LONG CASE

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

PARKINSON DISEASE

Disusun Oleh :
Nidya Sandra Adelina (01073220005)

Pembimbing
Dr. dr. Vivien Puspitasari, Sp.S

KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN NEUROLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN
RUMAH SAKIT UMUM SILOAM-SILOAM HOSPITAL LIPPO VILLAGE
PERIODE FEBRUARI – MARET 2024
TANGERANG
 BAB I
ILUSTRASI KASUS

1.1 Identitas Pasien

Nama : Ibu HBT
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 04 Desember 1950
Usia : 73 Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Kristen
Tanggal Masuk RS : 20 Febuari 2024
Tanggal Pemeriksaan : 20 Febuari 2024
Nomor MR : 00-05-81-10

1.2 Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis dengan anak pasien pada
20 Febuari 2024 di poli klinik neurologi Siloam Kelapa Dua

1.2.1 Keluhan Utama

Pasien datang dengan keluhan tangan gemetar yang memberat sejak 2 minggu
SMRS

1.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan kedua tangan pasien gemetar sejak 2 tahun lalu dan
memberat sejak 2 minggu SMRS. Anak pasien mengatakan keluhan pertama kali muncul
di kedua tangan semakin memberat. Gemetar terjadi pada lengan atas, siku, pergelangan,
hingga jari – jari tangan pasien. Sejak 2 minggu SMRS pasien mengeluhkan adanya
kesulitan saat hendak minum memegang gelas, menulis, ataupun memegang barang.
Pasien mengatakan rasa gemetar pada tangan disertai dengan rasa kaku sehingga pasien
sulit melakukan aktivitas sehari – hari.
 Pasien juga mengaku sering merasa lemas dan gerakan menjadi semakin lambat.
Keluarga pasien menyadari bahwa pergerakan pasien semakin lambat dengan langkah yang
menjadi kecil – kecil dan mudah terjatuh ketika berjalan sehingga pasien memerlukan
bantuan. Keluhan pasien lebih terasa ketika pasien sedang dalam posisi diam atau
beristirahat dan membaik ketika pasien menggerakan tangan. Keluarga pasien juga
mengatakan adanya perubahan sifat yang terjadi pada pasien. Pasien lebih sering berdiam
diri dan bengong, serta tampak tidak semangat dalam melakukan aktivitas sehari – hari dan
murung. Pasien juga memiliki keluhan nyeri kepala. Nyeri kepala terasa seperti nyut –
nyutan dibagian depan yang muncul secara tiba – tiba dan hilang timbul. Pasien sempat ke
RS MA untuk konsultasi ke neurologis dan dikatakan Parkinson’s disease. Keluhan lain
seperti demam, penurunan berat badan, halusinasi, penurunan daya ingat, gangguan BAK
dan BAB serta riwayat trauma disangkal oleh keluarga dan pasien.

1.2.3 Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak memiliki keluhan serupa sebelumnya. Pasien menyangkal memiliki
riwayat hipertensi, diabetes mellitus, infeksi, trauma kepala, stroke, jantung, dan keganasan

1.2.4 Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada riwayat yang serupa di keluarga, maupun riwayat penyakit lain seperti
hipertensi, diabetes mellitus, jantung, stroke dan parkinson.

1.2.5 Riwayat Alergi

Pasien mengaku tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan maupun obat-
obatan.

1.2.6 Riwaayat Pengobatan

Pasien sedang tidak mengkonsumsi obat – obatan rutin.

1.2.7 Riwayat Sosial dan Kebiasaan

Pasien menyangkal adanya kebiasaan konsumsi rokok, alkohol, ataupun obat –
obatan terlarang
1.3 Pemeriksaan Fisik
1.3.1 Pemeriksaan Umum
Kesadaran : Compos Mentis (E4M6V5)
Tekanan Darah : 152/88 mmHg
Laju Nadi : 86 x/menit, isi cukup, kuat angkat, regular
Laju Napas : 18 x/menit
Suhu : 36.4 C
SpO2 : 99% on Room Air

1.3.2 Status Generalis

Kepala Normosefali, bekas luka (-), perdarahan (-)
Normofasialis, edema (-), kuning (-)

Mata Edema palpebra (-/-), hiperemis (-/-), pupil bulat isokor 2 mm/2 mm,
RCL (+/+), RCTL (+/+), konjungtiva anemis (-/-), ikterik (-/-)

THT • Telinga : normotia (+/+) simetris, luka (-/-), skin tag (-/-),
hiperemis (-/-), massa (-/-), sekret (-/-), fistula (-/-), tragus pain (-
/-), auricular pain (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-).
• Hidung: simetris, NGT (+), luka (-), deviasi septum (-), saddle
nose (-), hiperemis (-), edema (-).
• Tenggorokan: arkus faring simetris, uvula intak di tengah,
elongasi uvula (-), hiperemis (-), massa (-), ulserasi (-), tonsil
T1/T1, post nasal drip (-).
Leher Deformitas (-), laserasi (-), hiperemis (-), edema (-), massa (-), nyeri
tekan (-), trakea di tengah, pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-
/-)
Jantung • Inspeksi Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi Ictus cordis teraba, heave (-), thrill (-)
• Perkusi Batas jantung kanan: ICS III linea parasternalis
dekstra Batas jantung kiri: ICS V linea
• Auskultasi midklavikularis sinistra S1/S2 reguler, murmur (-
), gallop (-)
Paru paru • Inspeksi Bentuk dada normal, pergerakan dada simetris
dalam keadaan statis dan dinamis
• Palpasi Ekspansi dada simetris, tactile vocal fremitus
• Perkusi simetris
Auskultasi Sonor (+/+)
Vesikuler (+/+), ronki (-/-), mengi (-/-)
Abdomen • Inspeksi Datar, supel, caput medusa (-), spider naevi (-),
distensi (-), striae (-), massa (-), bekas luka (-)
• Auskultas Bising usus (+) 8x/menit
• Perkusi Timpani pada 9 regio abdomen, shifting dullness
• Palpasi (-)
Massa (-), hepatomegali (+), splenomegali (+),
nyeri tekan (-), hepatojugular reflux (-), nyeri
ketok CVA (-/-)
Ekstremitas • Look : Deformitas (-/-), sianosis (-/-), ikterik (-/-), palmar
superior eritema(-/-)
• Feel : Akral hangat (+/+), edema (-/-), CRT <2 detik
• Move : Cogwheel rigidity (+/+)
Ekstremitas • Look : Deformitas (-/-), sianosis (-/-), ikterik (-/-), palmar eritema
inferior (-/-)
• Feel : Akral hangat (+/+), edema (-/-), CRT <2 detik
• Move : Tidak ada keterbatasan range of movement aktif dan pasif
Tabel 1.1 Status Generalis
1.3.3 Status Neurologis
Pemeriksaan Kanan Kiri
CN I
Gangguan Penghidu Lubang hidung paten, tidak ada gangguan penghidu
CN II
Visus Visus >1/60 Visus >1/60
Lapang pandang (tes Sama dengan pemeriksa Sama dengan pemeriksa
konfrontasi)
Warna Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Fundus Tidak dilakukan Tidak dilakukan
CN III, IV, dan VI
Sikap bola mata Ortoforia Ortoforia
Celah palpebra Ptosis (-) Ptosis (-)
Pupil (ukuran, bentuk) Bulat, isokor, 3 mm Bulat, isokor, 3 mm
RCL (+) (+)
RCTL (+) (+)
Pergerakan bola mata Bebas ke segala arah Bebas ke segala arah
CN V
Motorik
Inspeksi Eutrofi Eutrofi
Palpasi Dalam batas normal Dalam batas normal
Membuka mulut Dalam batas normal, simetris
Gerakan rahang Dalam batas normal, simetris
Mengunyah / menggigit Dalam batas normal
Sensorik
Sensibilitas V1, V2, V3 Dalam batas normal Dalam batas normal
Refleks kornea Tidak dilakukan Tidak dilakukan
CN VII
Sikap mulut istirahat Normal, simetris
Angkat alis, kerut dahi Normal, simetris
Menutup mata kuat Normal, simetris
Mengembungkan pipi Normal, simetris
Menyeringai Normal, simetris
Pengecapan 2/3 anterior Tidak dilakukan
lidah
CN VIII
N. Cochlearis
Suara bisikan (+), simetris (+), simetris
Rinner, Webber, Tidak dilakukan
Swabach
N. Vestibularis
Nystagmus (-) (-)
Romberg Tidak dilakukan
Berjalan Tandem Tidak dilakukan
Fukuda Stepping Test Tidak dilakukan
Parkinsons Parkinsonian gait (+), Pull test (+)
CN IX, X
Arkus faring Simetris
Uvula Intak di tengah
Disfonia (-)
Disfagia (-)
CN XI
M. Sternocleido Kuat, simetris Kuat, simetris
mastoideus
 M. Trapezius Kuat, simetris Kuat, simetris
CN XII
Atrofi (-)
Fasikulasi (-)
Deviasi (-)
Tremor (-)
Tabel 1.2 Status Neurologis

1.3.4 Rangsang Meningeal

Kaku kuduk : (-)
Tanda Lasegue : >70/>70
Tanda Kernig : >135/>135
Brudzinski I : (-)
Brudzinski II : (-)

1.3.5 Pemeriksaan Motorik

Pemeriksaan Kanan Kiri
Ekstremitas Atas
Atrofi (-) (-)
Fasikulasi (-) (-)
Tonus Hipertonus Hipertonus
Kekuatan 5555 5555
Gerakan involunter Resting tremor Resting tremor
Ekstremitas Bawah
Atrofi (-) (-)
Fasikulasi (-) (-)
Tonus Hipertonus Hipertonus
Kekuatan 4444 4444
Gerakan involunter Resting tremor Resting tremor
 Tabel 1.3 Pemeriksaan Motorik

1.3.6 Pemeriksaan Sensorik

Pemeriksaan Kanan Kiri
Eksteroseptif
Raba Normal, simetris Normal, simetris
Nyeri Normal, simetris Normal, simetris
Suhu Tidak dilakukan
Proprioseptif
Posisi sendi Dalam batas normal
Getar Tidak dilakukan
Tabel 1.4 Pemeriksaan Sensorik

1.3.7 Refleks Fisiologis dan Patologis

Pemeriksaan Kanan Kiri
Refleks Fisiologis
Biceps +2 +2
Triceps +2 +2
Brachioradialis +2 +2
Patella +2 +2
Achilles +2 +2
Refleks Patologis
Babinski (-) (-)
Chaddock (-) (-)
Oppenheim (-) (-)
Gordon (-) (-)
Schaeffer (-) (-)
 Rossolimo (-) (-)
Mendel-Bectrew (-) (-)
Hoffman-Tromner (-) (-)
Tabel 1.5 Refleks Fisiologis dan Patologis
1.3.8 Pemeriksaan Koordinasi
Tes tunjuk hidung Gerakan lambat, tremor (+)
Tes tumit lutut Gerakan lambat
Dysdiadokokinesis Gerakan lambat, tremor (+)
Tabel 1.6 Pemeriksaan Koordinasi

1.3.9 Pemeriksaan Otonom

Miksi Normal

Defekasi Normal

Sekresi keringat Normal

Tabel 1.7 Pemeriksaan Otonom

1.3.10 Fungsi Luhur

MMSE : Tidak dilakukan

1.4 Resume
Pasien perempuan usia 73 tahun datang dengan keluhan kedua tangan pasien gemetar sejak
2 tahun lalu dan memberat sejak 2 minggu SMRS. Gemetar terjadi pada Gemetar terjadi pada
lengan, pergelangan tangan hingga jari-jari tangan pasien. Pasien juga mengaku sering merasa
lemas dan gerakan pasien menjadi lambat semakin hari. Keluarga pasien menyadari adanya
langkah kaki pasien yang menjadi kecil - kecil dan mudah terjatuh ketika berjalan sehingga
pasien seringkali harus dibantu ketika berdiri dan berjalan. Keluhan pasien dirasakan ketika
pasien sedang beristirahat dan membaik ketika pasien menggerakan tangan. Keluarga pasien
juga mengatakan adanya perubahan sifat yang terjadi pada pasien seperti lebih sering berdiam
diri dan bengong, serta tampak tidak semangat dalam melakukan aktivitas sehari – hari dan
murung. Pasien memiliki keluhan nyeri kepala yang hilang timbul, terasa nyut – nyutan
 dibagian depan. Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya Parkinsonian gait, pull test (+),
cogwheel rigidity (+), hipertonus rigid disertai resting tremor pada ekstremitas atas dan bawah
bilateral, serta di dapati bradikinesia pada pemeriksaan koordinasi yaitu tes tunjuk hidung, tes
tumit - lutut, disdiadokokinesia.

1.5 Diagnosis
1.5.1 Klinis : Resting tremor, cogwheel rigidity, bradykinesia, hypokinesia,
rigid, parkinsonian gait, instabilitas postural
1.5.2 Topis : Substantia nigra pars komplikata
1.5.3 Etiologi : Degeneratif
1.5.4 Patologi : Penurunan produksi dopamine dan degenerasi neuron
1.5.5 Diagnosis Kerja : Parkinson’s Disease
1.5.6 Diagnosis Banding : Lewy Body Dementia, Parkinson Sekunder

1.6 Saran Pemeriksaan Penunjang

• CT Scan kepala / MRI kepala dengan kontras
• Laboratorium darah lengkap

1.7 Saran Tatalaksana

1.7.1 Non – Medikamentosa
1. Edukasi pasien dan keluarga pasien mengenai parkinson disease mengenai perjalanan
klinis penyakit, tata laksana, dan perubahan gaya hidup.
2. Edukasi pasien dan keluarga pasien untuk meningkatkan mobilitas dengan
memperbaiki cara berjalan, meminimalisir resiko jatuh, dan mencegah kekakuan sendi.
3. Fisioterapi : terapi fisik, wicara dan bahasa
4. Rutin konsumsi obat

1.7.2 Medikamentosa
• Paracetamol 3 x 500 mg PO
• Candesartan 1 x 16mg PO
• Levopar 3 x 125 mg PO
 • Trihexyohenidyl 2 x 2 mg PO

1.8 Prognosis
Ad Vitam : Bonam
Ad Functionam : Dubia
Ad Santionam : Dubia
 BAB II
ANALISA KASUS

Pasien perempuan usia 73 tahun datang dengan keluhan kedua tangan pasien gemetar sejak
2 tahun lalu dan memberat sejak 2 minggu SMRS. Gemetar terjadi pada Gemetar terjadi pada
lengan, pergelangan tangan hingga jari-jari tangan pasien. Pasien juga mengaku sering merasa
lemas dan gerakan pasien menjadi lambat semakin hari. Keluarga pasien menyadari adanya
langkah kaki pasien yang menjadi kecil - kecil dan mudah terjatuh ketika berjalan sehingga pasien
seringkali harus dibantu ketika berdiri dan berjalan. Keluhan pasien dirasakan ketika pasien sedang
beristirahat dan membaik ketika pasien menggerakan tangan. Keluarga pasien juga mengatakan
adanya perubahan sifat yang terjadi pada pasien seperti lebih sering berdiam diri dan bengong,
serta tampak tidak semangat dalam melakukan aktivitas sehari – hari dan murung. Pasien memiliki
keluhan nyeri kepala yang hilang timbul, terasa nyut – nyutan dibagian depan. Pada pemeriksaan
fisik ditemukan adanya Parkinsonian gait, pull test (+), cogwheel rigidity (+), hipertonus rigid
disertai resting tremor pada ekstremitas atas dan bawah bilateral, serta di dapati bradikinesia pada
pemeriksaan koordinasi yaitu tes tunjuk hidung, tes tumit - lutut, disdiadokokinesia.
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang di dapatkan oleh pasien ini
menunjukkan bahwa pasien memenuhi kriteria diagnosa Parkinson’s Disease. Penyakit parkinson
merupakan penyakit yang di diagnosa secara klinis dan tidak memerlukan pemeriksaan
laboratorium ataupun imaging untuk menegakkannya. Sehingga pada kriteria diagnosis parkinson
setidaknya dapat memenuhi 3 dari 4 tanda kardinal diantaranya resting tremor, rigiditas,
bradykinesia, dan postural instabilitas atau gangguan keseimbangan dimana pada pasien ini
memenuhi 4 tanda tersebut. Gejala tersebut kemungkinan terjadi akibat adanya berkurangnya
produksi dopamine yang menyebabkan adanya penurunan aktivasi dari direct basal ganglia
pathway ( inisiasi gerakan) dan inhibisi dari indirect ganglia pathway ( tahanan gerakan). Pada
pasien ini, bradykinesia dan hypokinesia dipikirkan terjadi karena adanya peningkatan dari globus
pallidus interna output sehingga menyebabkan peningkatan dalam penghambatan thalamus dan
penurunan dari masuknya rangsangan terhadap korteks motorik. Gejala cogwheel rigidity pada
pasien dipikirkan terjadi karena peningkatan dari substantia nigra pars reticulata output yang
menyebabkan bertambahnya pembentukan dari reticular inhibition sehingga terjadi bertambahnya
penghambatan pada jalur reticulospinal. Hal tersebut dapat menyebabkan gangguan regulasi pada
otot yaitu hypertonia dan gangguan reflex postural sehingga menimbulkan gejala instabilitas
postural seperti pada pasien ini.

Gambar 2.1 Patogenesis dari Parkinson’s Disease

Penyakit parkinson merupakan penyakit neurodegeneratif yang bersifat kronik progresif

dan umumnya menyerang usia diatas 60 tahun. Pasien tampak tidak bersemangat dan terlihat lebih
murung yang merupakan menjadi salah satu komplikasi dari Parkinson’s disease. Gejala non-
motorik pada Parkinson meliputi depresi, kecemasan, psikosis, apatis/anhedonia, dan demensia.
Gejala kejiwaan ini berkontribusi terhadap ganggguan kualitas hidup pasien dan keluarga.
Diagnosis banding yang pertama adalah Lewy Body Dementia. Lewy body dementia
merupakan gangguan otak neurodegeneratif yang progresif dan ditandai dengan demensia,
psikosis, dan gejala parkinsonisme. Gejala yang khas yaitu terdapat demensia dan halusinasi yang
terjadi pada awal perjalanan penyakit yang biasanya terjadi lebih dulu dalam 1 tahun gejala
motorik. Gambaran utama dari lewy body dementia juga meliputi demensia progresif
(mempengaruhi perhatian dan fungsi eksekutif, dan penurunan memori), fungsi kognitif fluktuasi,
halusinasi, delusi, sinkop, dan ciri parkinsonisme seperti kekakuan otot, tremor, dan bradikinesia.
Pada pasien ini tidak terdapat demensia, halusinasi, sinkop, dan delusi sehingga diagnosis lewy
body dementia dapat disingkirkan.
Diagnosis banding selanjutnya pada pasien ini adalah Parkinson sekunder, berdasarkan
manifestasi klinis yang dapat ditemukan pada parkinson disease juga dapat ditemukan pada
parkinson sekunder, namun hal tersebut dapat dibedakan berdasarkan etiologi. Dimana parkinson
sekunder terjadi akibat dari faktor etiologi lain seperti obat-obatan, stroke, tumor, infeksi, atau
paparan racun (misalnya, karbon monoksida) yang menyebabkan disfungsi ganglia basal. Selain
itu terdapat obat – obatan yang dapat menyebabkan parkinsonisme sekunder antara lain
tetrabenazine, calcium channel blockers (flunarizine, cinnarizine), amiodarone, dan lithium. Selain
itu, pemberian obat dopaminergik juga dapat diberikan untuk melihat jika gejala pada pasien
membaik maka diagnosis banding parkinsonisme sekunder dapat disingkirkan.
Tatalaksana yang diberikan pada pasien ini adalah Levodopa dengan Benserazide HCl
yang merupakan golongan dopaminergik yang bersifat dopamine-agonist. Cara kerja obat
Levodopa yaitu dengan menstimulasi reseptor dopamin. Ada batasan penting dari terapi levodopa.
Efek samping dopaminergik akut termasuk mual, muntah, dan hipotensi ortostatik. Ini biasanya
bersifat sementara dan umumnya dapat dihindari dengan memulai dengan dosis rendah dan titrasi
bertahap atau dengan kombinasi obat. Untuk meningkatkan mekanisme kerja Levodopa dan
mengurangi efek samping dari Levodopa, sering kali di kombinasi dengan Benserazide HCl.
Levodopa dan agonis dopamin menjadi first line therapy untuk gejala motorik pada parkinson
disease dan paling efektif untuk mengkontrol gejala rigiditas dan bradykinesia bila usia diatas 60
tahun. Lalu selain itu pada pasien ini juga diberikan Trihexyphenidyl yang bekerja pada sistem
saraf parasimpatis dengan menghambat impuls eferen secara langsung dan merupakan
antikolinergik yang digunakan untuk pengobatan tremor, kejang, kekakuan, dan kontrol otot yang
lemah yang umumnya diberikan pada pasien dengan parkinson disease. Jika respon terhadap
pengobatan baik, maka pertahankan dengan dosis rendah. Jika tidak ada respon terhadap
pengobatan, sebaiknya dosis ditingkatkan.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Olanow C, & Schapira A.V. (2022). Parkinson’s disease. Loscalzo J, & Fauci A, & Kasper D,
& Hauser S, & Longo D, & Jameson J(Eds.), Harrison's Principles of Internal Medicine, 21e.
McGraw Hill.
https://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=3095&sectionid=26544848 4
2. Parkinson disease [Internet]. World Health Organization. World Health Organization; 2022
[cited 2023Apr14]. Available from: https://www.who.int/news-room/fact-
sheets/detail/parkinson-disease
3. Simanungkalit AD, Suryadisastra DT, Lalisang L, Ng PG, Gunawan PY, Ketaren RJ, et al.
Pengantar Neurologi Klinik. Tangerang: FK Press; 2016.
4. Armstrong MJ, Okun MS. Diagnosis and Treatment of Parkinson Disease. JAMA [Internet].
2020 Feb 11; 323(6):548–60. Available from: https://jamanetwork.com/journals/jama/article-
abstract/2760741
5. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. Panduan Praktik Klinis Neurologi. Jakarta:
PERDOSSI; 2016. Bab Parkinson: hal. 218-231