No.

RM :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
(mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

ASESMEN AWAL KEBIDANAN KAMAR BERSALIN

Ruang : Pasien Dokter :
Tanggal :
Jam :
Nama Pasien : Umur : tahun Pekerjaan :
Pendidikan : SD SLTP SLTA Diploma Sarjana Lain – Lain:
Agama :
Alamat/ Telepon :
Nama Suami : Umur : tahun Pekerjaan :
Pendidikan : SD SLTP SLTA Diploma Sarjana Lain – Lain:
Agama :
Alamat/ Telepon :
Keluhan Utama :
Mulai Dirawat Pada Tanggal :
Data kehamilan sekarang
G P A Hamil : minggu
Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT) :
Antenatal care : Tidak Ya, Di :
Kehamilan Sekarang : Taksiran tanggal persalinan :

Riwayat Obstetri & Ginekologi

Haid : Menarche : tahun Siklus haid hari : hari Lama haid : hari
Sakit saat menstruasi : Tidak Ya
Perkawinan : kali dengan suami sekarang tahun
Riwayat Pap Smear : Ya, Tahun Jenis
Tidak
Kontrasepsi yang Digunakan : Lamanya :
Riwayat Obstetrik :
No P/L Umur (thn) KU Anak BBL (Gram) Riwayat Persalinan Ditolong oleh

Riwayat Operasi yang Pernah Dialami : Tahun

Penyakit yang Pernah Diderita :

Asma Penyakit Jantung Hepatitis A/B/C Kejang

KEP.076.0119.00
 TBC Penyakit Ginjal Diabetes Melitus Hipertensi
Penyakit Tiroid Penyakit Kulit & Kelamin Lain – Lain :
Riwayat Alergi :

Tidak Ya, Jenis :

KEP.076.0119.00
Transfusi Darah :
Tidak Pernah Pernah Golongan : A / B / AB / O
Alergi Transfusi Darah : Tidak Ya, Jelaskan

PEMERIKSAAN FISIK
1. Status Generalis
a. Keadaan Umum :

b. Kesadaran :

c. Tekanan Darah : mmHg Suhu : ᴼC Nadi : x/mnt Respirasi : x/mnt

d. Tinggi Badan : cm

e. Berat Badan Sebelum Hamil : kg Berat Badan Sekarang : kg

2. Pemeriksaan Khusus Obstetri

a. Tinggi Fundus Uteri : cm
b. Letak Janin :
c. Penurunan :
d. DJJ : x/mnt Teratur Tidak teratur
e. Tafsiran Berat Badan Janin : gram
3. Data Penunjang

a. Hb : e. HbsAg :

b. Ht : f. HIV :

c. Trombosit : g. Waktu Pendarahan / Waktu Pembekuan : /

d. Golongan Darah : f. Rhesus :

PENGKAJIAN NYERI
1. Penyebab Nyeri
Kenyamanan
Apakah Ada Nyeri Tidak Ya, Skor nyeri

*
Diarsir sesuai lokasi nyeri

2. Lamanya :
3. Temporary / Frekuensi :

DATA PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL
1. Respon Emosi : Senang Tenang Sedih Tegang Takut

2. Support Suami/ Keluarga : Sangat Mendukung Mendukung Kurang Mendukung

3. Kemampuan Bicara : Normal Gangguan Bicara

4. Bahasa Sehari – Hari : Indonesia/ Inggris/ Mandarin Lain – Lain :

5. Perlu Penterjemah : Tidak Ya, Bahasa :

KEP.076.0119.00
6. Kegiatan Ibadah :

PENGKAJIAN NUTRISI
Tidak Berisiko Risiko Malnutrisi Malnutrisi

STATUS FUNGSIONAL
Mandiri Ketergantungan Total Perlu bantuan, Sebutkan :

KEBUTUHAN EDUKASI
1. Terdapat hambatan dalam pembelajaran

Tidak

Ya : Pendengaran/ Penglihatan/ Kognitif/ Fisik/ Budaya/ Agama/ Emosi/ Bahasa/ Lainnya :

2. Dibutuhkan Penerjemah
Tidak Ya Jika Ya, Sebutkan

3. Kebutuhan pembelajaran (pilih topik pembelajaran pada kotak yang tersedia)

Manajemen Nyeri Obat – Obatan ASI Eksklusif Perawatan Bayi

Perawatan Payudara Diet Dan Nutrisi Lain – Lain, Sebutkan :

DIAGNOSA KEBIDANAN

RENCANA TATALAKSANA

PERENCANAAN PULANG/ DISCHARGE PLANNING (dilengkapi dalam 48 jam pertama pasien masuk ruang
rawat)

Komponen Penilaian Ya Tidak Keterangan

Perlu pelayanan home care
Penggunaan alat bantu
Dirujuk ke komunitas tertentu
Dirujuk ke Tim Terapis
Dirujuk ke Ahli Gizi
Lain-lain:

Jakarta, , 20 Jam : WIB

KEP.076.0119.00
Perawat yang Melakukan Pengkajian

( )
Nama Lengkap dan Tanda Tangan

KEP.076.0119.00