Case Report

BPPV
Benign Paroxysmal Positional Vertigo

Anindi Vivia Muktitama

Rumah Sakit Pupuk Kaltim Bontang

2018

2018 Pembimbing: dr. Muhammad Faisal, SpS

LAPORAN KASUS
IDENTITAS

 Nama : Nn. N
 Jenis kelamin : Perempuan
 Umur : 24 tahun
 Alamat : Jl. Kapal Layar RT. 20
 Pekerjaan : Tidak bekerja
 Status : BPJS
 Tanggal masuk : 22 Maret 2018
 No. RM : 30.04.XX
 Anamnesis
 Keluhan utama : Pusing berputar

 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan kepala terasa pusing
berputar sejak 3 hari SMRS, memberat 1 hari terakhir SMRS. Pusing
dirasakan selama ±30detik. Pusing dirasakan timbul secara tiba-tiba dan
hilang timbul. Pasien merasa ruangan atau lingkungan di sekitarnya berputar.
Keluhan dirasakan memburuk jika pasien membuka mata dan mengubah
posisi kepala, dari posisi tidur ke posisi duduk atau berdiri dan sebaliknya.
Pasien lebih nyaman jika memejamkan kedua mata.

Sebelumnya pasien sudah pernah merasakan pusing yang sehebat ini.

Keluhan juga disertai dengan mual dan muntah 3x.
 Keluhan lain:
 Telinga terasa penuh (-)

 Telinga berdenging (-)

 Penurunan pendengaran (-)

 Gangguan penglihatan; pandangan kabur, penglihatan ganda (-)

 Demam (-)

 Nyeri kepala (-)

 Kejang (-)

 Kelemahan anggota gerak (-)

 Rasa baal, kesemutan (-)

 Batuk, pilek, sakit tenggorokan (-)

 Riwayat Penyakit Dahulu:
Pasien memiliki riwayat MRS dengan keluhan yang sama 1 tahun lalu.
Sudah berulang sebanyak 3x setahun terakhir.
HT (-), DM (-), infeksi telinga (-), penurunan pendengaran (-), kejang (-),
penurunan kesadaran (-), trauma kepala disangkal.

 Riwayat Keluarga:
Tidak ada riwayat anggota keluarga yang memiliki keluhan serupa
dengan pasien. HT , DM, Stroke disangkal.

 Riwayat Sosial:
Pasien tidak pernah minum alkohol, obat-obatan penenang.
Merokok (-), konsumsi air putih ±8 gelas/hari.
 Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum: tampak sakit sedang BB: 48 kg, TB 155 cm, BMI 23,5 kg/m2, normoweight

GCS 456 BP:120/80 mmHg PR: 89 x/mnt regular RR:20 x/mnt Tax:36,50 C

Kepala Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, nistagmus -/-, strabismus -/-

Leher JVP R+1 cm H2O (300), pembesaran KGB (-)

Ictus invisible, palpable at ICS V MCL S RHM ≈ Sternal line Dekstra LHM ≈
Thorax Jantung
ictusS1,S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)

Inspeksi: Statis D=S Dinamis D=S

Palpasi: Ekspansi dada simetris, D=S Stem Fremitus N N
N N
Paru N N
Perkusi: Sonor Sonor Auskultasi: v v Rh - - Wh - -
Sonor Sonor v v -- --
Sonor Sonor v v -- --

Abdomen Soefl, BU(+) N, Troube Space tympani, tenderness (-)

Akral hangat, edema, edema -/-

Ekstremitas
-/-
Status Neurologis
 GCS : E4V5M6
 Meningeal sign: kaku kuduk (-), kernig (-), brudzinski I,II,III, IV (-)
 Reflek pupil/cahaya : PBI Ø3mm│3mm, Reflek cahaya: direk: +│+ indirel: +|+
 N. Cranialis : dalam batas normal, parese (-)
 Reflek fisiologis:
Reflek biseps : +2│+2
Reflek triseps : +2│+2
Reflek Knee (patella) : +2│+2
Reflek Achiles : +2│+2

 Tidak didapatkan reflek patologis

 Pemeriksaan motorik:
 Kekuatan : +5│+5
 +5│+5
 Tonus : Normal│Normal
 Normal│Normal
 Pemeriksaan sensorik : Dalam batas normal
 Pemeriksaan Neurootologi :
 Dix hallpike : Nistagmus -/- , gejala vertigo (-)
 Romberg : Tidak jatuh pada posisi buka dan tutup mata
 Tandem : Tidak jatuh
Glasgow Coma Scale
 Meningeal Sign: Kaku kuduk dan Brudzinski I

Brudzinski III dan IV

Brudzinski III :
Menekan kedua pipi/infraorbita pasien
dengan kedua tangan pemeriksa
( + bila fleksi kedua tangan)
Brudzinski IV :
Menekan os pubis pasien dengan
tangan pemeriksa
( + bila fleksi kedua tungkai)

Brudzinski II
Kernig
Nervus. Cranialis
Confrontation test
 Refleks Fisiologis
Reflek Biceps
 Refleks Fisiologis
Reflek Triceps
 Refleks Fisiologis
Reflek Knee/Patella
 Refleks Fisiologis
Reflek Achilles
Refleks Patologis
Refleks Patologis
 Refleks Patologis
Reflek Hoffman

Reflek Tromner
PEMERIKSAAN Laboratorium
23 Maret 2018

Laboratory Result Normal Value Unit

Hb 13.0 11,4-15,1 g/dL
WBC 5.27 5.00-10.00 106/µL
Platelet 282.000 142.000-424.000 /µL
MCV 85 80-93 fL
MCH 28.5 27-31 pg
MCHC 33.7 32-36 g/dL
Neutrophil 3.12 1.40-6.50 103/µL
Neutrophil 59.2 42.0-75.0 %
Monocyte 0.13 0.3-1.7 103/µL
Monocyte 2.5 1,8-17.0 %

Hct 38.72 36.00-52.00 %

RBC 4.6 4.0-5.5 106/µL
GDS 96 70-195 mg/dL
DIAGNOSA

Diagnosa Klinis Pusing berputar, nausea dan vomitus

Diagnosa Etiologi Benign Paroxysmal Positional Vertigo

(BPPV)

Diagnosa Topis Organ vestibuler

TATALAKSANA

 Medikamentosa:
 IVFD NaCl 0.9% 20 tpm (1500 cc/24 jam)
 Inj. Ondansentron 3 x 1 amp (k/p muntah)
 Inj. Ranitidin 2 x 1 amp (k/p)
 Betahistin 2 x 24 mg (p.o)
 Flunarizine 2 x 5 mg (p.o)

 Edukasi:
 Latihan manuver Brand Darroft
 Kontrol nutrisi dan gaya hidup, hindari stress
 Makanan dan diet yang sesuai (rendah garam)
 Hindari obat-obatan: seperti obat penenang, ototoxic, opioid
 Tidur & posisi pada saat bekerja
 Olahraga teratur
INTRODUCTION
Pendahuluan
• Keseimbangan adalah kemampuan untuk mempertahankan
orientasi dari tubuh dan bagian-bagiannya dalam
hubungannya dengan lingkungan sekitar.

• Dizziness atau gangguan keseimbangan timbul apabila

satu atau lebih dari ketiga sistem yang mengaturnya
terganggu.

• BPPV adalah salah satu penyebab vertigo dengan

prevalensi 2,4% dalam kehidupan seseorang.
Definisi

Dizziness
Merupakan suatu keluhan yang umum terjadi akibat perasaan disorientasi,
biasanya dipengaruhi oleh persepsi posisi terhadap lingkungan

Diatur oleh 3 sistem

Vestibular Proprioseptif Visual

Fisiologi Keseimbangan
 Subtipe Dizziness

Vertigo Vestibular Vertigo Non Disequilibrium Presinkope

Vestibular

 Berputar  Berenang  Kaki goyah, tak  Rasa mau pingsan

mengambang stabil  Berhubungan dg
 Melayang  Kepala tidak kelainan jantung
 Goyang melayang (aritmia), hipotensi
 Membaik bila ortostatik,
duduk vasofagal.

Vestibular Visual, somatosensori Neuropati, ataxia Kardiovaskular

“berputar” “melayang” “jatuh” “pingsan”

Vertigo Vestibuler x Non Vestibuler

Gejala Vertigo vestibuler Vertigo non vestibuler

Sensasi Rasa berputar Melayang, goyang
Tempo serangan Episodik Kontinu, konstan
Mual dan muntah (+) (-)
Gangguan (+/-) (-)
pendengaran
Gerakan pencetus Gerakan kepala Gerakan objek visual
Letak lesi Vestibuler Visual, proprioseptif
Vertigo Perifer x Sentral

Perifer Sentral

Bangkitan vertigo Mendadak Lambat

Derajat vertigo Berat Ringan

Pengaruh gerakan kepala (++) (-)

Gejala otonom (++) (+/-)

Gangguan pendengaran (+) (-)

Definisi

Vertigo
Berasal dari istilah latin, yaitu vertere yang berarti berputar, dan igo
yang berarti kondisi

Ilusi gerakan, dimana seseorang merasakan perasaan atau sensasi

tubuh yang berputar terhadap lingkungan atau sebaliknya
 ANATOMI
 Sistem vestibuler tubuh:
sentral & perifer
 Perifer: organ
vestibuler, ganglion
vestibularis & nervus
vestibularis
 Sentral: nukleus
vestibularis, batang
otak, serebelum &
korteks serebri.
Anatomi Alat Keseimbangan Tubuh
Etiologi dizziness
Patofisiologi Gangguan Keseimbangan
Nistagmus Perifer x Sentral
No Nystagmus Vertigo sentral Vertigo perifer
1. Arah Berubah-ubah Horizontal/horizontal
rotatoar
2. Sifat Unilateral/bilateral Bilateral
3. Test posisional
- Latensi Singkat Lebih lama
- Durasi
Lama (>30detik) Singkat (<30detik)
- Intensitas
- Sifat Sedang Larut/sedang
Susah ditimbulkan Mudah ditimbulkan

4. Test dengan Dominasi arah jarang ditemukan Sering ditemukan

rangsang (kursi
putar, irigasi
telinga)
5. Fiksasi mata Tidak pengaruh Terhambat
DIAGNOSA
 Anamnesa; untuk menyingkirkan diagnosa lain selain BPPV.
Deskripsi Vertigo/bukan
Bentuk serangan Berputar/goyang/melayang
Sifat serangan Periodik/kontinu; ringan/berat
Pencetus Perubahan gerakan kepala/posisi/keramaian
Gejala otonom Ringan/berat
Gangguan pendengaran Tinnitus/tuli
Defisit neurologis Hemiparese dll
Obat-obatan Streptomisin/gentamisin/kemoterapi
Riwayat penyakit DM, Hipertensi, Jantung
DIAGNOSA
 Pemeriksaan Fisik;
Pemeriksaan Umum

Kardiovaskular

Neurologis, termasuk nistagmus

Neurootologi / Keseimbangan

Tes Koordinasi Motorik (Tes Cerebellum)

Pemeriksaan NISTAGMUS
 • Pasien menoleh 45⁰ kesatu
sisi  pasien dijatuhkan
dengan kepala
menggantung 15⁰ dibawah
Dix Hallpike bidang datar
• Diamati adakah nistagmus
atau tidak.
• Kemudian pasien tegak
kembali dan diamati adakah
nistagmus atau tidak
• Hal yang sama dilakukan
kembali pada sisi yang
lainnya
INTERPRETASI Dix Hallpike
 Pada pemeriksaan Dix-hallpike ini dapat membedakan kelainan
sentral atau perifer

 Pada kelainan perifer :

 latensi : <30 detik
 lamanya nistagmus : 10 – 30 detik, atau < 1 mnt
 fatigue
 disertai gejala vertigo yang lamanya sama dengan nistagmus

 Pada kelainan sentral :

 nistagmus langsung muncul
 tidak ada fatigue
 gejala vertigo bisa ada atau tidak
Head thrust test

 Pasien diminta memfiksasikan mata pada hidung / dahi pemeriksa

 Setelah itu kepala digerakkan secara cepat ke satu sisi
 Pada kelainan vestibular perifer akan dijumpai adanya sakadik
Pemeriksaan NEUROTOLOGI
 Romberg

 Keadaan berdiri dengan kedua

kaki rapat, diamati selama 30 detik
• Mata terbuka pasien jatuh 
serebelum.
• Mata terbuka pasien tidak jatuh,
mata tertutup pasien cenderung
jatuh ke satu sisi  sistem vestibuler
atau proprioseptif
Sharpened Romberg

Keadaan berdiri tandem (tumit pasien

berada di depan ibu jari kaki yang
lainnya)
• Mata terbuka pasien jatuh 
serebelum.
• Mata terbuka pasien tidak jatuh,
mata tertutup pasien cenderung
jatuh ke satu sisi  sistem vestibuler
atau proprioseptif
Tandem Walking Test

 Pasien diminta berjalan

dengan sebuah garis
lurus, dengan
menempatkan tumit di
depan jari kaki sisi yang
lain secara bergantian.
 Pada kelainan serebelar:
pasien tidak dapat
melakukan jalan tandem
dan jatuh ke satu sisi.
 Pada kelainan sistem
vestibuler pasien akan
mengalami deviasi.
Fukuda Stepping Test

 Tangan diluruskan ke depan, mata pasien ditutup kemudian

diminta berjalan ditempat 50 langkah
 Dianggap abnormal jika saat berjalan di tempat selama 1
menit dengan mata tertutup terjadi deviasi ke satu sisi lebih dari 30
derajat atau maju mundur lebih dari satu meter.
Past Pointing Test

 Dengan jari telunjuk ekstensi dan lengan lurus ke depan,

penderita disuruh mengangkat lengannya ke atas, kemudian
diturunkan sampai menyentuh telunjuk tangan pemeriksa.
 Dilakukan berulang-ulang dengan mata terbuka dan
tertutup.
 Pada kelainan vestibuler ketika mata tertutup maka jari pasien
akan deviasi ke arah lesi.
 Pada kelainan serebelar akan terjadi hipermetri atau hipometri.
Tes Koordinasi Motorik/ Cerebellum
 Gangguan cerebellum dapat berupa:
 Dismetria (tidak mampu melakukan gerakan tepat
jarak, tepat tujuan dan halus)
 Disdiadokokinesia (tidak mampu melakukan gerakan
yang berlawanan berurutan )
 Rebound Phenomena (tidak mampu menghentikan
gerakan tepat pada waktunya)
 Hipotonia
 Tes Telunjuk – Hidung
 Telunjuk pasien disuruh menyentuh jari pemeriksa kemudian menyentuh hidungnya
sendiri, kedudukan jari pemeriksa dirubah-rubah kedudukannya.
 Mempersilahkan dengan telunjuk pasien disuruh menyentuh jari telunjuk sisi lainnya
kemudian menyentuh hidungnya sendiri, kedudukan jari pasien disuruh merubah-rubah
kedudukannya, diperiksa saat mata terbuka dan tertutup.
 Mempersilahkan kedua lengan pasien direntangkan lurus, secara bergantian telunjuk
pasien disuruh menyentuh hidung, dengan mata terbuka dan mata tertutup.

 Tes Telunjuk – Telunjuk

 Mempersilahkan kedua jari telunjuk pasien saling disentuhkan kemudian dijauhkan
kemudian disuruh menyentuh lagi berulang-ulang, posisi tangan berubah baik mata
terbuka dan mata tertutup.

 Tes Tumit – Lutut – Ibu Jari Kaki

 Mempersilahkan tumit pasien diangkat letakkan diatas lutut, geser tumit diatas tibia
sampa ibu jari kaki dan diulang-ulang.
Dysmetria tangan yaitu bila tes telunjuk-hidung, telunjuk-telunjuk dan tes tumit-lutut-ibu
jari kaki diatas tidak bisa / tidak tepat
 Tes Pronasi – Supinasi
Mempersilahkan dengan kedua tangan pasien melakukan
gerakan pronasi-supinasi secara cepat, berulang-ulang.

 Tes Plantar fleksi – Dorsum fleksi

Mempersilahkan pa ien melakukan gerakan Plantar fleksi-
Dorsum Fleksi secara cepat, berulang-ulang.

Dysdiadokokinesia yaitu bila gerakan pronasi-supinasi

dan gerakan Plantar fleksi-Dorsum Fleksi lebih lambat
atau tidak trampil.
Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium EEG EMG

ENG EKG CT scan /

MRI

*Sesuai dengan etiologi

TiTrATE. Algoritma evaluasi diagnostik
Tatalaksana MEDIKAMENTOSA

I. VESTIBULAR SUPPRESSANT
1. Antihistamin : Dimenhidrinat, Dipenhidramin
2. Analog Antihistamin : Betahistine
3. Antikolinergik : Scopolamin
4. Benzodiazepin: : Lorazepam, Diazepam
5. Calcium Antagonist : Flunarizin, Sinarizin

II. ANTI EMETIK : Prochlorperazine, Metoclopramide, Prometazine

BPPV

Gangguan yang terjadi di telinga dalam

dengan gejala vertigo positional yang terjadi
secara berulang-ulang dengan tipikal nistagmus
paroksismal.

Dipicu oleh perubahan posisi kepala terhadap

gaya gravitasi tanpa adanya keterlibatan lesi di susunan
saraf pusat
Patogenesis

Kupulolitiasis
Kanalitiasis
otoconial debris attached to the
cupula free-floating particles (otoconia)
MANIFESTASI KLINIS

Muncul Berlangsung
Dirasakan
mendadak pada dalam waktu
berputar
perubahan posisi singkat (<30 S)

Seringkali disertai Umumnya hilang

mual dan dalam beberapa
muntah hari
DIAGNOSA
 Diagnosa BPPV ditegakkan secara klinis berdasarkan:
 Anamnesis:

Adanya vertigo yang terasa berputar, timbul mendadak pada

perubahan posisi kepala atau badan, kadang disertai mual muntah
 Pem. Fisik:

Pada yg idiopatik tidak ditemukan kelainan, sedang jika simtomatik

dapat ditemukan kelainan neurologi fokal atau sistemik.
 Tes Dix Hallpike:

Abnormal: timbul nistagmus posisional pada BPPV dengan 4 ciri:

- Ada masa laten
- Lama <30 detik
- Disertai vertigo yang lamanya sama dengan nistagmus
- Vertigo yang makin berkurang jika setiap manuver diulang.
Kriteria DIAGNOSIS BPPV

BPPV (A-D harus ada)

a. Vertigo vestibuler rekuren
b. Durasi serangan selalu <1 menit
c. Gejala bisa diprovokasi oleh perubahan posisi kepala
 Dari duduk ke telentang
 Miring ke kanan atau kiri saat telentang
 Atau minimal 2 manuver dibawah ini:
 Merebahkan kepala
 Dari telentang lalu duduk
 Membungkuk ke depan
d. Tidak disebabkan oleh penyakit lain
Tatalaksana BPPV

Pembedahan
Latihan Medikamentosa (Neurektomi atau canal
plugging)
 LATIHAN
Penatalaksanaan utama pada BPPV adalah manuver untuk
mereposisi debris berisi kalsium yang bergerak bebas di kanalis
kembali ke vestibulum
Manuver Brandt-Darrof
Manuver Epley
Manuver Semont
Medikamentosa

Obat antivertigo seringkali tidak diperlukan, namun jika terjadi

dieskuilibrium pasca BPPV, pemberian Betahistine akan berguna

untuk mempercepat kompensasi.
DISKUSI
Anamnesa
Pusing berputar durasi <30s, terutama akibat
perubahan posisi kepala disertai mual dan muntah, riw.
Penyakit lain (-)  (kriteria diagnosa BPPV terpenuhi)

Pem. Fisik
Status generalis/Status Neuro Otologi: tidak didapatkan
kelainan

Pem. Penunjang
Laboratorium : dalam batas normal

Tatalaksana
Etiologi, Simtomatis dan Edukasi
TERIMA KASIH