PANDUAN

PENGGUNAAN KODE, SIMBOL, SINGKATAN DAN

DEFENISI

RUMAH SAKIT KUSTA DAN CACAT UMUM

BUNDA PEMBANTU ABADI NAOB -
NOEMUTI TIMUR - TTU
2018
 KATA PENGANTAR

Dengan mengucapkan puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa, buku panduan
penggunaan Kode, Simbol, Singakatan, dan Defenisi di Rumah Sakit dapat tersusun
dengan baik. Buku ini sebagai Panduan penyelenggaraan di Rumah Sakit dalam
mengetahui kode, Simbol, Singkatan,/istilah –istilah yang sering digunakan oleh
praktisi medis di Rumah Sakit, baik oleh dokter, perawat, dan praktisi lainnya.

Buku panduan ini merupakan satu kesatuan dengan buku- buku pedoman yang di
gunakan setiap harinya oleh petugas Rumah Sakit. Dengan kata lain, fungsi dan
kegunaannya dapat mengurangi kekurangan – kekurangan dalam pelaksanaanya.
Dengan ditetapkannya buku ini, kami berharap dapat menjadi buku pegangan yang
setiap saat dapat di pergunakan sebagaimana mestinya. Kritik dan saran yang
membangun sangat kami harapkan di kemudian hari, agar buku ini akan menjadi
lebih sempurna sesuai dengan perkembangan dan kebutuhan di bidang pelayanan
Rumah Sakit.

Naob, 01 Januari 2018

TIM PENYUSUN

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ..............................................................................................i

DAFTAR ISI .............................................................................................................ii
TIM PENYUSUN .....................................................................................................iii
BAB I DEFENISI .....................................................................................................1
A. Pendahuluan .................................................................................................1
B. Tujuan ..........................................................................................................1
C. Defenisi ........................................................................................................2

BAB II RUANG LINGKUP ..................................................................................3

A. Penanggung jawab .......................................................................................3
B. Unit Terkait ..................................................................................................3
C. Profesi Terkait ..............................................................................................3

BAB III TATA LAKSANAN .................................................................................4

A. Tata Laksana Umum Penggunaan Kode, Simbol, Singkatan ......................4

B. Tata Laksana Penggunaan Simbol ...............................................................4
C. Tata Laksana Pemberian Warna Pada Berkas Rekam Medis ......................5
D. Tata Laksana Penggunaan Singkatan...........................................................5
E. Tata Laksana Penggunaan Singkatan Penyakit dan Tindakkan ...................10
F. Tata Laksana Istilah Yang Tidak Boleh Dipergunakan ...............................14

BAB IV DOKUMENTASI ....................................................................................15

A. Bukti Pelaksanaan ........................................................................................15

B. Evaluasi Pelaksanaan ...................................................................................15

ii
 TIM PENYUSUN

KETUA : Sr. M. Petrina, PRR

ANGGOTA : Sr. M. Florida,PRR
Sr. M. Emirensiana,PRR
Odilia Balibo, Amd.Kep
Venitriana Ponis S.Gz

iii
 BAB I

DEFENISI

A. Pendahuluan

Upaya peningkatan mutu pelayanan yang merupakan peningkatan mutu di Rumah

Sakit Kusta dan Cacat Umum Bunda Pembantu Abadi Naob terus di lakukan,
pembangunan fasilitas berupa gedung, maupun peralatan, peningkatan kualitas
sumber daya manusia, di berbagai bidang merupakan salah satu upaya untuk
meningkatkan kinerja pelayanan di Rumah Sakit ini.

Kemajuan di bidang teknologi dan informasi membuat masyarakat menjadi

sadar akan hak- haknya namun cenderung melakukan tuntutan hokum apabila terjasi
ketidakpuasan pasien maupun keluarganya.

Untuk menertibkan dan menyamakan persepsi itu, maka di susunlah symbol dan
singkatan umum, singkatan diagnose, serta singkatan tindakkan yang akan di gunakan
untuk melengkapi di Rumah Sakit Kusta dan Cacat Umum Bunda Pembantu Abadi
Naob.

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Menciptakan suatu penyamaan persepsi, anggapan dan bahan acuan informasi
mengenai kegiatan pelayanan yang ada di Rumah Sakit Kusta dan Cacat Umum
Bunda Pembantu Abadi Naob, khususnya untuk seluruh SDM yang ada, baik
profesi medis dan nonmedis dalam mengembangkan ruang lingkup pelayanan
kesehatan yang ada dan berjalan saat ini.

2. Tujuan Khusus
a. Untuk menertibkan dan melengkapi informasi berkas Rekam Medis baik
Rawat Inap, Rawat Jalan dan IGD
b. Untuk menyeragamkan dan menyamakan persepsi mengenai Kode, Simbol,
dan Singkatan yang di gunakan di Rumah Sakit Kusta dan Cacat Umum
Bunda Pembantu Abadi Naob.
c. Untuk mengetahui kesesuaian penulisan istilah medis yang tercantum dalam
berkas Rekam Medis sesuai dan seragam oleh seluruh praktisi yang
berkecimpung di pelayanan kesehatan Rumah Sakit Kusta Naob.
d. Sebagai bahan acuan dalam pengisian berkas Rekam Medis.

1
C. Defenisi
1. Simbol adalah lambang yang digunakan untuk menunjukkan obyek
yang dituju atau yang dimaksud.
2. Singkatan adalah kependekan kata atau kata ringkasan dari suatu
kalimat baik itu berupa kalimat pada umumnya, diagnose, maupun
tindakkan.

2
 BAB II
RUANG LINGKUP

A. Penanggung jawab
1. Unit Rekam Medis
2. Tim Rekam Medis

B. Unit Terkait
Unit- unit terkait yang berhubungan dengan pelaksanaan pencatatan Rekam Medis
yang di berikan ke komunitas Rumah Sakit meliputi:
1. Instalasi Rawat Jalan
2. Instalasi Rawat Inap
3. Instalasi Gawat Darurat
4. Instalasi Penunjang Medik

C. Profesi Terkait
1. Medis
2. Para Medis.

3
 BAB III

TATA LAKSANA

A. Tata Laksana Umum Penggunaan Kode, Symbol, Singkatan

1. Rumah Sakit menetapkan penggunaan kode, symbol, singkatan, dan defenisi
yang di pergunakan di Rumah Sakit.
2. Penggunaan kode, simbol, singkatan, dan defenisi dilakukan untuk
menyeragamkan dan menyamakan persepsi dari seluruh komponen profesi
yang terkait di lingkungan Rumah Sakit.
3. Penulisan istilah harus disesuaikan dengan terminologi medis yang terdapat
diseluruh dokumen Rekam Medis pasien dan sudah ditetapkan oleh direktur
Rumah Sakit.
4. Masing- masing profesi yang terkait dengan penggunaan kode, simbol,
singkatan dan defenisi memberikan masukkan kepada Tim Rekam Medis
Rumah Sakit untuk di tetapkan oleh Rumah Sakit.
5. Tim Rekam Medis wajib menginformasikan seluruh kode, simbol, singkatan,
dan defenisi yang sudah baku kepada seluruh profesi yang terlibat di Rumah
Sakit dan dilaksanakan sesuai dengan standar yang ada.
6. Evaluasi dan penilaian atas keseragaman penulisan kode, simbol, singkatan,
dan defenisi yang sudah tertulis di berkas rekam medis akan dilakukan secara
berkala setiap 3 (Tiga) bulan sekali.
7. Tim Rekam Medis ditunjuk oleh Direktur Rumah Sakit sebagai tim verifikasi
dari seluruh kegiatan evaluasi yang sudah ada.
8. Rumah Sakit mengakomodir adanya perubahan kode, simbol, singkatan, dan
defenisi baik penambahan maupun pengurangan yang dilakukan secara berkala
dalam kurun waktu minimal 1 (satu) tahun sekali setelah mendapatkan umpan
balik dari profesi- profesi yang terkait di dalamnya serta di putuskan dalam
rapat tim Rekam Medis

B. Tata Laksana Penggunaan Simbol

Rumah Sakit Kusta Dan Cacat Umum Bunda Pembantu Abadi Naob,
menggunakan simbol – simbol dalam menjalankan pelayanan kesehatan kepada
masyarakat, khususnya pasien rawat jalan, rawat inap, IGD, simbol- simbol yang
ada di pergunakan dan ditempatkan di map bagian depan cover berkas rekam
medis serta sebagai tanda pengenal bagi seluruh praktisi kesehatan lainnya untuk
memperhatikan symbol-simbol yang ada. Simbol warna yang di pakai adalah :

1. Merah berbentuk segi empat digunakan untuk penyakit HIV/AIDS

2. Kuning berbentuk segi empat di gunakan untuk penyakit Hepatitis.

4
 3. Biru berbentuk segi empat digunakan untuk penyakit TB
4. Merah berbentuk segi tiga digunakan oleh penderita yang alergi obat, debu
dsb.

Tanda penting yang dipakai:

a b c d e

C. Tata Laksana Pemberian Warna Pada Berkas Rekam Medis

1. Rumah Sakit Kusta Dan Cacat Umum Bunda Pembantu Abadi Naob,
menggunakan Terminal Digit Filing System (TDF) dalam proses penyimpanan
berkas Rekam Medis pasien di Rumah Sakit.
2. System penomoran TDF bertujuan untuk mengidentifikasikan 2 digit akhir
penomoran berkas Rekam Medis.

D. Tata Laksana Penggunaan Singkatan

1. Singkatan Dipergunakan oleh praktisi medis dan para medis dalam memberikan
pelayanan dan tertulis dilembar, form, dan lampiran dan berkas rekam medis
selama pasien menjalani pemeriksaan di Rumah Sakit Kusta Dan Cacat Umum
Naob.
2. Istilah singkatan dapat di artikan sebagai istilah umum/jamak yang di
pergunakan untuk menyingkat nama, diagnose dan arti lain dari keterangan
diagnosa ataupun istilah- istilah medis lainnya.
3. Setiap tenaga profesi medis dan non medis wajib mengetahui istilah- istilah
baku yang di pergunakan dan ditetapkan di Rumah Sakit Kusta Dan Cacat
Umum Naob.
4. Singkatan- singkatan yang di bakukan meliputi:

Huruf A

Abd : Abdomen
Aj : Angkat Jahitan
Ac : Ante Coenam
Acc : Accord/Setuju\
As : Apgar Scor
Ax : Anamnesa
a/n : Atas nama
ad : Advis/ Saran
alb : Albumin
ASI : Air Susu Ibu
An : Anak

5
 Huruf B
BAB : Buang Air Besar

BAK : Buang Air Kecil

BB : Berat Badan

BBL : Berat Badan Lahir

BBLR : Berat Badan Lahir Rendah

BU : Bising Usur

BS : Blood Sugar

BSN : Blood Sugar Nocturral

BS2JPP : Blood Sugar 2 jam Post Drial

BSA : Blood Sugar Acak

Bs : Basah

BK : Babie Kammar/ Kamar bayi

BY : Bayi

Huruf C

C/P : Cor/ Pulmo

C/ : Consult
Cc : Centimeter Cublik

Huruf D

Dg : dengan
Dr : dokter
Drg : Dokter gigi
Dx : Diagnose
DD : Differential Diagnose
DP : Diagnosa Perawatan

Huruf E
E/ : Etiologi
ECG : Electro Cardio Grafi
ET : Exchange Transfusion

6
Huruf F

FU : Fundus Uteri

Huruf G

G/ : Gejala
GSC : Glosgow Coma Scale
GE : Gastro Enteritis

Huruf H

H/L : Hepar/Lien
Hsl : Hasil
Ht : Hechting
h/l : Hari ini
Hs : Habis Stop
HT : Haid Terakhir
Hr : Honorarium
HR : Heart Rate
HL : Halus

Huruf I

IA : Intra Arterial
IC : Intracutan
IM : Intra Muscular
IV : Intra Vena
Inj : Injectie
Inf af : Infuse aff

Huruf Y

Yl : yang lalu

Huruf K

Ka: Kanan

Ki : Kiri
K/u : Keadaan Umum

7
Kel : Keluhan
KB : Keluarga Berencana
K/p : Kalau Perlu
Kcl : Kecelakaan
KRS : Keluar Rumah Sakit
KPD : Ketuban Pecah Dini
Ks : Kasar
Kr : Kering

Huruf L
Lab : Laboratorium
LFT : Liver Fungtion Test
LP: Lumbal Punksi

Huruf M
M.S : Maagh Slang
Max : Maximum
Min : Minimum
MBB : Makan Bubur Biasa
MBC : Makan Bubur Cacah
Mnt : Menit
Ma/Mi : Makan/ Minum
MMB : Makan Minum Biasa
MMT : Makan Minum Terakhir
MSS : Minum Sedikit- sedikit
MRS : Masuk Rumah Sakit
MB : Mencret Bubur
MAB : Mencret Air Berisi
M : Murmur

Huruf N
N . : Nadi
Neo : Neonatus

Huruf O
Obs : Observasi
Ok : Operatie Kammer
Op : Operasi
OT : Obat Terus

8
Huruf P
PS : Perawatan Setempat
PC : Post Coenam
Pf : Pemeriksaan Fisik
PP : Pulang Paksa
Plg : Pulang
Post Op: Post Operasi
Per-Os: Pemberian Obat Peroral
Px : Pasien
P/P : Pasien Pindahan
Premed: Premedikasi
P/P : Pasien Baru
P/L : Pasien Lama
PRM: Prematur Ruptur of the Membranes
Pr.n : Pro renata = K/p
Ped : Pediatric
Prem: Prematur

Huruf R
Ro: Rontgen
R/ : Resep
RA : Ruang Anak
Rr : Respirasi Rate
Rl+ : Rumple Lee dada
RR : Recorvery Room
Rn: Ronchi
RT : Rectal Toucher
RPK : Ruang Perawatan Khusus

Huruf S
S .. : Suhu
Ssd : Sesudah
Susp : Suspect
Sos : Sosial
Spt : Spontan
SptB : Spontan belakang Kepala

Huruf T
T.. : Tensi
Tap : Tetap

9
 Tj : Tahu Jam
Taa : Tidak apa-apa
Ttb : Tidak Teraba
Tts : Tetes
TB : Tinggi Badan
TBL : Tinggi Badan Lahir
TD : Tiphus Diet
Tx : Terapi
TKTP : Tinggi Kalori Tinggi Protein
TKRG : Tinggi Kalori Rendah Garam
THT : Telinga Hidung Tenggorokan

Huruf U
U/ : Untuk
USG : Ultra Sono Grafi

Huruf V
VK : Verlos Kammer
VB : Vloeibaar
VT : Vaginal Toucher

Huruf X
X:D: XyLLo-Della

E. Tata Laksana Penggunaan Singkatan Penyakit Dan Tindakkan

1. Singkatan penyakit dan tindakkan di pergunakan sebagai rangkaian suatu
pelayanan medis yang langsung berhubungan dan adanya keterkaitan antara apa
yang terjadi selama proses tindakkan medis berlangsung.
2. Urutan kejadian antara singkatan penyakit dan tindakkan yang dilakukan
terangkum dalam satu diagnose medis yang dapat di petakan menjadi satu.
3. Singkatan penyakit dan tindakan meliputi:

Huruf A

Penyakit

ATN : Acute renal failure with tubular necrosis

AIHA : AUTO IMMUNE HEMOLYTIC ANEMIA
ALO : Acute Lung Odema
ARDS : Acute Respiratory Distress Syndrom
AF : Atrial Fibrilasi

10
Asth Bronc : Asthma Bronchiale
AMI : Acute Myocard
ASD : Atrial Septal Defect
ASHD : Arteroscleroic Heart Disease
ARF : Acute Renal Failure
AIDS : Auto Immne Deficiency Syndrom
AFP : Acute Flaccid Paralysis
AHD : Acguired Heart Disease
ATN : Acute Tubular Necrosis
ACC : Adeno Carcinoma Colon

Tindakkan
App : Appendectomy
Aj : Angkat Jahitan
ATE : Deno Tonsill Ectomy

Huruf B
Penyakit
BPH : Benigh Prostat Hypertrophy
BPPV : Benign Paroxysmal vertigo
Br.Pn : Broncho Pneumonia
Br : Bronchitis

Tindakkan
BMP : Bone Marrow Puncture
BSO : Bilateral Salphingo – Oopherectomy Oversicht
BOF : Buik Overziech Foto (Foto Perut)
BOM : Bleomycin Oncovin Mitomycin
BNO : Blaas Nier Oversicht
BGA : Blood Gas Analysis

Huruf C
Penyakit:
Ca : Carcinoma

CH : Cirrhosis hepatitis
CaGb : Carcinoma Gall Bladder
CRF : Chronic Ranal Failure
CHB : Conngenital Heart Block

11
CHD : Congestive Heart Disease
CHF : Conngenital Conngenital Failure
ComCer : Commotio Cerebri
CPD : Cephalo Pelvic Disproportion
CVA : Cerebro Vascular Accident
CVD : Cerebro Vascular Disease
CML : Chronic Myelocytic Leukemia
CMV : Cyto Megalo Viral
CGL : Chronic Granulocytic Leukimia

Tindakkan
CAP : Cyclophosphamide Adriamycin Platamina
CPR : Cardio Pulmonary Resuscitation
CCT : Creatinin Clearence Test
CVP : Central Venous Pressure
CT.Scan : Coputerized Tomography Scan

Huruf D
Penyakit

DCM : Dilated Cardio Myopathi

Dm : Diabetes Melitus
Decomp : Decompensation Cordis
DMPS : Dismielopoetic Syndrome
DHF : Dengue Hemorhagic Fever
DDS : Demem Dengue Shock
DSS : Dengue Shoch Syndrome
DUB : Disfungsi Uterus Bleeding
PVD (Perdarahan Uterus)

Tindakkan:
D. Cath : Dauer Catheter
DC Shock : Direct Current Shock
DC : Dilatasi Curettage

Huruf E

Penyakit -

Tindakan
EEG : Electro Enchepalog

12
ECHO : Echo Cardiografi

Huruf G
Huruf F

Penyakit

FAM : Fibro Adenoma Mamma

FUO : Fever Unknow Origin
Fr : Fracture

Tindakkan
F.E : Forcep Extraksi
FNAB : Fine Needle Aspiration Biopsi

Huruf G
Penyakit
GE : Gastro Enteritis
GEA : Gastro Enteritis Acut
GED : Gastro Enteritis Dehidrasi
GGA : Gagal Ginjal Kronik
GGK : Gagal Ginjal Kronik
GBS : Guillain Barre Syndrome
GNA : Glomeluro Nephritis Acut
GNS : Glomeluro Nephritis Subakut
GNK : Glomeluro Nephhritis Kronik
GERD : Gatrric Esophageal Reflux Disease

Tindakan
GC : Gastric Cooling

Huruf H
Penyakit
HT : Hipertensi
HF : Hemorrhagic Fever
HNP : Hernia Nucleus Pulposus
Hep A : Hepatitis A
Hep B : Hepatitis B
Hep C : Hepatitis C
HIL : Hernia Inguinalis Deficiency Virus
HIV : Human Immuno Deficiency Virus

13
 HHD : Hipertensive Heart Disease
Hpp : Hemorrhagic Post Partum
HFMD : Hand Foot and Mouth Disease

Tindakan
HD : Haemodyalisa
HBO : Hyperbaric Oxygen

Huruf I

ICT : Icterus
ICT Neo : Icterus Neonatorum
ISK : Infeksi Saluran Kencing
ISPA : Infeksi Saluran Pernafasan Akut

IUFD : Intra Uterine Fetal Disease

IHD : Izchaemic Heart Disease
Ich : Intra Celebral Hemmorrhage

Tindakan
WSD : Water Sealed Drainage
WT : Wound Toilet

F. Tata Laksana Istilah Yang Tidak Boleh Di pergunakan

1. Penulisan istilah, singkatan, simbol, dan defenisi yang tidak boleh
dipergunakan adalah istilah, singkatan yang menggunakan bahasa Indonesia
atau yang Indonesiakan.
2. Penulisan istilah yang tidak sesuai dengan penulisan dalam terminologi medis
disebabkan karena petugas kesehatan lebih sering menggunakan istilah
campuran antara terminology medis dengan bahasa Indonesia.
3. Penulisan istilah yang tidak sesuai dengan terminology medis meliputi: Cedera
Kepala, Gagal ginjal, Hematoma pada dahi, OD Katarak Sinistra, Snake Bite,
Tumor Payudara Kanan, Tumor Telinga, Vulnus Laceratum tangan kanan,
Vulnus Laceratum telinga kanan.
4. Penulisan dengan menggunakan singkatan- singkatan yang diartikan/
diterjemahkan dalam bahasa Indonesia meliputi CKR (Cidera Kepala Ringan),
ISK (Infeksi Saluran Kencing) dsb
5. Penyamaan istilah dan singkatan terminology medis untuk memudahkan tenaga
kesehatan terutama dalam proses koding dan untuk menyamakan bahasa medis.

14
 BAB IV
DOKUMENTASI

A. Bukti Pelaksanaan
1. Dokumen Rekam Medis Elektronik Rawat Jalan
2. Dokumen Rekam Medis Elektronik Rawat Inap
3. Dokumen Rekam Medis Manual Rawat Inap
4. Dokumen Rekam Medis Emergency

B. Evaluasi Pelaksanaan
1. Evaluasi penilaian penulisan kode, symbol, dan istilah medis
2. Pelaporan berkala ke Kepala Rumah Sakit

15