DAFTAR TILIK

PERAWATAN LUKA
Tanggal Penilaian : …………………………………………….
Nama Penilai : …………………………………………….
DAFTAR PENILAIAN
NILAI 0 (Nol) : TIDAK MAMPU
Prosedurnya tidak dilakukan secara baik, benar dan tepat.
NILAI 5 (Lima) : MAMPU
Prosedurnya dilakukan secara baik, benar dan tepat

BERILAH TANDA CHEKLIST () JIKA MAMPU DAN TANDA KURANG (-) JIKA TIDAK MAMPU PADA KOLOM NOMOR URUT
NOMOR URUT MAHASISWA
NO LANGKAH KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
A FASE PREINTERAKSI
1. Membaca Laporan/Catatan Pasien
2. Mempersiapkan alat-alat
3. Membawa alat-alat kedekat pasien
B FASE ORIENTASI
1. Memberikan Salam (BHSP)
2. Menjelaskan prosedur pada klien dan keluarga
3. Melakukan kontrak waktu dengan pasien
C FASE KERJA
1. Mencuci tangan sebelum melakukan prosedur
2. Menggunakan sarung tangan
3. Plester dan balutan dibuka dengan menggunakan pinset apabila luka tertutup
oleh balutan
4. Gunakan kasa steril yang dipegang dengan pinset , dicelupkan / diberi larutan
dan lakukan pembersihan pada luka
5. Lanjutkan pembersihan hingga bersih.
6. Gunakan kasa steril yang dipegang dengan pinset . Celupkan / diberi larutan
Nacl 0,9 % Kemudian bersihkan luka sampai bersih
9. Lepaskan hanscum
10. Cuci tangan
D FASE TERMINASI

1
 1. Mengkaji respon pasien setelah dijahit lukanya
2. Melakukan kontrak waktu dengan pasien
3. Mengakhiri kegiatan dengan baik
4. Melakukan pendokumentasian (Jenis luka, Ukuran luka, waktu pelaksanaan, jenis
jahitan, jumlah jahitan, obat-obatan yang diberikan)

1........................................................................... 6........................................................................... 11...........................................................................

2.......................................................................... 7.......................................................................... 12..........................................................................

3......................................................................... 8......................................................................... 13.........................................................................

4............................................................................ 9............................................................................ 14............................................................................

5.......................................................................... 10.......................................................................... 15..........................................................................

Ambon, ................................................. 20.......

Penilai

(....................................................................)