DAFTAR TILIK PENILAIAN PERFORMA PRESEPTOR

Nama Preseptor : ...................................................

Tanggal : ...................................................
Nama Observer : 1. ....................................................
2. .....................................................

Dilakukan
No. Kegiatan Keterangan
Ya Tidak
Pra Klinik (Persiapan)
1 Memberi salam kepada peserta
2 Meminta peserta membahas ulang praktik terakhir yang
dilakukannya
3 Menanyakan kepada peserta, langkah mana yang ingin dilatih secara
khusus dalam praktik yang akan dikerjakannya
4 Review langkah-langkah di dalam penuntun belajar yang dianggap
sulit oleh peserta, yang akan dipraktikkannya
5 Bersama peserta, menentukan tujuan spesifik yang akan dicapai
pada praktik
6 Menyepakati kode yang akan digunakan
Klinik
1 Melakukan pengamatan saat peserta berlatih
2 Memberikan dorongan positif dan saran-saran perbaikan saat
peserta melakukan praktik
3 Merujuk kepada penuntun belajar saat mengadakan pengamatan
4 Mencatat kinerja peserta selama pengamatan
5 Mengkonfirmasi hasil pemeriksaan
6 Memperhitungkan keberadaan klien saat memberi umpan balik
kepada peserta
7 Memberi komentar perbaikan hanya pada saat kenyamanan dan
keamanan klien dipertaruhkan.
Pasca Klinik (Umpan Balik)
1 Memberi salam kepada peserta
2 Menanyakan kepada peserta tentang praktik yang baru saja
dikerjakan
3 Meminta peserta menyebutkan langkah-langkah yang telah
dikerjakannya dengan baik
4 Meminta peserta menyebutkan langkah-langkah yang telah
dikerjakannya dengan lebih baik
5 Merujuk kembali pada penutun belajar
6 Memberi saran spesifik perbaikan
7 Memberi umpan balik postif untuk langkah- langkah yang telah
dikerjakan dengan baik oleh peserta
8 Bersama peserta menentukan tujuan praktik yang akan datang

Saran Perbaikan: ........................, ................................

Observer 1:

(...........................................)
Observer 2:
(...........................................)
DAFTAR TILIK ,,,,,

Nama Peserta
NIM
Tempat

Petunjuk pengisian:
0 = tidak dilakukan
1 = dilakukan kurang tepat
2 = dilakukan dengan tepat

Tindakan ke-
No Tindakan
1 2 3 4 5 6
1 memberi salam 0 2 0 2 2 2
2 mencuci tangan 1 2 2 2 2 2
3 menyiapkan alat 1 1 2 2 2 2
... DST

Keterangan (tindakan ke-):

2. tidak membuka/melepas perhiasan, tidak dengan 6 langkah.. 3.
tidak disusun dengan ergonomis
1

2 3. alat tidak lengkap

6
Preseptor,

(........................)