PENGECEKAN KESIAPAN MOBIL AMBULANCE

Hari/Tanggal :

Kondisi
No Nama Barang Jumlah
Baik Rusak
1 Lampu
1. Jarak Jauh
2. Jarak Dekat
3. Dalam
4. Sen Kanan Depan
5. Sen Kiri Depan
6. Sen Kanan Belakang
7. Sen Kiri Belakang
8. Tindakan
2 Klakson
3 Karet Pembersih Kaca
4 Kaca Spion
5 Sabuk Pengaman
6 AC
7 Ban
8 Solar/Bensin
9 Mesin
1. Oli
2. Rem
3. Kopling
4. Air Radiator
5. Accu
10 Lain-Lain
Body
1. Bagian Dalam
2. Bagian Luar
3. Bagian Atas Luar
4. Lantai
11 Perlengkapan Pasien
1. Brankar dan Sabuk Pengaman
2. Tabung Oksigen (Isi)
3. Tempat Sampah
4. Selang Oksigen
5. Emergency Box

Mengetahui

(................................) (.................................)
DRIVER PERAWAT IGD