Rumah Sakit Khusus Ibu & Anak AnDina

Jl. Sultan Khairun, RT005-RW003, Kel. Soa-Sio,

Kota Ternate UtaraTernate – Maluku Utara
Telp: +62 81340799796, Email : rsandinaternate@gmail.com

KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT KHUSUS IBU & ANAK ANDINA TERNATE
NOMOR : 101 /003/SKPTN / RSIAA / 2022

TENTANG

KEBIJAKAN PENGKAJIAN PASIEN

RSIAA TERNATE

DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS IBU & ANAK ANDINA TERNATE

Menimbang :

a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit Khusus Ibu &
Anak AnDina Ternate, maka diperlukan penyelenggaraan pelayanan yang
bermutu tinggi;

b. Bahwa agar pelayanan di Rumah Sakit Khusus Ibu & Anak AnDina Ternate dapat
terlaksana dengan baik, perlu adanya Peraturan Direktur tentang kebijakan
pengkajian pasien di Rumah Sakit Khusus Ibu & Anak AnDina Ternate sebagai
landasan bagi penyelenggaraan seluruh pelayanan di Rumah Sakit Khusus Ibu &
Anak AnDina Ternate;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam butir a dan b di
atas, perlu ditetapkan dengan surat keputusan Direktur Rumah Sakit Khusus Ibu &
Anak AnDina Ternate tentang kebijakan pengkajian pasien.

Mengingat :
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktek
kedokteran
2. Keputusan Menteri kesehatan RI No 129/Menkes/SK/II/2008 tentang standar
pelayanan minimal Rumah Sakit
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1438 tahun 2010 tentang Standar Pelayanan
kedokteran
6. Peraturan menteri Kesehatan Nomor 290 tahun 2010 tentang persetujuan
Tindakan Kedokteran
 MEMUTUSKAN:

Menetapkan :

Pertama : PERATURAN DIREKTUR Rumah Sakit Khusus Ibu & Anak AnDina Ternate
TENTANG KEBIJAKAN PENGKAJIAN PASIEN Rumah Sakit Khusus Ibu &
Anak AnDina Ternate

Kedua : Kebijakan pengkajian pasien di Rumah Sakit Khusus Ibu & Anak AnDina
Ternate sebagaimana tercantum dalam Lampiran Peraturan ini.

Ketiga : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pelayanan Rumah Sakit Khusus Ibu
& Anak AnDina Ternate dilaksanakan oleh Wakil Direktur Pelayanan Medik
Rumah Sakit Khusus Ibu & Anak AnDina Ternate

Keempat : Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila dikemudian hari
ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini, akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Ternate

Pada tanggal : 01 Agustus 2022

Lampiran : Keputusan Direktur RSIAA TERNATE
Tentang : Kebijakan Pengkajian Pasien RSIAA TERNATE
Nomor : 101 / 003 /SKPTN / RSIAA/ 2022

KEBIJAKAN PENGKAJIAN PASIEN RSIAA TERNATE

1. Semua pasien yang dilayani rumah sakit harus diidentifikasi kebutuhan pelayanannya
melalui suatu proses asesmen yang baku

2. Hanya mereka yang kompeten sesuai perizinan, undang-undang dan peraturan yang
berlaku dan memiliki sertifikasi serta kewenangan klinis yang dapat melakukan
asesmen

3. Semua pasien yang baru masuk ke Rumah sakit, baik di unit gawat darurat, instalasi
rawat jalan, maupun intalasi rawat inap dilakukan asesmen awal sebagai pedoman
awal untuk menentukan kebutuhan pasien untuk pengobatan atau perawatan
selanjutnya.

4. Assesmen awal rawat inap terdiri dari assesmen awal medis, pengkajian awal
keperawatan dan assesmen terintegrasi yang harus lengkap dalam waktu maksimal 24
jam setelah pasien masuk rawat inap atau lebih dini sesuai kondisi pasien atau
kebijakan rumah sakit

5. Assesmen awal setiap pasien meliputi evaluasi faktor fisik, psikologis, sosial dan
ekonomi, termasuk pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan

6. Assesmen awal pasien harus memenuhi ketentuan sebagai berikut:

a) Isi minimum assesmen di Instalasi gawat darurat meliputi : Identitas pasien, tanggal
dan jam pasien datang, penilaian triage, anamnesis, pemeriksaan fisik termasuk status
psiko-sosio spiritual, screening resiko jatuh, penilaian skala nyeri, prioritas diagnosa,
rencana tindakan serta penatalaksanaan yang diberikan ke pasien sesuai dengan
kondisi klinis saat pasien datang ke rumah sakit.

b) Isi minimum assesmen rawat jalan terdiri atas : identitas pasien, keterangan unit rawat
jalan yang dituju, riwayat alergi, riwayat kesehatan dan pengobatan, pemeriksaan fisik,
status hubungan psiko-sosio, status fungsional, penilaian nyeri, screening gizi,
kebutuhan edukasi pasien dan keluarga, diagnosa pasien, rencana tindakan dan
konsulan ke unit terkait lainnya sesuai dengan kebutuhan pasien.

c) Isi minimum assesmen awal di unit rawat inap meliputi: Identitas pasien, tanggal dan
jam pasien diterima, anamnesis termasuk riwayat alergi, riwayat penyakit, riwayat
 psiko-sosio-spriritual, pemeriksaan fisik, pengkajian nyeri, screening gizi, kebutuhan
edukasi, status obstetri, status fungsional pasien, screening resiko jatuh, discharge
planning, rumusan diagnosa pasien sesuai dengan tingkat prioritas dan unsur
pengkajian lain yang terkait sesuai dengan kebutuhan pasien.

7. Ketentuan untuk ssesmen awal medis pada instalasi rawat jalan adalah:

a) Assesmen awal rawat jalan dilakukan segera saat pasien datang ke unit rawat jalan

b) Riwayat medis pada assesmen awal masih dapat dipergunakan apabila pasien
datang ke rumah sakit masih dalam jangka waktu 30 hari, dan

assesmen awal diperbaharui kembali serta dilakukan pemeriksaan fisik pada pasien
yang datang ke instalasi rawat jalan lebih dari 30 hari.

c) Untuk asesmen kurang dari 30 hari, setiap perubahan kondisi pasien yang
signifikan, dicatat dalam rekam medis pasien pada saat pasien masuk rawat inap

8. Assesmen awal pasien termasuk menentukan rencana pemulangan pasien (discharge

planning)

9. Staf yang kompeten mengembangkan kriteria untuk mengidentifikasi pasien yang

memerlukan pengkajian nutrisional dan pengkajian status fungsional pasien lebih lanjut

10. Pada assesmen awal pasien juga diskrining untuk risiko nutrisional. Apabila terdapat
masalah atau risiko nutrisional menurut kriteria yang tercantum dalam pengkajian awal
keperawatan, maka pasien tersebut akan mendapat pengkajian lanjutan oleh ahli
gizi.,assesmen awal diperbaharui kembali serta dilakukan pemeriksaan fisik pada
pasien yang datang ke instalasi rawat jalan lebih dari 30 hari.

a) Untuk asesmen kurang dari 30 hari, setiap perubahan kondisi pasien yang
signifikan, dicatat dalam rekam medis pasien pada saat pasien masuk rawat inap

11.Assesmen awal pasien termasuk menentukan rencana pemulangan pasien (discharge

planning)

12.Staf yang kompeten mengembangkan kriteria untuk mengidentifikasi pasien yang

memerlukan pengkajian nutrisional dan pengkajian status fungsional pasien lebih lanjut

13. Pada assesmen awal pasien juga diskrining untuk risiko nutrisional. Apabila terdapat
masalah atau risiko nutrisional menurut kriteria yang tercantum dalam pengkajian awal
keperawatan, maka pasien tersebut akan mendapat pengkajian lanjutan oleh ahli gizi.
14. Pada assesmen awal pasien juga diskrining untuk menilai tingkat aktivitas dan
mobilisasi pasien untuk menentukan status fungsional termasuk penilaian resiko jatuh.

15. Assesmen populasi pasien khusus:

a) Data assesmen awal perlu ditambahankan untuk kelompok pasien khusus seperti:
pasien neonatus, anak, remaja, obstetri/maternitas, geriatrik, pasien dengan sakit
terminal/menjelang ajal, pasien dengan nyeri kronik, pasien dengan gangguan
emosional atau pasien psikiatris, pasien kecanduan obat terlarang atau alkohol,
pasien korban kekerasan atau kesewenangan, pasien dengan penyakit
menular/infeksius dan pasien yang menerima kemoterapi, pasien dengan sistem
imunologi terganggu.

b) Data pengkajian awal untuk kelompok khusus ini dikumpulkan secara

komprehensif sesuai dengan keunikan dan kebutuhan populasi pasien tersebut dan
didokumentasikan di lembar asesmen populasi khusus yang sudah ditetapkan oleh
rumah sakit.
16. Pada assesmen awal pasien juga diskrining untuk menilai tingkat aktivitas dan
mobilisasi pasien untuk menentukan status fungsional termasuk penilaian resiko jatuh.

17. Assesmen populasi pasien khusus:

a) Data assesmen awal perlu ditambahankan untuk kelompok pasien khusus seperti:
pasien neonatus, anak, remaja, obstetri/maternitas, geriatrik, pasien dengan sakit
terminal/menjelang ajal, pasien dengan nyeri kronik, pasien dengan gangguan
emosional atau pasien psikiatris, pasien kecanduan obat terlarang atau alkohol,
pasien korban kekerasan atau kesewenangan, pasien dengan penyakit
menular/infeksius dan pasien yang menerima kemoterapi, pasien dengan sistem
imunologi terganggu.

b) Data pengkajian awal untuk kelompok khusus ini dikumpulkan secara

komprehensif sesuai dengan keunikan dan kebutuhan populasi pasien tersebut dan
didokumentasikan di lembar asesmen populasi khusus yang sudah ditetapkan oleh
rumah sakit.

18. Assessmen ulang

a) Semua pasien dilakukan assesmen ulang oleh PPA pada interval waktu tertentu
atas dasar kondisi dan pengobatan untuk menilai respon pasien terhadap
pengobatan dan perawatan yang telah diberikan guna rencana pemulangan
pasien.

b) Dokter melakukan pengkajian ulang sekurang-kurangnya satu kali dalam sehari,

termasuk akhir minggu dan libur, sedangkan perawat melakukan pengkajian
ulang minimal satu kali per shift atau sesuai perkembangan pasien.

c) Hasil pengkajian ulang oleh semua elemen pemberi layanan dilakukan secara
terintegrasi dan didokumentasikan di dalam rekam medis pasien.
19. Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) sebagai ketua tim PPA berkoordinasi dengan
perawat dan PPA lainnya yang terkait untuk menilai perkembangan pasien setiap hari
serta melakukan reviu atau verifikasi di semua catatan pengkajian pasien pada lembar
terintegrasi di rekam medik.

20. Data dan informasi assesmen pasien dianalisis dan diintegrasikan

Ditetapkan di : Ternate

Pada tanggal : 01 Agustus 2022

 STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
ASSESMEN POPULASI KHUSUS

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman

101 / 003 /SKPTN / 1/1
RSIAA/ 2022

Ditetapkan

Tanggal Terbit :
PROSEDUR TETAP
01 Agustus
2022

Populasi khusus adalah kelompok yang mendapatkan assesmen

PENGERTIAN khusus dan perlakuan khusus secara individual di masing-
masing unit
Untuk mengetahui kebutuhan khusus dari setiap populasi
TUJUAN
pasien.
1. Kebijakan Rumah Sakit Khusus Ibu & Anak AnDina Ternate
KEBIJAKAN tentang Pelayanan Pasien di IGD
2. SK Direktur tentang Kebijakan Asesmen Pasien diRumah
Sakit Khusus Ibu & Anak AnDina Ternate
1. Lakukan pengkajian awal pasien sesuai dengan SPO
2. Lakukan identifikasi lanjutkan apakah pasien termasuk
dalam salah satu populasi khusus berikut ini:
a. Neonatus
b. Anak
c. Remaja
PROSEDUR d. Obstetri / maternitas
e. Geriatri
f. Pasien sakit terminal / menjelang ajal
g. Pasien dengan nyeri kronik
h. pasien dengan penyakit menular/infeksius
i. pasien yang menerima kemoterapi
3. Dokumentasikan assesmen tambahan populasi khusus di
rekam medik pasien
1. Instalasi Rekam Medis
UNIT TERKAIT 2. Unit Rawat Inap
3. Unit rawat jalan