PEMERINTAH KABUPATEN BIMA

PUSKESMAS LAMBITU
JL. Lintas Lambitu, Desa Kuta, Kec. Lambitu, Kab. Bima, 84181
Email: puskesmaslambitu@gmail.com

FORMULIR IDENTIFIKASI BAYI BARU LAHIR RM 011-PKM

Nama Ibu Nama ayah No. RM

Nama Bayi Dokter / Bidan Penolong No. RM

Jenis Persalinan Tgl. Lahir Bayi Jam Jenis Kelamin

Tanda tangan orang yang menentukan jenis kelamin A/S Berat Badan Panjang
bayi
Lingkar Kepala Lingkar Dada
1. Dokter / Bidan
Lingkar Perut Lingkar Lengan Atas Kiri

Cap Kaki Kiri Bayi Cap Kaki Kanan Bayi

2. Perawat/Bidan Kamar Bersalin,

3. Perawat Ruang Bayi

Cap Ibu Jari Tangan Kanan Ibu

Sewaktu Pulang
Lambitu, .......................................

Saya menyatakan bahwa pada saat saya pulang telah menerima bayi saya, memeriksanya dan meyakinkan bahwa
bayi saya tersebut benar anak saya
Saya mengecek nama dan tanggal lahir, serta nomor rekam medis :
yang berisi keterangan pengenal yang sesuai.
Tanda Tangan Bidan / Saksi Tanda Tangan Ibu

(.............................................) (.............................................)
Tanda tangan dan nama jelas Tanda tangan dan nama jelas