Nama Pasien : ...............................

Rumah Sakit Islam RINGKASAN

Tgl. Lahir : ................................
Purworejo PEMULANGAN PASIEN
(Diisi saat akan memulangkan pasien) No. RM :
Jl.Magelang Km.2 Purworejo. Telp: 0275-325570
0275
E-Mail:
Mail: rsipurworejo@gmail.com

Diisi oleh Perawat / Bidan :

Diagnosa medis waktu pulang : .............................................................................................................................
TTV : K/U , TD : ...................
........ mm/Hg, N : ...............
......... x/mnt, RR : ........................ x/mnt, S : ...............
.......... C
Kondisi saat dipulangkan :
Transfer / Mobilisasi* : Dapat berjalan Kursi roda Brancart Tongkat Lain-lain ....... ............
Diet / Nutrisi* : Oral NGT Diet khusus, jelaskan ..... ..........................................
..........................................
Batasan Cairan* : Ya Tidak, jumlah ........................................................................
.............................................................. cc/hari
BAK * : Normal Cateter/condom, m, tgl pasang terakhir .......... Lain-lain............... .............
BAB * : Normal Illeustomy/colonostomy Inkontinensia Lain-lain
lain .................
......
Mengalami nyeri* : Tidak Ya, jika Ya di lokasi .... ................................. skala .........................
...........................
Luka / luka operasi : Tidak Ya, jika Ya di lokasi .......
................................. skala ..............................
......................
Dipulangkan dari Rumah Sakit dengan keadaan :
Sembuh
Meneruskan rawat jalan
Pindah ke RS lain
Pulang paksa
Melarikan diri
JADWAL PEMBERIAN OBAT DI RUMAH :
Nama Obat Jumlah Dosis Frekuensi Cara Pemberian Jam Pemberian Petunjuk Khusus

A. DOKUMEN YANG DISERAHKAN

Hasil Penunjang :
1. Hasil Lab. : ..................... lbr
2. Foto Rontgen (thorax/IVP/BNO) : ..................... lbr
3. CT-Scan : ..................... lbr
4. MRI : ..................... lbr
5. Lain-lain : ..................... lbr
Pendukung Lainnya :
1. Surat Asuransi* : Ya Tidak
2. Surat Ket. Sakit/Opname/Istirahat* : Ya Tidak
3. Surat Kematian* : Ya Tidak
4. Surat Ket. Kelahiran* : Ya Tidak
5. Hasil PA* : Ya Tidak
6. Resume Medis* : Ya Tidak
B. RENCANA PEMERIKSAAN/KONTROL SELANJUTNYA
Tanggal/Hari Jam Nama Dokter Tempat Praktek

C. ATURAN DIET ET / NUTRISI : ............................................................................................................................

D. CATATAN KHUSUS UNTUK PASIEN
1. .......................................................................................................
...................................................................................................................................................................
............................................................
2. .............................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
......................................
3. ............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................
....................................................................................................................................
E. PULANG MENGGUNAKAN : DC NGT Lain-lain ..............................
..............................................................
...............................

Diterima Purworejo, ...............................................

............
Pasien/Penanggungjawab Diserahkan Perawat / Bidan

(........................................................)
......................................) (...........................................................)
...............................)
Tanda tangan & nama terang Tanda tangan & nama terang
4q/RM-RI/RSI/IX-2017