PENETAPAN DIAGNOSIS

RSKC NAOB

No Dokumen: No Revisi : Halaman :

RSKC BPA NAOB
0/0 1/1
08/RSKC/SPO/014/2018

Ditetapkan,
Tanggal terbit Direktur RSKC BPA NAOB

SPO
01-01-2018 dr. Nining Darmawidjaja, MARS
NIP: 1962 1105 199903 2005

Pengertian Kajian awal pasien dalam catatan medis adalah proses pendokumentasian
infomasi yang di dapat dari pasien.
Tujuan Untuk pengidentifikasian informasi pasien yang harus di catat dalam catatan
medis.
Kebijakan Keputusan direktur 08/SK.DIR/RSKC/014/2018 Tentang Penetapan Diagnosis
dan sajian awal pasien dalam rekam medis harus mengikuti langkah- langkah
yang tertuang dalam SPO ini.
Prosedur 1. Petugas mengecek biodata rekam medis yang bersangkutan.
2. Petugas menanyakan keluhan pasien.
3. Petugas melakukan anamnesa.
4. Petugas melakukan pemeriksaan fisik, mengukur tekanan darah dan
suhu, menghitung nadi, respirasi rate.
5. Petugas menyarankan laboratorium, jika perlu.
6. Petugas menyimpulkan diagnosis
7. Petugas menulis terapi
8. Petugas menganalisis tujuan terapi.
9. Petugas melakukan penyuluhan kesehatan, berdasarkan diagnosa
yang di simpulkan.
10. Petugas membubuhi paraf petugas.
Unit terkait 1. DPJP
2. Keperawatan
3. Rekam Medis
4. UGD
5. Instalasi rawat jalan
6. Instalasi rawat inap