal sesuai kebutuhan individual
mereka
2. Perawatan pasien terminal dilakukan di ruangan rawat inap dengan memperhatikan
kebutuhan dan privasi pasien.
3. Asesmen dan assesmen ulang dilakukan oleh DPJP dan perawat.
4. Asesmen dan assesmen ulang harus mengevaluasi :
a. Gejala fisik
b. Faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik
c. Manajemen gejala saat ini dan hasil respon pasien
d. Orientasi spiritual pasien dan keluarga
e. Kebutuhan spiritual pasien dan keluarga
f. Status psikososial pasien dan keluarga
 g. Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan bagi pasien, keluarga dan
pemberi pelayanan lain
h. Kebutuhan akan alternatif atau tingkat pelayanan lain
i. Faktor risiko bagi yang akan ditinggalkan dalam hal cara mengatasi dan potensi
reaksi patologis atas kesedihan

ASESMEN KHUSUS
1. Apabila setelah dilakukan asesmen awal, teridentifikasi adanya kebutuhan khusus
pasien, maka tindakan konsultasi dari satu dokter kepada dokter yang lain atau dis-
iplin klinis lain dapat dilakukan dalam pelayanan rawat inap, rawat jalan maupun
gawat darurat.
2. Permintaan dan jawaban konsultasi didokumentasikan dalam form permintaan
konsultasi.
3. Jawaban konsultasi tersedia sesuai kebutuhan dan kondisi pasien yang membutuh-
kan konsultasi. Waktu jawaban konsultasi mengikuti skala triase Australia (ATS) .
a. ATS 1 : segera
b. ATS 2 : 10 menit
c. ATS 3 : 30 menit
d. ATS 4 : 60 menit
e. ATS 5 : 120 menit

PERENCANAAN PEMULANGAN PASIEN (DISCHARGE PLANNING)

1. DPJP dan perawat membuat perencanaan pemulangan pasien sejak awal pasien
diterima sebagai pasien rawat inap.
2. Rencana pemulangan pasien merupakan bagian dari asesmen awal yang harus di-
lakukan pada semua pasien rawat inap
3. DPJP wajib membuat perencanaan pemulangan pasien meliputi :
- Perkiraan lama hari rawat
- Identifikasi pasien yang rencana pemulangannya kritis
- Rencana perawatan lanjutan setelah pasien keluar dari rumah sakit
Dan dituliskan pada form assesmen awal rawat inap, kolom terapi/tindakan.
4. Perencanaan pemulangan pasien yang dilakukan oleh perawat meliputi :
- Mengintegrasikan kebutuhan pasien dengan tenaga kesehatan professional
lainnya (dokter, apoteker, nutrisionis, fisioterapis, analis, dan radiografer) dalam
hal pemberian edukasi dan konseling pasien
5. Penyakit – penyakit yang telah memiliki clinical pathway (CP), maka rencana
pemulangannya mengikuti CP yang sudah ada
6. Penyakit – penyakit yang belum memiliki CP, rencana pemulangannya mengikuti
pedoman praktik klinik (PPK)

ASESMEN ULANG DAN PELAKSANAANNYA

1. Setiap pasien wajib mendapatkan assesmen ulang selama proses pelayanan untuk
menentukan respon pasien terhadap pengobatan
2. Asesmen ulang dilakukan secara reguler selama pelayanan
3. Asesmen ulang dilakukan setiap hari oleh DPJP pada seluruh pasien baik akut mau-
pun non akut, termasuk akhir minggu dan hari libur
4. Asesmen ulang oleh perawat dilaksanakan setiap shift jaga
5. Asesmen ulang dapat dilakukan lebih dari satu kali dalam 24 jam apabila terdapat
perubahan yang signifikan pada kondisi pasien, terutama di ruangan IGD dan ICU
6. Dokter wajib melakukan asesmen ulang dan verifikasi atas temuan dari semua ases-
men di luar rumah sakit, termasuk asesmen medis yang sudah lebih dari 30 hari,
saat pasien masuk rawat inap
7. Dokter dan perawat wajib melakukan asesmen ulang pada pasien dan keluarga pa-
sien dengan kondisi terminal untuk memenuhi kebutuhan pasien dan keluarga
8. Setiap staf profesional yang terlibat dalam pelayanan pasien wajib menuliskan hasil
assesmen dan assesmen ulang dalam catatan perkembangan pasien terintegrasi
(CPPT) untuk informasi dan digunakan oleh semua staf yang memberikan pe-
layanan
9. Hasil asesmen ulang dicatat di rekam medis pasien (CPPT) dan didokumentasikan
dengan baik dan dapat dengan cepat dan mudah ditemukan dalam rekam medis
10. Pendokumentasian assesmen ulang ditulis dengan format penulisan SOAP
(Subyektif, Obyektif, Assesmen, Planning)

ASESMEN TERINTEGRASI
1. Kebutuhan pasien disusun skala prioritasnya berdasarkan hasil assesmen
2. Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil dari proses assesmen dan setiap
diagnosis yang telah ditetapkan apabila diperlukan
3. Pasien dan keluarga diberi informasi tentang rencana pelayanan dan pengobatan dan
diikutsertakan dalam keputusan tentang prioritas kebutuhan yang perlu dipenuhi
4. Staf medis, keperawatan dan staf profesional kesehatan lain yang bertanggung jawab
atas pelayanan pasien, bekerja sama dalam menganalisis dan mengintegrasikan
assesmen pasien
5. Pada pasien yang kebutuhannya kompleks, ditangani dengan pembentukan tim
pengobatan dan melibatkan keluarga dalam proses pengambilan keputusan
6. Semua staf yang bertanggungjawab atas pelayanan pasien wajib mendokumentasikan
perkembangan pasien dalam form catatan perkembangan pasien terintegrasi (CPPT)

Ditetapkan di : Nabire
Pada tanggal :
Direktur BLUD RSUD Nabire

dr. Johni Ribo Tandisau, Sp.B.KBD

NIP. 19610716 198812 1002