YAYASAN MARIA VIRGO No.

RM :
RUMAH SAKIT KATOLIK MARIANUM Nama :
Jalan Paroki Roh Kudus Halilulik Atambua-Timor-NTT Jenis kelamin : P / L
E – mail : halilulikrskm@yahoo.co.id Tgl. Lahir :
Alamat :
PENGKAJIAN GIZI LANJUT PASIEN RAWAT INAP No. HP :
Petujuk : Ber Tanda ( ) pada Kolom Yang ada anggap sesuai
Tanggal: Pukul :
PENGKAJIAN DIISI OLEH AHLI GIZI
Tanggal Masuk :
Diagnosa Medis :
Antropometri ⃝ Pasien Usia < 13 ⃝ Pasien Usia > 13 Tahun
Berat Badan (BB) Berat Badan ( BB) : kg, Tinggi Badan ( TB) : cm
BB Ideal 0- 12 bulan ( 0,5 x umur = 4 ) : kg Berat Ideal : ( TB – 100 ) x 0,9 : kg
BB ideal 1 – 13 tahun ( 2 x umur = 4 ) : kg % BB ideal (BB ̷ BB Ideal x 100% )
% BB ideal ( BB̷ BB Ideal x 100% ) : kg : % ( Normal 90 -110%)

Penilaian Status Gizi : Nilai z – skor :

Penilaian Status Gizi : O Buruk O Kurang O Baik Penilaian Status Gizi : O Buruk O Kurang
O Baik Lebih O Obesitas
Hasil 1. Kreatinin 6. LDL 11. Lain – Lain
Laboratorium ( 0,4 – 1,1 mg/dl) (0,100 mg/dl )
2. Urea 7. SGPT
( 10,0 – 50,0 mg/dl) (L : 0-31 / P : 0,4- U/L)
3. Gula Darah Puasa 8. SGOT
(55-100 mg/dl ) ( L : 0- 32 P : 0- 37 U/L )
4. Gula Darag 2 Jam PP 9. Cholestrol
(55-140 mg/dl ) ( 0- 200 mg/dl)
5. Trigliserida 10. Urick Aoid
( 25-150 mg/dl) ( L : 3,40 – 7,00 P : 2,4- 5,7 mg/dl )

Fisik / Biokimia O Tidak ada O Ada

O Diare : Hari/Minggu/Bulan Gangguan Menelan : Hari/Minggu/Bulan
O Muntah : Hari/Minggu/Bulan Konstipasi : Hari/Minggu/Bulan
O Mual : Hari/Minggu/Bulan Gangguan Mengunyah : Hari/Minggu/Bulan
O Lain Lain :………………………………………….

Kebiasaan 1. Recall Makanan Pasien

makan Asupan Makanan Aktual Asupan Makanan aktual
Energi : Energi :
Protein : Protein :
Lemak : Lemak :
Karbohidrat : Karbohidrat :

Toleransi Kebutuhan Zat Gizi ( Kurang / Lebih 10% dari kebutuhan Zat Gizi
Energi :
Protein :
Lemak :
Karbohidrat :

2. Cara Pemberian : O Lewat mulat 3. Bentuk makanan : O Biasa O Cair

O Lewat Pipa O Lunak O sonde
4. Alergi Makanan
Diagnosa Gizi : Problem – Antilogi – Sing dan symptom

Intervensi Gizi
Tujuan Intervensi 1.
2.
3.
Intervensi Makanan Cara pemberian : O Lewat Mulut Bentuk Makanan : O Biasa O Cair
O Lewat Pipa O Lunak O Sonde

Implementasi O Melakukan edukasi gizi pada pasien atau keluarga pasien

O Koordinasikan dengan perawat atau bidan untuk pencatatan asupan makanan
O Saran
Nama

Tanda Tangan