LONG CASE

GENERALIZED TONIC CLONIC SEIZURE SUSP EPILEPSY

TB PARU KASUS BARU TERKONFIRMASI BAKTERIOLOGIS

Disusun Oleh:

Nila Amalina Hanifah - 01073210135

Pembimbing:

dr. Retno Jayantri Ketaren, Sp.N

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT ANAK

SILOAM HOSPITALS LIPPO VILLAGE - RUMAH SAKIT UMUM SILOAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN

PERIODE SEPTEMBER – OKTOBER 2023

TANGERANG
 BAB I

ILUSTRASI KASUS

1.1 Identitas Pasien

Nama : Tn. S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir : 3 November 1966
Usia : 56 tahun
Agama : Islam
Tanggal Masuk RS : 25 September 2023
Tanggal Pemeriksaan : 25 September 2023
Nomor MR : 762426

1.2 Anamnesis

Keluhan Utama

Kejang sejak 5 jam SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan kejang 5 jam SMRS pukul 08.00 pagi dengan durasi +/- 2
menit terjadi 1x dalam 24jam, kejang berupa kaku kelojotan terjadi langsung di seluruh
tubuh, rahang mengunci kedua mata mendelik keatas, keringat dingin dan tidak sadar saat
kejang. Kejang terjadi tiba-tiba saat pasien aktivitas ringan. Sebelum kejang pasien
merasakan nyeri diulu hati terasa seperti ditekan dan mual, keluhan pandangan kabur,
telinga berdenging, dan melihat cahaya silau sebelum kejang disangkal. Keluhan demam
sebelum kejang disangkal. Setelah kejang pasien sadar tapi masih tampak kebingungan
dan melamun, beberapa menit kemudian sadar penuh. Pasien juga mengatakan sesak
napas sejak 2 minggu SMRS yang memberat 1 hari SMRS. Sesak dirasakan terus
menerus dan membaik jika posisi bersandar. Pasien juga batuk berdahak sejak 2 minggu
SMRS, hilang timbul dan saat datang ke IGD sudah lebih membaik. Batuk disertai dahak
kental berwarna kehijauan, terkadang dahak sulit dikeluarkan. keringat malam (+) Batuk
darah (-), penurunan BB(-). Pusing(-), kelemahan anggota gerak(-), bicara pelo (-)
Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien memiliki riwayat kejang berulang yang berlangsung setiap tahun sejak 2018
terjadi sebanyak 6x dan 1 bulan terakhir kejang terjadi 2x dengan durasi dan bentuk
kejang yang sama. Pasien tidak konsumsi obat kejang rutin dan tidak berobat rutin. Pasien
memiliki riwayat jatuh dari pohon kelapa dan posisi jatuh telentang kepala membentur
tanah pada tahun 2017, saat itu pasien menjalani operasi kepala dan rawat inap 2 minggu.
Riwayat kolesterol (+), Hipertensi (-), stroke (-), penyakit jantung (-), DM (-), Riw. TB
atau penyakit paru sebelumnya(-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluhan serupa disangkal. Riwayat kejang/epilepsy, hipertensi, diabetes mellitus,

kolesterol, penyakit jantung, dan keganasan disangkal.

Riwayat Alergi

Pasien tidak ada riwayat alergi pada obat maupun zat tertentu dan makanan

Riwayat Sosial dan Kebiasaan

Pasien merupakan pekerja buruh. Pasien memiliki kebiasaan merokok +/- 3 bungkus
perhari sejak >30 tahun lalu hingga saat ini.

1.3 Pemeriksaan Fisik

Kesadaran Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis
GCS : E4M6V5

Tanda-tanda Vital
Tekanan darah : 120/90
Nadi : 100x/menit
Laju nafas : 28x/menit
Suhu : 36,8 C
SpO2 : 91% udara kamar
 Status Generalis

Organ Deskripsi

Kepala Normosefali, normofacies

Mata Visus bedside ODS >3/60, CA (-/-), SI (-/-), pupil bulat isokor
3mm/3mm

THT Sekret (-/-), epistaksis (-/-), rhinorrhea (-), otorrhea (-)

Leher Pembesaran KGB (-), deviasi trakea (-), massa (-)

Paru Inspeksi: Bentuk dada normal, pengembangan dada simetris,

retraksi (-)

Palpasi: Taktil vokal fremitus (+) pada seluruh lapang paru

Perkusi: tidak dilakukan

Auskultasi: VBS (+/+), rhonci (+/+), wheezing (-/-)

Jantung Inspeksi: Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi: Iktus kordis tidak teraba

Auskultasi: S1S2 regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen Inspeksi: Datar, supel, distensi (-)

Auskultasi: BU (+) 12x/menit

 Perkusi: Sonor pada seluruh regio abdomen, shifting dullness (-)

Palpasi: NT (-), nyeri ketok CVA (-), massa (-), hepatomegali (-),
splenomegali (-)

Ekstremitas Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)

Status Neuorologis

Tanda Rangsang Meningeal

Kaku kuduk : (-)

Kernig : >70 / >70

Laseque : >135 / >135

Brudzinski 1 : (-)

Brudzinski 2 : (-)

Saraf Kranialis

CN I Tidak dilakukan

CN II Visus ODS > 3/60

Lapang Pandang: Sama dengan pemeriksa

Warna: Tidak dilakukan

Fundus: Tidak dilakukan

CN III, IV, VI Sikap bola mata ortoforia

Celah palpebra normal

Pupil bulat, Isokor 3mm/3mm

RCT (+/+), RCTL (+/+)

Nystagmus (-)

GBM normal ke segala arah

CN V Motorik

· Inspeksi: Normal

· Palpasi: Normal

· Membuka mulut: Normal

· Gerakan rahang: Normal

Sensorik

· Sensibilitas V1, V2, V3: simetris

· Refleks Kornea: Tidak dilakukan

CN VII · Angkat alis +/+ simetris

· Mencucu normal

· Kembung pipi simetris dan kuat tahanan

· Menyeringai simetris
CN VIII Cochlearis

· Suara bisikan dan gesekan jari terdengar simetris antara kanan

dan kiri

· Rinne, Weber, Swabach: Tidak dilakukan

Vestibularis

· Nystagmus (-)

· Pemeriksaan keseimbangan dan koordinasi: Romberg,

romberg dipertajam, tandem, past pointing test dalam batas normal

CN IX, X Arkus faring simetris

Uvula di tengah

Disfonia (-)

Disfagia (-)

Refleks Faring: Tidak dilakukan

CN XI m.Sternocleidomastoideus dan trapezius normotonus, simetris dan

kuat tahanan

CN XII Atrofi (-), Fasikulasi (-), deviasi (-)

Pemeriksaan Motorik

Kanan Kiri

Ekstremitas Atas Normotrofi Normotrofi

Fasikulasi (-) Fasikulasi (-)

 Normotonus Normotonus (-)

Ekstremitas Bawah Normotrofi Normotrofi

Fasikulasi (-) Fasikulasi (-)

Normotonus Normotonus

Klonus (-) (-)

Kekuatan Motorik

Kanan Kiri

Ekstremitas Atas 5555 5555

Ekstremitas Bawah 5555 5555

Sensorik

· Ekstroseptif: raba dan nyeri normal, tes suhu tidak dilakukan

· Proprioseptif: posisi normal, tes getaran tidak dilakukan

Refleks
Refleks Fisiologis
· Biceps (2+/2+)
· Triceps (2+/2+)
· Patellar (2+/2+)
· Achilles (2+/2+)
 Refleks Patologis
· Babinski (-/+)
· Chaddock (-/-)
· Oppenheim (-/-)
· Gordon (-/-)
· Schaffer (-/-)
· Hofmman trommer (-/-)

Pemeriksaan Koordinasi: tes tunjuk hidung, dysdiadokokinesis, knee to heel DBN

Fungsi Otonom: dalam batas normal

1.4 Resume

Pasien Tn. S, 56 tahun datang dengan keluhan sejak 5 jam SMRS dengan durasi +/- 2
menit terjadi 1x dalam 24jam, kejang berupa generalized tonic-clonic dan tidak sadar saat
kejang. Kejang terjadi tiba-tiba saat pasien duduk. Sebelum kejang pasien merasakan
nyeri diulu hati terasa seperti ditekan dan mual. Setelah kejang pasien sadar tapi masih
tampak kebingungan dan melamun, beberapa menit kemudian sadar penuh. Dyspnea
sejak 2 minggu SMRS yang memberat 1 hari SMRS, terus menerus dan membaik jika
bersandar. Pasien juga batuk berdahak sejak 2 minggu SMRS, hilang timbul. Batuk
berdahak berwarna hijau dan kental. Keringat malam (+). Pasien memiliki riwayat kejang
berulang setiap tahun sejak 2018 terjadi sebanyak 6x dan 1 bulan terakhir kejang terjadi
2x dengan durasi dan bentuk yang sama. Riwayat trauma tahun 2017 jatuh dri pohon,
kepala terbentur lalu dilakukan operasi kepala. Riwayat dislipidemia (+). Pada
pemeriksaan fisik pasien ditemukan adanya laju napas meningkat 28x/menit dan SpO2
91%, saat auskultasi ditemukan rhonci di seluruh lapang paru bilateral pada pemeriksaan
neurologis, motorik dan sensorik dalam batas normal.

1.5 Diagnosis

Klinis : Generalized tonik klonik seizure, dyspnea

Topis : Cortex cerebri
Etiologi : Trauma (struktural otak)
Patologi : ketidakseimbangan GABA dan glutamate

Diagnosis Kerja:
 · Post traumatic Generalized Tonic clonic Seizure
· TB Paru kasus baru terkonfirmasi bakteriologis
· Dislipidemia
Diagnosis Banding:
· Acute symptomatic seizure ec encephalitis
· Brain tumor/SOL

1.6 Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium (25/09/2023)

Full Blood Count

Haemoglobin 13,6 g/dL 10.80 - 12.80

Hematocrit 40,3 % 35.00 - 43.00

Erythrocyte (RBC) 5.13 10^6/µL 3.60 - 5.20

White Blood Cell (WBC) 12.59 10^3/µL 5.50 - 15.50

Differential Count

Basophil 0 % 0-1

Eosinophil 1 % 1-3

Band Neutrophil 3 % 2-6

Segment Neutrophil 66 % 50 - 70

Lymphocyte 23 % 25 - 40

Monocyte 7 % 2-8

Platelet Count 436 10^3/µL 150.00 - 440.00

MCV, MCH, MCHC

MCV 97.7 fL 73.00 - 101.00

MCH 30.3 pg 23.00 - 31.00

MCHC 31 g/dL 26.00 - 34.00

Ureum 36

Creatinine 0,69

eGFR 108.6

Biochemistry

Blood Random Glucose 79 mg/dL 60.0 - 100.0

Na 140 mmol/L 137 - 145

K 3.7 mmol/L 3.6 - 5.0

Cl 103 mmol/L 98 - 107

Radiologi
CT Head Non-Contrast (25/09/2023)

· Pendarahan intracranial : bercak hiperdens/contusio minimal pada lobus

frontal bilateral

· Midline shift / efek massa : Tidak tampak

· Parenkim cerebri : Normal

· Corpus callosum : Normal

· Thalamus : Normal

· Midbrain : Normal

· Pons : Normal

· Medulla oblongata : Normal

· Parenkim cerebelli : Normal

· Ventrikel : Normal

· Sisterna, sulci : Normal

· Falx, tentorium : Normal

· Kanalis akustikus internus : Normal

· Sella : Normal

· CV junction : Normal

· Nasofaring : Normal

· Orbita : Normal

· Sinus paranasal : opasitas pada sinus maksilaris bilateral

· Tulang : Normal
Kesan :

· Bercak hiperdens/contusion minimal pada lobus frontal bilateral

· Tidak tampak fraktur pada tulang kranial

· Sinusitis maksilaris bilateral

Chest X-Ray (25/09/23)

Kesan:

Opasitas dengan nodul pada lapangan tengah bawah paru bilateral, fibrosis pada lapangan
atas paru kiri. Opasitas pada lapangan bawah paru kanan. Kardiomegali dengan CTR
54%. Suspek TB paru lama aspek aktif

1.7 Diagnosis Akhir

● Generalized tonik klonik seizure susp epilepsy

● Pneumonia ec TB paru
● Dislipidemia

1.8 Tatalaksana

Tatalaksana Awal di IGD

· Primary survey

· CT scan kepala non contrast

· Cek GDS, chest X-ray, ureum creatinine

· Nasal kanul 3 lpm dan posisi semi fowler

· Rawat inap ruang isolasi

· Cek TCM dan ZN staining

· Konsultasi Sp.S dan Sp.P

· Medikamentosa: RL 500ml/8jam, bromhexine Hcl 1 resp nebu, Ventolin 3 x 1 resp nebu
Tatalaksana Selama Perawatan
· Medikamentosa
■ Levofloxacin 1x750 mg PO IV
■ N-Acetyl cysteine 3x200mg PO
■ Ventolin 3 x 1 resp nebu
■ Budesonide 2 x 1 resp nebu
■ Fenitoin 3 x 100 mg
■ Omeprazole 2 x 40 mg IV
■ Methylprednisolon 2 x 62.5 IV
■ Rifampicin 1 x 450mg PO
■ Isoniazid 1 x 300 mg PO
■ Ethambutol 1 x 1000 mg PO
■ Pyrazinamide 1 x 1000 mg PO

· Non-Medikamentosa
■ Monitor apakah ada kejang berulang, KU, TTV, pemeriksaan
neurologis
■ Saran EEG

1.9 Prognosis

· Ad vitam : Dubia ad bonam

· Ad functionam : Dubia ad bonam
· Ad Sanationam : Dubia ad bonam

1.10 Follow-Up

Tanggal Pemeriksaan: 26 September 2023

Keluhan Utama Sesak masih dirasakan terutama saat berjalan ke

kamar mandi. Kejang (-), demam (-), batuk sudah
membaik

Pemeriksaan Fisik

GCS E4M6V5
 TTV TD: 110/90 mmHg, N: 80 x/m, RR: 22x/m, S:
36.7ºC
SpO2: 98% on NK 3 lpm

Status Generalis

Kepala Normosefali, normofacies

Mata Visus bedside ODS >3/60, CA (-/-), SI (-/-), pupil bulat

isokor 2mm/2mm

THT Sekret (-/-), epistaksis (-/-), rhinorrhea (-), otorrhea (-)

Leher Pembesaran KGB (-), deviasi trakea (-), massa (-)

Paru Inspeksi: Bentuk dada normal, pengembangan dada

simetris, retraksi (-)

Palpasi: Taktil vokal fremitus (+) pada seluruh lapang

paru

Perkusi: tidak dilakukan

Auskultasi: VBS (+/+), rhonci (+/+), wheezing (-/-)

Jantung Inspeksi: Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi: Iktus kordis tidak teraba

Auskultasi: S1S2 regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen Inspeksi: Datar, supel, distensi (-)

Auskultasi: BU (+) 12x/menit

Perkusi: Sonor pada seluruh regio abdomen, shifting

 dullness (-)

Palpasi: NT (-), nyeri ketok CVA (-), massa (-),

hepatomegali (-), splenomegali (-)

Ekstremitas Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)

Pemeriksaan Neurologis

Meningeal Sign
- Kaku kuduk (-)
- Laseque >70 / >70
- Kerniq >135 / >135
- Brudzinski I (-)
- Brudzinski II (-)

Motorik
Ekstremitas superior
5555/5555
Ekstremitas inferior
5555/5555

Refleks Fisiologis
- Biceps +2/+2
- Triceps +2/+2
- KPR +2/+2
- APR +2/+2
Refleks Patologis
- Babinski (-/-)

- Chaddock (-/-)

- Oppenheim (-/-)

- Gordon (-/-)

- Schaffer (-/-)

- Rossolimo (-/-)

- Mendel Bethrew (-/-)

(-/-)
 - Hoffman
tromner

Pemeriksaan Saraf Kranial

CN I Tidak dilakukan

CN II Visus ODS > 3/60

Lapang Pandang: Sama dengan pemeriksa

Warna: Tidak dilakukan

Fundus: Tidak dilakukan

CN III, IV, VI Sikap bola mata ortoforia

Celah palpebra normal

Pupil bulat, Isokor 3mm/3mm

RCT (+/+), RCTL (+/+)

Nystagmus (-)

GBM normal ke segala arah

CN V Motorik

· Inspeksi: Normal

· Palpasi: Normal

· Membuka mulut: Normal

· Gerakan rahang: Normal

Sensorik

· Sensibilitas V1, V2, V3: simetris

 · Refleks Kornea: Tidak dilakukan

CN VII · Angkat alis +/+

· Mencucu +/+

· Kembung pipi +/+

· Menyeringai +/+

CN VIII Cochlearis

· Suara bisikan dan gesekan jari terdengar simetris

antara kanan dan kiri

· Rinne, Weber, Swabach: Tidak dilakukan

Vestibularis

· Nystagmus (-)

· Pemeriksaan keseimbangan dan koordinasi: tidak

dilakukan

CN IX, X Arkus faring simetris

Uvula di tengah

Disfonia (-)

Disfagia (-)

Refleks Faring: Tidak dilakukan

CN XI Pemeriksaan motorik normal, simetris kanan dan kiri

CN XII Atrofi (-), Fasikulasi (-), deviasi (-)

 Keseimbangan &
Koordinasi
Dalam
- Tes tunjuk
Batas
hidung
Normal
- Tumit lutut
- Disdiadokokinesia

Imuno-serology
Pemeriksaan Penunjang
MDR rifampicin – not detected
PCR M.tuberculosis – High
Microbiology (ziehl-neelson staining) Acid fast
bacillus (+), leukosit 100/lpf, epitel <10/lpf

Diagnosis
· obs bangkitan ec susp epilepsy

· riwayat contusio cerebri

· TB paru terkonfirmasi bakteriologis SO kasus baru

Tata Laksana

● Medikamentosa
■ Levofloxacin 1x750 mg PO IV
■ N-Acetyl cysteine 3x200mg PO
■ Ventolin 3 x 1 resp nebu
■ Budesonide 2 x 1 resp nebu
■ Fenitoin 3 x 100 mg
■ Omeprazole 2 x 40 mg IV
■ Methylprednisolon 2 x 62.5 IV
■ Rifampicin 1 x 450mg PO
■ Isoniazid 1 x 300 mg PO
■ Ethambutol 1 x 1000 mg PO
■ Pyrazinamide 1 x 1000 mg PO
 ● Non-Medikamentosa
○ Monitor GCS, TTV, pemeriksaan EEG

Tanggal Pemeriksaan: 27 September 2023

Keluhan Utama Sesak minimal hanya saat berjalan dan sesekali

saja. Paha kiri terasa kram dan panas, demam (-),
batuk membaik, kejang (-)

Pemeriksaan Fisik

GCS E4M6V5

TTV TD: 120/80 mmHg, N: 78 x/m, RR: 19 x/m, S:

36.5ºC
SpO2: 99% on NK 4 lpm

Status Generalis

Kepala Normosefali, normofacies

Mata Visus bedside ODS >3/60, CA (-/-), SI (-/-), pupil bulat

isokor 2mm/2mm

THT Sekret (-/-), epistaksis (-/-), rhinorrhea (-), otorrhea (-)

Leher Pembesaran KGB (-), deviasi trakea (-), massa (-)

Paru Inspeksi: Bentuk dada normal, pengembangan dada

simetris, retraksi (-)

Palpasi: Taktil vokal fremitus (+) pada seluruh lapang

paru
 Perkusi: tidak dilakukan

Auskultasi: VBS (+/+), rhonci (+/+), wheezing (-/-)

Jantung Inspeksi: Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi: Iktus kordis tidak teraba

Auskultasi: S1S2 regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen Inspeksi: Datar, supel, distensi (-)

Auskultasi: BU (+) 12x/menit

Perkusi: Sonor pada seluruh regio abdomen, shifting

dullness (-)

Palpasi: NT (-), nyeri ketok CVA (-), massa (-),

hepatomegali (-), splenomegali (-)

Ekstremitas Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)

Pemeriksaan Neurologis

Meningeal Sign
- Kaku kuduk (-)
- Laseque >70 / >70
- Kerniq >135 / >135
- Brudzinski I (-)
- Brudzinski II (-)

Motorik
Ekstremitas superior
5555/5555
Ekstremitas inferior
5555/5555
 Refleks Fisiologis
- Biceps +2/+2
- Triceps +2/+2
- KPR +2/+2
- APR +2/+2
Refleks Patologis
- Babinski (-/-)

- Chaddock (-/-)

- Oppenheim (-/-)

- Gordon (-/-)

- Schaffer (-/-)

- Rossolimo (-/-)

- Mendel Bethrew (-/-)

- Hoffman (-/-)

tromner

Pemeriksaan Saraf Kranial

CN I Tidak dilakukan

CN II Visus ODS > 3/60

Lapang Pandang: Sama dengan pemeriksa

Warna: Tidak dilakukan

Fundus: Tidak dilakukan

CN III, IV, VI Sikap bola mata ortoforia

Celah palpebra normal

Pupil bulat, Isokor 3mm/3mm

RCT (+/+), RCTL (+/+)

Nystagmus (-)
 GBM normal ke segala arah

CN V Motorik

· Inspeksi: Normal

· Palpasi: Normal

· Membuka mulut: Normal

· Gerakan rahang: Normal

Sensorik

· Sensibilitas V1, V2, V3: simetris

· Refleks Kornea: Tidak dilakukan

CN VII · Angkat alis +/+

· Mencucu +/+

· Kembung pipi +/+

· Menyeringai +/+

CN VIII Cochlearis

· Suara bisikan dan gesekan jari terdengar simetris

antara kanan dan kiri

· Rinne, Weber, Swabach: Tidak dilakukan

Vestibularis

· Nystagmus (-)

· Pemeriksaan keseimbangan dan koordinasi: tidak

dilakukan
CN IX, X Arkus faring simetris

Uvula di tengah

Disfonia (-)

Disfagia (-)

Refleks Faring: Tidak dilakukan

CN XI Pemeriksaan motorik normal, simetris kanan dan kiri

CN XII Atrofi (-), Fasikulasi (-), deviasi (-)

Keseimbangan &
Koordinasi
Dalam
- Tes tunjuk
Batas
hidung
Normal
- Tumit lutut
- Disdiadokokinesia

Otonom
- BAK Normal
- BAB Normal
- Sekresi keringat Normal

Diagnosis
· Generalized tonic clonic seizure susp epilepsy

· Riw. contusio cerebri

· TB paru terkonfirmasi bakteriologis SO kasus baru

Tata Laksana
 ● Medikamentosa
■ Levofloxacin 1x750 mg IV
■ N-Acetyl cysteine 3x200mg PO
■ Omerprazole 2x40 mg IV
■ Ventolin 4 x 1 resp nebu
■ Budesonide 2 x 1 resp nebu
■ Aminofilin 1 amp/24 jam
■ Fenitoin 3 x 100 mg
■ Omeprazole 2 x 40 mg IV
■ Methylprednisolon 2 x 62.5 IV
■ Rifampicin 1 x 450mg PO
■ Isoniazid 1 x 300 mg PO
■ Ethambutol 1 x 1000 mg PO
■ Pyrazinamide 1 x 1000 mg PO
● Non-Medikamentosa
○ Monitor GCS, TTV, KU, pantau jika ada kejang
○ Wining O2 latihan aff

Tanggal Pemeriksaan: 28 September 2023

Keluhan Utama Sesak berkurang. Batuk (-). Kejang (-), demam (-),

Pemeriksaan Fisik

GCS E4M6V5

TTV TD: 125/77 mmHg, N: 99 x/m, RR: 19 x/m, S:

36.5ºC
SpO2: 98% on RA

Status Generalis

Kepala Normosefali, normofacies

Mata Visus bedside ODS >3/60, CA (-/-), SI (-/-), pupil bulat
isokor 2mm/2mm

THT Sekret (-/-), epistaksis (-/-), rhinorrhea (-), otorrhea (-)

Leher Pembesaran KGB (-), deviasi trakea (-), massa (-)

Paru Inspeksi: Bentuk dada normal, pengembangan dada

simetris, retraksi (-)

Palpasi: Taktil vokal fremitus (+) pada seluruh lapang

paru

Perkusi: tidak dilakukan

Auskultasi: VBS (+/+), rhonci (+/+), wheezing (-/-)

Jantung Inspeksi: Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi: Iktus kordis tidak teraba

Auskultasi: S1S2 regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen Inspeksi: Datar, supel, distensi (-)

Auskultasi: BU (+) 12x/menit

Perkusi: Sonor pada seluruh regio abdomen, shifting

dullness (-)

Palpasi: NT (-), nyeri ketok CVA (-), massa (-),

hepatomegali (-), splenomegali (-)

Ekstremitas Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)

Pemeriksaan Neurologis

Meningeal Sign
- Kaku kuduk (-)
- Laseque >70 / >70
- Kerniq >135 / >135
- Brudzinski I (-)
- Brudzinski II (-)

Motorik
Ekstremitas superior
5555/5555
Ekstremitas inferior
5555/5555

Refleks Fisiologis
- Biceps +2/+2
- Triceps +2/+2
- KPR +2/+2
- APR +2/+2
Refleks Patologis
- Babinski (-/-)

- Chaddock (-/-)

- Oppenheim (-/-)

- Gordon (-/-)

- Schaffer (-/-)

- Rossolimo (-/-)

- Mendel Bethrew (-/-)

- Hoffman (-/-)

tromner

Pemeriksaan Saraf Kranial

CN I Tidak dilakukan
CN II Visus ODS > 3/60

Lapang Pandang: Sama dengan pemeriksa

Warna: Tidak dilakukan

Fundus: Tidak dilakukan

CN III, IV, VI Sikap bola mata ortoforia

Celah palpebra normal

Pupil bulat, Isokor 3mm/3mm

RCT (+/+), RCTL (+/+)

Nystagmus (-)

GBM normal ke segala arah

CN V Motorik

· Inspeksi: Normal

· Palpasi: Normal

· Membuka mulut: Normal

· Gerakan rahang: Normal

Sensorik

· Sensibilitas V1, V2, V3: simetris

· Refleks Kornea: Tidak dilakukan

CN VII · Angkat alis +/+

· Mencucu +/+

· Kembung pipi +/+

· Menyeringai +/+

CN VIII Cochlearis

· Suara bisikan dan gesekan jari terdengar simetris

antara kanan dan kiri

· Rinne, Weber, Swabach: Tidak dilakukan

Vestibularis

· Nystagmus (-)

· Pemeriksaan keseimbangan dan koordinasi: tidak

dilakukan

CN IX, X Arkus faring simetris

Uvula di tengah

Disfonia (-)

Disfagia (-)

Refleks Faring: Tidak dilakukan

CN XI Pemeriksaan motorik normal, simetris kanan dan kiri

CN XII Atrofi (-), Fasikulasi (-), deviasi (-)

Keseimbangan &
Koordinasi
Dalam
- Tes tunjuk
Batas
hidung
Normal
- Tumit lutut
- Disdiadokokinesia

Otonom
- BAK Normal
- BAB Normal
- Sekresi keringat Normal

Diagnosis
· Generalized tonic clonic seizure susp epilepsy

· Riw. contusio cerebri

· TB paru terkonfirmasi bakteriologis SO kasus baru

Tata Laksana

● Medikamentosa
■ Levofloxacin 1x750 mg IV
■ N-Acetyl cysteine 3x200mg PO
■ Ventolin 4 x 1 resp nebu
■ Budesonide 2 x 1 resp nebu
■ Aminofilin 1 amp/24 jam
■ Fenitoin 3 x 100 mg
■ Methylprednisolon 2 x 62.5 IV
■ Rifampicin 1 x 450mg PO
■ Isoniazid 1 x 300 mg PO
■ Ethambutol 1 x 1000 mg PO
■ Pyrazinamide 1 x 1000 mg PO
● Non-Medikamentosa
 ○ Monitor KU, pantau kejang, TTV

Tanggal Pemeriksaan: 29 September 2023

Keluhan Utama Sesak hanya saat mobilisasi ke toilet. Batuk

perbaikan. Sudah bisa room air, tidak ada sesak
selama observasi. Demam (-), kejang (-), nyeri ulu
hati(-) muntah (-)

Pemeriksaan Fisik

GCS E4M6V5

TTV TD: 120/70 mmHg, N: 85 x/m, RR: 20 x/m, S:

36.5ºC
SpO2: 97% on RA

Status Generalis

Kepala Normosefali, normofacies

Mata Visus bedside ODS >3/60, CA (-/-), SI (-/-), pupil bulat

isokor 2mm/2mm

THT Sekret (-/-), epistaksis (-/-), rhinorrhea (-), otorrhea (-)

Leher Pembesaran KGB (-), deviasi trakea (-), massa (-)

Paru Inspeksi: Bentuk dada normal, pengembangan dada

simetris, retraksi (-)

Palpasi: Taktil vokal fremitus (+) pada seluruh lapang

paru
 Perkusi: tidak dilakukan

Auskultasi: VBS (+/+), rhonci (+/+), wheezing (-/-)

Jantung Inspeksi: Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi: Iktus kordis tidak teraba

Auskultasi: S1S2 regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen Inspeksi: Datar, supel, distensi (-)

Auskultasi: BU (+) 12x/menit

Perkusi: Sonor pada seluruh regio abdomen, shifting

dullness (-)

Palpasi: NT (-), nyeri ketok CVA (-), massa (-),

hepatomegali (-), splenomegali (-)

Ekstremitas Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)

Pemeriksaan Neurologis

Meningeal Sign
- Kaku kuduk (-)
- Laseque >70 / >70
- Kerniq >135 / >135
- Brudzinski I (-)
- Brudzinski II (-)

Motorik
Ekstremitas superior
5555/5555
Ekstremitas inferior
5555/5555
 Refleks Fisiologis
- Biceps +2/+2
- Triceps +2/+2
- KPR +2/+2
- APR +2/+2
Refleks Patologis
- Babinski (-/-)

- Chaddock (-/-)

- Oppenheim (-/-)

- Gordon (-/-)

- Schaffer (-/-)

- Rossolimo (-/-)

- Mendel Bethrew (-/-)

- Hoffman (-/-)

tromner

Pemeriksaan Saraf Kranial

CN I Tidak dilakukan

CN II Visus ODS > 3/60

Lapang Pandang: Sama dengan pemeriksa

Warna: Tidak dilakukan

Fundus: Tidak dilakukan

CN III, IV, VI Sikap bola mata ortoforia

Celah palpebra normal

Pupil bulat, Isokor 3mm/3mm

RCT (+/+), RCTL (+/+)

Nystagmus (-)
 GBM normal ke segala arah

CN V Motorik

· Inspeksi: Normal

· Palpasi: Normal

· Membuka mulut: Normal

· Gerakan rahang: Normal

Sensorik

· Sensibilitas V1, V2, V3: simetris

· Refleks Kornea: Tidak dilakukan

CN VII · Angkat alis +/+

· Mencucu +/+

· Kembung pipi +/+

· Menyeringai +/+

CN VIII Cochlearis

· Suara bisikan dan gesekan jari terdengar simetris

antara kanan dan kiri

· Rinne, Weber, Swabach: Tidak dilakukan

Vestibularis

· Nystagmus (-)
 · Pemeriksaan keseimbangan dan koordinasi: tidak
dilakukan

CN IX, X Arkus faring simetris

Uvula di tengah

Disfonia (-)

Disfagia (-)

Refleks Faring: Tidak dilakukan

CN XI Pemeriksaan motorik normal, simetris kanan dan kiri

CN XII Atrofi (-), Fasikulasi (-), deviasi (-)

Keseimbangan &
Koordinasi
Dalam
- Tes tunjuk
Batas
hidung
Normal
- Tumit lutut
- Disdiadokokinesia

Otonom
- BAK Normal
- BAB Normal
- Sekresi keringat Normal

Diagnosis
· Generalized tonic clonic seizure susp epilepsy

· Riw. contusio cerebri

· TB paru terkonfirmasi bakteriologis SO kasus baru

Tata Laksana
 ● Medikamentosa
■ Levofloxacin 1x750 mg IV
■ N-Acetyl cysteine 3x200mg PO
■ Ventolin 4 x 1 resp nebu
■ Budesonide 2 x 1 resp nebu
■ Aminofilin 1 amp/24 jam
■ Fenitoin 3 x 100 mg PO
■ Methylprednisolon 2 x 62.5 IV
■ Rifampicin 1 x 450mg PO
■ Isoniazid 1 x 300 mg PO
■ Ethambutol 1 x 1000 mg PO
■ Pyrazinamide 1 x 1000 mg PO
● Non-Medikamentosa
○ Pantau KU, jika KU baik rencana pulang
○ Edukasi terapi TB

Obat pulang:
● N-Acetyl cysteine 3x200mg PO
● Levofloxacin 1 x 750mg PO
● Rifampicin 1 x 450mg PO
● Isoniazid 1 x 300 mg PO
● Ethambutol 1 x 1000 mg PO
● Pyrazinamide 1 x 1000 mg PO
● Phenytoin 3x100mg PO
 BAB II

ANALISIS KASUS

Pasien Tn. S, 56 tahun datang dengan keluhan kejang sejak 5 jam SMRS dengan durasi +/- 2
menit terjadi 1x dalam 24jam, kejang berupa generalized tonic-clonic dan tidak sadar saat
kejang. Kejang terjadi tiba-tiba saat pasien duduk. Sebelum kejang pasien merasakan nyeri
diulu hati terasa seperti ditekan dan mual. Setelah kejang pasien sadar tapi masih tampak
kebingungan dan melamun, beberapa menit kemudian sadar penuh. Pasien memiliki riwayat
kejang berulang setiap tahun sejak 2019 terjadi sebanyak 6x dan 1 bulan terakhir kejang
terjadi 2x dengan durasi dan bentuk yang sama. Riwayat trauma tahun 2017 jatuh dri pohon,
kepala terbentur lalu dilakukan operasi kepala. Riwayat dislipidemia (+). Pada pemeriksaan
status neurologis dalam batas normal.

Dari anamnesis tersebut dapat dipikirkan bahwa pasien mengalami kejang tipe generalized
onset dengan manifestasi gejala motorik berupa tonik klonik. Di mana kejang terjadi
langsung pada kedua sisi tubuh secara bersamaan, dengan durasi 2 menit, tidak ada kesadaran
saat kejang, terdapat aura preictal berupa nyeri pada ulu hati seperti ditekan, dan pada fase
post ictal pasien lemas/bengong. Gerakan motorik yang terjadi berupa tonik (kaku pada
ekstremitas) dan klonik yaitu gerakan kejut yang cepat dan diikuti oleh fase gerakan lambat
yang ber irama dan terjadi berulang pada ekstremitas seperti yang dijelaskan oleh keluarga
pasien yaitu gerakan kelojotan yang didahului oleh kaku ekstremitas. Jika berdasarkan
Pembagian kejang menurut International League Against Epilepsy (ILAE) 2017, secara garis
besar membagi tipe kejang menjadi 3 kelompok utama yaitu: kejang fokal, kejang umum dan
kejang tidak terklasifikasikan. Pada kejang fokal dapat disertai gangguan kesadaran atau
tanpa gangguan kesadaran. Baik pada kejang fokal dan umum dibagi berdasarkan manifestasi
non-motor dan motorik, pada kejang umum dan fokal kedua hal tersebut menunjukan gejala
yang berbeda. Selain itu, terdapat jenis bangkitan yang bisa masuk ke dalam fokal dan umum
(kejang tonik). Istilah secondary generalized seizure pada klasifikasi terbaru ILAE sudah
digantikan dengan terminologi focal to bilateral tonic-clonic.
Pemeriksaan penunjang seperti Lab darah dan CT-scan kepala non-contrast juga dilakukan
untuk mencari tahu etiologi dari kejang yang dialami oleh pasien. Etiologi penyebab kejang
menurut ILAE dapat disebabkan oleh beberapa kemungkinan, antara lain:
· Sruktural
· Infeksi
· Genetik
· Metabolik
· Idiopatik
· Autoimmune

Etiologi infeksi pada pasien yang dapat dipikirkan antara lain adalah meningitis dan
ensefalitis, hal ini karena pasien secara klinis dan penunjang pencitraan serta bakteriologis
sudah mendukung diagnosis TB paru yang memungkinkan terjadinya penyebaran TB ke
meninges sehingga terjadi meningitis dan ensefaltis, sehingga diagnosa banding yang
memungkinkan di alami oleh pasien adalah Acute symptomatic seizure ec encephalitis. Akan
tetapi meningitis dan ensefalitis memiliki trias khusus yang dapat digunakan sebagai acuan
diagnosis. Trias meningitis antara lain adalah demam, nyeri kepala, dan kaku kuduk.
Sementara itu trias ensefalitis adalah demam, penurunan kesadaran, dan kejang. Dari hasil
anamnesis, tidak didapatkan riwayat demam, nyeri kepala maupun penurunan kesadaran.
Pada pemeriksaan fisik juga tidak didapatkan kaku kuduk dan tanda rangsang meningeal
lainnya seperti Brudzinski, kernig dan laseuque. Maka demikian diagnosis etiologi infeksi
dalam kasus ini dapat disingkirkan.

Etiologi metabolik juga dapat disingkirkan karena dar anamnesis pasien tidak ada mengeluh
lemas, muntah dan riwayat penyakit seperti DM, gagal ginjal, penyakit liver yang
memungkinkan menyebabkan terjadinya acute symptomatic seizure akibat metabolik.
Pemeriksaan secara generalis pasien dalam batas normal dan pemeriksaan penunjang, baik
gula darah, ureum, creatinine, elektrolit dalam batas normal.

Etiologi neoplasma juga dapat disingkirkan karena proses neoplasma memiliki onset waktu
yang lebih lambat, sedangkan pada pasien ini terjadi secara akut-subakut. Dari pemeriksaan
fisik tidak ditemukan defisit neurologis yang biasanya ditemukan pada pasien dengan massa
intracranial/SOL yang merupakan efek massa. Pasien dan keluarga juga tidak memiliki
riwayat keganasan sebelumnya. Dari pemeriksaan penunjang CT-scan pasien ini tidak
ditemukan lesi/massa bermakna, hanya ditemukan bercak hiperdens dan kontusio minimal
pada lobus frontal bilateral. Etiologi genetik dan autoimmune juga tidak memungkinkan pada
pasien ini, karena tidak ada riwayat kejang ataupun epilepsy pada anggota keluarga dan
pasien tidak mengalami penyakit autoimmune.

Etiologi kejang pada pasien ini adalah masalah struktural pada otak yang disebabkan trauma
kepala yang dialami pasien, trauma benturan di kepala yang diketahui cukup berat sehingga
menyebabkan perdarahan otak dan pasien sudah menjalani operasi evakuasi perdarahan
kepala. Setelah kejadian trauma itu kejang terjadi pertama kali, berulang setiap tahun, dan
sebelumnya pasien tidak pernah mengalami kejang. Kejang yang terjadi akut dan tanpa ada
pencetus dalam 24 jam tidak berulang bersifat umum tonik klonik. Hal ini juga didukung dari
CT-scan dimana ditemukan bercak hiperdens dan kontusio minimal pada frontal bilateral,
sesuai tipe kejang pasien yaitu bersifat umum yang mana focus kejang melibatkan kedua
hemisfer otak.

Selain itu pasien juga mengatakan sesak napas sejak 2 minggu SMRS yang memberat 1 hari
SMRS. Sesak terus menerus dan membaik jika bersandar. Pasien juga batuk berdahak sejak 2
minggu SMRS, hilang timbul. dahak berwarna hijau dan kental. Keringat malam (+).
Memiliki kebiasaan merokok sejak lama hingga saat ini. Pada pemeriksaan fisik ditemukan
peningkatan laju napas 28x/menit dan SpO2 91%, rhonki pada seluruh lapang paru bilateral
sehingga diagnosis yang dapat dipikirkan jika pasien batuk, sesak dan keringat malam sejak 2
minggu kecurigaan pasien mengalami TB paru, akan tetapi untuk riwayat kontak erat, dan
keluarga dengan TB paru tidak diketahui dengan jelas. Pasien juga menyangkal riwayat
demam dan tidak pernah terdiagnosa TB. Maka diagnosis lainnya yang dapat dipikirkan
adalah pneumonia atau PPOK sehingga perlu dilakukan pemeriksaan penunjang lanjutan
dengan pemeriksaan chest X-ray dan pengambilan sample dahak melalui pemeriksaan TCM
dan kultur pewarnaan ziehl neelsen untuk mencari patologi berupa Mycobacterium
Tuberculosis, selain itu dilakukan juga pemeriksaan sensitifitas terhadap OAT. Kemudian
didapatkan hasil PCR Mycobacterium TB (+) dan dari pewarnaan ziehl neelsen ditemukan
basil tahan asam (BTA) (+) serta sensitif terhadap rifampisin. Pemeriksaan lab menunjukan
adanya peningkatan sel darah putih yang menunjukan bahwa terdapat infeksi akut dan chest
X-ray juga mendukung diagnosa TB paru karena terdapat Opasitas dengan nodul pada
lapangan tengah bawah paru bilateral, fibrosis pada lapangan atas paru kiri. Opasitas pada
lapangan bawah paru kanan yang menunjukan sugestif TB paru lama fase aktif. Sehingga
ditegakan diagnosis yaitu TB paru kasus baru terkonfirmasi bakteriologis dan dapat memulai
OAT lini 1. Seperti pada alur diagnosis berikut:
Tatalaksana awal yang harus dilakukan pada pasien ini dibagi menjadi airway, breathing,
circulation, disability, dan exposure.

· Airway : pasien datang dalam kondisi sadar dan dapat berkomunikasi dengan baik saat
datang ke IGD sehingga dapat disimpulkan tidak terdapat obstruksi jalan napas

· Breathing : pasien memiliki saturasi oksigen 91% saat datang sehingga langsung
diberikan terapi oksigen Nasal Cannule 3 lpm dan reposisi posisi elevasi kepala / bersandar

· Circulation : pemeriksaan sirkulasi pasien dalam batas normal saat pertama kali masuk
IGD, pasien memiliki tekanan darah mmHg. Pasien diberikan IV NS 500ml/8jam.

· Disability : dilakukan pemeriksaan status neurologis lengkap. Pada pasien tidak terdapat
temuan berbahaya seperti penurunan kesadaran.

· Exposure : dilakukan pemantauan untuk menjaga pasien dalam kondisi normotermi dan
normoglikemi. Pasien datang dengan suhu dalam batas normal dan dari pemeriksaan
penunjang didapatkan kadar glukosa darah normal sehingga tidak diberikan penanganan
khusus. Tidak terdapat juga adanya gangguan kesadaran maupun gangguan menelan sehingga
tidak diperlukan pemasangan NGT. Tatalaksana kejang akut secara umum berdasarkan
algoritma sebagai berikut:
Tatalaksana medikamentosa yang diberikan pada pasien ini karena saat di IGD sudah tidak
ada kejang maka terapi yang diberikan Levofloxacin 1 x 750 mg IV, N-acetylcysteine 3 x
200mg PO, Ventolin 3 x 1 resp nebu, fenitoin 3 x 100 mg PO sebagai profilaksis. Prinsip dari
tatalaksana kejang akut diluar dari algoritma adalah menangani penyebab yang mendasari
terjadinya kejang seperti jika terdapat gangguan metabolik dan infeksi. Pada pasien ini juga
disarankan untuk dilakukan EEG namun tidak dilakukan karena kendala pada administrasi
dan BPJS sehingga phenytoin tetap diberikan sebagai profilaksis karena kecurigaan terhadap
epilepsy pada pasien ini belum dapat disingkirkan karena kejang terjadi >2 kali dalam
rentang waktu >24 jam dan 1 kali bangkitan kejang dengan kemungkinan terjadi kejang
berkelanjutan di tahun yang akan datang. Pasien juga belum bisa memulai terapi lanjutan
dengan pemberian Obat Anti Epilepsy (OAE) secara rutin karena masih belum bisa
dipastikan apakah bangkitan kejang merupakan suatu epilepsy yang dapat di konfirmasi
dengan EEG.

Tatalaksana non-medikamentosa pada pasien ini adalah menghindari menyetir sendiri

dan menggunakan mesin atau alat berat karena dapat membahayakan ketika terjadi kejang.
Pasien juga di edukasi untuk menghindari berenang dan bersepeda tanpa pengawasan orang
lain karena kejang dapat terjadi kapan saja secara tiba-tiba. Edukasi juga diberikan pada
keluarga pasien saat kejang kembali terjadi, meminta keluarga untuk tenang saat menolong
pasien memposisikan pasien pada permukaan datar dan amankan lingkungan sekitar agar
tidak terjadi trauma benturan saat kejang, posisikan badan pasien miring untuk menghindari
tersedak, longgarkan kancing baju dan ikat pinggang pasien, hindari memasukan jari maupun
benda ke mulut pasien, jika tersedia berikan obat diazepam rektal atau segera bawa pasien ke
rumah sakit terdekat.

DAFTAR PUSTAKA

1. Fisher RS, Cross JH, French JA, et al. Operational classification of seizure types by
the International League Against Epilepsy: Position Paper of the ILAE Commission
for Classification and Terminology. Epilepsia 2017;58:522–530.
2. Duncan JS. The evolving classification of seizures and epilepsies. Epilepsia
2011;52:1204–1205; discussion 1205
3. Epilepsy ILa. Guidelines for publications from league commissions and task forces,
2014. Available at:http://www.ilae.org/visitors/centre/ guidelines.cfm. Accessed July
2, 2015.
4. Murphy-Human T, Welch E, Zipfel G, Diringer MN, Dhar R. Comparison of
short-duration levetiracetam with extended course phenytoin for seizure
prophylaxis after subarachnoid hemorrhage. World Neurosurg. 2011;2:269–
274. doi: 10.1016/j.wneu.2010.09.002
5. Wu AS, Trinh VT, Suki D, et al. A prospective randomized trial of
perioperative seizure prophylaxis in patients with intraparenchymal brain
tumors. J Neurosurg. 2013;4:873–883.