No.

RM :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
(mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN NEONATUS

Tanggal :
Jam Lahir :
Dokter :
PEMERIKSAAN FISIK
Nilai APGAR Score : 1’: _______ 5’:_______ 10’:_______
Keadaan Umum :
Menangis :
Reflex : Moro :
Kepala : Normal Tidak Normal
Muka : Normal Tidak Normal
Mata Normal Tidak Normal
Hidung Normal Tidak Normal
Mulut Normal Tidak Normal
Telinga Normal Tidak Normal
Leher : Normal Tidak Normal
Dada : Simetris/ Tidak Simetris
Paru – Paru : Normal Tidak Normal
Jantung : Normal Tidak Normal
Perut : Normal Tidak Normal
Hepar Normal Tidak Normal
Lien Normal Tidak Normal
Extremitas : Atas Normal Tidak Normal
Bawah Normal Tidak Normal
Genitalia : Laki – Laki, Testis Ka/ Ki Perempuan
Anus : Berat Badan Lahir: gram
Kelainan Lain : Panjang Lahir : cm
Diagnosa Kerja : Lingkar Kepala : cm
Terapi :

Jakarta, , 20 Jam : WIB

Dokter yang Memeriksa

( )
Nama Lengkap dan Tanda Tangan

RSUP.AAMRN.002.2019