RUMAH SAKIT LNG No.

RM :
Kepercayaan
BADAKdan kepuasan anda adalah Nama : (L/P)*
Tgl. Lahir :
PENGKAJIAN PASIEN Ruangan :
RESTRAIN/SEKLUSI
Tanggal: Jam:

Jenis Pembatasan Fisik: □ Restrain Fisik □ Seklusi (Isolasi)

Jenis restrain fisik .............................. Lokasi: ................................
Indikasi: □ Perilaku Kekerasan □ Gelisah/Agitasi □ Gangguan Kesadaran □ Risiko Jatuh, Skor ......
Lain-lain : ...................................................................................................................... ...................................

PENGKAJIAN KONDISI UMUM PRE-INTERVENSI

Kesadaran : □ CM □ Somnolen □ Apatis □ Soporus □ Koma □ Skor GCS: E: ... M: ... V: ...
Tanda Vital : ................................................................................................................... ......................................
Tekanan Darah : ........./........... mmHg Nadi: ..... x/menit RR: ..... x/menit T: ..............°C
Nyeri : Ya / Tidak, VAS: ...........................................................................................................................

Gangguan Sensori : □ Tidak □ Ya, Lokasi: .........................................................................

Gangguan Sirkulasi Distal : □ Tidak □ Ya, Lokasi: ........................................................................

Instruksi oleh dokter Perawat

(.........................................................) (.........................................................)
Nama Lengkap dan Tanda Tangan Nama Lengkap dan Tanda Tangan

MONITORING RESTRAIN

Jenis Restrain: Tanggal:

Berikan tanda (1) bila terjadi gejala dan tuliskan tindakan yang dilakukan, dan tanda (0) bila tidak terjadi gejala.
Monitoring dilakukan setiap 2 jam
No. RM: □□-□□-□□ Nama: ............................................ Tanggal Lahir: ................................

Jenis Restrain: Tanggal:

Jenis Restrain: Tanggal:

Jenis Restrain: Tanggal: