Stiker Identitas Pasien

Patient Identity Sticker

Catatan Pasien Pindah Ruang

(Diisi oleh Dokter Umum/ Perawat/ Bidan)

Tanggal ......................Jam ........ Ruang Asal: .......................... Kelas :......... Ruang Tujuan ...............
kelas :.......
Alasan Pemindahan ...................................................................................................................................................

CATATAN

I. DIAGNOSIS : ........................................................ ICD 10 : .............................

: ...........................................................
………………………………………… ICD ICD10
10 :: .............................
………………….
II. LEVEL TRIASE : Level 1 Level 2 Level 3 Level 4 Level 5

II. DOKTER UTAMA : ............................. .......................................................

.................... III. DOKTER KONSULEN

: ......................................................................................................... IV. KEJADIAN UMUM PASIEN SAAT

PINDAH

1. Alasan Dirawat : ........................................................................................................................................

2. Alasan Pindah : ........................................................................................................................................

3. Hemodinamik : TD : ............ mmHg Nadi : ................. x / menit

O
Suhu : ............ C Pernafasan : ................. x / menit
Jenis*) ( ) Lokasi Tanggl Pasang Keterangan
1. IV Line
2. Kateter
3. Naso Gastric Tube (NGT)
4. Central Venous Canule (CVC)
5. Endo Tracheal tube (ETT)
6. Lain-lain : ...........................
VI. Hasil Pemeriksaan Diagnostik *)

Jenis*) ( ) Lokasi Keterangan

1. USG : .................................... ............................... Lembar
2. Radiologi : ............................ ............................... Lembar
3. Laboratorium ............................... Lembar
4. Lain-lain :
............................... Lembar
............................... Lembar
............................... Lembar
RM 32/a
 VII. OBAT-OBATAN
Dosis dan
No. Nama Obat Sediaan Obat Tanggal Mulai Frekuensi Rute
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
VIII. TERAPI PENUNJANG

1. Oksigen : Tidak Ya, dosis : .....................................................................................

2. Diet : .....................................................................................................................................................
3. Mobilisasi : Duduk Jalan Miring, tiap ...................... Jam

IX. BARANG-BARANG / DOKUMEN MILIK PASIEN

No. Nama Barang / Dokumen Jumlah Keterangan

1.
2.
3.
4.
5.
X. PERPINDAHAN RUANGAN

RUANG ASAL RUANG TUJUAN

Tanggal dirawat dari : .......................... Tanggal Pindah

: ....................... Nama Ruangan : .......................... Nama Ruangan
: ....................... Waktu Berangkat : .......................... Waktu Tiba
: ....................... Nama Dokter Jaga : .......................... Nama Dokter Jaga
: ....................... Tanda Tangan Dokter Jaga : .......................... Tanda Tangan Dokter Jaga
: ....................... Nama Perawat / Bidan Pengirim : .......................... Nama Perawat / Bidan Pengirim
: ....................... Tanda Tangan Perawat / Bidan : .......................... Tanda Tangan Perawat / Bidan
: .......................
XI. PESANAN KHUSUS
1. Perawatan Luka : Tidak Ya
2. Plebitis : Tidak Ya
3. Jatuh : Tidak Ya
4. Dekubitus : Tidak Ya, Grade : ................. Letak : .................................................
5. ..........................................................................................................................................................................
RM 32/b