(mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

: Tanggal Lahir
: Jenis Kelamin
: Nama
: No. RM

ASESMEN PASIEN INFEKSIUS

Tanggal Pengkajian : Jam : WIB Oleh :
Diperoleh dari : Hubungan dengan Pasien:

REAKSI ALERGI
Tidak Ada Alergi
Alergi Obat, Sebutkan Reaksi
Alergi Lainnya, Sebutkan Reaksi

ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN FISIK

Keluhanutama :

PenyebabInfeksi : Virus Bakteri Amoeba Jamur Lainnya :

Cara penularan : Penyakit menular langsung Penularan melalui vector

(coret salah satu) Difteri Malaria
Tetanus Demam Berdarah
Pertusis Chikungunya
Polio Filariasis dan kecacingan
Campak Schistosomiasis
Tifoid Japanese Enchepalitis
Kolera Rabies
Rubella Antraks
Yellow Fever Pes
Influenza Toxoplasma
Meningitis Leptospirosis
Tuberkulosis Flu Burung (Avian Influenza)
Hepatitis
Penyakit akibat Pneumokokus
Penyakit akibat rotavirus
Penyakit akibat Human Papiloma virus (HPV)
Penyakit virus Ebola
MERS-COV
Infeksi Saluran Pencernaan
Infeksi Menular Seksual
Infeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV)
Infeksi Saluran Pernafasan
Kusta
Untuk penyakit yang menular langsung; melalui :
Airborne
Droplet
Kontak

Perjalanan penyakit : Akut Kronis

Riwayat Penyakit Dahulu :

Hipertensi Diabetes Mellitus Penyakit Paru Penyakit Jantung Penyakit Ginjal
PenyakitHati Hipertiroid Hipotiroid Hepatitis HIV
Lainnya :
Riwayat Operasi : Tidak Ya, Operasi Tahun

KEP.047.0119.00
 PEMERIKSAAN FISIK
Tanda – Tanda Vital Kesadaran
1. Tekanan Darah : mmHg Compos Mentis
2. MAP : mmHg Apatis
3. Nadi : x/mnt Somnolen
4. Pernapasan : x/mnt Sopor
o
5. Suhu : C Koma

Glasgow Coma Scale

Mata Motorik Verbal

Mata Motorik Verbal

4 Membuka mata spontan 6 Mengikuti perintah 5 Orientasi baik 
3 Membuka mata dengan perintah 5 Melokalisir nyeri 4 Bingung, berbicara mengacau
2 Membuka mata dengan 4 Menghindar/menarik 3 Kata – kata tidak jelas
rangsangan nyeri extremitas saat diberi
rangsang nyeri
1 Tidak membuka mata 3 Flexi abnormal 2 Suara tanpa arti (mengerang) 
2 Extensi abnormal 1 Tidak ada respon 
1 Tidak ada respon 

Kepala : Gastrointestinal
Bentuk kepala : Normal Tidak normal Mulut
Kepala : Normal Tidak normal Mukosalembab / kering (coretsalahsatu)
Lain-lain Labio / Palatoschizis
Mata Stomatitis
Bentuk : Simetris Asimetris Perdarahangusi
Kelopak : Edema Cekung Muntah : Ya Tidak
Kelainan Residu : Ya Tidak
Konjungtiva : Anemis Tidak anemis Ascites : Ya Tidak
Sclera : Ikterik Normal Paru : Ya Tidak
Sekret : Banyak Sedikit Pergerakan : Ya Tidak
Tidak ada Abdomen : Bisingusus ( x/mnt)
Umbilikus : Puput Belum
Telinga Lingkarperut : cm
Posisi : Simetris Tidak simetris Genetalia : Laki-laki
Kelainan Perempuan
Bentuk : Normal Kelainan Kelainan
LubangTelinga : Ada Tidakada Laki-laki
Mulut Desensus : Belum lengkap
Bibir : Normal Tidak Hipospadia Tidak ada
Pengetahuan saliva : Normal Tidak Lain-lain
Muntah : Tidak Perempuan
Ada, frekuensi Labia Minor : Menonjol
PalatumMolle : Normal Tidak Labia minora Tertutup
Palatum Durum : Normal Tidak Eliminasi
Torcollis : Ya Tidak Anus : Ada Tidak
Kakukuduk : Ya Defeksi : Via anus
Tidak Frekuensi
Kardiovaskular Konstipasi
Jantung : Denyut jantung X/mnt Karakteristik Feces : Stoma
Murmur Gallop Hijau
Sirkulasi Terdapat darah
Sianosis : Ada Tidakada Cair
Pucat : Ada Tidakada Dempul
CRT : < 3 detik Lain-lain
Akral : Hangat Dingin Urine : Spontan
Paru Kateter urine
Pergerakan : Simetris Tidak simetris Cysyostomy
Pernafasan : Frekuensi : X/mnt Kelainan : Tidakada
Retraksi Ada, sebutkan
Diuresis : ml/jam

KEP.047.0119.00
 Grunting Tachipnoe
NCH Dyspnoe Muskuloskeletal
Perkusi paru : Redup Sonor Tonus : Cukup Kurang
Hipersonor Kelainantulang : Tidakada
Auskultasi paru : Ronki Ada Tidak ada Ada, sebutkan
Wheezing Ada Tidak ada

Pengkajian Nyeri
Skala FLACCS (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability, Scale) Untukusia 0 hari – > 3 tahun
Lokasi Hasil Pemantauan Skor
Wajah Tidak ada ekspresi yang khusus (seperti senyum) 0
Kadang meringis atau mengerutkan dahi, menarik diri 1
Sering/ terus menerus mengerutkan dahi, rahang mengatup, dagu bergetar 2
Ekstremitas Posisi normal/ rileks 0
Tidak tenang, gelisah, tegang 1
Menendang atau menarik kaki 2
Gerakan Berbaring tenang, posisi normal, bergerak mudah 0
Menggeliat-geliat, bolak-balik berpindah, tegang 1
Posisi tubuh meringkuk, kaku/ spasme atau menyentak 2
Menangis Tidak menangis 0
Merintih, merengek, kadang mengeluh 1
Menangis tersedu-sedu, terisak-isak, menjerit 2
Kemampuan Senang, rileks 0
Ditenangkan Dapat ditenangkan dengan sentuhan, pelukan, atau berbicara, dapat 1
dialihkan. 2
Sulit/ tidak dapat ditenangkan dengan pelukan, sentuhan atau distraksi.
Keterangan:
Total Skor :
Skor 0 : Pasien Relaks dan Nyaman (Tidak Nyeri) Skor 4 – 6 : Nyeri Sedang
Skor 1 – 3 : Nyeri Ringan Skor 7 – 10 : Nyeri Berat
Karakteristik : Lokasi :
Kualitas : Durasi : Frekuensi :

LEBIH DARI 3 TAHUN (Wong Baker’s Combined Numeric Scale)

Keterangan :
P : Provokatif /Pencetus : Yang memprovokasi nyeri, Apa yang menjadi penyebab nyeri? Rudapaksa,
benturan? Apa yang membuat lebih baik atau lebih buruk?
Q : Quality/ Kualitas : Seperti apa rasanya? Seperti tertusuk benda tajam, tumpul, sakit
berdenyut,ditusuk jarum, panas seperti terbakar, dll?
R : Regio/ Lokasi : Daerah nyeri, Dimana rasa nyeri itu berada ? Menyebar kemana ?
S : Severity/ Skala : Seberapa berat rasa nyeri yang dirasakan ? Pakai skala angka 0 s/d 10.
T : Timing/ Durasi : Waktu yang berkaitan dengan nyeri, Kapan nyeri datang? Apakah rasa nyeri
sakit itu datang dan pergi atau terus menerus?

Skor Nyeri
Karakteristik : Lokasi :
Kualitas : Durasi :Frekuensi :

SkrinningGizi
Hasil Skrinning Risiko Malnutrisi:
Risiko rendah
Risiko sedang
Risiko tinggi

KEP.047.0119.00
 STATUS PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL
Pengetahuan tentang penyakitnya saat ini : Tidak Tahu Sedikit Tahu Mengerti dan Memahami
Perawatan/tindakan yang dilakukan : Mengerti Tidak Mengerti
Respon emosi: Senang Tenang Sedih / putus asa / cemas
Tertekan Bersalah atau Pengampunan Takut
Kemampuan berbicara : Normal Gangguan bicara :
Bahasa sehari-hari : Indonesia / Inggris / Mandarin, Lain-lain :
KeluargaTerdekat : Hubungan

Support suami / keluarga : Sangat mendukung Mendukung Kurangmendukung

Tinggaldengan : Orang tua Suami Anak Sendiri Lainnya,

Curiga penganiayaan/ penelantaran : Ya Tidak

KegiatanIbadah :

DIAGNOSA KERJA
1. Diagnosa Kerja :

2. Diagnosa Banding :

PENATALAKSANAAN/ PERENCANAAN PELAYANAN (TERAPI, TINDAKAN, KONSULTASI,

PEMERIKSAAN PENUNJANG LANJUTAN, EDUKASI DLL )

KEBUTUHAN ALTERNATIVE PELAYANAN

Rawat Inap Rujuk Untuk Tindak Lanjut/ Pengobatan
KEBUTUHAN PRIVASI PASIEN
Pembatasan untuk Pengunjung Isolasi Lain – Lain :
Keluarga diinformasikan tentang perencanaan pelayanan untuk pengambilan keputusan :
Setuju Tidak Setuju Ditunda Lain – Lain :
KEBUTUHAN EDUKASI (untuk pasien dan atau keluarga)
1. TerdapatHambatanDalamPembelajaran
Tidak Ya : Pendengaran/ Penglihatan/ Kognitif/ Fisik/ Budaya/ Agama/ Emosi/ Bahasa/
Lainnya _____________________
2. Dibutuhkan Penerjemah : Tidak Ya Jika ya, sebutkan: _________________________
3. Kebutuhan Pembelajaran (pilih topik pembelajaran pada kotak yang tersedia):
Manajemen Nyeri Obat – Obatan Rehabilitas Perawatan Luka
Stimulasi Tumbuh Kembang Diet dan Nutrisi Lain – Lain, Sebutkan : __________________
PERENCANAAN KEPERAWATAN

KEP.047.0119.00
Jakarta, , 20 Jam : WIB

Dokter yang Memeriksa

( )
Nama Lengkap dan Tanda Tangan

KEP.047.0119.00