REFLEKSI KASUS

HNP Lumbal-sakral

Diajukan untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik

di Bagian Ilmu Penyakit Saraf
Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang

Disusun Oleh :
Audina Mia Ramayani/30101407145
Diajukan kepada :
dr. Durrotul Djannah, Sp.S.
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF
RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2021

LEMBAR PENGESAHAN KOORDINATOR KEPANITERAAN

ILMU PENYAKIT SARAF
 Refleksi kasus dengan judul :

“HNP Lumbal-sakral”

Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik

di Bagian Ilmu Penyakit Saraf
Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang

Disusun Oleh:
Audina Mia Ramayani/30101407145

Telah disetujui oleh Pembimbing:

Nama pembimbing Tanda Tangan

dr. Durrotul Djannah, Sp.S. .............................

2
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S
Umur : 60 tahun
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Demak
Status : BPJS non PBI
Tanggal Masuk RS : 19 Mei 2021
No. CM : 00xxxxxx

I. ANAMNESA
Dilakukan secara autoanamnesa
Riwayat Penyakit Sekarang
1. Keluhan Utama : Nyeri pada pinggang bawah kanan dan kiri
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
a.Keluhan Utama : Nyeri pada pinggang bawah kanan dan kiri
b. Riwayat Penyakit Sekarang:
 Onset : +- 4 tahun yang lalu
 Kualitas : nyeri pada pinggang kanan dan kiri disertai kesemutan
yang menjalar hingga telapak kaki
 Kuantitas : Aktivtitas pasien saat ini terhambat pada saat
melakukan aktivitas keseharianya dan tidak dapat melakukan peker-
jaan.
 Kronologis

Keluhan nyeri pinggang kanan dan kiri sudah dirasakan pasien sejak 4
tahun yang lalu, sejak 1 tahun terakhir nyeri pinggang dirasakan
semakin menganggu aktivitas pasien, tepatnya satu minggu terakhir
pasien mengaku nyeri kadang terasa meskipun pasien tidak melakukan
aktivitas (duduk), bangun dari duduk, dan setelah bangun tidur. Nyeri
dirasakan seperti tersetrum dan kesemutan menjalar hingga ke bokong
dan paha bawah. Pasien memberikan nilai 7-8 untuk skala nyeri 1
hingga 10. Nyeri dirasakan sepanjang hari, terutama saat duduk. Nyeri
juga dirasakan memberat saat pasien bersin dan mengejan. Pada saat
 berjalan pasien tetap merasakan nyeri, namun pasien masih bisa
berjalan sendiri. Pasien menyangkal adanya keluhan BAK maupun
BAB. Demam (-), kesemutan (+), baal (-), kelemahan anggota gerak
(-).
 Faktor memperberat : Ketika pasien melakukan aktivitas pekerjaan dan saat
angkat-angkat beban berat. Nyeri saat Batuk (+) bersin(+) mengejan (+).
 Faktor memperingan : Nyeri berkurang sedikit dengan istirahat
 Gejala penyerta :-

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat sakit seperti ini sebelumnya : disangkal
Riwayat stroke : disangkal
Riwayat hipertensi : ada (Hipertensi terkontrol)
Riwayat diabetes mellitus : ada (DM terkontrol)
Riwayat trauma : disangkal
Riwayat merokok : disangkal
Riwayat kolesterol tinggi : disangkal
Riwayat Alergi : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat sakit serupa : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat diabetes melitus : disangkal
Riwayat stroke : disangkal

Riwayat sosial ekonomi

Pembiayaan dengan BPJS PBI, kesan sosial ekonomi cukup.

4
II. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : baik
Kesadaran : komposmentis, GCS : E4M6V5
Vital Sign
TD : 147/80 mmHg
Nadi : 90x / menit, regular, isi dan tegangan cukup
RR : 20x / menit, regular
Suhu : 36,70 C

ROM
Cara jalan:

1.jongkok-berdiri: terbatas
2.jalan jinjit: Terbatas
3.jalan-tumit: terbatas

Pemeriksaan Punggung dan Pinggang :

a.nyeri ketok CVA -/-,
b.nyeri tekan -/-
c. Sikap tubuh :
- inspeksi : lurus dan simetris ( lordosis, kifosis, skoliosis (-) ),
- palpasi : tidak terdapat benjolan, tidak terdapat nyeri tekan

Status Generalis :
Kepala : Mesochepal, nyeri tekan(-).
Wajah : Simetris (-), edema (-)
Mata : Simetris (-), reflek cahaya +/+, edem palpebra -/-,
pupil bulat isokor 3mm /3mm, kedutan -/+
Hidung : Nafas cuping (-), deformitas (-), sekret (-)
Telinga : Serumen (-), nyeri mastoid (-), nyeri tragus (-),
kurang pendengaran -/-
Mulut : Simetris (-), sianosis (-)
Leher : Pembesaran limfonodi (-), pembesaran tiroid (-)

Status Internus
1. Thorax Pulmo
a. Inspeksi :
1) Pergerakan dinding dada simetris.

5
 2) Retraksi intercostal (-/-).
3) Penggunaan otot-otot bantu pernapasan (-)
b. Palpasi : tidak dilakukan
c. Perkusi : tidak dilakukan
d. Auskultasi : tidak dilakuan
2.Abdomen
a. Inspeksi : supel, datar
b. Palpasi : tidak dilakukan
c. Perkusi : tidak dilakukan
d. Auskultasi : tidak dilakukan

STATUS NEUROLOGIS

Kesadaran : Compos Mentis

GCS : E4M6V5
Mata : Pupil bulat isokor, diameter 2 mm/2 mm reflek
cahaya (+/+)
ANGGOTA GERAK
ATAS Kanan Kiri
Inspeksi:
Drop hand Tidak ada Tidak ada
Claw hand Tidak ada Tidak ada
Pitcher’s hand Tidak ada Tidak ada
Kontraktur Tidak ada Tidak ada
Warna kulit Normal Normal

Palpasi (sebut kelainannya)

Lengan atas Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Lengan bawah Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Tangan Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Sistem motorik :
Gerakan Normal Normal
Kekuatan 555 555
Tonus normal normal
Trofi eutrofi eutrofi
Reflek fisiologik +2 +2
Reflek Patologi :

6
 Hoffman (-) (-)
Tromer (-) (-)
Sensibilitas N N

ANGGOTA GERAK
Kanan Kiri
BAWAH
Inspeksi:
Drop foot Tidak ada Tidak ada
Claw foot Tidak ada Tidak ada
Kontraktur Tidak ada Tidak ada
Warna kulit Normal Normal

Sistem motorik:
Gerakan Normal Normal
Kekuatan 555 444
Tonus Normal Normal
Trofi eutrofi eutrofi
Klonus (-) (-)
Reflek fisiologik +2 +2
Reflek Patologis:
Babinski (-) (-)
Chaddok (-) (-)
Klonus (-) (-)
Sensibilitas N Turun

Pemeriksaan khusus

Tes Patrick                       : +/+

Tes Contrapatrick            : +/+

Tes Laseque                     : 65/+50

Tes Valsava                     : +/+

Tes Naffziger                  : +/+

FUNGSI VEGETATIF
Miksi : dalam batas normal
Defekasi : dalam batas normal

7
PEMERIKSAAN NERVUS CRANIALIS
Nervus Kranialis Kanan Kiri
N. I (Olfactorius)
Daya Penghidu DBN
N.II (Opticus)
Daya penglihatan 6/6
Lapang pandang Tidak ada penyempitan
Melihat warna Normal
Fundus okuli normal

N.III (Oculomotorius)
Ptosis Tidak ada
Lagophtalmus Tidak ada
Gerak mata keatas Gerak bebas
Gerak mata kebawah Gerak bebas
Gerak mata media Gerak bebas
Ukuran pupil 2mm
Bentuk pupil Isokor
Reflek cahaya langsung Positif
Reflek cahaya tidak langsung Positif
Diplopia Tidak ada
N.IV (Trochlearis) :
Gerak mata lateral bawah Gerak bebas
Diplopia Tidak ada
Strabismus Tidak ada
N.V (Trigeminus)
Menggigit normal normal
Membuka mulut normal normal

8
 Sensibilitas normal normal
Menggigit normal normal
Reflek kornea positif positif

N.VI (Abducens)
Pergerakan mata (ke lateral) Gerak bebas
Diplopia Tidak ada penglihatan dobel
Strabismus Tidak ada

N.VII (Facialis)
Mengerutkan dahi DBN DBN

Mengangkat alis DBN DBN

Menutup mata DBN DBN
Sudut mulut DBN DBN
Meringis DBN DBN
Daya kecap 2/3 depan DBN DBN

N.VIII (Vestibulocochlearis)
Suara berbisik DBN DBN
Mendengarkan detik arloji
Tes rinne TIDAK TIDAK
Tes weber DILAKUKAN DILAKUKAN
Tes schwabach
N.IX (Glossopharyngeus)
Arkus faring
Uvula
Daya kecap 1/3 belakang DBN

9
 Reflek muntah
Sengau
Tersedak

N.X (Vagus)
Arkus faring DBN
Bersuara DBN
Menelan DBN
N.XI (Accesorius)
Memalingkan muka DBN DBN
Sikap bahu DBN DBN
Mengangkat bahu DBN DBN
N.XII (Hypoglossus)
Sikap lidah DBN
Menjulurkan lidah DBN
Artikulasi DBN

DIAGNOSIS AWAL
Diagnosis Klinik : Low Back Pain, Ischialgia sinistra dextra, hipestesi
sesuai dermatome L5-S1, paraparese inferior flaksid,
polineuropati DM
Diagnosis Topik : nervus vertebra dari L5-S1
Diagnosis Etiologik : suspek HNP

Diagnosis sekunder :
 Hipertensi (terkontrol)
 DM (terkontrol)

Rencana Diagnosis

10
 Pemeriksaan Radiologi
1.MRI vertebrae lumbal
2. foto polos Vertebro-Lumbo-Sakral AP/Lateral
3.EMG vertebrae lumbal

Rencana Terapi
Konservatif:
Eperison 50 mg 2 x 1
Mecobalamin 500 mg 1 x 1
Ca diclofenac 50 mg 2 x 1
Amitriptylin 25 mg 1 x 1
Modifikasi aktifitas:
1.mengangkat beban berat harus dengan cara yang benar
2.Program rehab medik (fisioterapi):

 Positioning
 Alih baring
 TENS
 Mobilisasi bertahap
 Pemasangan korset
 Edukasi pasien dan keluarga

3.program olahraga

Edukasi
1. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakit yang diderita
pasien
2. Minum obat dan kontrol teratur
3. Beri dukungan kepada pasien agar pasien menghindari stress
4. Menghindari pasien untuk mengangkat barang atau beban berat

PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad sanam : dubia ad bonam
Ad fungsionam :dubia ad bonam

11