RUMAH SAKIT AKADEMIK No.

RM :
UNIVERSITAS GADJAH MADA Nama : (L/P)
Tgl. Lahir :
ASESMEN PASIEN Ruangan :
TAHAP TERMINAL
Asesmen Awal Asesmen Ulang
Tanggal : ……………………… Jam : ………………………………………
Suhu : …......˚C Tekanan Darah: ………mmHg Nadi : …….x/menit Respirasi: …….x/menit
Kesadaran
Kualitatif  Composmentis Apatis  Somnolen  Sopor Koma
Kuantitatif GCS = …………………….. Eye :………….  Motorik :…………….. Verbal :………………

1. Gejala mau muntah dan kesulitan bernafas

a. Kegawatan pernafasan
Dyspnea Nafas cepat dan dangkal Nafas lambat
Nafas tidak teratur Nafas melalui mulut Mukosa oral kering
Ada sekret SpO2 < normal T.A.K
b. Kehilangan tonus otot
Mual Penurunan pergerakan tubuh Sulit berbicara
Sulit menelan Distensi abdomen Inkontinensia urin
Inkontinensia feses T.A.K

c. Perlambatan sirkulasi
Sianosis pada ekstremitas Lemas Tekanan darah menurun
Gelisah Kulit dingin Nadi lambat dan lemah
T.A.K
2. Nyeri : Ada/Tidak
Farmakologi Non farmakologi
1. …………………………… 1. ……………………………
2. …………………………… 2. ……………………………
3. …………………………… 3. ……………………………
3. Faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik
Melakukan aktifitas fisik Pindah posisi …………………
4. Memerlukan pelayanan spiritual
Tidak  Ya, oleh……………..
5. Status psikososial dan keluarga
a. Apakah ada keluarga yang akan ingin dihubungi saat ini
Tidak  Ya, siapa :…………….Hubungan dengan pasien :…………………..
Dimana :………………No telp/HP :……………..
b. Bagaimana rencana perawatan selanjutnya
Tetap di rawat di rumah sakit Dirawat dirumah
 Keluarga Dokter/Perawat

(…………………………………………) (…………………………………………)
Nama lengkap & tanda tangan Nama lengkap & tanda tangan