LEMBAR BUKTI PELAYANAN PERSALINAN

DAN PELAYANAN NEONATAL DI KLINIK

Nama Pasien : ……………………………………….. Tanggal Masuk : ………………………………….

Nama Suami : ……………………………………….. Tanggal Keluar : ………………………………….

Umur : ……………………………………….. Jenis Kelamin : …………………………………

RINGKASAN RIWAYAT DAN PEMERIKSAAN FISIK )YANG PENTING/BERHUBUNGAN) :

DIAGNOSA AWAL :

DIAGNOSA AKHIR :

JENIS PELAYANAN/TINDAKAN :

TERAPI / PENGOBATAN :

PASIEN / KELUARGA PASIEN SUKABUMI, …………………20….

NAMA PETUGAS
(……………………………..) (…………………………….)