PT.

AVISENA MANDIRI SEJAHTERA

RUMAH SAKIT UMUM AVISENA

Jl. Melong no. 170 Cimahi
Telp. 022-6000830

KEPUTUSAN DIREKTUR
NOMOR………………...
TENTANG
PANDUAN ISI, JUMLAH DAN JENIS ASESMEN AWAL MEDIS DAN KEPERAWATAN
RUMAH SAKIT AVISENA

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM AVISENA CIMAHI

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah sakit

umum avisena, maka diperlukan penyelenggaraan isi, jumlah dan
jenis asesmen awal medis dan keperawatan pasien unit rawat jalan,
rawat inap dan unit gawat darurat yang efektif;
b. Bahwa agar pelaksanaan isi, jumlah dan jenis asesmen awal
asesmen medis dan keperawatan unit rawat jalan, rawat inap
dan gawat darurat pasien di Rumah sakit avisena dapat terlaksana
dengan baik, perlu adanya kebijakan Rumah sakit avisena sebagai
landasan bagi penyelenggaraan asesmen awal medis dan
keperawatan pasien di Rumah sakit umum avisena
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud di
dalam a dan b, maka perlu ditetapkan dengan keputusan
Direktur rumah sakit umum avisena.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktek

kedokteran.
2. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
3. Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
4.PeraturanMenteriKesehatanRINomor1691/MENKES/PER/VII/
2011tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit
5. Permenkes No 290/MENKES/PER/II/2008tentang Persetujuan
Tindakan Medis
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 12 tahun 2012 tentang
Akreditasi Rumah Sakit
7.
MEMUTUSKAN
Meneteapkan : PANDUAN ISI, JUMLAH DAN JENIS ASESMEN MEDIS
DAN KEPERAWATAN RUMAH SAKIT UMUM AVISENA

Pertama : Panduan isi, jumlah dan jenis asesmen awal medis dan keperawatan
Kedua : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan isi, jumlah dan jenis
asesmen awal medis dan keperawatan di rumah sakit umum
avisena dilaksanakan oleh Wakil Direktur Pelayanan untuk
pembinaan Pelayanan Medik rumah sakit umum avisena

Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila di

kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan akan
diadakan perbaikan

Ditetapkan di ………………
Pada Tanggal ………………
DIREKTUR RSU AVISENA

dr ANTIONO HAJJI ISHAK

 PANDUAN ISI, JUMLAH DAN
JENIS ASESMEN MEDIS DAN KEPERAWATAN
RUMAH SAKIT UMUM AVISENA

TAHUN 2019
DAFTAR ISI
 BAB 1
DEFINISI

Seiiringnya dengan berkembangnya kebutuhan pelayanan terhadap pasien di

Rumah sakit umum avisena, diperlukan pelaksanaan Asesmen Pasien dalam lingkup medis
dan keperawatan di RSGM FKG Usakti sesuai dengan Standar Akreditasi Versi SNARS
Edisi 1 Tahun 2019.
Tujuan asesmen pasien yang efektif akan menghasilkan keputusan ttg kebutuhan
asuhan, pengobatan pasien yang harus segera dilakukan dan pengobatan berkelanjutan utk
emergensi, elektif atau pelayanan terencana, bahkan ketika kondisi pasien berubah. Proses
asesmen pasien adalah proses yang terus menerus dan dinamis yang digunakan pd
sebagian besar unit kerja rawat inap dan rawat jalan. Asuhan pasien di RS diberikan dan
dilaksanakan berdasarkan konsep Pelayanan berfokus pada pasien ( Patient/ Person
Centered Care).

A. Pengertian
Asesmen pasien sebagai langkah untuk mengidentifikasi sejauh mana
kebutuhan pasien akan pelayanan kesehatan, keputusan jenis pelayanan yang paling tepat
untuk pasien, bidang spesialisasi yang paling tepat, penggunaan pemeriksaan
penunjang diagnostik yang paling tepat, sampai penanganan perawatan, gizi, psikologis dan
aspek lain dalam penanganan pasien berdasarkan asesmen.

1.Asesmen Awal
Merupakan suatu proses identifikasi kondisi dan kebutuhan pasien untuk memulai
proses asuhan yang terencana dan terintegrasi. Proses asesmen awal memberikan informasi
perihal pemahaman asuhan yang diinginkan oleh pasien, pemilihan asuhan yang paling
baik untuk pasien, diagnosa awal dan pemahaman respon pasien terhadapa asuhan
sebelumnya. Isi minimal asesmen awal antara lain:
Status fisik, psiko-sosio-spiritual, ekonomi riwayat kesehatan pasien. riwayat
alergi,asesmen nyeri, risiko jatuh, asesmen fungsional,risiko nutrisional, kebutuhan
edukasi, Perencanaan Pemulangan Pasien (Discharge Planning).
2.Asesmen Ulang
Merupakan suatu proses pelayanan pasien secara terintegrasi pada interval
tertentu untuk menilai kemajuan signifikan kondisi pasien untuk memenuhi
kebutuhan dan rencana pelayanan sesuai kebijakan dan prosedur. Asesmen ulang
menggunakan cara asesmen yang sama dengan asesmen awal untuk menilai kondisi
terbaru dari pasien ditambahkan dengan beberapa pemeriksaan yang mendukung.
Sebagai contoh, pasien yang pada asesmen awal mempunyai keluhan nyeri, pasca perawatan
harus di evaluasi kembali asesmen nyerinya. Interval waktu asesmen lanjutan dilakukan
tergantung kondisi pasien. Misalnya pada pasien gawat, asesmen lanjutan yang
bertujuan melihat respon terapi dilakukan dalam hitungan menit, sedangkan asesmen lain
dapat dalam hitungan hari (misal melihat respon dari pemberian obat saluran akar).

3.Asesmen Tambahan
Asesmen yang diperlukan untuk melengkapi asesmen awal dan asesmen ulang
khususnya bagi populasi tertentu dengan memperhatikan kebutuhan dan kondisi pasien
dalam kerangka kultural.
 BAB II
RUANG LINGKUP

Rumah sakit umum avisena menentukan isi, jumlah dan jenis asesmen awal pada disiplin
medis dan keperawatan yang meliputi pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, asesmen pasien dari
aspek biologis, psikologis, social, ekonomi, kultural dan spiritual yang dilakukan pada unit
rawat jalan, unit rawat inap dan unit gawat darurat.
Isi minimal asesmen awal antara lain :
1.Status fisik
2.Psiko –Sosio –Spiritual
3.Ekonomi
4.Riwayat kesehatan pasien
5.Riwayat alergi
6.Asesmen nyeri
7.Risiko jatuh
8.Asesmen fungsional
9.Risiko nutrisional
10.Kebutuhan edukasi
11.Perencanaan pemulangan pasien (discharge planning)

a) Kebijakan Umum
1. Isi, jumlah dan jenis dari asesmen awal dalam disiplin medis dan keperawatan terdiri
dari 3 proses utama yaitu :
a) Pengumpulan informasi dan data mengenai status fisik, psikologis, sosial,
spiritual, ekonomi, asesmen nyeri, resiko jatuh, asesmen fungsional,
resiko nutrisional, kebutuhan edukasi, perencanaan pemulangan pasien
(discharge planning)dan riwayat alergi serta riwayat kesehatan pasien.
b) Analisis data dan informasi, termasuk hasil tes laboratorium dan
pencitraan diagnostik(imaging diagnostic)untuk mengidentifikasi
kebutuhan perawatan kesehatan pasien.
c) Pengembangan rencana perawatan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang
telah diidentifikasi.
 2. Asesmen pasien terdiri dari asesmen awal, asesmen ulang dan asesmen tambahan
untuk menentukan kebutuhan pasien.
3. Ahli kesehatan yang melakukan asesmen memenuhi kualifikasi yang ditetapkan
oleh Rumah sakit umum avisena dalam melaksanakan asesmen awal, asesmen ulang
dan asesmen tambahan. Yang termasuk ahli kesehatan adalah dokter gigi, dokter
gigi spesialis, dokter umum dan paramedis.
4. Semua pasien yang diasesmen ulang berdasar interval tertentu sesuai kondisi
dan pengobatan yang diterimanya untuk mengetahui respon pasien
terhadap pengobatannya. Interval dapat ditetapkan dalam ukuran hari/ one day
caresesuai dengan kondisi pasien.
5. Semua hasil asesmen harus diinformasikan kepada pasien dan atau keluarga pasien.
6. Semua hasil asesmen harus dianalis dan diintegrasikan serta didokumentasikan
dalam rekam medis Rumah sakit umum avisena.

b) Kebijakan Khusus :
1. Untuk pasien populasi tertentu dilakukan asesmen tambahan dengan melakukan
asesmen keperawatan individual khusus risiko jatuh untuk :
a) Anak-anak
b) Dewasa
c) Geriatri
2. Asesmen awal keperawatan lengkap untuk rawat jalan dilakukan hanya saat pertama
kali pasien datang, untuk perawatan pada pertemuan berikutnya dilakukan lanjutan
perawatan yang dituliskan pada CPPT.
3. Asemen awal keperawatan lengkap gawat darurat umum ataupun gigi dan
mulut dilakukan setiap saat pasien datang.
4. Asesmen awal keperawatan lengkap rawat inap dilakukan pertama kali pasien
datang untuk melengkapi hasil asesmen awal keperawatan rawat jalan atau gawat
darurat. Selanjutnya dilakukan sesmen lanjutan dan asesmen ulang metode IAR dan
dituliskan pada CPPT.
5. Asesmen awal medis lengkap dilakukan pada unit rawat jalan saat pertama kali
pasien datang kemudian asesmen lanjutan dan asesmen ulang. Pada kunjungan
 berikutnya dilakukan asesmen ulang medis lengkap untuk pasien dengan penyakit
akut (setelah 1 bulan) dan pasien dengan penyakit kronis (setelah 3 bulan).
6. Asesmen awal medis lengkap rawat inap dilakukan jika asesmen awal rawat
jalan belum dilakukan, jika sudah diteruskan dengan asesmen lanjutan dan asesmen
ulang.
7. Asesmen awal medis lengkap gawat darurat dilakukan setiap kali pasien
datang dengan menggunakan Triase. Asesmen ulang dilakukan untuk memantau
perkembangan pasien selama ada di unit gawat darurat kurang dari 24 jam.
 BAB III
TATA LAKSANA

A. Asesmen Keperawatan unit rawat jalan, unit rawat inap dan unit gawat darurat meliputi :
1. Melakukan “five moment” cuci tangan;
2. Memperkenalkan diri kepada pasien;
3. Mengidentifikasi pasien dilanjutkan dengan anamnesa secara umum mengenai
keluhan utama pasien, menanyakan kondisi yang menyangkut psikososial budaya-
ekonomi (status pernikahan, riwayat kebiasaan, hambatan fisik, keyakinan dan
nilai-nilai pribadi pasien, bahasa yang digunakan, ekonomi);
4. Asesmen nyeri berdasarkan keluhan utama pasien, menggunakan bahasa awam,
memeriksa status fungsional, pemeriksaan fisik, menanyakan golongan darah,
riwayat penyakit, riwayat alergi;
5. Skrining imunokompromis, apabila pasien dicurigai atau telah menderita HIV maka
diteruskan ke unit HIV di lantai 4 untuk pemeriksaan lebih lanjut;
6. Asesmen risiko jatuh yang dibedakan usia anak-anak, dewasa dangeriatric;
7. Menuliskan masalah keperawatan rencana dan tindak lanjut perawatan ,
pemeriksaan penunjang yang diperlukan dan perencanaan pemulangan pasien khusus
untuk rawat inap;
8. Melakukan pengisian CPPT (catatan perkembangan pasien terintegrasi)
keperawatan dengan metode IAR;
a) Mengumpulkan data dan informasi (huruf I) pada SOAP adalah S–
Subyektif dan O-Obyektif;
b) Analisis data dan informasi (huruf A) ,yaitu melakukan analisis terhadap
informasi yang menghasilkan diagnosis, masalah, dan kondisi, untuk
mengidentifikasi kebutuhan pasien. Pada SOAP adalah A-Asesmen;
c) Membuat Rencana (huruf R), yaitu menyusun solusi untuk mengatasi/
memperbaikikelainan kesehatan sesuai butir b . Pelaksanaan R adalah
untuk memenuhi kebutuhan pasien yang telah teridentifikasi. Pada SOAP
adalah P–Plan;
9. Asesmen awal dilakukan secara lengkap pada unit rawat jalan rawat inap
(termasuk “one day care”), dan gawat darurat;
 10. Asesmen ulang diteruskan pada unit gawat darurat setelah pasien dipindahkan ke
unit rawat inap atau diteruskan ke unit rawat jalan;
11. Asesmen ulang dilakukan pada semua unit perawatan sesuai kondisi pasien pada
asesmen awal

B. Asesmen medis rawat jalan dan rawat inap meliputi :

1. Melakukan “five moment” cara mencuci tangan;
2. Mengidentifikasi kembali pasien;
3. Anamnesis dengan cara autoanamnesis / alloanamnesis mengenai keluhan
utama, riwayat penyakit dahulu dan pengobatannya, riwayat penyakit dalam
keluarga, riwayat pekerjaan, riwayat sosial ekonomi dan kebiasaan;
4. Pemeriksaan fisik
5. Asesmen nyeri
6. Anamnesis mengenai penyakit sistemik;
7. Hasil pemeriksaan penunjang, masalah medis dan keperawatan, diagnosis serta
rencana tindakan yang akan dilakukan;
8. Semua hasil temuan dari hasil asesmen apabila ada observasi klinis, konsultasi, dan
hasil pengobatan, didokumentasikan pada rekam medis, dicantumkan tanggal
dan waktu pemeriksaan serta ditandatangani oleh dokter pemeriksa;
9. Melakukan pengisian CPPT (catatan perkembangan pasien terintegrasi) bagian
medis dengan metode IAR ;
a) Mengumpulkan data dan informasi (huruf I) pada SOAP adalah S–Subyektif
dan O-Obyektif;
b) Analisis data dan informasi (huruf A) , yaitu melakukan analisis terhadap
informasi yang menghasilkan diagnosis, masalah, dan kondisi, untuk
mengidentifikasi kebutuhan pasien. Pada SOAP adalah A-Asesmen;
Membuat Rencana (huruf R), yaitu menyusun solusi untuk
mengatasi/memperbaiki kelainan kesehatan sesuai butir b . Pelaksanaan R
adalah untuk memenuhi kebutuhan pasien yang telah teridentifikasi. Pada
SOAP adalah P-Plan;
10. Asesmen awal dilakukan secara lengkap saat pasien pertama kali datang
termasuk pada unit rawat jalan
 11. Pada unit rawat jalan dan rawat inap dilakukan assesmen lanjutan untuk mendukung
diagnosis dan mengevaluasi hasil perawatan;
12. Asesmen lanjutan pada unit gawat darurat dilakukan setelah pasien dipindahkan ke
unit rawat inap atau di teruskan ke unit rawat jalan;
13. Asesmen ulang dilakukan pada semua unit perawatan sesuai kondisi pasien
pada asesmen awal.

C. Asesmen medis gawat darurat Umum meliputi :

1. Melakukan “five moment” cara mencuci tangan
2. Mengidentifikasi kembali pasien
3. Mengevaluasi kondisi DOA (“death on arrival”)
4. Anamnesis keluhan utama dan riwayat penyakit
5. Pemeriksaan Triase (jalan napas, pernapasan, sirkulasi)
6. Asesmen nyeri
7. Status psikologis pasien saat datang
8. Asesmen risiko jatuh pasien, status lokalis secara umum
9. Melakukan pemeriksaan penunjang (jika diperlukan)
10. Menentukan diagnosis, penatalaksanaan dan tindak lanjut perawatan
11. Mencatat keadaan pasien saat pulang;
12. Memberikan alas an apabila dperlukan rujukan
13. Semua hasil temuan dari hasil asesmen apabila ada observasi klinis, konsultasi, dan
hasil pengobatan, didokumentasikan pada rekam medis, dicantumkan tanggal
dan waktu pemeriksaan serta ditandatangani oleh dokter pemeriksa
14. Melakukan pengisian CPPT (catatan perkembangan pasien terintegrasi) bagian
medis dengan metode IAR
15. Mengumpulkan data dan informasi (huruf I) pada SOAP adalah S–Subyektif
dan O-Obyektif
16. Analisis data dan informasi (huruf A), yaitu melakukan analisis terhadap
informasi yang menghasilkan diagnosis, masalah, dan kondisi, untuk
mengidentifikasi kebutuhan pasien.Pada SOAP adalah A-Asesmen
 17. Membuat Rencana (huruf R), yaitu menyusun solusi untuk mengatasi/memperbaiki
kelainan kesehatan sesuai butir b. Pelaksanaan R adalah untuk memenuhi kebutuhan
pasien yang telah teridentifikasi. Pada SOAP adalah P–Plan
18. Asesmen awal dilakukan secara lengkap saat pada setiap pasien yang datang di unit
gawat darurat, bahkan apabila pasien tersebut sudah pernah datang ke unit tersebut
sebelumnya
19. Asesmen lanjutan pada unit gawat darurat dilakukan setelah pasien dipindahkan ke
unit rawat inap atau di teruskan ke unit rawat jalan
20. Asesmen ulang dilakukan pada semua unit perawatan sesuai kondisi pasien
pada asesmen awal

D. Asesmen Ulang yang dilakukan oleh DPJP dan PPA lainnya

a. Tata laksana Asesmen Ulang Keperawatan seluruh unit perawatan meliputi :
1. Melakukan “five moment” cuci tangan
2. Memperkenalkan diri kepada pasien
3. Asesmen ulang dilakukan pada semua unit perawatan sesuai kondisi pasien pada
asesmen awal.
4. Asesmen nyeri berdasarkan keluhan utama pasien, menggunakan bahasa awam,
memeriksa status fungsional, pemeriksaan fisik, menanyakan golongan darah,
riwayat penyakit, riwayat alergi.
5. Asesmen risiko jatuh yang dibedakan menurut usia anak-anak, dewasa dan
geriatric
6. Menuliskan masalah keperawatan , rencana dan tindak lanjut perawatan ,
pemeriksaan penunjang yang diperlukan dan perencanaan pemulangan pasien
khusus untuk rawat inap.
7. Melakukan pengisian CPPT (catatan perkembangan pasien terintegrasi)
keperawatan dengan metode IAR .
a) Mengumpulkan data dan informasi (huruf I) pada SOAP adalah S–
Subyektif dan O-Obyektif.
b) Analisis data dan informasi (huruf A) , yaitu melakukan analisis
terhadap informasi yang menghasilkan diagnosis,masalah, dan
 kondisi, untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien. Pada SOAP adalah A-
Asesmen.
c) Membuat Rencana (huruf R), yaitu menyusun solusi untuk
mengatasi /memperbaiki kelainan kesehatan sesuai butir b Pelaksanaan R
adalah untuk memenuhi kebutuhan pasien yang telah teridentifikasi. Pada
SOAP adalah P–Plan.
b. Tata laksana asesmen ulang medis meliputi :
1. Melakukan “five moment” cara mencuci tangan
2. Mengidentifikasi kembali pasien
3. Asesmen ulang dilakukan pada semua unit perawatan sesuai kondisi pasien pada
asesmen awal.
4. Anamnesis dengan cara autoanamnesis/alloanamnesis mengenai keluhan utama,
riwayat penyakit dahulu dan pengobatannya, riwayat penyakit dalam
keluarga, riwayat pekerjaan, riwayat sosial ekonomi dan kebiasaan.
5. Pemeriksaan Ekstra Oral, Intra Oral (peta mukosa mulut), odontogram,
pemeriksaan debris, plak, kalkulus, gingiva, mukosa dan hubungan rahang
6. Asesmen nyeri menggunakan tes vitalitas gigi dan tes jaringan pendukung
7. Anamnesis mengenai penyakit sistemik .Hasil pemeriksaan penunjang, masalah
medis dan keperawatan, diagnosis serta rencana tindakan yang akan dilakukan
8. Semua hasil temuan dari hasil asesmen apabila ada observasi klinis,
konsultasi, dan hasil pengobatan, didokumentasikan pada rekam medis,
dicantumkan tanggal dan waktu pemeriksaan serta ditandatangani oleh dokter
pemeriksa.
9. Melakukan pengisian CPPT (catatan perkembangan pasien terintegrasi)
bagian medis dengan metode IAR .
10. Mengumpulkan data dan informasi (huruf I) pada SOAP adalah S–Subyektif
dan O-Obyektif.
11. Analisis data dan informasi (huruf A) , yaitu melakukan analisis terhadap
informasi yang menghasilkan diagnosis, masalah, dan kondisi, untuk
mengidentifikasi kebutuhan pasien. Pada SOAP adalah A-Asesmen.
 E. Asesmen Nutrisional
Skrining dilakukan oleh perawat dengan menanyakan beberapa pertanyaan dari
“malnutrition screening tools” sebagai berikut
No Parameter scor
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang
tidak direncanakan / tidak diinginkan dalam 6 bulan
terakhir?
Tidak 0
Tidak yakin (ada tanda : baju menjadi longgar) 2
Ya, ada penurunan berat badan sebanyak :
 1-5 kg 1
 6-10 kg 2
 11- 15 kg 3
 > 15 kg 4
 Tidak tahu berapa penurunannya 2
2. Apakah asupan makanan pasien berkurang karena
penurunan napsu makan/ kesulitan menerima makan?
 Tidak 0
 Ya 1
3 Penyakit yang menyertai :
Dm , obesitas , paru klinis, hipertensi, kolestrol,
gangguan fungsi hati, gangguan fungsi ginjal,
hiperkalemi
 Tidak 0
 Ya 1

Keterangan:
Total scor
Jika 1 diet yang diberikan : Biasa Tim Lunak Saring/ bubur susu Cair
Jika > 2 lapor DPJP utama Co dr Gizi klinik co ahli gizi assesmen lanjut oleh
gizi
F. Asesmen Kebutuhan Fungsional dan Risiko Jatuh
Tata laksana risiko jatuh pasien
1. Asesmen awal / skrining
a) Perawat melakukan asesmen awal terhadap pasien yang berisiko jatuh
dengan mengisi formulir risiko jatuh pada asesmen keperawatan di dalam
rekam medis
b) Penilaian awal risiko pasien jatuh dengan melakukan pengamatan cara
berjalan pasien saat akan duduk di kursi, apakah pasien tampak
tidak seimbang (sempoyongan / limbung) dan apakah pasien memegang
pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagi penopang saat akan duduk
2. Asesmen Ulang
a) Setiap pasien yang berisiko jatuh di rawat jalan akan dilakukan
asesmen ulang pasien jatuh oleh perawat yang bertanggung jawab
b) Penilaian awal risiko pasien jatuh dengan melakukan pengamatan cara
berjalan pasien saat akan duduk di kursi, apakah pasien tampak
tidak seimbang (sempoyongan / limbung) dan apakah pasien memegang
pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagi penopang saat akan duduk
Apabila hasil penilaian masuk kategori risiko tinggi maka akan
dilakukan tindakan pencegahan risiko jatuh berikut ini :
 kalungkan pita kuning
 edukasi pengantar untuk memapah pasien sampai ruangan pelayanan
yang dituju
 apabila kondisi pasien tidak memungkinkan untuk dipapah,
disediakan kursi roda untuk mengantarkan pasien ke ruanganpelayanan
 beritahukan kepada pengantar untuk tidak meninggalkan pasien sendirian
di ruang tunggu
 apabila pasien datang sendiri tanpa pengantar, antarkan pasien oleh
petugas kesehatan / satpam sampai di ruang tunggu pelayanan dan
beritahukan kondisi pasien ke perawat untuk mendapatkan perhatian
khusus
 perawat memberi tanda stiker kuning di kolom riwayat penyakit pasien
  pasien yang mempunyai risiko jatuh ditempatkan di ruang
tunggu dengan mempunyai tempat duduk are prioritas yang diberi
tanda stiker kuning pada kursi ruang tunggu yang telah disediakan
 pada kunjungan selanjutnya dilakukan asesmen ulang dan hasilnya
sudah tidak berisiko maka tanda kuning pada kolom riwayat penyakit
dicoret dan di paraf oleh perawat yang bertanggung jawab Asesmen
risiko jatuh menggunakan instrument berupa Morse Fall Scale
(MFS) untuk mengidentifikasi pasien dewasa yang berisiko jatuh.
Untuk penilaian pasien anak menggunakan Scoring Humpty Dumpty.
Sedangkan untuk pasien geriatri menggunakan Ontario Modified
Stratify-Sidney Scoring
G. Asesmen Nyeri
1. Melakukan “five moment” cuci tangan
2. Memperkenalkan diri kepada pasien
3. Mengidentifikasi pasien dilanjutkan dengan anamnesa secara umum
mengenai keluhan utama pasien, menanyakan kondisi yang menyangkut
psikososial-Budaya- ekonomi (status pernikahan, riwayat kebiasaan,
hambatan fisik, keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien, bahasa yang
digunakan, ekonomi)
4. Asesmen nyeri berdasarkan keluhan utama pasien, menggunakan bahasa awam
5. Asesmen nyeri untuk keperawatan dapat langsung menggunakan Numeric
Rating Scale

Gambar NRS (Numerical Rating Scale)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tidak nyeri Nyeri ringan Nyeri sedang Nyeri berat

Indikasi: digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 9 tahun yang dapat
menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri yang dirasakannya
Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan dan dilambangkan
dengan angka antara 0 –10
0 = tidak nyeri
1 –3 = nyeri ringan (sedikit menganggu aktivitas sehari-hari).
4 –6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas sehari-hari)
7- 10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari).

Pada pasien yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka, gunakan
asesmen Wong Baker FACES Pain Scale sebagai berikut:

1) Perawat menanyakan mengenai faktor yang memperberat dan memperingan

nyeri kepada pasien.
2) Tanyakan juga mengenai deskripsi nyeri dan lokasi nyeri
3) Kualitas dan atau pola penjalaran / penyebaran
4) Onset, durasi, dan faktor pemicu
5) Riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan efektifitasnya
6) Efek nyeri terhadap aktivitas sehari-hari
7) Obat-obatan yang dikonsumsi pasien
8) Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi sedang, asesmen
dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien menunjukkan respon berupa
ekspresi tubuh atau verbal akan rasa nyeri
9) Asesmen ulang nyeri: dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari
beberapa jam dan menunjukkan adanya rasa nyeri.
 10) Asesmen ulang nyeri adalah prosedur menilai ulang derajat nyeri pada
pasien yang bertujuan untuk mengevaluasi intervensi yang telah
dilakukan terkait penatalaksanaan nyeri yang telah diberikan, dengan
interval waktu sesuai kriteria sebagai berikut :
a) 15 menit setelah intervensi obat injeksi
b) 1 jam setelah intervensi obat oral atau lainnya
c) 1 x / shift bila skor nyeri 1 –3
d) Setiap 3 jam bila skor 4 -6
e) Setiap 1 jam bila skor nyeri 7 –10
f) Dihentikan bila skor nyeri 0 Berikan edukasi kepada pasien dan
keluarga mengenai:
 Faktor psikologis yang dapat menjadi penyebab nyeri
 Menenangkan ketakutan pasien
 Tatalaksana nyeri
 Anjurkan untuk segera melaporkan kepada petugas jika
merasa nyeri sebelum rasa nyeri tersebut bertambah parah
6. Untuk asesmen medis sebelum menanyakan tingkat rasa sakit, dilakukan
pemeriksaan Ekstra oral, Intra Oral, mengisi odontogram, melakukan tes vitalitas
dan jaringan pendukung gigiuntukmemastikan lokasi dari rasa sakit.
7. Dokter gigi yang merawat menuliskan asuhan yang tepat untuk menangani nyeri
yang ada dan melakukan asesmen ulang untuk rasa nyeri sedang sampai berat

H. Asesmen tambahan untuk populasi tertentu

1. Melakukan “five moment” cara mencuci tangan
2. Mengidentifikasi kembali pasien
3. Anamnesis dengan cara autoanamnesis / alloanamnesis mengenai keluhan utama,
riwayat penyakit dahulu dan pengobatannya, riwayat penyakit dalam keluarga,
riwayat pekerjaan, riwayat sosial ekonomi dan kebiasaan.
4. Pemeriksaan fisik
5. Asesmen nyeri
6. Anamnesis mengenai penyakit sistemik
7. Hasil pemeriksaan penunjang, masalah medisdan keperawatan, diagnosis serta
rencana tindakan yang akan dilakukan
8. Semua hasil temuan dari hasil asesmen apabila ada observasi klinis, konsultasi,
dan hasil pengobatan, didokumentasikan pada rekam medis, dicantumkan tanggal
dan waktu pemeriksaan serta ditandatangani oleh dokter pemeriksa.
9. Melakukan pengisian CPPT (catatan perkembangan pasien terintegrasi) bagian medis
dengan metode IAR .
a) Mengumpulkan data dan informasi (huruf I) pada SOAP adalah S–Subyektif dan
O-Obyektif.
b) Analisis data dan informasi (huruf A) , yaitu melakukan analisis terhadap
informasi yang menghasilkan diagnosis, masalah, dan kondisi, untuk
mengidentifikasi kebutuhan pasien. Pada SOAP adalah A-Asesmen.
c) Membuat Rencana (huruf R), yaitu menyusun solusi untuk
mengatasi/memperbaiki kelainan kesehatan sesuai butir b . Pelaksanaan R
adalah untuk memenuhi kebutuhan pasien yang telah teridentifikasi. Pada
SOAP adalah P–Plan.
10. Asesmen awal dilakukan secara lengkap saat pasien pertama kali datang.
11. Pada unit rawat jalan dan rawat inap dilakukan assesmen lanjutan untuk mendukung
diagnosis dan mengevaluasi hasil perawatan.
12. Asesmen ulang dilakukan pada semua unit perawatan sesuai kondisi pasien pada
asesmen awa
 BAB IV
DOKUMENTASI