PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CILULUK
Jl. Raya Cijapati No.78 Kec.Cikancung Kabupaten Bandung
Telp : (022) 7948277 Kode Pos 40396

FORMULIR BAYI BARU LAHIR

Nama Bayi : L/P Nama Orang Tua :
Alamat :
Tanggal dan Jam lahir : Berat Lahir : gr Panjang Badan : Cm Lingkar kepala :
Cm Lahir pada umur kehamilan : minggu hari

Saat Lahir Sebelum Pulang Dari Faskes

PEMERIKSAAN Tanggal …………… Jam…………………….Tanggal …………………. Jam……………..
Hasil Tindakan Hasil Tindakan
1 Kesadaran
2 Postur, Tonus, dan
aktivitas
3 Kulit bayi
4 Pernapasan ketika bayi
sedang tidak menangis
5 Detak jantung
6 Suhu ketiak
7 Kepala
8 Mata
9 Mulut (lidah, selaput
lendir)
10 Perut dan tali pusat
11 Punggung tulang
belakang
12 Lubang Anus
13 Alat Kelamin
1415Berat Badan
15 Panjang Badan
16 Lingkar Kepala Bayi
17 Cara dan posisi menyusui
Waktu Waktu
ASUHAN / KONSELING (tanggal, jam Keterangan (tanggal, jam Keterangan
diberikan asuhan) diberikan asuhan)
1 Inisiasi Menyusu Dini
(IMD)
2 Salep mata antibiotic
Profilaksis
3 Suntikan Vitamin K1
4 Imunisasi Hepatitis B0
5 Rawat Gabung dengan
Ibu
6 Memandikan Bayi
7 Konseling Menyusui
8 Tanda-tanda bahaya
pada bayi yang perlu
dirujuk
9 Menjelaskan pada ibu tentang
perawatan bayi di rumah
10 Melengkapi Catatan
Medis
11 Skrining Hypotiroid Kongenital
Waktu Pemeriksaan kembali
/ Kunjungan Neonatal