No.

RM :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
(mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

ASESMEN AWAL MEDIS RAWAT INAP PASIEN ANAK

Ruang :
Tanggal :
Jam :
ANAMNESIS
Auto anamnesis Allo anamnesis, dari : Hubungan dengan pasien :
KELUHAN UTAMA

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

RIWAYAT KELAHIRAN
Umur Kehamilan : Cukup Bulan Kurang Bulan Lebih Bulan
Cara Kelahiran : Lahir Spontan SC Vakum Forcep

RIWAYAT VAKSINASI : Lengkap Tidak Lengkap

Vaksinasi terakhir tanggal
Jenis vaksinasi

Daftar Obat Yang Sedang Diminum Daftar Alergi Obat

1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Sehat Sakit Ringan Sakit Sedang Sakit Berat
Kesadaran : Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Koma
Tanda-tanda Vital :
Tekanan Darah : mmHg Nadi : x/mnt
o
Pernafasan : x/mnt Suhu : C
Pemeriksaan Fisik
Kepala dan leher : Normal Abnormal
Thorax Jantung / Cor : Normal Abnormal
Paru / Pulmo : Normal Abnormal
Abdomen : Normal Abnormal
Ekstremitas : Normal Abnormal
Kulit : Normal Abnormal

PEMERIKSAAN PENUNJANG

RSUP.AAMRIPA.001.2019
Laboratorium :
Radiologi :
USG :
Lain-lain :

RSUP.AAMRIPA.001.2019
 DIAGNOSA

RENCANA TATA LAKSANA

Jakarta, , 20 Jam : WIB

Dokter

( )
Nama Lengkap dan Tanda Tangan

RSUP.AAMRIPA.001.2019
RSUP.AAMRIPA.001.2019