Ceklist Kebersihan Ruangan

Nama ruangan :

Kondisi sebelum mulai* Kondisi setelah selesai

No Hari Tanggal Jadwal shif Tanda tangan dokter & perawat**
Bersih Tidak bersih Bersih Tidak bersih
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
* Berikan tanda "V" pada kolom yang dipilih, dan tanda "-" pada kolom yang tidak di pilih.
* Dokter menggunakan pulpen hitam, perawat menggunakan pulpen biru
Ruangan

a tangan dokter & perawat**

 Ceklist Kebersihan Ruangan
Nama ruangan :

Kondisi sebelum mulai* Kondisi setelah selesai* Tanda tangan dokter & perawat**
No Hari Tanggal Jadwal shif
Bersih Tidak bersih Bersih Tidak bersih Shif pagi Shif siang Shif malam
Pagi
1 Siang
Malam
Pagi
2 Siang
Malam
Pagi
3 Siang
Malam
Pagi
4 Siang
Malam
Pagi
5 Siang
Malam
Pagi
6 Siang
Malam
Pagi
7 Siang
Malam
* Berikan tanda "V" pada kolom yang dipilih, dan tanda "-" pada kolom yang tidak di pilih.
** Dokter menggunakan pulpen hitam, perawat menggunakan pulpen biru